INTRODUCCIÓN

Ha habido un creciente interés en los roles de la Vitamina D (VD) en la salud humana, es bien conocida por su función en el mantenimiento de la homeostasis del calcio y el fosforo en conjunto con la parathormona (PTH). La VD contribuye con la absorción intestinal de calcio, mientras que bajos niveles del mismo estimulan la PTH, con el consiguiente aumento en su reabsorción renal y aumento de la resorción ósea.

La relación entre el aporte de vitamina D y su impacto en la salud, desde su efecto sobre la densidad ósea hasta la prevención de otros desordenes no esqueléticos: enfermedades autoinmunes, ciertos tipos de cáncer y enfermedad cardiovascular, están en continuo análisis. Datos actuales sugieren que tendría un rol en la prevención de diabetes mellitus gestacional (DMG) y en pre eclampsia. A pesar de esto, es frecuente encontrar niveles de deficiencia de VD durante el embarazo. Diferentes estudios han evaluado la relación entre bajos niveles de vitamina D y diabetes gestacional y/o insulinorresistencia durante la gestación, con resultados controversiales.1-2

El presente estudio fue diseñado para evaluar los niveles maternos de Vitamina D en diabetes gestacional y correlacionar éstos, con los valores de PTH, marcadores de metabolismo óseo, control metabólico de la DMG e IMC.

OBJETIVOS

Evaluar niveles de 25-hidroxivitamina D (25-OH-VD) y marcadores de metabolismo óseo en pacientes con diagnostico de diabetes gestacional en su gesta actual, analizar los resultados en relación con diferentes variables (edad, IMC, estación del año, control glucémico). Comparar los datos obtenidos con estudios similares en pacientes embarazadas no diabéticas.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se incluyeron un total de 44 embarazadas con diagnóstico de DMG, con edad comprendida entre 15 y 45 años que concurrieron al consultorio externo del Servicio de Endocrinología del Hospital Provincial del Centenario de la ciudad de Rosario (Provincia de Santa Fe) para control metabólico, durante el periodo comprendido entre Agosto de 2017 a Julio de 2018.

Los criterios de exclusión fueron: diabetes pre gestacional, diabetes tipo 1 u otros tipos de diabetes, presencia de otras patologías endocrinológicas asociadas, embarazo gemelar y/o enfermedades o drogas que cursen con alteración del metabolismo fosfo-cálcico.

Se realizo anamnesis y examen físico completo con inclusión de datos como edad gestacional, paridad, peso, talla, IMC, tratamiento actual y estación del año en el que se realizó el dosaje de 25-(OH)-VD y demás análisis bioquímicos. Las variables analíticas que se determinaron en sangre venosa fueron: 25-hidroxivitamina D (análisis inmuno-quimioluminiscente) (ng/ml), Parathormona (ensayo inmunometrico de segunda generación) (pg/ml), calcio total (método colorimétrico) (mg/dl), calcio iónico (electrodo selectivo de iones) (mEq/L), fosforo (método colorimétrico) (mg/dl), fructosamina (método colorimétrico) (umol/L) y se calculó el valor de calcio corregido por albúmina (mg/dl).

RESULTADOS

Se analizaron un total de 44 embarazadas con diagnostico de diabetes gestacional, al momento de la primera consulta al servicio cursaban un embarazo entre 15 Y 37 semanas de edad gestacional (promedio 30.3 semanas). El rango etario se ubicó entre 15 y 44 años (promedio 31 años).

Del total de la muestra, 22 pacientes (50%) fueron admitidas durante primavera-verano y 22 (50%) durante otoño-invierno. Se realizaron mediciones antropométricas de peso (kg.) y talla (Mt.), con cálculo de IMC (peso/talla2), presentando un valor promedio de este último de 36; cabe destacar que la mayoría de las pacientes tenían registro de peso pre concepcional en grado de sobrepeso/obesidad.

En cuanto a antecedentes de paridad, se calculo un promedio de 2.2 embarazos previos al actual. Con respecto al tratamiento de diabetes gestacional, el 61.3% (n: 27) recibía insulinoterapia más plan alimentario y el 38.6% (n: 17) solo plan alimentario.

Se analizaron también los niveles de 25-(OH)-VD según las estaciones del año; el valor promedio de la misma (según las diferentes estaciones) fue de 37 ng/ml (19.4-43.3) en verano, 26 ng/ml (13.1-37.6) en otoño, 24 ng/ml (5.6-43.3) en primavera y 17 ng/ml (4.2-33.3) en invierno. Como es de esperar, los valores de deficiencia y deficiencia severa fueron más frecuentes en los meses de otoño e invierno (p<0.000) (Fig. 1). Se dividió al total de embarazadas en grupos según los niveles de VD en suficiencia, insuficiencia y deficiencia, con los siguientes resultados: el 36.36% presento SUFICIENCIA (n: 16), el 27.27% presento INSUFICIENCIA (n: 12) y finalmente el 36.36% (n: 16) presento DEFICIENCIA. Con respecto a los valores de VD según rango etario, se encontró una relación directa (en promedios) entre los niveles más bajos y la menor edad de las pacientes, sin diferencias significativas. (Fig. 2)

Para evaluar relación entre 25-(OH)- VD e IMC, se dividió en 2 grupos (IMC <30 y >30). En el primer grupo (n=11) el valor promedio de 25OHVD fue de 32.27 ng/ml y en el grupo de obesidad (n=33) de 23.63 ng/ml, observándose una relación inversa entre ambas variables [valores más bajos de vitamina D cuanto mayor es el IMC (p<0.027)]. (Fig. 3)

Se realizo análisis cruzado entre niveles de 25-(OH)-VD y PTH y 25-(OH)-VD y fructosamina, esta última como variable de control glucémico. En el primer caso se evidenció una relación inversa entre 25-(OH)-VD y PTH, es decir, a menor valor de VD, mayor nivel de PTH, que es la respuesta fisiológica esperable (p<0.014). Cabe destacar que en nuestra muestra no se encontró ninguna paciente con hiperparatiroidismo secundario al déficit. (Fig. 4). En el segundo caso, se observo también relación inversa entre VD y fructosamina, apreciable solo cuando los valores de vitamina son superiores a 30 ng/ml (p 0,479) (Fig. 5)

No se observaron diferencias significativas en valores de VD comparando grupo insulina + plan alimentario versus grupo plan alimentario solamente (26.12 ng/ml vs 25.25 ng/ml respectivamente)

Con respecto a las determinaciones de calcemia, se realizo medición de calcio iónico y calcio total y se calculó calcio corregido por albumina. Los mismos se analizaron según el valor promedio de VD dividiendo los mismos en 2 grupos (VD > 30 ng/ml y VD < 30 ng/ml). Se observo leve aumento de calcio iónico en pacientes con suficiencia de VD, al igual que con el calcio corregido. Sucedió lo inverso cuando se evaluó calcio total, encontrándose ligera disminución del mismo, sin embargo, sin diferencias significativas entre ambos grupos. (Fig. 6)

Los resultados de las determinaciones bioquímicas se resumen en Tabla I

Tabla I VD (Vitamina D). IMC (índice de Masa Corporal) 

DISCUSIÓN

El embarazo es un periodo de cambios dinámicos en la madre y en el feto, donde la vitamina D juega un papel clave para el normal desarrollo y rendimiento de múltiples sistemas fisiológicos. El metabolismo materno de la vitamina D se modifica durante el embarazo, aumentan las concentraciones de DBP (Proteína Fijadora de Vitamina D) y de 1,25-hidroxivitamina D, con poco cambio en la 25-hidroxivitamina D (principal biomarcador del nivel de la misma); el cual, además, es el metabolito predominante que atraviesa la placenta.

Si bien no existe consenso con respecto a las concentraciones óptimas de 25-hidroxivitamina D durante el embarazo, el nivel sub-optimo es prevalente en poblaciones de mujeres embarazadas en todo el mundo. El nivel de vitamina D durante el embarazo puede influir sobre el desarrollo esquelético, el crecimiento intrauterino, la maduración del sistema inmune, y el desarrollo cerebral del feto. Entre las características maternas del embarazo que se han investigado en relación con nivel deficiente de VD se incluyen infertilidad, pre eclampsia y diabetes gestacional.^3-4-5

Numerosos estudios han evidenciado la elevada prevalencia de déficit de vitamina D en embarazadas y la importancia de su detección y suplementación para mejorar la salud materna y fetal, pero existen pocos trabajos que analicen status de vitamina D y demás marcadores de metabolismo óseo en embarazadas con diabetes gestacional, de esta observación surge el objetivo del presente trabajo. Un estudio de Sayid SZ y col. estudio la relación entre niveles de VD en pacientes embarazadas con y sin DMG, el 12% y 20% respectivamente, tenían niveles suficientes de VD, indicando alta prevalencia de déficit durante la gestación.

La diabetes gestacional es definida como intolerancia a los hidratos de carbono resultando en hiperglucemia de grado variable, reconocido por primera vez durante la gestación, que asociado en la actualidad a la alta prevalencia de sobrepeso y obesidad, se plantean como factores de riesgo maternos, de desarrollo de intolerancia a la glucosa o diabetes tipo 2 en el futuro.

La deficiencia de vitamina D ha sido asociada con alteración del metabolismo glucémico y síndrome metabólico. Variados estudios observacionales han encontrado relación entre déficit de Vitamina D y prevalencia de diabetes gestacional, como así también, valores significativamente más bajos de vitamina D en pacientes con esta patología, comparadas con controles. Estos estudios respaldan un efecto de la vitamina D en la acción de la insulina en varios niveles, incluyendo efectos directos en tejidos diana para alterar la sensibilidad a la insulina, y asimismo a través de la conversión local de 25-hidroxivitamina D a 1,25-hidroxivitamina D dentro de las células beta pancreática para alterar la liberación de insulina. La presencia del receptor de VD (VDR) y la expresión de 1 ahidroxilasa en células beta pancreáticas, y la identificación del elemento de respuesta de vitamina D en el promotor genético de insulina humano sugieren un efecto directo de la vitamina D en la secreción de insulina.6-7-8

Algunos estudios hallaron concentraciones de 25-(OH)-VD materna significativamente inferiores en mujeres con DM gestacional, en comparación con embarazadas controles, mientras que otros no hallaron asociación.7 La concentración de 25-(OH)-VD en plasma a las 16 semanas de gestación fue muy inferior en mujeres que desarrollaron subsecuentemente DMG, en comparación con controles emparejados luego de ajustes por factores de confusión múltiples en un estudio de casos y controles, con una disminución de 12.5 nmol/l en la 25-(OH)-VD asociada a un incremento del 30% en las probabilidades de DMG.9-14 En otro estudio, la 25-(OH)-VD a la mitad de la gestación fue correlacionada de forma negativa con glucemia en ayunas, insulinemia en ayunas y resistencia a la insulina, pero las probabilidades de desarrollar DMG no fueron significativamente superiores en mujeres que tenían concentraciones de 25-(OH)-VD por debajo de 20 ng/ml en la mitad de la gestación en comparación con aquellas con mejores niveles (>20 ng/ml).15-16-17. En nuestro trabajo se utilizo fructosamina como variable de control metabólico glucémico, y se encontró que valores mayores de 25-(OH)-VD, se correlacionaban con niveles menores de fructosamina, pero sin encontrar diferencias significativas.

En cuanto a la relación entre VD e IMC, en un estudio de Siddiqi SS y col. evaluaron niveles de 25-(OH)-VD en dos grupos de pacientes (embarazadas con y sin diagnostico de DMG), en el grupo con DMG observaron una relación lineal negativa entre VD e IMC, similar a lo obtenido en nuestro trabajo, sugiriendo esto una asociación entre obesidad e hipovitaminosis D y DMG. El embarazo se caracteriza por un aumento de la demanda de calcio, los ajustes en el metabolismo del mismo compensan, en parte, el aumento de las demandas por el feto y las perdidas urinarias. Algunos estudios observacionales han mostrado relación inversa entre VD y calcio con insulino resistencia. Ensayos randomizados que evaluaron el efecto de la suplementación (VD y calcio) en relación a la mejora de perfil metabólico mostraron efecto nulo. En nuestro estudio se evaluaron niveles de calcio total, calcio corregido por albúmina y calcio iónico, comparados con status de VD (suficiencia y deficiencia), en el mismo encontramos una correlación positiva con calcio iónico y calcio corregido por albúmina, pero sin diferencias significativas entre los grupos.^18-19

Figura 1 Niveles promedios de Vitamina D según las estaciones del año