INTRODUCCIÓN

La prevalencia de obesidad es alta en el embarazo, se estima que el 30% de las embarazadas presentan un índice de masa corporal (IMC) >30 kg/m2 lo cual provoca consecuencias materno-fetales como: macrosomía, anormalidades congénitas, parto por cesárea, hipertensión arterial, entre otras^1-4. En Argentina, según la Organización Mundial de la Salud (OMS) el 29.4% de los adultos, incluyendo mujeres en edad fértil, son obesos siendo el 3er país en frecuencia de mayor índice de obesidad en América Latina. Además de las consecuencias materno-fetales referidas, la presencia de obesidad en el embarazo, podría influir negativamente en los niveles de vitamina D y la deficiencia de esta hormona también se asocia a numerosas comorbilidades en la madre y el feto. Existe una relación inversa entre el status de vitamina D y el tejido adiposo, a mayor presencia de tejido adiposo materno, mayor tejido adiposo neonatal y menor biodisponibilidad de la vitamina D1,5,6. Otro de los factores que puede influenciar los niveles maternos de vitamina D es la exposición a la radiación UV, en Argentina existe una gran variabilidad estacional en la disponibilidad de radiación UV, esto determina que la prevalencia de deficiencia de vitamina D en mujeres jóvenes de Buenos Aires, es de 42.6%, con mayor impacto en los meses de invierno y menor en los de verano7-9. Por lo tanto nuestro objetivo fue analizar en una población de embarazadas de alto riesgo en su tercer trimestre, la variación estacional de la 25-hidroxivitamina D (25OHD) y su relación con el IMC, en Buenos Aires con una latitud de 34.5° sur.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio de corte transversal, se incluyeron mujeres de raza blanca cursando tercer trimestre de embarazo que concurrieron a control de salud en consultorio de endocrinología adultos de “embarazo y alto riesgo” desde junio 2013 a julio 2014 del Hospital Posadas y con al menos 2 años de residencia en Buenos Aires (34,5° latitud sur). Se definió embarazo de alto riesgo por la presencia de: disfunción tiroidea, diabetes pregestacional, hipertensión inducida por el embarazo o diabetes gestacional. Criterios de exclusión: uso de suplementos de vitamina D, malabsorción intestinal, insuficiencia renal, hepática o cualquier patología asociada y/o consumo de medicación que determine riesgo de deficiencia de vitamina D.

Se consideraron las siguientes variables: edad, semana de embarazo, peso (kg) y talla (m) en balanza con altímetro, estación del año (invierno/verano) de la extracción para medición de 25OHD. Las pacientes no recibieron suplemento con vitamina D en los trimestres anteriores.

Se obtuvieron muestras de sangre entre las 0800 y las 0900 horas a.m. con 8 hs de ayuno previo para medir: 25OHD. La 25OHD fue medida por quimioluminiscencia (LIAISON) DiaSorin, coeficiente de variación intraensayo< 8% y coeficiente de variación interensayo 13,2%10. Se realizó cálculo del índice de masa corporal (IMC) según la fórmula: peso (kg)/talla(m2) y se definió obesidad con IMC: >30 kg/m2. Según el nivel de 25OHD, se clasificó en: deficiencia severa: <10 ng/ml, deficiencia: 10.1-19.9 ng/ml, insuficiencia: 20-29.9 ng/ml y suficiencia >30 ng/ml.

Los voluntarios que participaron de este estudio firmaron consentimiento informado y el estudio fue aprobado por el Comité de Ética hospitalario.

Análisis estadístico: los datos fueron analizados utilizando Instat Statistical Software (GraphPad, versión 3.01, San Diego, CA); se utilizaron como test estadísticos: test de t para muestras no apareadas, Chi cuadrado y regresión linear. Los datos se presentan como X±DE. Se consideró significativo un valor de p<0.05.

RESULTADOS

Se incluyeron 60 mujeres embarazadas de 30.1±6.3 años, en tercer trimestre (31.2±4.3 semanas). Los valores de 25OHD fueron menores en invierno (n=19) versus verano (n=41): 10.7±3.5 versus 26.3±8.2 ng/ml (p<0.0001), respectivamente; no se observaron diferencias en edad, semana de embarazo e IMC entre las embarazadas con medición de vitamina D en invierno y en verano (Tabla I).

Comparando los niveles de 25OHD en invierno versus verano, la prevalencia de pacientes con deficiencia severa fue: 47.4% versus 2.5% (p<0.0001), deficiencia: 94.7% versus 17.1% (p<0.0001) e insuficiencia: 100% versus 61% (p=0.001), respectivamente. Ningún paciente tuvo niveles de suficiencia en invierno y 39% en verano.

Las pacientes obesas (n=22) tuvieron menores niveles de 25OHD que las no obesas (n=38): 18.0±9.1 versus 23.4±10.3 ng/ml (p=0.04), respectivamente (Tabla II).

Al analizar según IMC y estación del año, las obesas tuvieron menor 25OHD en comparación con no obesas tanto en invierno: 8.9±1.4 versus 11.8±3.9 ng/ml (p=0.03), como en verano: 22.2±7.9 versus 28.7±7.6 ng/ml (p = 0.01), respectivamente.(Figura I)

Se halló una correlación negativa entre IMC y 25OHD en verano (r:-0.24, p=0.028), no se halló correlación entre IMC y 25OHD en invierno.

Al evaluar el porcentaje de pacientes con niveles de 25OHD <20 ng/ml según estación e IMC, en verano se encuentran diferencias significativas entre obesas y no obesas: 33.3% versus 7.7% (p=0.049), respectivamente; en invierno no se hayan diferencias: 100% versus 91.6%, respectivamente. Al evaluar el porcentaje de pacientes con niveles de 25OHD <30 ng/ml no se observan diferencias en invierno ni en verano entre pacientes obesas y no obesas.

DISCUSIÓN

Tanto la obesidad materna como el déficit de vitamina D en el embarazo están asociados a numerosas comorbilidades en la madre: diabetes gestacional, pre eclampsia, bajo peso al nacer, parto pretérmino y en el feto: consecuencias musculoesqueléticas, mayor riesgo de distrés respiratorio e insulinoresistencia1,6,11-14. Pocos estudios relacionan los niveles de vitamina D con el embarazo de alto riesgo.

En Argentina existe una variación estacional importante en los niveles de 25OHD por diferencias en la disponiblidad de radiación UV, por ello el objetivo de este estudio es tener en cuenta estos factores como posibles determinantes de deficiencia de vitamina D, en una población que concurre al consultorio de endocrinología por embarazo de alto riesgo en su tercer trimestre.

Al estudiar la población incluida en este estudio, observamos una mayor deficiencia de vitamina D en mujeres embarazadas con obesidad en comparación con las normopeso independientemente de la estación del año analizada.

La presencia de obesidad en la mujer embarazada es un factor de riesgo de deficiencia de vitamina D. Las mujeres obesas embarazadas tienen menores niveles de vitamina D y por consiguiente transfieren al feto menor 25OHD que las mujeres normopeso, por cada 1 kg/m2 de IMC materno, la 25OHD disminuye 0.40 ng/ml en la madre y 0.26 ng/ml en el bebé, de esta manera la variación en los niveles de 25OHD en sangre de cordón dependen de la obesidad y de otros factores como la edad materna y la adiposidad neonatal1. Challier et al encontraron mayor estímulo macrofágico, con aumento de los mediadores de inflamación a nivel placentario en pacientes embarazadas obesas, que explicarían el menor pasaje transplacentario de la 25OHD y menor metabolismo a 1,25(OH)2D315.

En semana 28 de embarazo se observó que a mayor IMC materno menores fueron los niveles de 25OHD, situación que se exacerbó en los meses de invierno. Por otra parte las embarazadas con obesidad podrían requerir diferentes dosis de sustitución16. Wortman et al señalan la mayor liposolubilidad de la 25OHD en mujeres obesas no embarazadas, con mayor secuestro en el tejido adiposo y menor biodisponibilidad concluyendo que las obesas pueden requerir mayor dosis de sustitución5,15-17. Burris et al compararon los niveles de 25OHD de las pacientes que habían recibido suplementos pre embarazo y las que no. Las que no recibieron y tenían sobrepeso tenían mayor porcentaje de deficiencia de 25OHD que las normopeso, pero esto no ocurría en las mujeres de raza negra18. Además de la obesidad en el embarazo, es importante el peso preconcepcional en relación a los niveles de 25OHD durante el embarazo. Un estudio comparó los niveles de 25OHD en semana 36-38 según el peso de las embarazadas preconcepción, incluyeron 33 mujeres con normopeso (IMC: 22±1.8 kg/m2) y 15 obesas (IMC: 35.5±4.1 kg/m2), las embarazadas con normopeso tenían mayores niveles de 25OHD que las obesas pero sin diferencia significativa16. Bodnar et al estudiaron una cohorte de 398 mujeres pre gestacionales, 53% con normopeso, 22% con sobrepeso y 21% obesas y correlacionaron el IMC pregestacional con los niveles de 25OHD y encontraron una relación inversa, a menor IMC, mayores niveles de 25OHD, un IMC de 28 kg/m2 comparado con uno de 22 kg/m2 preconcepción determinaba 1.4 veces más de riesgo de deficiencia de 25OHD y comparado con un IMC de 34 kg/m2, 2.1 veces más riesgo de deficiencia. Las mujeres obesas tenían niveles más bajos de 25OHD entre la semana 4 a 22 según raza/etnia pero sin relación con otros factores como estación del año, edad materna, uso de multivitamínicos, edad gestacional y actividad física realizada antes del embarazo. La adiposidad medida cercana a la concepción predijo niveles de 25OHD19.

La IOM en el 2009 recomienda ganancia de peso según IMC antes del embarazo IMC < 18.5 kg/m2: aumento de 12.5 a 18 kg, IMC 18.5 a 24.9 kg/m2: aumento de 11.5 a 16 kg, IMC de 25 a 29.9 kg/m2: aumento de 7 a 11.5 kg y con un IMC >a 30 kg/m2: aumento de 5 a 9 kg, a pesar de dichas recomendaciones el 55% de las embarazadas ganan más peso que lo recomendado.

Se han propuesto diferentes maneras de valoración de obesidad durante el embarazo, teniendo en cuenta que el peso depende de otros factores intrínsecos al embarazo: peso fetal, placenta, líquido amniótico, etc. En Argentina, en el año 2009 Calvo et al realizan un estudio para determinar la ganancia de peso y el IMC, analizando la curva Rosso Mardones en América Latina, que define categorías de status nutricional basado en peso/talla, expresado en % de peso, pero critican éste análisis ya que toman puntos de cortes basados en riesgo de resultados adversos neonatales por percentilos del feto y sin considerar el estado nutricional de la madre20. Las recomendaciones de la IOM (Instituto de Medicina) sobre la ganancia de peso según el IMC pre-concepción no considera el peso proporcionalmente a la talla. La autora realiza un estudio prospectivo de 1439 mujeres embarazadas sanas de diferentes regiones de la Argentina, donde toma medidas antropométricas a lo largo del embarazo con centilos de curvas según peso e IMC. El patrón de ganancia de peso que ellos observan es similar a otros reportes, con menor ganancia en las primeras semanas de embarazo y pico de ganancia entre las semanas 20 a 24, disminuyendo lentamente al finalizar el embarazo20. Dicho trabajo valora la medición del IMC para estimar la ganancia de peso durante la gestación.

En un estudio realizado por Mac Kinney et al observó que en las mujeres en edad reproductiva el 54% presentó deficiencia de vitamina D y las mujeres hispánicas tenían menores niveles que las blancas pero más que las negra21. Otros determinantes de los niveles de vitamina D, además de la raza y la presencia de obesidad, son: la estación del año, la latitud, la edad, el uso de pantallas solares, vestimenta. La estación del año tiene una gran influencia en el status de vitamina D, fundamentalmente en zonas geográficas alejadas del ecuador, en meses de invierno la radiación UVB disminuye y por lo tanto afecta el metabolismo de la previtamina D3 a colecalciferol en la piel9,15,21-24. Buenos Aires se encuentra a 34.5° de latitud sur y hay evidencia de una gran variación estacional de vitamina D en mujeres en edad fértil7.

En este estudio encontramos una variación estacional en los niveles de vitamina D de mujeres embarazadas en el tercer trimestre, con valores significativamente inferiores en invierno. La proporción de pacientes con deficiencia severa, deficiencia o insuficiencia de vitamina D es significativamente mayor en invierno, ninguna paciente tuvo en invierno valores de suficiencia de 25OHD.

La presencia de deficiencia de vitamina D en mujeres obesas fue independiente de la estación en la que se realizó la extracción (verano o invierno). Al evaluar los porcentajes de embarazadas obesas versus no obesas con valores de 25OHD < a 20 ng/ml, se

encuentra una diferencia estadísticamente significativa, en verano, lo cual infiere que el factor obesidad impacta de manera negativa sobre los niveles plasmáticos de 25OHD. Considerando que en el invierno el 100% de las embarazadas obesas presentan déficit de 25OHD, se debería evaluar su sustitución de rutina en este grupo de pacientes.

Wortsman et al al comparar los niveles de 25OHD alcanzados luego de una exposición solar UVB de 27 mj/cm2 en mujeres con obesidad versus normopeso, encontró que aquellas con obesidad tenían menor concentración de 25OHD: 6.7±1.4 vs 15.3±2.1 ng/ml, respectivamente. No encontraron diferencias en los niveles alcanzados del precursor 7 dehydrocolesterol y el porcentaje de conversión fue similar en ambos grupos5.

En un estudio, prospectivo, observacional, realizado en Noruega (latitud 50-71 Norte) donde se incluyeron 202 mujeres embarazadas, se encontraron mayores niveles de 25OHD en los meses de junio a septiembre (verano) y menores niveles de diciembre a marzo (invierno), no encontraron relación entre 25OHD y el IMC en la semana 14-16 de embarazo. La variación de calcidiol fue de 20 a 120% mayor en los meses de verano que en el invierno25.

En nuestro estudio las embarazadas obesas presentaron en su tercer trimestre mayor deficiencia de 25OHD con riesgo de déficit severo en los meses de invierno, situación que podría verse favorecida por el aumento de prevalencia de la obesidad pregestacional, una ganancia de peso mayor a la esperada para su trimestre de embarazo, niveles de insuficiencia/deficiencia de 25OHD debido a mayor cantidad de tejido adiposo, escasa exposición solar y el incremento de la hipovitaminosis D en nuestra población de origen multifactorial.

Tabla I: Variación estacional de niveles de vitamina D en mujeres con embarazo de alto riesgo en el tercer trimestre de embarazo 

Tabla 2: Comparación de niveles de vitamina D según IMC (obesas versus no obesas) 

Figura I: Comparación de niveles de vitamina D según IMC y estación del año. 

CONCLUSIONES

Las pacientes con embarazo de alto riesgo evaluadas en el tercer trimestre tienen valores de 25OHD significativamente más bajos en invierno que en verano y en obesas que en no obesas. La asociación de menores valores de 25OHD con obesidad se mantiene independientemente de la estación evaluada. Las pacientes con obesidad y durante el invierno deben ser considerados de muy alto riesgo de déficit de vitamina D. Se requieren estudios que evalúen el impacto sobre la salud materno-fetal de la suplementación con vitamina D en estos casos.