Introducción

En la literatura existen pocos estudios científicos que hayan descrito las complicaciones neuromusculares del hipertiroidismo con prevalencias reportadas muy variables de los signos y síntomas. Dentro de los estudios prospectivos realizados a finales del siglo pasado se observaron alteraciones neuromusculares entre 60% y 80% de los pacientes con hipertiroidismo^1,2 , siendo más común cuando el diagnóstico y tratamiento de la patología tiroidea se hace de forma tardía. El pobre diagnóstico de estas complicaciones se debe en parte a la baja implementación de estudios electrodiagnósticos e histológicos que lo confirmen. A continuación, presentamos un caso clínico de neuropatía periférica aguda que ocurrió en una paciente con tormenta tiroidea, con fracaso a la terapia con plasmaféresis e inmunoglobulina que resolvió al realizarse tiroidectomía.

Reporte de caso

Paciente de sexo femenino de 36 años, procedente de la ciudad de Cali (Colombia), quien como único antecedente refería Enfermedad de Graves diagnosticada cinco meses atrás, recibía manejo con metimazol y propanolol. Ingresó a urgencias, con un cuadro clínico de diez días de evolución consistente en parestesias y debilidad en miembros inferiores que progresó en forma ascendente hasta comprometer miembros superiores, se encontró fuerza 2/5 en miembros inferiores y 3/5 en miembros superiores con arreflexia generalizada, sin nivel sensitivo o compromiso esfinteriano, negaba ataxia, oftalmoplejía, temblor y alteraciones que sugirieran compromiso cerebeloso. Sus signos vitales al ingreso eran: tensión arterial: 178/135 mmHg, frecuencia cardiaca: 179 latidos por minuto, frecuencia respiratoria: 25 respiraciones por minuto, temperatura: 36.2°C, saturación de oxígeno: 98%; escala de Hughes: III. Se realizaron estudios para descartar compromiso infeccioso, metabólico y electrolítico, destacando de estos la alteración en las pruebas de función tiroidea (tabla 1). Se realizó electromiografía más neuroconducción de las cuatro extremidades, que fue compatible con polineuropatía desmielinizante aguda; la resonancia nuclear magnética de columna mostró realce de las raíces nerviosas de la cauda equina dejando como primera posibilidad diagnóstica Síndrome de Guillain-Barré (fig. 1); no fue posible la realización de la punción lumbar a pesar de varios intentos. Dada la alteración en las pruebas tiroideas, se llevó a cabo una ultrasonografía de tiroides, que evidenciaba un aumento significativo del tamaño de la glándula con extensión de los lóbulos hasta las fosas supraclaviculares y en vecindad de los vasos subclavios con patrón Doppler hipervascular que sugería proceso agudo (fig. 2). Dada la severidad del cuadro se consideró manejo con metimazol 120 mg día, propanol 80 mg cada 4 horas, hidrocortisona 100 mg cada 8 horas y colestiramina 4 gramos cada 12 horas; por el compromiso neurológico asociado se indicó plasmaféresis, de la que se realizaron 8 sesiones; con este tratamiento se documentó mejoría de la condición motora, fuerza en miembros inferiores 3/5 y superiores 4/5, continuando arrefléxica, escala de Hughes II, se observó además disminución en el valor de T4L (Tiroxina Libre) a 2,79 ng/dL (gráfico 1).

Figura 1 Resonancia magnética nuclear donde se muestra realce de las raíces nerviosas de la cauda equina, compatible con síndrome de Guillain-Barré. 

Figura 2 Ecografía doppler de tiroides en donde se muestra aumento significativo del tamaño de la glándula con extensión de los lóbulos hasta las fosas supraclaviculares y en vecindad de los vasos subclavios con patrón Doppler hipervascular que sugiere proceso agudo. 

Después de una semana, la paciente tuvo recaída de los síntomas, presentando hipoestesias en manos, somnolencia y disfagia, posteriormente progresó a paresia de miembros inferiores con imposibilidad para la flexión de las rodillas; en ese momento se encontraba afebril, con tensión arterial: 152/108 mmHg, frecuencia cardiaca: 111 latidos por minuto. Al examen neurológico fuerza en miembros superiores: proximal 2/5, distal 4/5, miembros inferiores: proximal 2/5, distal 3/5, reflejos osteotendinosos: 0/+ simétricos, con hipoestesia en guante y en bota; ante la posibilidad de recurrencia de la polineuropatía se inicia manejo con inmunoglobulina humana a dosis de 400 mg/kg/día durante 5 días. Sin embargo, el cuadro clínico de la paciente empeora rápidamente con pérdida de la fuerza, del control cefálico y progreso a falla ventilatoria hipercápnica requiriendo intubación oro-traqueal (Hughes V); nuevamente se descarta compromiso infeccioso, tóxico, electrolítico, con resultados similares a los descritos en la tabla 1. Se considera que la tiroiditis autoinmune pudiese explicar el empeoramiento neurológico, por lo que se adiciona pulsos de metilprednisolona (1000 mg endovenoso cada 24 horas por 3 días), a pesar del cual, no hay respuesta clínica. Se indica realización de tiroidectomía, procedimiento que fue técnicamente complejo debido a gran inflamación tisular, y tuvo una duración de 5 horas. Durante el mismo, presentó un episodio de crisis hipertensiva con necesidad de vasodilatador endovenoso, con posterior mejoría clínica; es así como a los tres días se inicia desmonte de ventilación mecánica, con retiro de la misma al sexto día, recuperación neurológica progresiva logrando tener fuerza en extremidades superiores e inferiores, proximal de 3/5 y distal 2/5 (Hughes IV); se documenta así mismo disminución de niveles de T4L (gráfico 1). Se continúa proceso de rehabilitación física y neurológica, logrando al mes alcanzar Hughes II.

Tabla 1 Perfil bioquímico, hormonal e infeccioso de la paciente 

Discusión

La enfermedad de Graves es la causa más común de hipertiroidismo. Se han descrito múltiples factores predisponentes; genéticos como los genes que codifican la tiroglobulina y su receptor, el HLA-DRb-Arg74, la proteína tirosina fosfatasa receptor 22 (PTPN22), el antígeno 4 del linfocito T citotóxico (CTLA4), el CD25 y CD40, los epigenéticos relacionados con la hipermetilación de genes que codifican para proteínas relacionadas con la señalización de las células T y del receptor de tirotrofina, factores ambientales como la deficiencia de yodo, la exposición al tabaco y los autoinmunes dado por autoanticuerpos IgG1 contra el receptor de las células endoteliales foliculares tiroideas (RTSH), los cuales imitan la función de la tirotrofina, estimulan e incrementan la producción de hormonas tiroideas³. La asociación entre alteraciones endocrinológicas y neuropáticas ha ido incrementando en la literatura. En los últimos años se han publicado algunos reportes de casos donde se describe esta asociación. La primera vez que se documentó debilidad muscular y paraplejia en un paciente con hipertiroidismo fue en 1889 por Charcot, que en el año 1894 recibió el nombre de paraplejia de Basedow; las hipótesis causales de esta entidad están basadas en el exceso de hormona tiroidea en la circulación o el posible daño neural causado por mediadores inmunológicos⁵. Estudios de neuroconducción en pacientes con tirotoxicosis, demuestran que alrededor del 24% de las electromiografías son anormales en este grupo de pacientes, lo que usualmente se correlaciona con compromiso axonal¹. También se ha demostrado el desencadenante retroviral de la enfermedad de Graves; en un estudio realizado en el año 1995 se demostró que el 88% de los pacientes con esta entidad tenían anticuerpos contra una partícula retroviral intracisternal tipo I (p <0,0005), lo que se correlaciona con una mayor respuesta a enfermedades autoinmunes como el síndrome de Guillain-Barré⁶. En la literatura médica sólo se han descrito dos reportes de casos que asocien estas dos patologías, ambas con un sustento autoinmune^7,8. El síndrome de Guillain-Barré es descrito como una polineuropatía inflamatoria desmielinizante rápida, progresiva, con compromiso bilateral de las extremidades, caracterizada por paresia, parestesia y dolor en las extremidades, incluso debilidad de la musculatura respiratoria y nervios craneales, asociada a disfunción autonómica⁹. Este síndrome usualmente es precedido por una infección o estimulación del sistema inmune, en este caso una enfermedad tiroidea autoinmune, que induce una respuesta autoinmune aberrante dirigida contra epítopes de la superficie de las células de Schwann¹⁰. Así, se han podido identificar diferentes anticuerpos contra gangliósidos especialmente GM1, GD1a y GQ1b^11,12.

Usualmente, el tratamiento del síndrome de Guillain- Barré es la realización de plasmaféresis o administración de inmunoglobulina, tratamientos que han demostrado una gran eficacia, sobre todo cuando se inician tempranamente^13,14, manejo al que nuestra paciente fue refractaria, probablemente debida a la alta carga antigénica por la enfermedad de Graves. En este caso se podría explicar cómo la patología tiroidea autoinmune actuó como precipitante del síndrome. La tiroidectomía permite un descenso de la respuesta humoral, con el retiro del antígeno y por ende la disminución de los títulos de autoanticuerpos; condición que se ha podido demostrar en escenarios como la orbitopatía tiroidea, pacientes con cáncer de tiroides y patología tiroidea autoinmune^14,15,17, descenso que se produce en forma gradual sin tener un patrón específico¹⁵.

En conclusión, en este tipo de patologías de origen inmune, es necesario no sólo llevar a un estado eutiroideo, como se pretendió en el caso, sino que también es indispensable el retiro del antígeno, en este caso glándula tiroidea, para lograr la resolución del cuadro.