INTRODUCCIÓN.

Las hormonas tiroideas influyen en el desarrollo, estructura y hemodinámica renal, la tasa de filtrado glomerular, la función de muchos sistemas de transporte a lo largo de la nefrona, y la homeostasis del sodio y agua. Estos efectos de la hormona tiroidea se deben a acciones directas en el riñón y efectos hemodinámicos cardiovasculares y sistémicos que influyen en la función renal (¹). En este sentido, los trastornos tiroideos pueden coexistir con diferentes enfermedades renales; esto lo demuestra la asociación descrita entre la disfunción renal, tanto aguda como crónica, y el hipotiroidismo manifiesto (²). Entre las enfermedades renales reportadas, las glomerulopatías se han asociado con alteraciones tiroideas. Paydas y col. (³) informaron el caso de un paciente que presentó diagnóstico de hipotiroidismo junto a glomerulonefritis membranoproliferativa. Sin embargo, la principal lesión asociada es la glomerulopatía membranosa, la cual se presenta clínicamente como síndrome nefrótico (4), caracterizado principalmente por: proteinuria superior a 3,5g/24 horas (criterio imprescindible); además de las manifestaciones cardinales: edema, hipoalbuminemia, hiperlipidemia e hipercoagulabilidad (5). Son diversas las etiologías que causan este síndrome, que abarcan desde enfermedades renales primarias a enfermedades sistémicas con diferentes manifestaciones histopatológicas (6).

CASO CLÍNICO #1

Varios días después, por la evolución tórpida del postoperatorio, se solicita interconsulta a medicina interna. Al examen físico paciente presenta edema facial, abdomen distendido, poco depresible, edema y eritema a nivel de herida quirúrgica, edema blando en miembros superiores e inferiores ++/+++ y edema escrotal.PA: 120/70mmhg, FC: 72, FR: 18, SPO2: 97%. Se realizan exámenes de laboratorio los cuales indican: proteinuria 24 horas en 3750 mg (7), colesterol 416.3mg/dl, LDL 287.4mg/dl, triglicéridos 299.2 mg/dl, creatinina 6.07 mg/dl, urea 159.8 mg/dl, Na 128mmol/l, K 5.15mmol/l, Cl 103mmol/l, TSH 22.14uUI/ml (8), T4 0.7ug/dl (9). Se inicia hemodiálisis (12/10/2016) y sustitución hormonal con levotiroxina 50 μg/día, antibioticoterapia por infección de herida quirúrgica, Enalapril 10 mg vía oral cada día y Prednisona 60mg vía oral cada día. Las pruebas inmunológicas dieron los siguientes resultados: ANCAc 1.4U/ml, ANCAp 1.1U/ml, ANTI-SM 10.02 EU/ml, ANA negativo, Ac anti-Tiroglobulina 27.1Ul/ml, Ac anti-TPO 273.0 Ul/ml, ANTI - DNAdc 33.73 IU/ml, Complemento C3 1.87g/L, Complemento C4 31.40mg/dl. Por las limitaciones del medio no se pudo realizar biopsia renal. Fue dado de alta el 01/11/2016 con buen estado general, en tratamiento con Levotiroxina 50 μg/día, Enalapril 2,5mg, Simvastatina 40mg, Prednisona 10mg cada día y hemodiálisis la cual se suspende 6 semanas después. Al control por consulta externa y transcurridas 8 semanas después de la última diálisis: Creatinina 1.23mg/dl, Albumina 4.10g/dl, Urea 22mg/dl, Proteínas totales 6.0g/dl, Colesterol 230.1mg/dl, Triglicéridos 283.9mg/dl, Na 143.2mmol/l, K 3.40mmol/l, Cl 109.2mmol/l, TSH 4.50uUl/ml y proteinuria 24 horas en 45.2 mg. - Diciembre del 2010: 116 mg/24 h Presentaba deterioro general, edema generalizado, aspecto pálido. Signos vitales: PA 120/70mmhg, FC60, FR 17, SPO2 97%. Se solicitan exámenes que muestran: colesterol 365mg/dl, LDL 242mg/dl, triglicéridos 515mg/dl, albuminemia 1.60g/dl, proteinuria 5484 mg/24 h y un TSH >100uUl/ml

Paciente masculino de 54 años de edad, ingresa por cuadro de 15 días de evolución caracterizado por edema en miembros superiores, inferiores y a nivel escrotal; no ha recibido atención médica previa. Al ingreso los estudios de laboratorio mostraron: creatinina 1.67mg/dl, albúmina 1.50g/dl, urea 72.2mg/dl y proteínas totales 3.42g/dl. Adicionalmente presenta dolor abdominal tipo punzada en fosa iliaca derecha que es mal interpretado por médico residente de cirugía general realizándose apendicectomía.

CASO CLÍNICO #2

Paciente masculino de 57 años que acude a consulta externa de endocrinología, referido por un colega, luego de haberse realizado una biopsia percutánea de hígado, que fue normal; hubo una sospecha diagnostica de cirrosis hepática, que quedó descartada.

La dosis de levotiroxina se ajustó progresivamente llegando a 125 μg/día. El paciente fue atendido en Nefrología de otra ciudad y no tenemos el detalle de los cambios de medicación durante varios meses, sin embargo en controles por consulta externa de Endocrinología la evolución de la proteinuria fue la siguiente:

- Diciembre del 2009: 172 mg/24 h - Diciembre del 2008: 415 mg/ 24 h - Junio del 2011: 52.2 mg/24 h

En el último control, tiene una proteinuria 24 horas en 30.7mg, Colesterol 161mg/dl, Triglicéridos 116mg/dl, Albumina 4.06g/dl y un TSH 0.61uUl/ml. Actualmente se encuentra en buen estado general, y en tratamiento solo con Levotiroxina 112 μg/día.

Se inicia tratamiento con levotiroxina 50ug/día y se lo envía al Servicio de Nefrología del Hospital del IESS, donde es tratado con dosis decrecientes de prednisona, micofenolato, y furosemida en fase inicial, allí se realiza biopsia renal con la siguiente descripción microscópica: engrosamiento difuso de la pared capilar con una proliferación mesangial mínima, notándose ciertas espigas subepiteliales con pequeños depósitos granulares que presentan la aparición de proyecciones de la membrana basal entre los depósitos que forman espigas; hay además edema, congestión vascular con presencia de discreta atrofia del epitelio tubular e infiltrado linfoplasmocitario intersticial, compatible con diagnóstico de glomerulonefritis membranosa estado I.

Suzuki Soh y col. reportaron una paciente de 73 años con diagnóstico de hipotiroidismo y síndrome nefrótico, ella logró una remisión después de terapia de pulso de esteroides. Durante el curso de su tratamiento, la dosis de levotiroxina se mantuvo en 87,5 μg/día. Por lo tanto, predice que la pérdida de la hormona tiroidea en orina debido a síndrome nefrótico puede haber conducido a la agravación del hipotiroidismo (13). Otro estudio reveló diversos tipos de glomerulopatías: fibrilar, membranosa e incluso membranoproliferativa con síndrome nefrótico que desaparece cuando se normalizan las hormonas tiroideas (11), atribuyendo importancia al uso de levotiroxina en la terapéutica. Yang y col. evaluaron los efectos de la levotiroxina en el síndrome nefrótico primario seguido de hipotiroidismo, se administra a los pacientes dosis bajas de 25 a 50 μg una vez al día, 8 semanas después de tratamiento, la albumina, T3L, T4L aumentaron sus niveles plasmáticos, mientras las concentraciones plasmáticas de colesterol, triglicéridos y la excreción urinaria de proteínas se redujo considerablemente. Concluyeron que la administración de dosis bajas de levotiroxina es beneficiosa para el tratamiento de síndrome nefrótico que cursa con hipotiroidismo (12), conclusión que compartimos considerando la evolución favorable de nuestros pacientes.

Un paciente japonés de 63 años, que presentó edema generalizado, se determinó la coexistencia de hipotiroidismo y síndrome nefrótico a través de exámenes de laboratorio, presentó títulos elevados de Anti-TPO y Anti-Tiroglobulina, lo que indica tiroiditis de Hashimoto; la biopsia renal reflejó enfermedad glomerular de cambios mínimos(16). En contraste con los niveles elevados de anticuerpos antitiroideos descritos en este caso, nuestro paciente (caso #1) tuvo títulos de Anti- TPO y Anti-TGB dentro de los valores normales, sugiriendo la posibilidad que el paciente forme parte de un pequeño grupo de la población hipotiroidea que no presenta alteraciones en dichos anticuerpos, este hecho fue descrito por Shinto y col. quienes reportaron que 11% de los individuos hipotiroideos tuvieron

DISCUSIÓN

La asociación entre patologías tiroideas y enfermedades renales ha sido reportada (10), presentamos a dos pacientes con diagnóstico de hipotiroidismo franco y síndrome nefrótico confirmado por laboratorio. Los pocos casos que describen dicha asociación, presentan como forma histológica más frecuente a la glomerulopatía membranosa (10), suceso que se corroboró en el análisis histológico de nuestro paciente (caso #2), sin embargo la glomerulopatía membranoproliferativa también se ha visto involucrada.

Un flujo plasmático renal adecuado ha sido positivamente asociado con una función tiroidea normal (14). Esto concuerda con el estudio de Adrees M. y col. que mostraron un efecto de levotiroxina aumentando el Filtración Glomerular (FG) de pacientes hipotiroideos y la reducción del mismo al suspender la hormona tiroidea, observándose el impacto pre y postratamiento expresado como mejoría en las tasas medias de FG estimado (15).

Se había considerado que en los pacientes con Enfermedad Tiroidea Autoinmune (ETA) la asociación con otras enfermedades autoinmunes era baja, sin embargo, la frecuencia de positividad de los anticuerpos antitiroideos está aumentada en otros desórdenes autoinmunes, rebasando la prevalencia de la población general y estableciendo de esa manera una relación entre ellos y la enfermedad tiroidea autoinmune. En efecto, las enfermedades autoinmunes órgano-específicas y sistémicas se asocian con la ETA. También se asocian con otras enfermedades endocrinas autoinmunes y el denominado síndrome poliglandular autoinmune (18).

El paciente 2 recibió tratamiento con corticoides, micofenolato y levotiroxina, no tenemos datos sobre la evolución inmediata de la proteinuria, pero guarda relación con el otro caso, con una respuesta muy satisfactoria de reducción de la misma y muy buena evolución clínica.

COMENTARIO.

En el análisis del paciente 1, hay que mencionar que la uremia aguda no parece tener relación directa con la enfermedad tiroidea, más bien fue una complicación de la cirugía y el manejo subsecuente en un paciente en una situación muy lábil; probablemente esto no hubiera ocurrido si el trastorno tiroideo hubiera sido diagnosticado y tratado oportunamente. Habríamos esperado que un paciente con síndrome nefrótico, en el mejor de los casos, con enfermedad de cambios mínimos, la remisión del mismo con el uso de corticoides puede ser mucho más lenta. Nos parece que hubo una sorpresiva respuesta muy satisfactoria de recuperación de función renal y de disminución de la proteinuria, luego de iniciar tratamiento de reemplazo con levotiroxina.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.