INTRODUCCIÓN

La identidad de género se define como la vivencia interna e individual del género tal como cada persona lo siente, la cual puede corresponder o no con el sexo asignado al momento del nacimiento. La Clasificación Internacional de Enfermedades 11° revisión (CIE-11) de la Organización Mundial de la Salud (OMS), año 2018, ha excluido la transexualidad de su lista de trastornos mentales y del comportamiento, pasando a un epígrafe nuevo llamado "condiciones relativas a la salud sexual" y a denominarse "incongruencia de género", considerada como una expresión de la diversidad humana. En ciertos casos la incongruencia de género se acompaña de disforia de género, definida como el malestar causado por la discrepancia entre la identidad de género y el sexo asignado al ( 1 ) nacer . Teniendo en cuenta las nuevas tendencias despatologizantes, en la presente revisión se reemplazará el término incongruencia de género por disconformidad de género (DG). La terminología y definiciones se exponen en la Tabla I.

Las personas con diversidad sexual tienen mayor riesgo de sufrir daño causado por la discriminación, exclusión social, bullying, abuso físico e incluso homicidio. En la etapa infanto juvenil puede asociarse importante morbilidad psiquiátrica como depresión, ansiedad, estrés postraumático, trastornos de la personalidad, psicosis y trastornos de la conducta alimentaria, entre otros. También se han comunicado altos porcentajes de autoagresión e intento de suicidio en dicha población. Algunos trabajos han descrito una asociación entre la no conformidad de género y los trastornos del espectro autista (5.5%), la esquizofrenia y el antecedente de maltrato infantil⁰) Existen evidencias crecientes que el cuidado y contención adecuados de estos niños, niñas y adolescentes pueden disminuir el daño y mejorar significativamente su inserción social y su calidad de vida.

Numerosos estudios muestran que el reconocimiento de la identidad de género comienza entre los tres y cinco años de edad². Aquellos niños/as que poseen una identidad de género que no coincide con el sexo asignado al nacer, son denominados “no conformes con su género”, con “variante de género" o "transgénero”^<3). Sin embargo, es importante recalcar que, si bien los niños/as pueden manifestar disconformidad de género, la mayoría de ellos/as no cumplirán criterios para la DG una vez que alcancen la pubertad⁴. Dado el alto porcentaje de no persistencia (75-80%) en la etapa prepuberal, es recomendable que el tratamiento hormonal y el cambio social completo no se realice antes del estadio de Tanner 2 ó 3⁵. La DG marcada y persistente con el sexo asignado o biológico, a menudo conduce a un deseo de "transición" para vivir y ser aceptado como una persona del género deseado. Es por ello que la identidad de género no es una elección, es un descubrimiento, producto de múltiples factores biológicos y ambientales. Además, es importante entender que las personas en su diversidad no

DESARROLLO

Objetivos

Proporcionar definiciones y orientaciones prácticas para el tratamiento endocrinológico de niños/as y adolescentes con DG, basadas en el análisis de las guías y publicaciones nacionales e internacionales, evaluando la aplicabilidad en nuestro medio y reforzando el seguimiento inter y transdisciplinario.

Prevalencia

Es difícil determinar la prevalencia dado que la población con DG constituye un grupo muy diverso. Esto podría deberse a que algunos/as viven con la DG y deciden no hacer una transición, mientras que otros/as hacen sólo una transición social sin acceder a la atención en salud. Algunos/as recurren a la automedicación y en otras ocasiones la estigmatización hace que no acudan a la consulta. Sin embargo, las estimaciones generales, indican que la prevalencia podría ser del 0,5-1,3% para el asignado varón al nacimiento y del 0,4%-1,2% para la asignada mujer al nacimiento. Según estas estimaciones habría al menos 25 millones de personas transgénero en el mundo. Esto da una idea de la necesidad potencial de los cuidados de la salud³.

Etiología

El efecto de hormonas sexuales prenatales, factores genéticos directos o ambos en el desarrollo temprano del cerebro parece tener un efecto permanente en la identidad de género que podría ser resistente a presiones sociales normativas®. Mientras la diferenciación de los genitales externos tiene lugar en el primer trimestre del embarazo, la diferenciación sexual cerebral ocurre durante la segunda mitad. Se cree que estos dos procesos jugarían roles independientes entre sí. Otra hipótesis contempla el rol de los disruptores endócrinos, como los ftalatos aumentando la exposición a testosterona, o los bifenilos (PBC) alterando la actividad neuronal en el hipocampo®. En resumen, aunque todavía falta mucho por comprender respecto a la identidad de género y su expresión, algunos estudios apoyan el concepto de que factores biológicos y ambientales, contribuyen en este aspecto fundamental del desarrollo humano.

Evaluación endocrinológica inicial

Se debe realizar una historia clínica general y un examen físico (evaluación antropométrica, presencia/ausencia y descripción de caracteres sexuales secundarios, estadio de Tanner). Exámenes complementarios:

Hemograma, función renal y hepática, glucemia, lipidograma, coagulograma.

Estudio hormonal: LH, FSH, 17 OH progesterona, delta 4 androstenediona, dehidroepiandrosterona sulfato, testosterona, estradiol, evaluación tiroidea y prolactina. Si hay dudas sobre inicio de la pubertad se realizará test de luteoliberina.

Edad ósea para determinar pronóstico de talla.

Ecografía abdomino-pelviana (para valorar útero, ovarios, hígado y posible litiasis biliar).

Cariotipo para asegurar sexo cromosómico.

Evaluación por salud mental de ser necesario.

Tratamiento

El tratamiento de afirmación de género requiere un equipo interdisciplinario, que incluya profesionales especializados en: salud mental, clínica/pediatría, trabajo social, endocrinología y cirugía, que trabajen en conjunto a través de la transición endocrina y en las decisiones relacionadas a las cirugías de afirmación de género. Las Guías internacionales recomiendan™ que un profesional de salud mental con experiencia en identidad de género sea quien realice la valoración previa al inicio del tratamiento hormonal, aunque la legislación en varios países (Argentina, España) no exige esta valoración o, por lo menos, no la hace obligatoria™. Existen diversas guías nacionales e internacionales sobre evaluación, diagnóstico y tratamiento médico de personas transgénero. En este trabajo se resumen las diferentes opciones terapéuticas contenidas en esas Guías^5,8-12. Debemos resaltar que en el último tiempo ha surgido un discurso público que deslegitima el derecho de los/as jóvenes trans a expresar su género y recibir atención de afirmación de género. En respuesta a esto y con gran preocupación, la Academia Americana de Pediatría, ha publicado una Declaración Política que respalda la atención de afirmación de género, con apoyo a la Guía de práctica clínica de la Sociedad de Endocrinología de EE UU, y con los Estándares de Atención de la Asociación Mundial de Profesionales para la Salud Transgénero (WPATH).

El apoyo a la atención de afirmación de género deriva de la evidencia científica que muestra que dicha atención mejora el bienestar y la salud mental de los/as jóvenes transgénero¹³.

Los tratamientos que se pueden ofrecer consisten en:

Supresión o bloqueo del eje puberal (reversible).

Tratamiento hormonal cruzado (parcialmente reversible).

Cirugías de afirmación de género (irreversibles).

La firma de un consentimiento informado antes de iniciar cualquiera de las opciones terapéuticas es recomendable (Modelo Consentimiento Anexo 2).

agonistas de acción prolongada que suprimen la secreción gonadotrófica por desensibilización del receptor de GnRH. La ventaja es que permiten prolongar la fase exploratoria. Además, han demostrado mejorar varios aspectos psicológicos al vivir en el género deseado antes de tomar la decisión de proceder a tratamientos hormonales y/o cirugías. Este tratamiento es totalmente reversible, permitiendo el desarrollo puberal completo en el género de nacimiento, en caso que el individuo desee suspenderlo. En pacientes con pubertad precoz, se ha demostrado que el desarrollo puberal se reanuda de manera espontánea después de suspender el tratamiento con análogos de GnRH. Este medicamento se considera seguro pues ha sido utilizado ampliamente en pediatría para el tratamiento de la pubertad precoz durante más de 30 años. En la población transgénero, los riesgos teóricos incluyen la reducción de la densidad mineral ósea durante el tratamiento con mejoría tras iniciar la terapia con hormonas sexuales y la disminución de la estatura durante este período, aunque el efecto sobre talla final parece ser mínimo y más dependiente de la terapia hormonal cruzada (THC). La aparición de síntomas como sofocos, cefaleas o alteración del estado de ánimo es excepcional si el bloqueo es precoz, aunque puede verse en sujetos tratados tardíamente. Modificaciones analíticas (en perfil lipoproteico, insulina, glucosa, función hepática y renal) no han sido descriptas™.

En general, la experiencia de la pubertad endógena completa es una condición indeseable para estos/as adolescentes pudiendo interferir seriamente con su desarrollo psicológico y bienestar™. Es por ello que se aconseja iniciar la supresión puberal tempranamente para evitar el desarrollo irreversible de las características sexuales no deseadas. Sin embargo, es necesario esperar los primeros cambios puberales de manera espontánea; además, la reacción emocional ante ellos tiene valor diagnóstico para establecer la persistencia de DG. Se sugiere el inicio del tratamiento al alcanzar el estadio de Tanner 2. Se puede también iniciar la supresión puberal en estadios puberales posteriores para detener la menstruación en varón transgénero (VT) y prevenir el crecimiento del vello facial en mujer transgénero (MT). Sin embargo, a diferencia de aquellos que recibieron tratamiento en estadios puberales tempranos, algunas de las características físicas del sexo biológico no son reversibles con el tratamiento tardío con análogos (Tabla II).

Durante el tratamiento con análogos de GnRH, las características sexuales secundarias pueden involucionar y/o detener su progresión:

En VT se produce atrofia del tejido mamario y cese de la menstruación.

En MT se detiene la virilización y el volumen testicular disminuye.

Dosis indicada de análogo de GnRH:

Acetato de Triptorelina 3,75 mg IM cada 28 días.

Acetato de Triptorelina 11,25 mg IM cada 12 semanas.

Si no se logra supresión completa del eje gonadal (menstruaciones, erecciones o crecimiento progresivo del vello corporal) el intervalo del análogo puede acortarse. Se ha descrito mejor supresión con el tratamiento mensual versus el trimestral.

Se sugieren los siguientes controles durante el tratamiento con análogo:

Cada 3-6 meses: antropometría, tensión arterial.

Cada 6-12 meses: laboratorio (LH, FSH, estradiol/testosterona, 25 OH-vitamina D).

Cada 1-2 años: edad ósea (si corresponde) y densitometría con DXA.

Tratamiento hormonal cruzado (THC)

El THC (“hormonización”) consiste en la administración de ciertos fármacos con la finalidad de modificar los caracteres sexuales secundarios⁰⁴) La Ley de Identidad de Género en Argentina, en su artículo 11, reconoce y garantiza el “derecho al libre desarrollo personal " y estipula el marco legal para el tratamiento hormonal cruzado (Ver anexo 1- Marco legal).

En la evaluación clínica previa se deben tener en cuenta: los antecedentes familiares (neoplasias, enfermedad vascular, trombosis), hábitos de vida (tabaco, alcohol, tóxicos), desarrollo puberal y antecedentes de función gonadal, antecedentes psiquiátricos y de intervenciones quirúrgicas previas. Al examen físico: valoración antropométrica (peso, talla e índice de masa corporal), genitales, tensión arterial (TA) y adecuada evaluación cardiovascular. Es importante la evaluación ginecológica / urológica antes de iniciar el tratamiento hormonal. Los efectos sobre la fertilidad y las opciones para la preservación de gametos deben ser discutidos⁰²)

En cuanto a la evaluación inicial de laboratorio se aconseja realizar: glucemia, perfil lipídico, función renal y hepática, ácido úrico, ionograma (si el esquema incluye espironolactona), y valoración endocrinológica: gonadotrofinas, estradiol, testosterona total y biodisponible, prolactina, 17 OH- progesterona, androstenediona, S-DHEA, TSH, tiroxina libre y eventual cariotipo.

Se recomienda iniciar el THC luego que un equipo interdisciplinario de profesionales haya confirmado la persistencia de DG y el/la adolescente tenga la suficiente capacidad para dar el consentimiento informado (ver anexo) la cual en la mayoría de los casos suele ser a los 16 años. Sin embargo, podrían existir razones para iniciar la THC antes de los 16 años, siendo escasos los estudios publicados sobre tratamientos previos a los 13,5 - 14 años⁵.

Los objetivos del THC son: suprimir caracteres secundarios del sexo asignado al nacer, inducir los caracteres secundarios del género con el cual se identifica, mantener niveles hormonales acordes con dicho género y minimizar los riesgos potenciales de la hormonización⁰¹)

a) Esquema de THC en MT (Tratamiento Feminizante)

El objetivo es mantener un nivel de estradiol sérico en valores medios normales de mujer premenopáusica o límite superior de fase folicular normal (100 pg/ml) y mantener la testosterona total sérica en límites femeninos (< 0,8 ng/ml).

Las opciones de tratamiento son:

Monoterapia con estrógenos, en nuestro medio se recomienda:

El 17 P estradiol es el estrógeno de primera elección: se sugiere iniciar la inducción puberal con dosis de 0,25- 0,5 mg/día e ir aumentando la misma cada 6 meses hasta llegar a 2 mg/día a los 2 años^<5). Si se inicia en etapa post puberal la dosis de inicio sería de 1 mg/día por 6 meses y luego se continúa con 2 mg/día (dosis de adulto). Se recomienda la continuación simultánea del tratamiento con análogos de GnRH hasta la gonadectomía. Si se debe discontinuar el análogo de GnRH se puede asociar un antiandrógeno que suprima la síntesis o la acción de los andrógenos. En caso de preocupación por talla final alta, es posible considerar un ritmo mayor de aumento de dosis durante la inducción puberal.

17P estradiol transdérmico (parches o gel): Representa una alternativa al tratamiento oral en etapa pospuberal, pero no se recomienda para inducción de la pubertad dada la falta de presentaciones de estrógeno de dosis bajas en Argentina. La presentación es en gel con aplicador por pulso (cada pulso es de 0,75 mg), la dosis recomendada es de 2 a 4 pulsos por día.

Valerianato de estradiol o cipionato parenteral: esta vía de administración intramuscular no se recomienda debido a que se asocia con mayores fluctuaciones en las concentraciones séricas de estrógenos, con incremento en el riesgo de efectos adversos⁰¹)

El uso de etinilestradiol no se recomienda por presentar mayor riesgo de efectos adversos tromboembólicos⁰¹)

Terapia combinada con estrógenos y antiandrógenos

(cuando no se logra el descenso de la testosterona a <0.8 ng/ml luego de 3 meses de monoterapia con estrógeno).

Espironolactona: diurético, del grupo de los ahorradores de potasio, que inhibe el receptor androgénico y disminuye la actividad de la enzima 5-a-reductasa, que transforma testosterona en dihidrotestosterona, su molécula activa. Dosis: 50 - 200 mg/día, según respuesta clínica⁰¹)

Acetato de ciproterona: progestágeno que disminuye la actividad de la enzima 5-a-reductasa, inhibe la producción de LH e interfiere en la unión de la testosterona en los sitios receptores. Dosis: 25- 100 mg por día vía oral, según

respuesta clínica⁰¹*.

Los controles durante el tratamiento feminizante son:

En la Inducción puberal:

Control clínico del desarrollo puberal cada 3 a 6 meses: estadio de Tanner, talla, peso, TA y proporciones corporales.

Hemograma, coagulograma, glucemia, función renal y hepática, lipidograma

Parámetros de laboratorio cada 6 a 12 meses: prolactina, estradiol y 25OH vitamina D.

Cada 1-2 años: edad ósea y densitometría con DXA.

Pospuberal:

Hemograma, coagulograma, glucemia, función renal y hepática, lipidograma.

Testosterona y estradiol cada 3 meses.

Ionograma para los que reciben tratamiento con espironolactona.

Las contraindicaciones del tratamiento estrogénico son^<14): Absolutas:

Enfermedad tromboembólica.

Obesidad mórbida.

Cardiopatía isquémica.

Enfermedad cerebro vascular.

Hepatopatía crónica.

Hipertrigliceridemia severa.

Relativas:

Hipertensión arterial.

Diabetes Mellitus.

Antecedentes heredofamiliares de cáncer de mama.

Tabaquismo.

Cefalea refractaria.

b) Esquema de THC en VT (Tratamiento masculinizante).

El objetivo del tratamiento es alcanzar valores séricos de testosterona en el rango normal masculino <3,2-10 ng/ml).

La testosterona puede administrarse tanto por vía intramuscular como transdérmica, lográndose efectos similares, aunque de forma más lenta por esta última vía<⁹⁾.

Las opciones de tratamiento son:

Inducción puberal:

1. Enantato de Testosterona de depósito 250 mg: se debe incrementar la dosis paulatinamente según el siguiente esquema<⁵⁾ se inicia con dosis de 50 mg/IM cada 4 semanas, se va incrementando cada 6 meses <100 mg/mes - 150 mg/mes) hasta alcanzar a los 2 años la dosis de 250 mg/mes.

Puede evaluarse la suspensión del análogo de GnRH, dado que la testosterona sola suprimirá las hormonas femeninas endógenas.

Pospuberal:

Enantato de testosterona 250 mg IM cada 3-4 semanas.

Undecanoato de testosterona 1000 mg IM y segunda dosis a

las 6 semanas, luego continuar a intervalos de 12 semanas. Puede darse cada 8-12 semanas dependiendo de los niveles séricos de testosterona⁰⁰.

Tratamiento Transdérmico<⁵⁾: Testosterona gel: 50-100 mg/día <En Argentina la presentación es de 50 mg cada sobre). Parches de testosterona <no disponibles en Argentina).

Los controles durante el tratamiento masculinizante son:

Clínico del desarrollo puberal cada 3 a 6 meses: estadío de Tanner, talla, peso, TA, proporciones corporales.

Parámetros de laboratorio cada 6 a 12 meses: hemoglobina, hematocrito, lípidograma, testosterona, 25-OH Vitamina D.

Cada 1-2 años: edad ósea y densitometría con DXA.

Contraindicaciones del tratamiento androgénico:

Absolutas:

Insuficiencia hepática.

Hepatitis aguda o crónica.

Síndrome nefrótico.

Descompensación cardíaca.

Relativas:

Epilepsia.

Migraña.

Insuficiencia renal.

Insuficiencia cardíaca.

Cirugías

Algunas personas con DG se encuentran conformes con su identidad, rol y expresión de género sin necesidad de cirugía; para otras ésta es esencial y se hace médicamente necesaria para aliviar el malestar. Los estudios de seguimiento han demostrado un efecto beneficioso innegable de la cirugía de afirmación de género, tales como el bienestar subjetivo, estética y función sexual. Se sugiere realizar la terapia hormonal y la experiencia de vivir en su rol de género durante al menos los 12 meses previos a este tratamiento irreversible. Éste debe acompañarse de un consentimiento para el cual se debe contar con la mayoría de edad según las leyes de cada país, 16 años en Argentina^0,14-10.

Aspectos generales sobre los procedimientos quirúrgicos.

Las opciones de tratamiento quirúrgico para TM incluyen:

Cirugía de mamas: mamoplastia de aumento <implantes/liporrelleno).

Cirugía genital: penectomía, orquidectomía, vaginoplastía, clitoroplastía, vulvoplastía.

Otras intervenciones quirúrgicas posibles: cirugía de feminización facial, liposucción, liporrelleno, cirugía de la voz, reducción del cartílago cricoides, aumento de glúteos <implantes/liporrelleno), reconstrucción del cabello y otros procedimientos estéticos.

Las opciones de tratamiento quirúrgico para TV incluyen:

Cirugía de mamas: mastectomía subcutánea, masculinización del tórax.

Cirugía genital: histerectomía/ooforectomía, reconstrucción de la parte fija de la uretra combinada con una metoidioplastía o faloplastía, vaginectomía, escrotoplastía, e implantación de prótesis testicular o para erección.

Otras intervenciones quirúrgicas posibles: cirugía de la voz (poco común), liposucción, liporrelleno, implantes pectorales y varios procedimientos estéticos.

Fertilidad

La terapia hormonal podría afectar la fertilidad, el riesgo de padecer esterilidad permanente aumenta con el uso prolongado de hormonas, sobre todo cuando se inicia en estadíos puberales tempranos. Incluso después de suspenderla, es posible que la función gonadal no se recupere completamente para garantizar la concepción. Se puede considerar la criopreservación de esperma, de ovocitos maduros o embriones antes de comenzar con la terapia hormonal. Sin embargo, la preservación de la fertilidad es costosa y generalmente no está cubierta por los prestadores de salud, lo cual limita su disponibilidad. La THC con estrógenos puede producir disminución de la libido, de la función eréctil y de la eyaculación. Por otro lado, la THC con testosterona podría limitar la fertilidad, aunque existe un riesgo real de embarazo si no se realiza la gonadectomía. Se sugiere agregar un método anticonceptivo, según el caso.Muchos/as jóvenes expresan que el deseo de tratamiento de afirmación de género supera su deseo de fertilidad. Una encuesta a 156 adolescentes con DG mostró que el 70% expresó interés en la adopción y sólo el 30% en la paternidad/maternidad biológica¹⁹.

CONCLUSION

Esta publicación ha sido elaborada con el fin de proporcionar definiciones y orientaciones prácticas para el abordaje, diagnóstico y tratamiento de niños/as y adolescentes con diversidad de género, basándonos en el análisis de las guías y publicaciones nacionales e internacionales existentes, evaluando la aplicabilidad en nuestro medio y reforzando el seguimiento inter y transdisciplinario. Remarcamos la importancia de contar con un equipo de profesionales idóneos en la temática dentro de las distintas especialidades: endocrinología, salud mental, trabajo social, fonoaudiología, ginecología, urología, cirugía y fertilidad, que puedan responder e interactuar con clínicos y pediatras. El apoyo de la familia y del entorno social es esencial. Es imprescindible el acompañamiento de las niñas/os y adolescentes con DG, orientándolos/as para afrontar las dificultades que surjan en esta etapa de transición. La persistencia o intensificación de la DG en estadio de Tanner 2, lleva a la consideración del tratamiento hormonal para aliviar el malestar propio, debiendo ser individualizado. Los tratamientos hormonales generan cambios antropométricos, físicos y metabólicos. Éstos deben ser manejados dentro del marco legal que brinda la ley 26743 de identidad de género, con la que se cuenta como referencia en el sistema de salud de Argentina desde su sanción en el año 2012. En caso de esquemas autoadministrados, evaluar la necesidad de modificaciones. En este caso, si se decide realizar una evaluación de laboratorio basal, se debe suspender el tratamiento al menos 1 mes previo a realizar las determinaciones hormonales. Durante el control de la terapéutica, debe darse relevancia a las cuestiones generales de la salud de los/as adolescentes, como un estilo de vida saludable, evitar el tabaquismo, anticoncepción y vacunaciones apropiadas. El discurso público que deslegitima el derecho de las personas trans a expresar su género y recibir atención de afirmación de género, no sólo es perjudicial para la salud mental y física de estos/as jóvenes, sino que se opone a las recomendaciones actuales de atención estándar. Es nuestro interés contribuir mediante este aporte, a la atención de la salud transgénero en nuestro país y al transitar de niños/as y adolescentes y de los profesionales de la salud por esta temática, en respuesta a una demanda que se encuentra en ascenso en estos últimos años.

Los autores declaran no poseer conflictos de interés.

ANEXO 1. Marco legal en Argentina

Ley 26743 de Identidad de género (LIG)

Establécese el derecho a la identidad de género de las personas. Sancionada: Mayo 9 de 2012 Promulgada: Mayo 23 de 2012.

Es la única ley de identidad de género del mundo que, conforme las tendencias en la materia, no patologiza la condición trans. Reconoce a las personas el derecho a realizar la rectificación de su identidad legal (nombre y sexo) a partir de cómo se auto perciban, e incorpora en el Plan Médico Obligatorio (PMO) tratamientos hormonales y cirugías que eventualmente las personas trans pudieran llevar a cabo para la modificación corporal, si así lo solicitaran.

Esta incorporación, a través de la reglamentación del art. 11 de la ley, obliga a las obras sociales, a las empresas de medicina prepaga y a la salud pública a incluir prestaciones en forma gratuita, sin necesidad de requerir autorización judicial o administrativa

A partir de los 16 años, el/la adolescente puede peticionar todos los procedimientos que habilita la LIG, prescindiendo del requisito de mayoría de edad, previsto en su art. 11; de acuerdo al art. 26 del Código Civil y Comercial (CCyC.).

Requisitos para acceder a la hormonización

La Ley de Identidad de Género, en su artículo 11, reconoce y garantiza el “derecho al libre desarrollo personal”.

El decreto 903/15 artículo 26 del código Civil y Comercial de la Nación establece que las personas mayores de 16 años que deseen acceder a la hormonización tienen como único requisito su consentimiento informado, sin necesidad de autorización judicial o administrativa.

Para las personas que todavía no alcanzaron esa edad, la solicitud deberá ser realizada por sus representantes legales, con la expresa conformidad de la persona interesada. Si sus representantes legales se niegan, deberá darse intervención a un/una abogado/a del niño/a (Ley 26061) para recurrir a la vía sumarísima, que debe tener en cuenta los principios de capacidad progresiva e interés superior del niño/a o joven de acuerdo con lo estipulado en la Convención sobre los Derechos del Niño y en la Ley 26061 de Protección Integral de los Derechos de Niñas, Niños y Adolescentes.

El proceso de consentimiento informado tiene como objetivo habilitar una toma de decisiones de manera autónoma y realmente informada. Este proceso de consentimiento puede incluir la firma de la declaración de voluntad por parte de la persona usuaria, donde se deja asentada su conformidad.

Definición - artículo 2do

Se entiende por identidad de género a la vivencia interna e individual del género tal como cada persona lo siente la cual puede corresponder o no con el sexo asignado al momento del nacimiento, incluyendo la vivencia persona del cuerpo. Esto puede involucrar la modificación de la apariencia o la función corporal a través de medios farmacológicos, quirúrgicos o de otra índole siempre que ello sea libremente escogido. También incluye otras expresiones de género como la vestimenta, el modo de hablar y los modales.

Derecho al libre desarrollo personal - Artículo 11vo.

En el caso de las personas menores de edad regirán los principios y requisitos establecidos en el artículo 5to para la obtención del consentimiento informado. Sin perjuicio de ello, para el caso de la obtención del mismo respecto de la intervención quirúrgica total o parcial se deberá contar además con la conformidad de la autoridad jurídica competente de cada jurisdicción, quien deberá velar por los principios de capacidad progresiva e interés superior del niño/a de acuerdo con lo estipulado por la Convención sobre los derechos del niño/a y la Ley 26061 de protección integral de los derechos de niños, niñas y adolescentes.

Rectificación registral del sexo y nombre para menores de edad - Artículo 5to

Deberá ser realizada por sus representantes legales y con expresa conformidad del menor. Teniendo en cuenta principios de capacidad progresiva e interés superior del niño o niña de acuerdo con lo estipulado en la convención sobre los derechos del niño y de acuerdo con la ley 26061 de protección integral de los derechos de niños, niñas y adolescentes. Cuando se niegue o sea imposible obtener el consentimiento de alguno de los representantes legales del menor de edad, se podrá recurrir a la vía sumarísima para que los jueces correspondientes resuelvan teniendo en cuenta los derechos del niño, la ley 26061 art 27vo de protección integral de los derechos de niños, niñas y adolescentes. La autoridad judicial deberá expedirse en un plazo no mayor de 60 días contados a partir de la solicitud de conformidad. Los efectores del sistema público de salud ya sean estatales, privados o del subsistema de obras sociales, deberán garantizar en forma permanente los derechos que esta ley reconoce. Todas las prestaciones de salud contempladas en el presente artículo quedan incluidas en el Plan Médico Obligatorio o el que lo reemplace, conforme lo reglamente la autoridad de aplicación.

Trato digno - Artículo 12vo

Respetar la identidad de género adoptada por niños, niñas y adolescentes que utilicen su nombre de pila distinto al consignado en su documento de identidad. A su solo requerimiento el nombre de pila adoptado deberá ser utilizado para la citación, registro, legajo, llamado y cualquiera otra gestión o servicio, tanto en los ámbitos públicos como privados. Cuando la naturaleza de la gestión haga necesario registrar los datos obrantes en el DNI, se utilizará un sistema que combine las iniciales del nombre, el apellido completo, día, año de nacimiento y número de documento, y se agregará el nombre de pila elegido por razones de identidad de género a solicitud del interesado/a. En aquellas circunstancias en las que la persona debe ser nombrada en público deberá utilizarse el nombre de pila de elección que respeta la identidad de género adoptadas.

Ley 26061 Ley de protección integral de los derechos de las

niflas. niños y adolescentes

Garantías mínimas de procedimiento. Garantías en los procedimientos judiciales y administrativos. Los organismos del Estado deberán garantizar a los niños/as y adolescentes en cualquier procedimiento judicial o administrativos que los afecte, además de todos aquellos derechos contemplados en la constitución nacional, la Convención sobre los Derechos del Niño, en los tratados internacionales ratificados por la Nación Argentina y en las leyes que en su consecuencia se dicten, los siguientes derechos y garantías.

A: Hacer oído ante la autoridad competente cada vez que así lo solicite el/la niño/a o adolescente.

B: A que su opinión sea tomada primordialmente en cuenta al momento de arribar a una decisión que lo afecte.

C: A ser asistido/a por un letrado preferentemente especializado en niñez y adolescencia desde el inicio del procedimiento judicial o administrativo que lo/la incluya. En caso de carecer de recursos económicos, el Estado deberá asignarle de oficio un letrado que lo/la patrocine.

D: A participar activamente en todo el procedimiento.

E: A recurrir ante el superior frente a cualquier decisión que lo/la afecte.

Ley N° 26.529 de Paciente. Historia Clínica y

Consentimiento Informado. y su modificación por la Ley N°

26742

Promulgada de hecho el 19 de noviembre de 2009 se sanciona la Ley 26529 de Derechos del Paciente, Historia Clínica y Consentimiento Informado.

Por Ley N° 26.742 promulgada de hecho el 24 de mayo de 2012 se modifica la Ley N° 26.529.

En su art. 2 inc. a, reconoce el derecho a la atención prioritaria de la salud de NNyA. Es por eso que nunca se puede negar la atención en función de la edad del/la paciente o por concurrir sin el acompañamiento de una persona mayor de edad.

Principios de Yogyakarta

Firmados el 26 de marzo de 2007 ante el Consejo de Derechos Humanos de las Naciones Unidas en Ginebra.

Principios sobre la aplicación de la legislación internacional de derechos humanos con relación a la orientación sexual y la identidad de género estableciendo unos estándares básicos, para evitar los abusos y dar protección a los derechos humanos de las personas lesbianas, gays, bisexuales y transexuales (LGBT).

Anexo 2

Consentimiento informado para el tratamiento trans-específico de adolescentes menores de 16 años (conforme a lo dispuesto por las Leyes 26.529; arts. 11 y 5 de la Ley N° 26.743; Decreto N° 903/15; art. 26 del Código Civil y Comercial de la Nación y Ley local N° 4.238)

TRATAMIENTO SUPRESION DEL EJE SEXUAL DE TRANSVARON

A partir de la disconformidad corporal, que se presenta de manera persistente, insistente y consistente en la vida del consultante; referida a que su cuerpo biológico no representa la identidad de género autopercibida provocando malestar y sufrimiento en distintos grados, quien suscribe decide acceder al tratamiento de supresión del eje sexual (bloqueo puberal). Dicho tratamiento se realiza con análogos del GnRH. Los efectos de este tratamiento incluyen el freno del desarrollo de caracteres sexuales secundarios y del estirón de crecimiento puberal. El fármaco que se utiliza es la Triptorelina Acetato 3.75mg administrada por vía intramuscular de forma mensual. Esta terapia ha sido empleada durante muchos años en el tratamiento de la pubertad precoz y conocemos su eficacia frenando los caracteres sexuales secundarios, que carece de efectos adversos reseñables y que su efecto es reversible. La experiencia de uso en menores transgénero es menor.

Los efectos que produce dicho tratamiento son los siguientes:

Sobre el Desarrollo Sexual: disminuye la producción de hormonas femeninas (estrógenos) lo que provocará una disminución del desarrollo mamario y uterino, con menor secreción de flujo. Si ya hubo ciclos menstruales, los mismos se inhibirán.Pero el tratamiento no producirá características masculinas.

Sobre el crecimiento: puede desacelerar la velocidad de crecimiento, pudiendo afectar la talla adulta final.

Sobre la fertilidad: produce una alteración de la fertilidad, la cual es reversible al suspender el tratamiento, aunque se desconoce si podría producir infertilidad a futuro si posteriormente se realiza tratamiento hormonal cruzado (testosterona).

• Salud ósea: El tratamiento con análogos de GnRH durante el período puberal puede disminuir el contenido mineral óseo. Debido a ello será necesario asegurar una óptima ingesta diaria de calcio, realizar actividad física y podría ser necesaria la suplementación de vitamina D por vía oral.

Los efectos adversos que se han descrito con su administración son escasos y leves, e incluyen: dolor abdominal, náuseas, cansancio, enrojecimiento o inflamación en la zona de inyección, dolores osteoarticulares, cefalea, cambios de humor y sofocos.

Durante el tratamiento con análogos de GnRH se deberán realizar controles desde el punto de vista endocrinológico periódicamente cada 3-6 meses.

La intervención médica de forma precoz mediante la supresión del eje sexual en los estadios iniciales del desarrollo puberal en menores trans podría prevenir el daño psicológico asociado al desarrollo de los caracteres sexuales secundarios propios del sexo biológico, favorecer una adaptación psicosocial más adecuada y mejores resultados físicos. Esta intervención inicial es reversible, permitiendo en el futuro el desarrollo puberal del sexo biológico si así se desease.

Si no se desea realizar el tratamiento de supresión del eje sexual, el desarrollo puberal se completará con la aparición de los caracteres sexuales femeninos (desarrollo mamario, distribución de grasa corporal femenina a predominio de muslos y caderas, menstruaciones).

El tratamiento con análogos del GnRH debe mantenerse hasta que se lleve a cabo otro tipo de intervención de reafirmación de género o bien ante la expresa voluntad de querer suspender el mismo.

En base a lo expuesto,

DNI consiento en realizar el tratamiento

con análogos del GnRH, a una dosis de 3,75 mg/mes de Triptorelina Acetato, habiendo entendido las explicaciones dadas y las preguntas respondidas por el equipo médico tratante.

Firma:

Aclaración:

En base a lo expuesto,

DNI como madre/padre/tutor

legal de ,

DNI consiento en realizar el tratamiento con análogo de GnRH, a una dosis de 3,75 mg/mes de Triptorelina Acetato, habiendo entendido las explicaciones dadas y las preguntas respondidas por el equipo médico tratante.

Firma:

Aclaración:

En base a lo expuesto,

DNI como madre/padre/tutor

legal de ,

DNI consiento en realizar el tratamiento

con análogo de GnRH, a una dosis de 3,75 mg/mes de Triptorelina Acetato, habiendo entendido las explicaciones dadas y las preguntas respondidas por el equipo médico tratante.

Firma:

Aclaración:

Firma Médico tratante:

Aclaración:

Lugar y fecha:

Consentimiento informado para el tratamiento trans-específico de adolescentes menores de 16 años (conforme a lo dispuesto por las Leyes 26.529; arts. 11 y 5 de la Ley N° 26.743; Decreto N° 903/15; art. 26 del Código Civil y Comercial de la Nación y Ley local N° 4.238)

TRATAMIENTO SUPRESION DEL EJE SEXUAL TRAN MUJER

A partir de la disconformidad corporal, que se presenta de manera persistente, insistente y consistente en la vida del consultante; referida a que su cuerpo biológico no representa la identidad de género autopercibida provocando malestar y sufrimiento en distintos grados, quien suscribe decide acceder al tratamiento de supresión del eje sexual (bloqueo puberal). Dicho tratamiento se realiza con análogos del GnRH. Los efectos de este tratamiento incluyen el freno del desarrollo de caracteres sexuales secundarios y del estirón de crecimiento puberal. El fármaco que se utiliza es la Triptorelina Acetato 3.75mg administrada por vía intramuscular de forma mensual. Esta terapia ha sido empleada durante muchos años para el tratamiento de la pubertad precoz y conocemos su eficacia frenando los caracteres sexuales secundarios, que carece de efectos adversos reseñables y que su efecto es reversible. La experiencia de uso en menores trangénero es menor.

Los efectos que produce dicho tratamiento son los siguientes:

Sobre el Desarrollo Sexual: disminuye la producción de hormona masculina (testosterona) lo que provocará una disminución del desarrollo testicular y peneano, disminución de las erecciones y eyaculación, y diminución del crecimiento del vello. Pero el tratamiento no producirá desarrollo de características femeninas.

Sobre el crecimiento: puede desacelerar la velocidad de crecimiento, pudiendo afectar la talla adulta final.

Sobre la fertilidad: produce una alteración de la fertilidad, la cual es reversible al suspender el tratamiento, aunque se desconoce si podría producir infertilidad a futuro si posteriormente se realiza tratamiento hormonal cruzado (estrógenos).

• Sobre el sistema óseo: El tratamiento con análogos de GnRH durante el período puberal puede disminuir el contenido mineral óseo. Debido a ello será necesario asegurar una óptima ingesta diaria de calcio, realizar actividad física y podría ser necesaria la suplementación de vitamina D por vía oral.

Los efectos adversos que se han descrito con su administración son escasos y leves, e incluyen: dolor abdominal, náuseas, cansancio, enrojecimiento o inflamación en la zona de inyección, dolores osteoarticulares, cefalea, cambios de humor. Durante el tratamiento con análogos de GnRH se deberán realizar controles desde el punto de vista endocrinológico periódicamente cada 3-6 meses.

La intervención médica de forma precoz mediante la supresión del eje sexual en los estadios iniciales del desarrollo puberal en menores trans podría prevenir el daño psicológico asociado al desarrollo de los caracteres sexuales secundarios propios del sexo biológico, favorecer una adaptación psicosocial más adecuada y mejores resultados físicos. Esta intervención inicial es reversible, permitiendo en el futuro el desarrollo puberal del sexo biológico si así se desease.

Si no se desea continuar con el tratamiento de supresión del eje sexual, el desarrollo puberal se completará con la aparición de los caracteres sexuales masculinos (aumento del tamaño de pene y testículos, presencia de erecciones y eyaculación, agravamiento de la voz, aparición de vello facial y corporal masculino).

En base a lo expuesto,

DNI consiento en realizar el tratamiento

con análogos del GnRH, a una dosis de 3,75 mg/mes de Triptorelina Acetato, habiendo entendido las explicaciones dadas y las preguntas respondidas por el equipo médico tratante.

Firma:

Aclaración:

En base a lo expuesto,

DNI como madre/padre/tutor

legal de ,

DNI asiento en realizar el tratamiento con análogo de GnRH, a una dosis de 3,75 mg/mes de Triptorelina Acetato, habiendo entendido las explicaciones dadas y las preguntas respondidas por el equipo médico tratante.

Firma:

Aclaración:

En base a lo expuesto,

DNI como

madre/padre/tutor legal de

DNI asiento en realizar el tratamiento

con análogo de GnRH, a una dosis de 3,75 mg/mes de Triptorelina Acetato, habiendo entendido las explicaciones dadas y las preguntas respondidas por el equipo médico tratante.

Firma:

Aclaración:

Firma Médico tratante:

Aclaración:

Lugar y fecha:

Consentimiento informado para el tratamiento trans-específico de adolescentes mayores de 16 años (conforme a lo dispuesto por las Leyes 26.529; arts. 11 y 5 de la Ley N° 26.743; Decreto N° 903/15; art. 26 del Código Civil y Comercial de la Nación y Ley local N° 4.238)

TRATAMIENTO DE REAFIRMACION DE GÉNERO MASCULINO

A partir de la disconformidad corporal, que se presenta de manera persistente, insistente y consistente en la vida del consultante; referida a que su cuerpo biológico no representa la identidad de género autopercibida provocando malestar y sufrimiento en distintos grados, quien suscribe decide acceder al tratamiento de reafirmación de género masculino (tratamiento hormonal cruzado).Para realizar dicho tratamiento se emplearán fármacos (testosterona), cuyo uso en Argentina se encuentran legalmente autorizados para diversas situaciones clínicas entre las que no se incluye en sus prospectos el tratamiento de personas transgénero (tratamientos de reafirmación de género/ tratamiento cruzado o de modificación de caracteres sexuales secundarios)

Los siguientes efectos del tratamiento con hormonas masculinas (andrógenos) se producen de forma gradual y no siempre de forma idéntica en cada persona.

Suele empezar a notarse su acción a partir de las primeras dosis, siendo sus efectos prácticamente irreversibles casi desde el principio.

Las dosis y el tipo hormonas suministradas, serán dosificadas por el médico endocrinólogo no debiendo modificarse con automedicación, ya que sus resultados a plazo medio y largo son similares con dosis menores y también son menores los efectos secundarios con una correcta utilización. De comprobarse la automedicación aumentado, disminuyendo o cambiando las dosis y tipos de hormonas recetadas sin prescripción de el/los Medico/s tratante/s puede/n hacer reserva del derecho de objeción de conciencia para continuar dicho tratamiento.

Con el curso del tratamiento se observará que:

Disminuye la fertilidad, desaparecen los ciclos menstruales

Podría aumentar el deseo sexual

Puede haber en ocasiones dolor en clítoris (éste aumenta su tamaño de forma variable)

El vello facial y corporal aumenta haciéndose más grueso y oscuro.

Puede aparecer acné

Aumenta la masa muscular.

Se distribuye la grasa de forma masculina

La voz puede hacerse más grave.

Puede haber cambios de carácter, eventualmente con mayor agresividad, dependiendo mucho de las características psicológicas de cada persona.

No disminuye demasiado el tamaño de las glándulas mamarias, aunque pueden perder turgencia y consistencia.

Usted debe saber que la administración de dichos fármacos puede ocasionar efectos secundarios adversos o no deseados en el organismo, de diferentes tipos y que ante el requerimiento de los médicos tratantes aceptará la interrupción abrupta o escalonada de dicho tratamiento, quedando a criterio de/los profesional/es la metodología a emplear, como también todos los controles que consideren necesarios para monitorear este tratamiento.

Los efectos secundarios o cambios metabólicos más frecuentes que debe Ud conocer y que podrían ser motivo de cambios en los tratamientos (en cuanto a dosis, frecuencia o forma farmacéutica de la hormona administrada) son: retención ocasional de líquido, dolor de cabeza, calvicie androide, aumento de las cifras de tensión arterial, elevación de la glucemia (azúcar en sangre), aumento de glóbulos rojos en sangre y elevación de las cifras de colesterol y/o triglicéridos.

El Control Ginecológico periódico es necesario y se deberá cumplir con el mismo de acuerdo a las prescripciones dadas.

En base a lo expuesto,

DNI consiento en realizar el tratamiento

con

, habiendo entendido las explicaciones dadas y las

preguntas respondidas por el equipo médico tratante.

Firma:

Aclaración

Firma Médico tratante: Aclaración:

Lugar y fecha:

Consentimiento informado para el tratamiento trans-específico de adolescentes mayores de 16 años (conforme a lo dispuesto por las Leyes 26.529; arts. 11 y 5 de la Ley N° 26.743; Decreto N° 903/15; art. 26 del Código Civil y Comercial de la Nación y Ley local N° 4.238)

TRATAMIENTO DE REAFIRMACION DE GÉNERO FEMENINO

A partir de la disconformidad corporal, que se presenta de manera persistente, insistente y consistente en la vida del consultante; referida a que su cuerpo biológico no representa la identidad de género autopercibida provocando malestar y sufrimiento en distintos grados, quien suscribe decide iniciar tratamiento de reafirmación de género femenino (tratamiento hormonal cruzado). Para realizar dicho tratamiento se emplearán fármacos, cuyo uso en Argentina se encuentran legalmente autorizados para diversas situaciones clínicas entre las que no se incluye en sus prospectos el tratamiento de personas transgénero (tratamientos de reafirmación de género/ tratamiento cruzado o de modificación de caracteres sexuales secundarios).

Los siguientes efectos del tratamiento se producen de forma gradual y no siempre de forma idéntica en cada persona. Suele empezar a notarse su acción a partir de 2 - 4 meses de tratamiento, siendo algunos de sus efectos irreversibles tras 6 - 12 meses de uso. Las dosis y el tipo hormonas suministradas, serán dosificadas por el médico endocrinólogo no debiendo modificarse con automedicación, ya que sus resultados a plazo medio y largo son similares con dosis menores y también son menores los efectos secundarios con una correcta utilización. Ante comprobarse la automedicación aumentado, disminuyendo o cambiando las dosis y tipos de hormonas recetadas sin prescripción de el/los Medico/s tratante/s firmante/s de este consentimiento informado, puede/n hacer reserva del derecho de objeción de conciencia para continuar dicho tratamiento.

Con el curso del tratamiento se observará que:

En la actividad sexual: se produce disminución en la capacidad de erección que puede desaparecer totalmente. Al disminuir la secreción de semen y los orgasmos eyaculatorios son menos intensos. La satisfacción sexual es variable y subjetiva dependiendo mucho de cada persona. Es posible una disminución del deseo en grado variable.

Los testículos y la próstata se atrofian progresivamente.

Disminuye la fertilidad al descender la producción de semen, se puede producir Azoospermia o Aspermia. En algunas ocasiones puede ser reversible al suspender el tratamiento, pero puede ocurrir esterilidad permanente tras 6 meses de uso de estrógenos.

Se producirá un aumento del tamaño mamario, no siempre el crecimiento es simétrico en ambas glándulas ni se puede elegir un tamaño deseado concreto aumentando la dosis de estrógenos.

Se redistribuye la grasa corporal, aumentando en la zona de las caderas.

Disminuye el vello corporal (no siempre desaparece del todo el de la cara) aunque se hace menos denso y menos oscuro.

La voz sufre pocos cambios ya que la laringe adulta es poco sensible a estas hormonas, en menores puede o no producir alguna variación.

Puede ocurrir cambio de carácter con incremento de la emotividad, y eventualmente bajo estado de ánimo dependiendo mucho de las características psicológicas de cada persona.

Usted debe saber que la administración de dichos fármacos puede ocasionar efectos secundarios adversos o no deseados en el organismo, de diferentes tipos y que ante el requerimiento de los médicos tratantes aceptará la interrupción abrupta o escalonada de dicho tratamiento, quedando a criterio de/los profesional/es la metodología a emplear, como también todos los controles que consideren necesarios para monitorear este tratamiento.

Posibles efectos secundarios (poco frecuentes) son: retención de líquido ocasional, alteración de la función hepática, cálculos en la vesícula y tromboflebitis o tromboembolismo pulmonar. Además, el tratamiento cruzado con esteroides sexuales producirá en teoría una inversión del patrón de riesgo cardiovascular, no sólo por la modificación de parámetros antropométricos sino también bioquímicos. Dicho tratamiento sexual podría incrementar la resistencia a la insulina, modificar el patrón lipídico o producir alteración de las enzimas hepáticas. El tratamiento con estrógenos y antiandrógenos puede aumentar el riesgo de trombosis venosa profunda o trombo embolismo pulmonar.

Si cualquiera de estas complicaciones ocurre podría ser necesaria la realización de estudios adicionales a criterio del equipo de salud.

Una vez desarrolladas las glándulas mamarias es necesario realizar una vigilancia periódica, como medida preventiva del cáncer de mama. Aunque el tratamiento estrogénico de por vida podría prevenir cualquier alteración de la próstata, algún caso de cáncer de próstata ha sido publicado, por lo que se deberán realizar de controles ecográficos y bioquímicos periódicos para prevenir esta enfermedad.

En base a lo expuesto,

DNI consiento en realizar el tratamiento

con ,

habiendo entendido las explicaciones dadas y las preguntas respondidas por el equipo médico tratante.

Firma:

Aclaración:

Firma Médico tratante:

Aclaración:

Lugar y fecha: