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Acta toxicológica argentina

versión On-line ISSN 1851-3743

Acta toxicol. argent. v.16 n.1 Ciudad Autónoma de Buenos Aires ene./jul. 2008

 

Intoxicación por paraquat: descripción de un caso clínico

Paraquat poisoning: a case report

Hernández, Julieth1; Contreras Zúñiga, Eduardo2 (*);Zuluaga Martinez, Sandra X.3

1. Universidad del Valle. Hospital Universitario del Valle. Cali. Colombia
2. Universidad de Valle. Fundación Valle del Lili. Cali. Colombia.
3. Angiografía de Occidente S.A. Cali. Colombia.

(*) autor a quién dirigir la correspondencia: edo11@hotmail.com

Resumen: El paraquat es el herbicida más vendido en todo el mundo. Se absorbe por las vías digestiva e inhalatoria. Si llega a los pulmones, produce congestión, edema alveolar con aumento de macrófagos que progresa a fibrosis y edema pulmonar, los cuales se presentan hasta 14 días después de la exposición si el afectado no recibió tratamiento oportuno y correcto. El paraquat se dirige fundamentalmente a los pulmones y genera allí radicales libres oxidantes; por eso, en los casos de intoxicación aguda está totalmente contraindicado usar oxígeno excepto cuando la presión parcial de oxigeno en sangre arterial sea inferior a 50 mmHg. Se presenta un caso clínico de un paciente quien desarrolló un síndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA) secundario a ingesta intencional de paraquat. El manejo inicial se realizó con lavado gástrico y tierra de Fuller en solución acuosa al 30%. Posteriormente, el paciente desarrolló compromiso pulmonar y renal, los cuales fueron manejados con pulso de ciclofosfamida a 15 mg/kg/día por 2 días, metilprednisolona 1g/día por 3 días y posteriormente dexametasona 5 mg IV cada 6 horas por 5 días con una evolución clínica satisfactoria.

Palabras claves: Paraquat; Intoxicación; Síndrome de distress respiratorio del adulto.

Abstract: Paraquat Poisoning: A Case Report . Paraquat is the best-selling herbicide throughout the world, It is absorbed by the digestive and inhalatory routes. If it reaches the lungs, congestion with swelling is developed, increased alveolar macrophages that progresses to fibrosis and pulmonary edema, which occur until 14 days after exposure if not treated timely and correct. Paraquat is directed primarily to the lungs and therefore generates free radicals oxidants, which is why, in cases of acute poisoning is absolutely forbidden to use oxygen except where arterial blood partial pressure of oxygen in is less than 50 mm Hg. A patient who developed an adult respiratory distress syndrome (ARDS) secondary to deliberate ingestion of paraquat is presented. Initial patient management was performed with gastric lavage and land Fuller in aqueous solution at 30%. Subsequently developing pulmonary and renal failure were handled with cyclophosphamide pulse of 15 mg / kg / day for 2 days, methylprednisolone 1g/día for 3 days, then dexamethasone 5 mg IV every 6 hours for 5 days, with favourable outcome.

Keywords: Paraquat; Intoxication; Adult distress respiratory syndrome.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Paciente masculino de 18 años, sin antecedentes de patología, quien, 40 minutos antes de ser admitido en el servicio, consumió aproximadamente 80 ml de paraquat (formulación al 25%). Inicialmente se le realizó lavado gástrico y, posteriormente, se administró tierra de Fuller en solución acuosa al 30%. Se evidenció una quemadura grado II en hipofaringe. Se realizó endoscopia digestiva alta encontrando quemadura del esófago en el 80% de su extensión (Fig.1). Se suspendió la vía oral y se inició manejo con Sucralfate. El paciente permaneció en observación pero a los 3 días presentó dificultad respiratoria moderada. La radiografía de tórax fue compatible con un síndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA) (Fig. 2).


Figura 1: Áreas erosivas en toda la circunferencia del esófago.


Figura 2: Radiografía de tórax donde se observa infiltrado intersticial en 4 cuadrantes.

El paciente fue trasladado a UCI sin necesidad de intubación orotraqueal ni de oxígeno suplementario ya que la PaO2 permaneció superior a 50 mmHg; se inició manejo con pulso de ciclofosfamida a 15 mg/kg/día por 2 días, metilprednisolona 1g/día por 3 días, posteriormente dexametasona 5 mg IV cada 6 horas por 5 días. Adicionalmente desarrolló falla renal para la cual se realizó hemodiálisis por 5 días con posterior mejoría progresiva. Evolucionó lentamente hacia la mejoría hasta ser dado de alta. La endoscopía digestiva de control mostró resolución de la quemadura esofágica sin secuelas. La tabla 1 muestra el resultado de los diferentes estudios de laboratorio efectuados durante la hospitalización.

Tabla 1: Comportamiento de los paraclínicos. (PaCO2: presión arterial de dióxido de carbono, PaO2: presión arterial de oxigeno, BUN: Nitrógeno ureico, Hb: hemoglobina, Hto: hematocrito)

DISCUSIÓN

El paraquat es un herbicida bipiridílico que actúa por contacto. Su uso es frecuente en zonas agrícolas. Se encuentra al alcance de los agricultores desde hace más de 40 años, es el segundo agroquímico mas vendido en el mundo. Las propiedades herbicidas del paraquat fueron descubiertas en 1955 y el principio activo fue introducido en los mercados mundiales en 1962 con el nombre de marca GRAMOXONE®, presentación en solución acuosa al 20 o al 40%. Actúa en presencia de la luz, interrumpe la reducción de la ferrodoxina y las reacciones que conducen a la formación de NADPH indispensable para la producción de energía. El sitio de acción son los cloroplastos de las plantas verdes, donde los sistemas fotosintéticos absorben la energía lumínica para producir azúcares de los que se nutre la planta. Produce electrones libres, que impulsan la fotosíntesis. El ión del paraquat reacciona con estos electrones para formar radicales libres. El oxígeno transforma rápidamente los radicales libres en superóxidos. Éstos reaccionan de inmediato con los componentes ácidos grasos insaturados de las membranas celulares y como consecuencia las membranas se destruyen, el contenido de la célula se vierte y se mezcla, causando aún más destrucción. (1,2)
La OMS en su Clasificación Recomendada de Plaguicidas según sus riesgos, clasifica el paraquat como "Moderadamente peligroso, clase II". La dosis letal mínima estimada para humanos es 10 - 15 ml del producto concentrado, dosis letal media 110 - 150 mg/kg por vía oral en ratas. Se habla de intoxicación leve con dosis menores de 20 mg/kg las cuales producen síntomas leves y se logra recuperación sin secuelas importantes. La intoxicación moderada a severa se produce con dosis entre 20 y 40 mg/kg y generalmente se acompaña de daño hepático, renal y pulmonar fulminante. Con exposiciones mayores a 40 mg/kg se observa falla orgánica multisistémica y muerte en las siguientes 24 - 48 horas (1,3,4). Este paciente ingirió una dosis aproximada de 80 ml por lo cual se consideró una intoxicación severa. Vías de intoxicación: oral: la absorción intestinal es tan sólo del 5 al 10%, sin embargo, es la vía más importante mediante la cual se han reportado la mayor parte de los casos fatales. Ocular: produce irritación ocular severa, máximo 12 - 24 hs post exposición corneal, es de cicatrización lenta con recuperación completa. Eventualmente la lesión puede evolucionar hacia la opacificación corneal. Inhalatoria: no hay evidencia de intoxicación sistémica por esta vía. Dérmica: se ha demostrado que el 0,3% de una dosis administrada en forma tópica puede absorberse, si hay daño extenso puede haber absorción del producto y generar toxicidad sistémica, pero en la práctica es de rara ocurrencia. (3,5) En este caso la vía de intoxicación fue oral presentándose una absorción del 5 al 10% del tóxico.
Acción en el hombre. Según la teoría de la peroxidación lipídica, se produce inhibición del paso de NADP a NADPH que se depleta a nivel pulmonar e interfiere con el transporte de electrones con generación de radicales superóxido, hidroperóxido y peróxido de hidrógeno que atacan las membranas celulares. El paraquat es reducido por la NADPH-citocromo C reductasa en presencia de NADPH y es reoxidado por el oxígeno, reacción que requiere solo pequeñas cantidades de este último. Después de dos ciclos se ha peroxidado el paraquat, produciendo un radical superóxido. Los radicales superóxidos agotan los sistemas de detoxificación del organismo, la superóxido dismutasa y catalasa que los transforman en agua, convirtiéndose en oxígeno activado que se une a los lípidos insaturados de las membranas generando hidroperóxidos lipídicos. (5,6)
La intoxicación aguda es la más frecuente y se produce después de la ingestión entre 20 - 40 mg/kg. El cuadro clínico consta de tres fases: 1) gastrointestinal: el principal efecto es cáustico, produce náuseas, vómito, dolor retroesternal, epigastralgia, dolor abdominal, disfonía y la principal complicación es la perforación esofágica o gástrica. 2) hepatorrenal: se presenta entre el segundo y el quinto día, hay aumento de enzimas hepáticas y creatinina que indican necrosis centrolobulillar hepática y tubular renal. 3) fibrosis pulmonar: los pulmones son el principal órgano blanco de la toxicidad, la acumulación del paraquat en los neumocitos es dependiente del tiempo y la cinética de saturación. Ingresa a la célula por medio de un sistema de transporte activo para poliaminas endógenas como la putrescina, la espermidina y la espermina. La fibrosis se instaura generalmente una semana después y es la responsable de la muerte que puede presentarse hasta 70 días después de la intoxicación. El cuadro pulmonar se inicia con disnea e hipoxemia refractaria al tratamiento, atelectasias, formación de membranas hialinas y evolución hacia la fibrosis generalizada. (5-7). Este paciente presentó complicaciones respiratorias esperadas debido a la dosis ingerida; sin embargo, no se documentaron alteraciones hepáticas pero sí deterioro progresivo de la función renal. El paciente presentó las tres fases características del cuadro clínico con compromiso renal y pulmonar lo cual se relaciona con la cantidad de toxico ingerido.
Manejo de la intoxicación: Todo paciente debe ser hospitalizado y considerado grave así esté asintomático. El lavado gástrico se realiza con 200 ml de suspensión al 30% de tierra de Fuller en agua en las primeras 2 horas posteriores a la ingesta. Se debe continuar el suministro oral de suspensión al 30% de tierra de Fuller cada 8 horas, por lo menos 48 horas; si no hay disponibilidad de tierra de Fuller se puede utilizar carbón activado, la dosis usual es de 30 a 100 g en adultos y 1 a 2 g/kg de peso en niños. Evitar el uso de oxígeno o colocar al paciente en un ambiente hipóxico, para disminuir la producción de óxidos y superóxidos, aunque no se ha demostrado que esta medida disminuya la mortalidad. El oxígeno sólo está indicado en aquellos pacientes con una presión arterial de oxígeno menor de 50 mmHg. Si es posible, se debe practicar hemodiálisis, siendo la hemoperfusión con filtros de carbón el tratamiento de elección. Se ha evidenciado una disminución significativa de la concentración sérica de paraquat posterior a la hemoperfusión (8,9). Cuando el exceso de hidroperóxidos sobrepasa la capacidad de detoxificación de los sistemas de defensa, se generan radicales libres que atacan las membranas, originando nuevos radicales libres los cuales pueden ser manejados con vitamina C a una dosis de 1g cada 12 hs. Ciclofosfamida, metilprednisolona y dexametasona se emplean como terapia antiinflamatoria, esta terapia ha demostrado ser efectiva en el tratamiento de pacientes con intoxicación severa por paraquat con un pronóstico de mortalidad entre el 50 y el 90%.
Después de la hemoperfusión se inicia con pulso de ciclofosfamida a 15 mg/kg/día en 200cc de D5%S en infusión IV para 2hs durante 2 días, metilprednisolona 1g/día en 200cc de D5%S en infusión IV para 2 hs por 3 días, después de la terapia inicial colocar dexametasona 5mg IV cada 6 hs hasta obtener PaO2 >80mmHg (10-12).
El pronóstico de la intoxicación por paraquat se relaciona con dos factores principales: el tiempo transcurrido desde la ingesta y la concentración plasmática del tóxico. Sin embargo, en muchas ocasiones, su valor práctico se encuentra limitado por circunstancias tales como no conocer la cantidad ingerida del herbicida ni el tiempo desde su ingestión, así como de no existir determinaciones rutinarias de esta sustancia en muchos centros. Fueron determinantes en el resultado final satisfactorio de este caso el manejo precoz que pudo instaurarse ya que el paciente consultó a un centro asistencial al poco tiempo de haber ingerido el tóxico.
En el caso presentado el paciente recibió tratamiento inicial con lavado gástrico y sólo una dosis de tierra de Fuller. No se continuó con la administración de este medicamento ni se inició carbón activado. Tal vez fue ésta una de las variables que determinó la aparición de complicaciones pulmonares y renales las cuales fueron manejadas de acuerdo con las recomendaciones actuales: ciclofosfamida, metilprednisolona y dexametasona obteniendo un resultado favorable.

CONCLUSIÓN

El caso presentado se clasificó como intoxicación aguda, severa con pronóstico favorable. El pronóstico de la intoxicación por paraquat se relaciona con dos factores principales: el tiempo transcurrido desde la ingesta y la concentración plasmática del tóxico. Se han descrito tres formas clínicas en función de la severidad del cuadro y de la cantidad de tóxico ingerida: a) intoxicación fulminante, cuando la cantidad ingerida de tóxico es mayor de 50 mg/kg de peso, produciéndose la muerte en menos de 72 horas por fallo multisistémico; b) intoxicación moderada-severa, cuando se ingieren de 20 a 40 mg/kg de peso y c) intoxicación leve o moderada cuando se consume una dosis menor a 20 mg/kg.
En este caso clínico se cometió un importante error al no administrar dosis adicionales de tierra Fuller, siendo esta sustancia base fundamental para disminuir la absorción del tóxico, disminuyendo el riesgo de desarrollar complicaciones pulmonares, renales y metabólicas. El manejo de las complicaciones a base de antiinflamatorios potentes permitió la resolución de las complicaciones presentadas por este paciente.

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