Introducción

El riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 (DT2) en personas con predisposición genética es alto cuando presentan sobrepeso/ obesidad o se exponen a estilos de vida no saludables, tales como alimentación hipercalórica no balanceada e inactividad física1. La evidencia disponible demuestra además que las personas con DT2 desarrollan complicaciones crónicas que incrementan los costos de su atención y disminuyen su capacidad de desarrollo personal y rendimiento laboral2,3. El desarrollo de dichas complicaciones comienza ya en la etapa de prediabetes (tolerancia a la glucosa alterada y glucemia de ayunas alterada [TGA y GAA, respectivamente]), es decir, antes de que las glucemias de ayunas alcancen valores diagnósticos de DT2 (126 mg/dl)4-6. Por lo tanto, implementar la detección de estos estadios tempranos de la enfermedad y prevenir su progresión a DT2 disminuiría en estas personas el desarrollo de complicaciones micro y macrovasculares y de eventos cardiovasculares que disminuyen su calidad de vida y aumentan el costo de su atención7.

En este contexto, los resultados de intervenciones implementadas en Finlandia8, China9, India10, USA11, Japón12 y otras incluidas en una revisión reciente13 han demostrado que intervenciones que promueven la adopción de estilos de vida saludables reducen hasta un 58% el desarrollo de DT2 en personas de alto riesgo. También han demostrado que dichas intervenciones intensificadas son costo-efectivas comparadas con simples recomendaciones estándar14,15. Sin embargo, en nuestro medio -al igual que en el resto del mundo- no se percibe la promoción activa de una iniciativa multisectorial que apunte a la implementación en gran escala de este tipo de intervenciones preventivas. En este sentido, en nuestro medio se ha implementado un estudio piloto de prevención primaria de diabetes (PPDBA) que permitiría definir la factibilidad, eficacia y costo de su potencial implementación a nivel nacional16. Su objetivo general es evaluar la eficacia de adoptar un estilo de vida saludable (plan de alimentación saludable y práctica regular de actividad física) sobre la manifestación clínica de DT2 en personas con riesgo aumentado de desarrollarla (según puntaje del cuestionario FINDRISC y resultados de una prueba de tolerancia oral a la glucosa).

En función de lo expuesto, nuestro objetivo es revisar la evidencia disponible acerca de la magnitud del problema de la diabetes y los factores de riesgo cardiovascular asociados (FRCV) en nuestro país y su posible asociación con la práctica regular de actividad física, uno de los pilares del PPDBA. Estas evidencias permitirían: a) determinar objetivamente la necesidad/ventajas de implementar un programa de prevención primaria de diabetes a gran escala a nivel nacional y b) lo acertado de la inclusión de la práctica regular de actividad física como estrategia de prevención en el PPDBA.

Material y métodos

Los datos analizados en este estudio fueron obtenidos de la base de datos de la tercera Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (ENFR), cuyos detalles metodológicos fueron previamente publicados17. Brevemente, esta Encuesta representa un estudio de corte transversal que estimó, mediante cuestionario, la prevalencia de diversos FRCV en 32.365 personas adultas mayores de 18 años, residentes en localidades de ≥5000 habitantes de todo el territorio nacional. El cuestionario utilizado fue semejante al empleado en la ENFR 2009, lo que permite comparar y definir la evolución cronológica de la magnitud del problema.

La encuesta incluyó solo el autorreporte no acompañado de mediciones antropométricas y bioquímicas. Se calcularon también intervalos de confianza del 95% (IC 95%) para cada indicador en función del diseño muestral. Su utilización permitió definir las tasas de prevalencia de sobrepeso/ obesidad utilizándose el Índice de Masa Corporal (IMC) y la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS)9,18. Aunque esta clasificación no incluye variables tales como edad, género y diferencias étnicas, para la práctica médica general se admite que el IMC, sumado al perímetro de cintura, es suficiente para establecer el diagnóstico de sobrepeso/ obesidad y la distribución de grasa corporal en adultos19. Análisis estadístico de los datos: Los datos se analizaron utilizando el Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versión 15.0 para Windows (SPSS Inc, Chicago, IL, EE.UU.). Las variables incluidas en el análisis fueron género, edad, nivel de actividad física, IMC, nivel de instrucción, prevalencia de hipertensión arterial, de colesterol y de diabetes. La variable IMC admite tres categorías: peso normal (IMC ≤25), sobrepeso (IMC entre 25 y 29,99) y obesidad (IMC ≥30). La edad fue agrupada en ≤45 años, entre 45 y 75 años y ≥75 años. El nivel de actividad física se clasificó en intenso, moderado y bajo de acuerdo a la clasificación utilizada en la ENFR. El nivel de instrucción se clasificó como bajo (hasta secundario incompleto) y alto (secundario completo y más). Las variables continuas se presentan como medias y desviaciones estándar (DE) y las variables categóricas como proporciones. Para las comparaciones utilizamos pruebas paramétricas y no paramétricas según la normalidad de la distribución de la variable considerada (prueba de Kolmogorov-Smirnov). Para evaluar las diferencias de proporciones, utilizamos la prueba de Chi2. Consideramos significativas las diferencias cuyo valor de p <0,05. Asimismo, mediante el análisis de regresión logística multivariado se analizó la relación entre diabetes (variable independiente) y actividad física ajustada por el resto de las variables (género, rangos de edad, IMC, nivel de instrucción, prevalencia de Hipertensión y Colesterol elevado). Los resultados se interpretan como odds ratios y un 95% de intervalo de confianza. La variable dependiente se codifica en 0 o 1 (0=sin diabetes; 1=con diabetes).

Resultados

La tabla 1 muestra las características generales de la muestra perteneciente a la ENFR 2013 agrupadas según las personas practiquen o no actividad física. Puede verse que en el primer grupo hay una proporción comparable de mujeres y varones, cosa que no ocurre entre quienes no realizan dicha práctica (predominio de mujeres).

Tabla 1 Características generales según práctica de actividad física 

El porcentaje de personas que practicaban actividad física fue significativamente mayor entre las personas con nivel educativo calificado como alto.

El IMC registrado mostró diferencias significativas entre ambos grupos: el porcentaje de personas con peso normal fue mayor mientras que el de obesidad fue menor entre quienes realizaban actividad física. En forma similar, en este grupo, la prevalencia de diabetes, hipertensión arterial y dislipemia fue también significativamente menor.

Cuando el grado de actividad física se expresó en función de su intensidad (moderado vs. intenso; tabla 2), volvimos a encontrar diferencias significativas relacionadas con: el porcentaje de mujeres fue mayor en el grupo de AF moderada siendo inversa en el de intensa. La edad mostró variaciones alternantes: en los ≤45 años la AF fue mayoritariamente intensa, mientras que en el de 45-75 años al igual que en los ≥75 años fue moderada.

Entre las personas con nivel educativo bajo, el porcentaje de AF intensa fue mayor que el de moderada y a su vez mayor que en el alto nivel, mientras que en el grupo de educación alta el porcentaje mayor de personas realizó AF moderada. Los valores de IMC considerados normales se registraron en el grupo de AF intensa siendo en este grupo menor el porcentaje de sobrepeso y obesidad.

Respecto a prevalencia de diabetes, hipertensión arterial, los porcentajes fueron significativamente menores en el grupo de AF intensa.

El análisis de regresión (tabla 3) mostró que el género masculino, la edad, la presencia de hipertensión arterial y de dislipemia aumentan significativamente el riesgo de desarrollar diabetes. Por el contrario, la práctica de AF moderada e intensa, única característica modificable, la disminuyó significativamente.

Tabla 2 Características generales según grado de actividad física 

Tabla 3 Regresión logística 

Discusión

Los resultados descritos muestran que el género masculino, la edad, el bajo nivel educativo, la presencia de factores de riesgo cardiovascular (obesidad, hipertensión y dislipemia) y el sedentarismo se asociaron significativamente con el aumento del riesgo de desarrollar diabetes en la población analizada. En cambio, la práctica de actividad física, en especial la de carácter intenso, tendría un efecto preventivo/ protector sobre el desarrollo de la enfermedad.

En relación al impacto del bajo nivel educativo, Viego y col. postularon que en Argentina las estrategias públicas para prevenir las enfermedades crónicas deben dirigirse a las personas menos educadas a fin de mejorar su eficacia20. Conclusiones similares y resultados de tales intervenciones han sido descritas en otros países con diferentes etnias y organización social21,22. Esas evidencias sumadas a nuestros resultados demuestran que las posibles estrategias de prevención de diabetes y otros FRCV deberían ser de carácter intersectorial asociando a la Salud Pública con el sector Educativo y el Económico-social.

Nuestros datos, al igual que reportes previos, demuestran que la edad es un factor de riesgo para el desarrollo de diabetes23,24. Este es un factor no modificable y por consiguiente es esperable que con el aumento de la expectativa de vida de nuestra sociedad continúe experimentando ineludiblemente su efecto negativo sobre la frecuencia de DT225.

Los resultados de esta encuesta demostraron que alrededor del 40% de personas mayores de 18 años tenían sobrepeso y el 20% obesidad. Mientras que el primer valor se mantuvo estable con respecto al registrado en la ENFR del 2009, la prevalencia de obesidad aumentó un 40% respecto a los valores registrados en la correspondiente al 2005. Este aumento del sobrepeso/obesidad se asoció con incremento de hábitos de vida no saludables: 54,7% de las personas desarrolló actividad física baja, cifra que se mantuvo estable respecto a la registrada en la segunda ENFR (54,9%), pero incrementándose un 19% respecto de la registrada en el 2005. La evolución de la prevalencia de otros factores de riesgo cardiovascular mostró que la correspondiente a hipertensión arterial se ha mantenido estable a lo largo de las 3 ENFR (alrededor del 35%), comparable a la registrada en otros países de la región26. Su presencia se asoció a un aumento significativo del riesgo de desarrollar diabetes.

La hipercolesterolemia, indicador de dislipemia en las ENFR estuvo presente en el 29,7% de los encuestados en la tercera ENFR, lo que representa un aumento del 7% respecto de la registrada en la del 2009. Aunque dichas encuestas no verificaron la existencia de valores anormales del perfil lipídico, nuestro grupo reportó que en la población del PPDBA las personas con prediabetes presentaban un incremento significativo de la fracción colesterol-LDL y de triglicéridos completando así el cuadro de una dislipemia mixta27. Al igual que en el caso de la hipertensión, los datos registrados en la tercera ENFR mostraron una asociación significativa de dislipemia con el aumento del desarrollo de diabetes. Acorde con la evidencia nacional e internacional disponible, nuestro análisis muestra que obesidad, hipertensión arterial, dislipemia y diabetes se potencian mutuamente tanto para aumentar su prevalencia respectiva como para promover el desarrollo de complicaciones crónicas que aumentan su costo de atención3. Tienen además, como factor común en su patogenia, la insulinorresistencia28. En este contexto, el tejido adiposo blanco -componente esencial de la obesidades el principal regulador del almacenamiento y liberación de lípidos como así también de adipoquinas que aumenta la insulinorresistencia y promueven el proceso inflamatorio. Estas acciones en conjunto favorecen el desarrollo de la dislipemia y la insulinorresistencia hepática y muscular29, como también la disminución de la masa de células β y su disfunción secretora30-32. Por otra parte, en la resistencia a la insulina hay una pérdida de su acción antiaterogénica que acelera el proceso de ateroesclerosis y contribuye al desarrollo de complicaciones cardiovasculares como la oclusión coronaria aguda33,34.

Complementariamente, los estados de obesidad y resistencia a la insulina inducen una mayor activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS), que juega un papel importante en el desarrollo de hipertensión, enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca y enfermedad cardiovascular (ECV) 35-37.

Frente a estas evidencias del crecimiento individual y colectivo de la prevalencia de diabetes y FRCV asociados, enfrentamos un aumento paralelo de hábitos no saludables tales como planes de alimentación alejados de los recomendados por organizaciones internacionales y sedentarismo como nuestro grupo reportó recientemente27. El hecho implica que de no implementarse una estrategia eficaz para su modificación, la problemática descrita se verá magnificada. En este sentido, la evidencia disponible muestra que la adopción de estilos de vida saludables son efectivas para prevenir el desarrollo de diabetes y FRCV asociados38,39. Igualmente, las intervenciones de tipo educativo como las incluidas en el PPDBA han demostrado su eficacia en programas de prevención a nivel internacional9-13. Pero su implementación efectiva requiere vencer barreras como las descritas por Ferrante y colaboradores, una de las cuales reside en la falta de conocimiento de las directrices respectivas40. Los resultados preliminares de cambios actitudinales de personas con prediabetes que asisten a los talleres de Nutrición y de actividad física del PPDBA (datos no publicados) demuestran que la estrategia empleada en el PPDBA permite neutralizarlas al menos lo suficiente como para alcanzar el objetivo buscado.

Aunque los datos muestran cambios estadísticamente significativos, nuestras conclusiones deberían tomarse con cautela debido a: a) se trata del análisis de datos de un estudio observacional retrospectivo y b) los datos de la Encuesta fueron obtenidos por autorreporte con las dudas habituales que ellos generan. No obstante, las asociaciones fueron significativas y las conclusiones concuerdan con las descritas por otros autores en estudios prospectivos controlados. En conclusión, creemos que los resultados descritos brindan evidencia de la necesidad y conveniencia de implementar estudios preventivos del tipo del PPDBA para disminuir el crecimiento e impacto socioeconómico negativo de la diabetes y los FRCV asociados. Igualmente que la práctica de actividad física, sobre todo de tipo intenso, es una estrategia preventiva eficaz.