INTRODUCCIÓN

La diabetes, cáncer y enfermedades cardiovasculares, consideradas enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT), han aumentado en prevalencia en los últimos años, en mayor medida en países en desarrollo; lo cual ha tenido un impacto en la morbimortalidad, costos sanitarios y productividad, afectando mayormente a la población adulta mayor⁽¹⁾. De las ECNT, se destaca la diabetes mellitus (DM) cuya prevalencia se ha estimado que aumentaría drásticamente para el año 2050 en adultos mayores de 65 años⁽²⁾. Actualmente se estima que existen 463 millones de personas con diabetes a nivel mundial, de las cuales 8.5% se encuentran en América Central y del Sur¹. Asimismo, se estima que para el año 2030 aumentará a 9.5% y para 2045 será 9.9%.

La DM suele estar acompañada de otras enfermedades tales como la hipertensión arterial, neuropatías, nefropatías y demencias. Estas comorbilidades podrían tener un efecto importante en la sobrevida del paciente^3-9. La demencia afecta aproximadamente al 16% de pacientes diabéticos mayores de 65 años y 24% mayores de 75 años, lo que comprobaría que comparten un nexo fisiopatológico. La asociación entre ambas patologías se ha demostrado en estudios previos donde se ha observado una asociación y se han postulado posibles mecanismos fisiopatológicos que expliquen dicha asociación. Asimismo, diversos estudios han considerado al cerebro como un órgano blanco de las complicaciones de la DM^3,s,6,8,10.

La demencia se define como la pérdida de las habilidades cognitivas de manera progresiva asociada a compromiso de la funcionalidad, que puede presentarse con o sin síntomas psicológicos y conductuales. A su vez el deterioro cognitivo impide una adecuada adherencia a tratamientos médicos, por lo cual afectaría la calidad de vida de los pacientes e impediría llegar a las metas terapéuticas. Por lo tanto, se considera un conjunto de enfermedades que representan en la actualidad un grave problema de salud pública^(3,8,11,12). Un estudio realizado en Lima evaluó 1532 individuos, donde se encontró que la prevalencia de demencia fue de 6,85%, siendo la Enfermedad de Alzheimer (EA) el diagnóstico más frecuente el cual representó el 56,2%⁽¹³⁾.

Fisiopatológicamente, como posible causa se describe que el aumento de la producción de radicales libres y la reducción del poder antioxidante se debería a la hiperglicemia y como resultado se produciría daño tisular. El órgano que se ve más afectado es el cerebro, debido a que es más sensible a este estrés oxidativo, por su alta tasa metabólica⁽¹⁰⁾. Otra posible causa es el uso prolongado de algunos fármacos hipoglicemiantes, que se han visto asociados al desarrollo de enfermedades neurológicas incluida la demencia⁽¹⁴⁾.

Adicionalmente, un control glucémico deficiente se asocia a una disminución de la función cognitiva y una mayor duración de la diabetes empeora la función cognitiva^(9-16). Sin embargo, en pacientes sin diagnóstico de algún trastorno neurocognitivo, los beneficios del control estricto de la glucemia no se han demostrado en adultos mayores con diabetes tipo 2 de larga duración y complicaciones vasculares. Además, para muchas personas con una expectativa de vida más corta, cualquier beneficio podría ser opacado por el riesgo de hipoglucemia(^17-18). Existen además estudios controversiales sobre esta temática, donde se refiere que el control estricto de la diabetes en adultos mayores se relacionó con prevención de desarrollo de demencia®, mientras tanto otras referencias mencionan que los pacientes adultos mayores diabéticos con un control estricto de la glucemia tienen más riesgo de hipoglucemias que se asociaría con un mayor riesgo de demencia y otras complicaciones(^16,19).

En el presente estudio se exploró la asociación entre trastornos neurocognitivos (TNC) según MiniMental State Examination y control glicémico adecuado en adultos mayores diabéticos de 80 años en comparación a los no controlados, atendidos en el Centro Médico Naval de Callao, Perú entre 2017 y 2018. Para ello se utilizó los valores de glucosa en ayunas, hemoglobina glicosilada y la escala Minimetal State Examination modificada por Custodio(²⁰⁾. Esta información será útil para tomar decisiones con respecto a la prevención de la demencia y correcto control de la diabetes en población adulta mayor²⁾.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio analítico, transversal, retrospectivo, análisis secundario de base de datos del estudio original “Nutrición y Estado Funcional en Adultos Mayores de 80 años en la ciudad de Lima durante el año 2017” realizado por médicos pertenecientes al Servicio de Geriatría del Centro Médico Naval (CEMENA), en el cual se utilizaron fichas de datos socio-demográficas e instrumentos validados para posteriormente ser aplicados en adultos mayores, entre los cuales se incluyó la Valoración Clínica del Adulto Mayor, dispuesta por el Ministerio de Salud de Perú en el año 2008, siendo aplicada del año 2017 al 2018(²¹⁾.

El muestreo del estudio primario fue no probabilístico, se incluyó pacientes mayores de 80 años que se atendieron en la unidad de consultorio externo del servicio de Geriatría del Centro Médico Naval previo consentimiento informado y se excluyeron a los pacientes con edema periférico, pacientes con enfermedades agudas o crónicas reagudizadas, pacientes con demencia severa, pacientes con dependencia total y aquellos pacientes que no desearon participar en el estudio.

La recolección de datos del estudio original se realizó en los consultorios externos del Servicio de Geriatría del Centro Médico Naval, a cargo del personal de médicos geriatras. Se obtuvieron los datos sociodemográficos, bioquímicos, diagnósticos y síndromes geriátricos de la historia clínica. Las medidas antropométricas fueron tomadas según las recomendaciones de la guía técnica para la valoración nutricional antropométrica de la persona adulta mayor, la cual fue normada por el Ministerio de Salud de Perú y el Instituto Nacional de Salud en el año 2013. Los datos sobre el Minimental State Examination(²⁰⁾ se obtuvieron a través de entrevistas al inicio del estudio, las cuales fueron realizadas por un médico geriatra especializado en un ambiente privado, mientras que el análisis de glucosa en ayunas y hemoglobina glicosilada se realizó mediante análisis de sangre a los participantes por parte del personal del laboratorio del Centro Médico Naval. El procesamiento de las muestras para glucosa en ayunas se realizó en el equipo Siemens ASICCA V.300 (Atellica Solution Immunoassay & Clinical Chemistry Analyzers), cuyos valores fueron obtenidos en mg/dl y el procesamiento de hemoglobina glicosilada, se realizó en el equipo Tosoh A1c 2.2 Plus Glycohemoglobin Analyzer, cuyos valores fueron obtenidos en porcentaje.

Para el estudio actual se realizó un muestreo no probabilístico, seleccionándose de la base de datos del estudio original; los datos de los participantes con los siguientes criterios de inclusión: pacientes mayores de 79 años con antecedente de Diabetes, que cuenten con sus controles glicémicos (valores de glucosa en ayunas y hemoglobina glicosilada) y cuenten con un puntaje de Minimental State Examination(²⁰⁾. Como criterio de exclusión se tomó en cuenta aquellos pacientes que presentaban demencia como antecedente, pacientes sin diabetes y/o con datos faltantes. El total de participantes inicial fue de 147 de los cuales se excluyeron 23 con demencia, 15 sin diabetes mellitus, 38 con demencia y diabetes y finalmente 5 con datos faltantes de seguimiento del control glicémico quedando 66 participantes seleccionados para el presente estudio según los criterios de inclusión y exclusión.

Como variable independiente se consideró el control glicémico, para el cual los valores que se tuvieron en cuenta fueron dos parámetros: glucosa en ayunas y hemoglobina glicosilada. Se evaluó el control glicémico como controlados o no controlados según los siguientes valores:

Controlado: Valores de Glicemia en Ayunas: 80-130 mg/dl y/o hemoglobina Glicosilada (7.0 %. Los valores de referencia de las determinaciones de laboratorio se realizaron según las guías actuales(^12,22,23.

No controlado: valores distintos a los presentados en el acápite previo.

Como variable dependiente se consideró el grado de TNC medido según la escala de Minimental State Examination (MMSE)(²⁰⁾. Para los valores de referencia de dicha escala se tomó en cuenta el puntaje de la siguiente manera:

MMSE(27 Más de 7 años de instrucción.

MMSE(23 Entre 4 y 7 años de instrucción.

MMSE(21 Entre 1 y 3 años de instrucción.

MMSE(18 Analfabetos.

Como covariables relevantes se consideró a la edad, sexo, grado de instrucción. Se tomó en cuenta para la variable “comorbilidades” a los antecedentes de hipertensión arterial, enfermedad renal crónica, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cáncer, enfermedad coronaria, osteoporosis, anemia, hipotiroidismo, obesidad, depresión, sedentarismo, déficit de vitamina B12, dislipidemias, déficit visual y polifarmacia como número de fármacos utilizados por el paciente, según presencia del antecedente en la historia clínica.

Se realizó un análisis descriptivo evaluando la frecuencia y los porcentajes de las variables principales, las variables numéricas se expresaron en media y desviación estándar, por tener una distribución normal según la gráfica del histograma y la prueba de Shapiro-Wilk. Seguidamente se realizó un análisis bivariado comparando las covariables con la variable dependiente en base a los participantes que desarrollaron o no problemas cognitivos. Para evaluar la significación estadística de nuestras variables, se utilizó Test exacto de Fisher para las variables categóricas y “t” de Student para las variables numéricas. Finalmente, todas las variables significativas en el análisis bivariado fueron incluidas en el modelo de regresión de Poisson ajustado, para calcular razones de prevalencia y sus respectivos intervalos de confianza al 95%; a fin de estudiar la relación de dependencia entre las variables principales y las covariables.

El estudio original es una recolección de datos clínicos, por parte de médicos del Centro Médico Naval. El presente estudio cuenta con la aprobación del comité de ética de la Universidad Científica del Sur con código de registro 141-208-PRE15. El presente estudio sirvió como cumplimento parcial para la obtención del título de médico cirujano de las autoras Carbajal y Rojas. Al analizar la base de datos, no se contaba con información personal que pueda identificar a los participantes del estudio.

RESULTADOS

La Tabla I muestra las características generales de la población del estudio. En el presente estudio observamos que el 37.88% de los participantes fueron varones, la edad promedio fue de 85.71 años (Desviación estándar, DE ± 4.48), que el porcentaje de personas analfabetas o con primaria incompleta fue de 23.08%, con secundaria incompleta fue de 33.85%, secundaria completa 24.62% y técnico o superior 18.46%. El promedio de comorbilidades fue de 3.48 (DE ± 1.48); en cuanto a la polifarmacia, el promedio de medicamentos fue 5.5 drogas (DE ± 1.48). Se observó que el 92.42% no tuvo un control glicémico adecuado y presentaron trastornos neurocognitivos el 22.73% de los participantes.

En la Tabla II se muestra el análisis bivariado en base a TNC. Con respecto a la edad se observó que el grupo con TNC presentaba una edad promedio de 86.66 (DE ± 4.71) en comparación con el grupo sin TNC con edad promedio de 83.53 (DE ± 4.53). El grupo con TNC presentaba un promedio de 4.45 (DE ± 1.46) comorbilidades, a diferencia del grupo sin TNC donde se observó un promedio de 3.6 (DE ± 1.59) comorbilidades. Con respecto a la polifarmacia se puede apreciar que el grupo con TNC tuvo un promedio de 5.74 (DE ± 2.75) fármacos y el grupo sin TNC de 5.33 (DE ± 2.58). Por otro lado, el valor de glucosa promedio en el grupo sin TNC fue de 99.53 (DE ± 16.26) a diferencia del grupo con TNC el cual fue de 117.40 (DE ± 55.01); además el valor de hemoglobina glicosilada fue en promedio de 7.96% (DE ± 0.55) en el grupo con TNC y de 5.81% (DE ± 0.54) en grupo sin TNC. En ambos casos la diferencia de medias fue estadísticamente significativa.

Tabla I: Análisis descriptivo de variables de estudio. 

Tabla II: Factores asociados a trastorno neurocognitivo. 

Tabla III: Regresión de Poisson para determinar asociación entre control glicémico y trastorno neurocognitivo. 

Finalmente, en la Tabla III se observa, en el modelo de regresión ajustado, que los pacientes con control glicémico no adecuado tuvieron 1.13 veces las probabilidades de sufrir de trastornos neurocognitivos.

DISCUSIÓN

El objetivo del presente estudio fue determinar la asociación entre TNC según MiniMental State Examination y control glicémico adecuado en adultos mayores de 80 años con diagnóstico de DM en comparación a los no controlados, atendidos en el Centro Médico Naval entre los años 2017 y 2018. Al, respecto, en un modelo ajustado en el cual se comparó las probabilidades de sufrir trastornos neurocognitivos en pacientes con adecuado y no adecuado control glicémico, encontramos que los pacientes con un control glicémico adecuado tuvieron menos trastornos neurocognitivos comparado con los pacientes con control glicémico inadecuado. Adicionalmente es importante mencionar las recomendaciones para adultos mayores según diversos criterios, por lo que se recomienda individualizar los objetivos terapéuticos del control glicémico, entre los cuales se encuentra el potencial riesgo de hipoglicemia, efectos adversos medicamentosos, duración de la enfermedad, expectativa de vida, comorbilidades asociadas, preferencias del paciente, recursos y acceso a medicamentos. Dentro de estas recomendaciones se sugiere que en pacientes sin los factores de riesgo mencionados, la meta terapéutica es HbA1c(6.5%; en pacientes con factores de riesgo, la meta terapéutica recomendada es HbA1c(8% y en población general HbA1c(7%⁽¹²⁾.

Según el estudio realizado por Rebecca K. West y col en el año 2014 sobre la asociación de la duración de la DM con rendimiento cognitivo modulada por control glicémico a largo plazo, menciona que valores elevados de hemoglobina glicosilada se asociaban a un mayor riesgo de alteración en las funciones cognitivas a nivel de funciones ejecutivas, categorización semántica, y la atención/memoria de trabajo, sin embargo, no se asoció con la memoria episódica. Así mismo los resultados del estudio sugieren que la duración de la enfermedad por sí sola puede no afectar a la cognición, si la hemoglobina glicosilada está bien controlada durante muchos años. Además, el mal control glicémico también se asocia a enfermedad cerebrovascular. En conclusión, los resultados del estudio sugieren que los individuos con DM pueden limitar el riesgo de desarrollar deterioro cognitivo en el futuro manteniendo un adecuado control glicémico a largo plazo(¹⁶⁾.

Por otro lado, un estudio aleatorizado comparó el control intensivo de glucosa asociado a la función cerebral en pacientes con DM en dos grupos según hemoglobina glicosilada: en el primer grupo utilizaron los valores de HbA1c(6% y en el segundo grupo entre 7 y 7.9%; posteriormente se evaluó la función cognitiva a través de escalas, que incluyeron MiniMental State Examination y volumen cerebral a través de resonancia magnética después de 40 meses de seguimiento. Durante el seguimiento se observó que en ambos grupos disminuyó el volumen cerebral, sin embargo, en el grupo con tratamiento intensivo, se observó mayor volumen cerebral por resonancia magnética en comparación al grupo con HbA1c>7%. Este artículo tiene como hipótesis que los cambios estructurales del cerebro se producen antes que los cambios cognitivos, los cuales se evidenciarían a largo plazo. Asimismo, la función cognitiva influye directamente en la adherencia al tratamiento debido a que al haber algún trastorno de la cognición el tratamiento es inadecuado(²⁴⁾.

En contraste, se cuenta con bibliografía controversial, que menciona que el control glicémico en diabéticos tiene complicaciones, principalmente la hipoglicemia, como consecuencia de un control estricto de la glicemia debido al uso de medicamentos antidiabéticos. En un estudio de tipo cohorte retrospectiva realizado en pacientes adultos mayores que recibían medicamentos antidiabéticos en los cuales se hizo un seguimiento de 120 días, teniendo como parámetro la hemoglobina glicosilada para el control de la DM (HbA1c(7%), se encontró asociación entre medicación antidiabética y riesgo de hipoglicemia, utilizándose en el estudio sulfonilureas e insulina principalmente. Se observó que el 75% de los pacientes en el grupo de estrecho control glicémico, tuvieron un mayor riesgo de hipoglicemia en comparación a los otros grupos. Además, se tuvo en cuenta las comorbilidades para el control de glicemia debido a que se observó que los pacientes con demencia leve sin comorbilidades se beneficiarían con controles de estrictos de glicemia, a diferencia de pacientes con múltiples comorbilidades los cuales tienen mayor riesgo de hipoglicemia debido a la polifarmacia de medicamentos antidiabéticos, por lo que los controles estrictos no serían recomendados®.

En nuestro país se cuenta con pocos estudios al respecto. Un estudio realizado en el año 2017 en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza, realizado en adultos mayores diabéticos, en el cual se analizó los factores asociados a hipoglicemia, se observó que 63.5% presentó deterioro cognitivo y 46% de los pacientes presentaban una HbA1c de 6.66% en promedio. Los medicamentos con mayor riesgo de hipoglicemia al igual que en el anterior estudio, fueron insulina y sulfonilureas en un 40.38% de los participantes. Asimismo, se observó que los pacientes complejos y muy complejos, es decir, con más de 3 comorbilidades y/o deterioro cognitivo, presentaba objetivos terapéuticos más estrictos, con HbA1c de 6.76 % a 6.78% lo cual explicaría el riesgo de hipoglicemia. También se menciona que el deterioro cognitivo se asocia a un mayor riesgo de hipoglicemia a largo plazo debido al control estricto, por lo que se debe tener en cuenta otros factores asociados como dosificación de medicación, alimentación y otras comorbilidades que, como consecuencia de ello, predisponen a hipoglicemia(²⁵⁾.

Por otro lado, diferentes estudios que asocian estas dos patologías mencionan a la polifarmacia y comorbilidades asociadas, como variables intervinientes en el control glicémico. Un estudio realizado en el año 2017 menciona los objetivos terapéuticos de diabetes en relación con las comorbilidades asociadas y estado de salud de los participantes.

Se evidenció que el control estricto de la glicemia podría causar efectos adversos en este grupo de estudio, porque además de recibir medicamentos antidiabéticos que por lo general suelen ser combinaciones de dos o más familias, al tener comorbilidades reciben también fármacos para cada una de ellas. Aproximadamente el 35-39% de los adultos mayores de 65 años en Estados Unidos consume más de cinco medicamentos. Por lo cual, en este grupo etario, en cuanto al tratamiento para la DM, existe el riesgo de hipoglicemia tomando al menos 5 medicamentos prescritos. Sin embargo, se menciona que a menor valor de Hba1c, se obtienen mejores resultados en evaluaciones cognitivas y por ende en el rendimiento cognitivo general⁽¹⁹⁾.

Nuestro estudio tiene un tamaño muestral pequeño y el diseño de corte transversal retrospectivo lo cual no permite sacar conclusiones en relación a la etiopatogenia del deterioro neurocognitivo-diabetes. Además, la escala utilizada para representar deterioro cognitivo MNSE no es gold-estándar. Como fortaleza del estudio, obtuvimos una alta prevalencia de deterioro cognitivo en pacientes con diabetes 2 con mal control glicémico lo cual permite hacer recomendaciones a los médicos clínicos sobre la importancia de realizar tamizajes de función cognitiva en esta población como recomienda el ADA2020(¹⁷⁾. Además, la valoración de complicaciones relacionadas al tratamiento(²⁵⁾ y el rol que tiene la diabetes en entidades como las neoplásicas(²⁶⁾ la salud cognitiva(²⁷⁾, dislipidemia(²⁸⁾, síndromes geriátricos como los trastornos de la marcha y el riesgo de caídas(²⁹⁾, así como la funcionalidad(³⁰⁾ debe estar presente y ser realizada de forma multidisciplinaria e individualizada por equipos con experiencia en atención de adultos mayores, por la complejidad que los caracteriza, en especial ante la presencia de diabetes y sus manifestaciones tardías. Concluimos que los adultos mayores que presentan diabetes tienen dos veces más riesgo de deterioro funcional, aumentando la incidencia de síndromes geriátricos, entre los que se encuentran la depresión y demencia, lo cual a su vez contribuye a un inadecuado control de la diabetes y deterioro funcional. Una de las comorbilidades más asociadas a este grupo es la hipertensión arterial debido a su gran incidencia que a su vez, es un factor riesgo para complicaciones cardiovasculares, cerebrovasculares y renales. Otra comorbilidad importante es el riesgo sociofamiliar debido a que es fundamental para un adecuado control terapéutico y el cumplimiento de éste, evitando así efectos adversos.