Trabajo Original

Tirotoxicosis severa y tormenta tiroidea: Una serie de casos

 

GUZMÁN G¹, ARANGO LG¹, CAÑAS A², CORREA V², GARCÍA L³, MARTÍNEZ JJ³, MARTÍNEZ V⁴

 

'Grupo Endocrinología, Fundación Valle del Lili, Cali (Colombia) - Universidad ICESI, Cali (Colombia).

"Residente medicina interna, Universidad ICESI, Cali (Colombia)

"Estudiantes de medicina, Universidad ICESI, Cali (Colombia)

⁴Grupo Medicina Interna, Fundación Valle del Lili, Cali (Colombia) - Universidad ICESI, Cali (Colombia)

*Autor para correspondencia: velinemartinez@gmail.com

Recibido: 20 de noviembre de 2019

Revisión: 8 de mayo de 2020

Aceptado: 20 de mayo de 2020

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RESUMEN

La tirotoxicosis severa y la tormenta tiroidea son entidades clínicas que pueden ser secundarias al hipertiroidismo. La manifestación más exagerada es la tormenta tiroidea, entidad de baja prevalencia pero alta mortalidad y morbilidad. En esta patología, la falta de reconocimiento rápido y oportuno empeora los resultados. Se busca hacer una caracterización de los pacientes con esta entidad atendidos en la unidad de cuidado intensivo de la institución.
Se realizó un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo, que incluyó pacientes hospitalizados en unidad de cuidado intensivo, entre los años 2011-2017 con diagnóstico de tirotoxicosis severa y tormenta tiroidea. Se describieron características demográficas, antecedentes médicos, presentación clínica, niveles de hormona tiroidea, compromiso multiorgánico, mortalidad y días de hospitalización.
Se incluyeron 20 pacientes con diagnóstico de tormenta tiroidea o tirotoxicosis severa, 17 fueron mujeres, con edad promedio de 41.1 años. Fueron clasificados como tormenta tiroidea altamente probable por escala de Burch- Wartofsky 6 pacientes y por criterios de Akamizu 7 pacientes. No se encontró correlación entre los niveles de T4 libre y tormenta tiroidea. El promedio de días de hospitalización en unidad de cuidado intensivo fue 4.5 días. A 6 pacientes (30%) se les realizó tiroidectomía. Falleció un paciente.
La tormenta tiroidea, aunque es una entidad poco frecuente tiene alta mortalidad. En nuestra serie primó el juicio clínico, antes que las escalas tradicionalmente utilizadas en la evaluación de pacientes con sospecha de tormenta tiroidea, con el objetivo de instaurar un manejo oportuno, buscando impactar en los desenlaces.

Palabras clave: Hipertiroidismo Tirotoxicosis Tormenta tiroidea Enfermedad de Graves Unidad de Cuidados Intensivos.

ABSTRACT

Severe thyrotoxicosis and thyroid storm are clinical entities that can be secondary to hyperthyroidism. The most exaggerated manifestation is the thyroid storm, an entity of low prevalence, but high mortality and morbidity. The lack of timely recognition worsens the clinical outcome. A characterization of patients who have this entity attended in the intensive care unit of the institution is sought.
This was a retrospective observational study, of hospitalized patients in the intensive care unit, between the years 2011-2017 with diagnosis of severe thyrotoxicosis and thyroid storm. Demographic characteristics, medical history, clinical presentation, thyroid hormone levels, multiple organ involvement, mortality and days of hospitalization are described.
20 patients who were diagnosed with severe thyroid storm or thyrotoxicosis were included, 17 were women, with an average age of 41.1 years. 6 patients were classified as highly probable thyroid storm by Burch-Wartofsky scale and 7 patients by Akamizu criteria. A correlation between free T4 levels and thyroid storm was not found. The average number of days of hospitalization in the intensive care unit was 4.5 days, and 6 patients (30%) underwent thyroidectomy. One patient died.
The thyroid storm, although it is a rare entity, has high mortality. In our series, clinical judgment prevailed, before the scales traditionally used in the evaluation of patients with suspected thyroid storm, in order to establish timely management, seeking to impact outcomes.

Keywords: Hyperthyroidism Thyrotoxicosis Thyroid storm Graves disease Intensive Unite Care.

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INTRODUCCIÓN

La tirotoxicosis severa y la tormenta tiroidea son una emergencia médica, corresponden a una manifestación grave de hipertiroidismo⁽¹⁾, se genera por la liberación rápida y repentina de la hormona tiroidea, desencadenando disfunción de uno o múltiples órganos^(2,3). La prevalencia reportada de tirotoxicosis es baja, en Estados Unidos se ha estimado 1-1,5% de la población, siendo la principal causa la enfermedad de Graves en el 60 - 80% de los casos^(1,4). La tormenta tiroidea, es una entidad poco común, se caracteriza por una falla multisistémica, con una muy alta mortalidad, que sin tratamiento oscila entre 80% -100%, no obstante, con tratamiento adecuado este valor puede ir de 10% - 50%^(5,6). La falla orgánica múltiple es la causa más común de muerte en pacientes con tormenta tiroidea, seguida de insuficiencia cardiaca congestiva, falla respiratoria, arritmias, coagulación intravascular diseminada, perforación gastrointestinal y sepsis. Existen menos datos sobre la crisis tirotóxica, que no cumple criterios de tormenta tiroidea^(7,8).

Los criterios más utilizados para identificar la probabilidad de tormenta tiroidea, son los propuestos por Burch-Wartofsky (BWS) en 1993, que incluye disfunción termorreguladora, compromiso del sistema nervioso central, gastrointestinal y alteraciones cardiovasculares^(9,10). En 2012 Akamizu T y col, realizaron una revisión de la literatura y describen las manifestaciones clínicas más frecuentes en tormenta tiroidea, creándose así los criterios de Akamizu⁽¹¹⁾. El manejo de esta patología, se basa en el uso de antitiroideos, terapia de soporte y control de factores precipitantes⁰²) también se describe uso de otros fármacos como el yodo inorgánico, beta-bloquedores y anticonvulsivantes^(13,14). En casos refractarios se ha descrito la plasmaferesis, terapia también usada como puente para la tiroidectomía^(13,15). El manejo quirúrgico está indicado cuando no hay respuesta al tratamiento intensivo o cuando requieren resolución inmediata de la crisis⁽¹⁶⁾.

Aunque es una entidad de baja prevalencia e incidencia, la falta de reconocimiento rápido y oportuno aumenta la morbi-mortalidad. El presente estudio busca dar a conocer las características clínicas, paraclínicas y resultados en el manejo de pacientes adultos con tirotoxicosis y tormenta tiroidea, atendidos en unidad de cuidado intensivo la Fundación Valle de Lili entre 2011-2017, buscando conocer sobre la presentación, el enfoque diagnóstico y el manejo, a fin de tener una base que permita mejorar el entendimiento de estas condiciones y poder modificar los desenlaces, al momento no contamos con datos en nuestra población al respecto.

MATERIALES Y MÉTODOS

Pacientes: Previa aprobación por el comité de ética en investigación biomédica institucional, se realizó un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo, en pacientes con diagnóstico de tirotoxicosis severa y tormenta tiroidea, hospitalizados en la Fundación Valle del Lili, institución de alta complejidad, ubicada en Cali, Colombia. Fueron elegibles quienes tenían los diagnósticos mencionados, buscados mediante los códigos CIE 10 (E05 de 1-9), de los registros de E05 (1-9). E500: Tirotoxicosis con bocio difuso. E051: Tirotoxicosis con Nódulo tiroideo tóxico único. E052: Tirotoxicosis con Bocio multinodular tóxico. E053: Tirotoxicosis por tejido tiroideo ectópico. E054: Tirotoxicosis facticia. E058: Otras Tirotoxicosis. E059: Tirotoxicosis, no especificada historias clínicas, en el periodo comprendido entre 1 de enero de 2011 y 31 de agosto de 2017. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años, de ambos sexos, se excluyó embarazadas y quienes tenían datos incompletos.

 

Figura 1. Flujograma de pacientes en el estudio. CIE10 Clasificación internacional de enfermedades 10.

 

Recolección de datos: Posterior a la selección de los pacientes, se procedió a la revisión de los expedientes médicos, se construyó una base de datos para el registro electrónico en el programa Microsoft Excel® 2016. Se incluyeron variables demográficas como edad, género, antecedentes médicos como hipertensión arterial, falla cardiaca, enfermedad coronaria, fibrilación auricular, enfermedad renal crónica o patología neurológica, también se tuvo en cuenta tiempo de diagnóstico de la enfermedad tiroidea, manejos previos para la misma y se determinó los factores desencadenantes del cuadro. Asimismo, variables del examen físico como frecuencia cardiaca, estudios de laboratorio como Hormona estimulante del tiroides (TSH), T4 Libre (T4L), niveles de creatinina, electrolitos séricos, aminotransferasas (AST, ALT), bilirrubinas y glucosa en suero. Se determinó la severidad del compromiso de los pacientes a través de Quick SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), SOFA y APACHE (Acute Physiology And Cronic Health Evaluation). Se calculó para cada paciente criterios para probabilidad de tormenta tiroidea por Burch-Wartofsky y Akamizu. Se determinó pacientes con necesidad de ventilación mecánica, terapia de reemplazo renal, compromiso de la función hepática, cardiaca y neurológica; se estableció el tipo de tratamiento recibido, los desencadenantes de la crisis. Se midió días de hospitalización, determinados desde el día del ingreso del paciente hasta el egreso, los cuales se clasificaron como número de días en unidad de cuidado intensivo y días en sala de hospitalización. También se estableció mortalidad durante la hospitalización.

Análisis estadístico: Para el mismo, las variables cuantitativas fueron reportadas como promedios o mediana, y medidas de dispersión, desviación estándar y rango intercuartílico de acuerdo con el cumplimiento de supuestos de normalidad. Para las variables categóricas se describieron como el valor absoluto y el porcentaje. Se evaluó y comparó valores de laboratorio en pacientes con tormenta tiroidea inminente y poco probable. Se estableció y categorizó según escalas de Burch-Wartofsky, Akamizu, Quick SOFA, SOFA y APACHE.

De los pacientes estudiados, fueron mujeres 17 (85%), la edad promedio fue 41.1 años. Las comorbilidades más frecuentes fueron falla cardiaca e hipertensión arterial, presentes en el 20% y 15% respectivamente. El 80% tenían diagnóstico previo de enfermedad tiroidea y el 75% se encontraba recibiendo tratamiento, tenían enfermedad de Graves 18 (90%) y 2 (10%) enfermedad nodular (Tabla I).

RESULTADOS

Se obtuvo registro de 1769 individuos evaluados por el servicio de endocrinología en los servicios de urgencias y unidad de cuidado intensivo, en el periodo comprendido entre 1 de enero de 2011 y el 31 de agosto de 2017. De estos se seleccionaron 468 por sospecha de patología tiroidea, en 42 se confirmó el diagnostico de tirotoxicosis severa y tormenta tiroidea. Posteriormente se excluyeron 22, por no contar con datos completos o incumplir los criterios de inclusión, quedando así para el análisis 20 individuos (Figura 1).

TABLA I. Características generales y antecedentes de los pacientes hospitalizados por tirotoxicosis severa y tormenta tiroidea

Característica	Medida
Edad*	41.1 ± 16.85
Género, n (%)
Femenino	17(85)
Masculino	3(15)
Comorbilidades, n (%)
Hipertensión arterial	3(15)
Falla Cardiaca	4(20)
Fibrilación auricular	2(10)
Infarto agudo de miocardio	1 (5)
Diagnóstico de novo, n (%)
No	16(80)
Si	4(20)
Tiempo de diagnóstico, en meses
<6	8(50)
> = 6	8(50)
Enfermedad tiroidea diagnosticada
Enfermedad de Graves	18(90)
Enfermedad nodular	2(5)
Terapia previa, n (%)
Propiltiuracilo	1 (6.25)
Metimazol	10 (62.5)
Otro	1 (6.25)
Ninguno	_i(25)_

*Promedio ± sd. Número (porcentaje).

En 45% de los casos, se logró identificar el factor desencadenante de la crisis tiroidea, de éstos las infecciones agudas fueron el más frecuente (25%) (Tabla I). De acuerdo a la clasificación de tormenta tiroidea según los criterios de Burch-Wartofsky (BWS) y Akamizu (AK), presentaban alta o mediana probabilidad de estar cursando con una crisis tiroidea o estaban en categorías AKT S1 o AKT S2, 30% y 35% de los pacientes (Tabla II).

TABLA II. Características de la Crisis tiroidea.

Variable	Medida
Evento desencadenante, n (%)
Cese abrupto de antitiroideos	3(15)
Infección aguda	5(25)
Exposición a medio de contraste	1 (5)
No identificado	11 (55)
Clasificación
Escala Burch-Wartofsky, n (%)
Poco probable, <25.	10(50)
Tormenta Inminente, 25-45	4(20)
Altamente probable, >45	6(30)
Criterios Akamizu, n (%)
AkTS1	3(15)
AkTS2	4(20)
AkTSO	13(65)
Estrategia terapéutica n (%)
Manejo estándar	10(50)
Manejo estándar + Tiroidectomía	6(30)
Manejo estándar + Plasmaféresis	1 (5)
Manejo estándar + Tiroidectomía +	3(15)
Plasmaféresis
Mortalidad, n (%)	1 (5)
Días de Hospitalización**	7(4-13)
Días hospitalización UCI**	4.5 (3 - 8.5)
Compromiso otros órganos, n (%)
TRR	2(10)
Alteración de pruebas Hepática	3(15)
Ventilación mecánica	4(20)
Compromiso cardiaco
Ausente	13(65)
Leve	2(10)
Moderado	1 (5)
Severo	4(20)
Compromiso neurológico
Ausente	17(85)
Moderado	1 (5)
Severo	_2(10)

*Promedio ± sd. **Mediana (rango intercuartílico). Número (porcentaje). UCI: Unidad de Cuidado Intensivo. TRR: Terapia Reemplazo Renal.

TABLA III. Estudios de laboratorio según clasificación de Burch y Wartofsky (BWS) y Akamizu

Paraclínicos (Valor de referencia)	BWS <25 N = 10	BWS 25-45 N = 4	BWS >45 N = 6	AK TS1 N = 3	AK TS2 N = 4	AK TS0 N = 13
TSH" (0.27-4.20 uUI/mL)	0.005 (0.005 0.006)	0.005 (0.00275)	0.005 (0.005 0.005)	0.005 (0.005 0.005)	0.005 (0.00275 0.007)	0.005 (0.005 0.007)
T4Libre* (0.93-1.7 ng/dL)	6.32 (2.46-7.77)	5.55 (3.085-7.73)	3.71 (2.67.77)	4.4 (2.67.77)	3.215 (2.476 5.585)	7.7 (2.77-7.77)
Glucosa" (74-106 mq/dL)	97 (84-120)	115.5(111.6 117)	93 (86-120)	95 (77-109)	118.5 (104-126.5)	98 (86-120)
Creatinina" (0.67-1.17 mg/dL)	0.56 (0.39-0.69)	0.47 (0.39-0.51)	0.765 (0.72-0.77)	0.77 (0.361.46)	0.74 (0.596 0.765)	0.525 (0.415-0.64)
BUN" (8-23 mq/dL)	12.3 (10-14.3)	10.9 (6.617.85)	14.7 (10.7-35.8)	13.7 (10.643)	12.95 (9.4625.5)	12.45 (8.9616.2)
AST" (0-41 U/L)	25 (15.5-31.8)	35.1 (22.1648.3)	34.9 (23.55-59.5)	57.5 (42-73)	34.9 (23.55-50.3)	25 (15.631.8)
ALT** (0-38 U/L)	30.4 (19.5-58.6)	22.5 (17.35-28.55)	34 13 (29.144.85)	26 (19-33)	30.7 (25.66 44.85)	30.4 (15.7-58.6)
BT” (0.3-1.3 mg/dL)	0.705 (0.51-3.18)	1.98 (0.5263.77)	0.76 (0.5654.18)	4.15 (0.4-7.57)	0.79 (0.763.39)	0.64 (0.462.36)
BD** (0.1-0.4 mg/dL)	0.35 (0.235-2.99)	1.62 (0.29-3.19)	0.505 (0.336 2.375)	344 (0.34.11)	0.64 (0.37-2.94)	0.32 (0.262.32)
Fosfatasa alcalina* (40-129 U/L)	88.5 (71-136)	217.5 (154-281)	105.5 (75.6160.5)	186 (76281)	135 (76154)	88.5 (71-136)
Hemoglobina* Mujer (11.8-16 g/dL) Hombre (13.7-17.5 g/dL)	11.65 (11.1-13.2)	10.15 (9.610.95)	13.75 (11615.3)	11.3 (10616)	13.75 (11.35-14.9)	11.3 (11-12.6)
Hematocrito* (40-51.1 %)	35.85 (33-38.8)	33 (30.633.5)	40.5 (3642)	35 (3341)	41 (36.543.2)	34 (32.437.8)
Plaquetas ** (150-450 x103/uL)	203000 (186000 225000)	154500 (48703.6 268500)	152500 (8000 253000)	97000 (39000 253000)	258500 (136000 339500)	199000 (113006 215000)
Leucocitos ** (4.230-9.070 x103/uL)	3425 (15.43 7340)	2283.58 (4.6865780)	10641.5 (10.9 18600)	15230 (4560 18600)	3031.59 (8.676 17271.5)	2860 (6.62-7000)
Sodio" (136-145 mmol/L)	140 (139-141)	137.5 (136140)	136 (136140)	13fi (136-137)	135 (134-139)	140 (136141)
Calcio ** (8.6-10.0 mq/dL)	8.96 (8-9.26)	9.35 (un dato)	(4.191-39.7)	4.985 (0.97-9)	9.7 (9.69.8)	8.96 (7.869.30)
Potasio* (3.5-5.1 mmol/L)	4.025 (3.364.24)	3.49 (2.844.3)	4.375 (4.294.46)	4.29 (2.92-5.8)	4.17 (3.164.37)	4.2 (3.364.33)

Datos de laboratorio, unidad de medida. BWS: Burch y Wartofsky Score, AK: Akamisu. *Valores expresados en media (desviación estándar) y **Valores expresados en mediana (rango intercuartílico). TSH: hormona estimulante del tiroides. BUN: nitrógeno ureico. AST: aspartato aminotransferasa. ALT: alanino aminotransferasa. BT: bilirrubina total. BD: Bilirrubina directa

En relación a la severidad, se presentó compromiso cardiaco en 7 (35%), las manifestaciones más frecuentes fibrilación auricular y falla cardiaca, la afección pulmonar estuvo presente en 20% de los casos, fueron menos frecuentes la alteración neurológica y hepática. Entre los hallazgos paraclínicos se encontró que todos los individuos presentaban TSH suprimida, los valores de T4L fueron mayores en pacientes clasificados como tormenta tiroidea poco probable (BWS <25 o AkTS0) (Tabla III).

TABLA IV. Índices de severidad y compromiso multiorgánico según BWS y Akamizu.

Compromiso/	BWS	BWS	BWS	AK	AK	AK
índices de Severidad	<25	25-45	>45	TS1	TS2	TSO
	N=10	N=4	N=6	N=3	N=4	N=13
Fibrilación auricular por tirotoxicosis n(%)	2(20)	1(25)	4(66,68)	2(66,66)	2(50)	3 (23,07)
Falla cardiaca por tirotoxicosis n (%)	2(20)	2(50)	1 (16.67)	1 (33.33)	2(50)	2 (15.38)
Agranulocitosis por medicamentos n(%)		1(25)	0(0)	0(0)	0(0)	4 (30.77)
TRR n(%)	1(10)	0(0)	1 (16.67)	1 (33.33)	0(0)	1 (7.69)
Injuria Hepática n(%)	2(20)	0(0)	1 (16.67)	1 (33.33)	0(0)	2 (15.38)
Ventilación Mecánica n(%)	2(20)	0(0)	2(33.33)	2(66.67)	0(0)	2 (15.38)
Quick SOFA >= 2 n(%)	1(10)	0(0)	3(50)	2(66.67)	1(25)	1 (7.69)
SOFA >=2 n(%)	4(40)	2(50)	3(50)	3 (100)	2(50)	4 (30.77)
APACHE II >=20 n (%)	0(0)	0(0)	1 (16.67)	1 (33.33)	0(0)	0(0)
Hospitalización ucr	3,5 (3-9)	8,5(7.5-16.5)	3(3-5)	3(2-24)	5,5(4- 7.5)	4(3-8)
Días hospitalización**	9,5(6-13)	6(1.5-12)	5,5(4-11)	2(0-4)	8 (5.511.5)	11 (6-13)
Mortalidad _	0(0)	0(0)	1 (16.67)	1 (33.33)	0(0)	0(0)

Índices de severidad. BWS: Burch y Wartofsky Score, AK: Akamisu. *Valores expresados en media (desviación estándar) y **Valores expresados en mediana (rango intercuartílico). Valores n (porcentaje). TRR: terapia reemplazo renal. qSOFA: escala abreviada para identificar compromiso orgánico. SOFA: Acute Organ System Failure. APCHEII: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation.

3UCI: Unidad de cuidado intensivo

En relación a la estrategia terapéutica la más frecuente en nuestro grupo de pacientes fue el manejo estándar, a 6 (30%) se les realizó además tiroidectomía y 4 requirieron plasmaferesis. El promedio de días de hospitalización en Unidad de terapia intensiva fue 4.5 días y en sala general de 7 días. Un paciente (5%) falleció, tenía un puntaje mayor de 45 por BWS y correspondía AKT S1 por criterios de Akamizu (Tabla IV).

DISCUSIÓN

En el mundo, el total de pacientes admitidos al servicio de urgencias con diagnostico de tormenta tiroidea no alcanza a ser mas del 1 a 2% de los pacientes admitidos por tirotoxicosis⁽¹⁷⁾, sin embargo a nivel de Latinoamérica no se encuentran reportes al respecto. La tirotoxicosis, se caracteriza por tener un espectro amplio de manifestaciones clínicas debido a que las hormonas tiroideas intervienen en el funcionamiento de todos los órganos y sistemas del organismo⁽¹⁸⁾.

Es una entidad más frecuente en las mujeres⁽¹⁷⁾, en nuestro estudio representaron el 85% de los casos, con una relación mujer: hombre de 5,6:1 similar a la reportada en la literatura^09,21®, aunque series que reportan 2,5:1⁽²¹⁾.

El debut se encuentra entre 20 y 50 años⁽¹⁹⁾, para nosotros la edad promedio de presentación fue 41.1 ± 16.8 años. La principal etiología fue la Enfermedad de Graves en un 90%, semejante a

10    descrito en estudios previos (93.75%)⁽²²⁾, la enfermedad nodular se ubica en el segundo puesto, comparable a lo reportado, sin embargo en países con deficiencia de iodo puede alcanzar una prevalencia del 50%⁽³⁾. Se logró identificar evento desencadenante de la tormenta tiroidea en 45% de los casos, siendo las infecciones agudas y el cese abrupto de anti tiroideos, los más comunes, Akamizu et al, logran identificarlos en el 70% de los casos⁽¹⁷⁾, sin diferencia en relación a las causas. La patología cardiovascular, fue la comorbilidad más común entre los pacientes estudiados, dato similar a lo descrito por la literatura^<21). La fibrilación auricular inducida por tormenta tiroidea, según lo descrito por Frost et al, puede tener una prevalencia hasta del 8.3%, nosotros encontramos esta manifestación en 35%, otros la reportan en más del 50%^(22,23).

Se han descrito las escalas de BWS y de Akamizu, para identificar pacientes con tirotoxicosis severa o tormenta tiroidea, siendo ésta definida como una puntación mayor de 45 por la primera⁽¹⁰⁾ o ser clasificado en la categoría TS1 y TS2 por la segunda⁽¹¹⁾; en nuestra serie, 6 pacientes (30%) tuvieron más de 45 puntos y estuvieron en TS1 o TS2 7 (35%); Trevor et al, reportan datos similares de 36.7% y 27.3% por BWS y Akamizu respectivamente. Estos datos sugirieren que la escala de AkTS podría ser más sensible para el diagnóstico de tormenta tiroidea en nuestra población, aunque mundialmente la escala de BWS es la más usada⁽²⁴⁾.

En la literatura no se ha encontrado una correlación entre los niveles de T4L y tormenta tiroidea⁽²²⁾ o tirotoxicosis no complicada⁰⁶® a excepción de un estudio realizado en 1980 por Brooks et al, donde si bien los niveles totales de tiroxina totales eran similares en pacientes con estas condiciones, los valores promedios tanto para la fracción dializable de tiroxina total como para la concentración absoluta de tiroxina libre fueron significativamente mayores en la tormenta tiroidea⁽²⁵⁾. En nuestro estudio, todos los pacientes tenían TSH suprimida pero los niveles de T4 libre no se relacionaron con mayor probabilidad de tormenta tiroidea, medida por las escalas y tampoco se relacionan con la mortalidad. Pudo haber una relación con niveles de T4 total o T3, pero estas mediciones no se realizaron a todos los pacientes, por lo que es difícil sacar conclusiones adicionales al respecto.

En la literatura se ha descrito varias escalas para evaluar pacientes severamente enfermos, APACHE II, qSOFA y SOFA, también utilizadas en crisis tirotoxica; se ha encontrado que los clasificados por BWS como de alta probabilidad y AKTS como TS1 y TS2 son los que tuvieron mayor puntuación en APACHE

11    y qSOFA⁽²⁶⁾, no así para SOFA^(27,28). En nuestro estudio puntajes altos en el score APACHE II, se relaciona con puntajes más altos para tormenta tiroidea tanto por BWS como AKTS, lo mismo ocurrió con la puntuación en qSOFA. Sin embargo, en nuestro caso es difícil establecer relaciones al respecto dado el número de pacientes.

La alteración hepática se ha documentado hasta en el 76% de los pacientes^<24,29), siendo el aumento de las transaminasas el hallazgo más común<³⁰⁾, en la cohorte descrita se documentó en 15% de los casos. Se reporta una relación poco significativa entre estas entidades y la presencia de falla renal aguda<ⁿ⁾. Nosotros encontramos alteración en la función renal en 10%. El compromiso respiratorio, se ha descrito desde 1989<³¹⁾, éste puede ser por las alteraciones hidroelectrolíticas<³²⁾ o falla cardiaca congestiva^<33). El requerimiento de ventilación mecánica es uno de los factores asociados a mortalidad intrahospitalaria, con OR de 10.67 <6.01-18.94)<²¹⁾. En el presente estudio no es posible llegar a esta conclusión ya que se encontró una baja mortalidad. No se encontró una relación entre mayores puntajes de tormenta tiroidea y los días de hospitalización en cuidado intensivo y sala general, como ha sido reportado en la literatura<²²⁾.

En cuanto al manejo la terapia estándar es la base del tratamiento, en nuestra serie 50% de los pacientes requirieron además plasmaferesis, tiroidectomía o ambos<^13,14,16), lo cual nos puede hablar de la severidad de los casos tratados. La mortalidad en este tipo de entidad oscila entre el 8% y 30%<^11,22,34). Para Ono et al, ésta se ha visto asociada a edad >60 años, disfunción del sistema nervioso central al ingreso, requerimiento de ventilación mecánica, no uso de anti tiroideo o beta bloqueadores<²¹⁾. En nuestro caso la mortalidad fue menor, siendo solo un paciente <5%), con diagnóstico de enfermedad de graves dos años previos a su ingreso sin consumo de anti tiroideo en el último año, ingresando en disfunción multiorgánica y requerimiento de soporte ventilatorio y vasopresor, fue clasificado por BWS con más de 45 puntos y TS1 retrospectivamente, con puntajes altos para APACHE II, SOFA y qSOFA.

En conclusión, la tirotoxicosis severa y la tormenta tiroidea, son entidades de alta complejidad. En nuestra serie primó el juicio clínico, antes que las escalas tradicionalmente utilizadas en la evaluación de pacientes con sospecha de tormenta tiroidea, con el objetivo de instaurar un manejo oportuno, buscando impactar en los desenlaces. El presente estudio tuvo limitaciones, como el bajo número de pacientes y el tratarse de un estudio retrospectivo, lo cual dificulta establecer relaciones en cuanto a factores asociados con resultados y pronostico. Sin embargo, es un primer paso en el conocimiento de esta patología en nuestra población.

Financiación: ninguna

Conflictos de interés: Los autores declaran no tener ningún tipo de conflicto de intereses.

Agradecimientos: Los autores agradecen a la Fundación Clínica Valle del Lili y al equipo del centro de investigación por su colaboración en el análisis estadístico de los datos, de igual manera a la Universidad Icesi que en su alianza con Fundación Valle del Lili permitió la participación de estudiantes en su realización.

 

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