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Acta toxicológica argentina

versão On-line ISSN 1851-3743

Acta toxicol. argent. vol.20 no.1 Ciudad Autónoma de Buenos Aires jan./jul. 2012

 

CASO CLÍNICO

Injuria pulmonar aguda en la intoxicación por ácido acetilsalicílico. Caso clínico y revisión bibliográfica

Acute lung injury due to acetylsalicylic acid poisoning. Case report and review

 

Di Nardo, Victoria A.*; Cortese, Silvia; Risso, Marina; Damín, Carlos

Hospital General de Agudos J.A. Fernández. División Toxicología. Cerviño 3356 (1425). Capital Federal. Buenos Aires. Argentina. *victoria2201@hotmail.com

Recibido: 5 de diciembre de 2011
Aceptado: 24 de mayo de 2012

 


Resumen.

La intoxicación por salicilatos frecuentemente no es tenida en cuenta como causa de edema pulmonar no cardiogénico y de alteración del sensorio en pacientes adultos. Se describe el caso de una mujer de 52 años de edad, la cual presentó dos episodios de edema pulmonar no cardiogénico habiendo requerido para su manejo, asistencia ventilatoria mecánica. La presentación clínica de la intoxicación fue reconocida al ingreso al servicio de urgencias y llevó al diagnóstico correcto. Se le realizó hemodiálisis y alcalinización urinaria llevando a una rápida resolución del edema pulmonar. Varios aspectos de la presentación clínica sugirieron que la paciente tenía una intoxicación crónica, una condición que a menudo no es diagnosticada oportunamente, lo que contribuye al aumento de la morbi-mortalidad en estos pacientes.
Frente a un caso de edema pulmonar agudo no cardiogénico debe considerarse la posibilidad de intoxicación con salicilatos, porque la institución rápida de una terapia apropiada, incluyendo la hemodiálisis, una vez establecido el diagnóstico, es un factor determinante de los resultados en esta grave intoxicación.

Palabras claves: Intoxicación; Acido acetilsalisílico; Edema agudo de pulmón; Hemodiálisis.

Abstract.

Salicylate intoxication is frequently overlooked as a cause of noncardiogenic pulmonary edema and altered mental status in adult patients. We described the case of a 52 years-old woman who presented two episodes of recurrent non-cardiogenic pulmonary edema requiring intubation. On admission, recognition of the clinical syndrome in the emergency department led to the correct diagnosis of salicylate intoxication. The patient was successfully treated with hemodialysis and urinary alkalinization, leading to rapid resolution of pulmonary edema and extubation. Several aspects of the clinical presentation suggest that the patient suffered from chronic salicylism, a condition often misdiagnosed or diagnosed late in the course of disease, contributing to substantial morbidity and mortality in these patients.
This poisoning should be considered in the differential diagnosis of acute pulmonary edema not cardiogenic and altered sensorium because rapid institution of appropriate therapy, including hemodialysis, once the diagnosis is established is an important determinant of outcome in this serious disorder.

Keywords: Intoxication; Salicylate; Pulmonary edema; Hemodialysis


 

INTRODUCCIÓN

La intoxicación por salicilatos puede llevar a una amplia variedad de manifestaciones clínicas. La presencia de síntomas comunes como náuseas, vómitos, tinnitus, hiperventilación y acidosis metabólica son frecuentes en la forma aguda. En la forma crónica, los más frecuentemente involucrados son pacientes ancianos que ingieren sobredosis no intencionales de aspirina, para aliviar afecciones tales como dolores articulares. Ciertas manifestaciones clínicas como las pulmonares y neurológicas pueden confundirse con otras enfermedades resultando en un retardo en el diagnóstico y en la instauración de un tratamiento adecuado.
Por tal motivo, una historia de uso crónico de aspirina, que a menudo no es informada por los pacientes, es un importante dato que se debe pesquisar en el interrogatorio cuando nos encontramos ante un paciente que se presenta con alteración del estado mental o edema agudo de pulmón sin causa aparente, dado que esta intoxicación debe ser considerada entre los posibles diagnósticos diferenciales además de otras causas clínicas, como
demencia, encefalopatía, cetoacidosis diabética, insuficiencia cardíaca o fiebre de causa desconocida, que suelen ser erróneamente interpretadas como causantes del cuadro.
El primer reporte de edema agudo de pulmón en un hombre sin patología pulmonar fue descripto por Granville-Grossman (Granville-Grossman y Sergeant 1960). El primero en documentar que el edema agudo de pulmón no cardiogénico existía sin aumento de la presión capilar pulmonar fue Hrnicek (Hrnicek y col. 1974).
Anderson y colaboradores (1976) presentaron una revisión de 73 casos de pacientes con intoxicación con salicilatos, siete de los pacientes presentaban edema pulmonar y en uno de ellos, el monitoreo hemodinámico mostró una presión capilar normal.
Mediante experimentos en ovejas se arribó a la conclusión que los salicilatos generaban un"fuga" a nivel de la membrana alveolo-capilar que permitía la trasudación de líquido desde el espacio intravascular al alveolar.
El edema pulmonar se produce por el daño de la membrana vascular y el mecanismo por el cual se genera es especulativo. Se sugiere que los salicilatos podrían estimular al sistema nervioso produciendo un incremento transitorio en la presión arterial pulmonar lo cual llevaría a alterar la permeabilidad capilar, esto concluiría en edema pulmonar. Un mecanismo similar se plantea para el edema pulmonar de origen neurogénico (Theodore y Robin 1976). Luego que se establece el edema alveolar, el vasoespasmo resuelve, con lo cual las presiones vasculares permanecen bajas o normales. Siguiendo la misma línea se encuentra Moss (1974), quien postuló que la estimulación del sistema nervioso central mediaría la vasoconstricción postcapilar en la circulación pulmonar, resultando en edema pulmonar con presión Wedge normal.
Además de estos mecanismos propuestos, se plantea que la inhibición de la ciclooxigenasa por parte de los salicilatos conlleva al aumento del ácido araquidónico, resultando en aumento de la producción de leucotrienos, quienes son capaces de desencadenar una cascada de eventos inflamatorios (Lee 1992). El leucotrieno LTB4 aumenta la permeabilidad microvascular resultando en edema del tejido en presencia de neutrofilos (Stenson y Parker 1980; Staub y col. 1985; Yoshimura y col. 1993). Otros leucotrienos como LTC4, LTCD4, LTCE4 también se relacionan con el aumento de la permeabilidad capilar y están implicados en la fisiopatologia del distrés respiratorio del adulto (Matthay y col. 1984). Se postula que éstos podrían modular la producción de citoquinas y de esta manera reclutar y activar celulas encargadas de las respuestas inmunes (Marcinkiewicz y Chain 1993; Rola- Pleszczynski y col. 1993)
En base a estos mecanismos se ha postulado que la intoxicacion crónica con salicilatos puede llevar a una excesiva producción de leucotrienos, los cuales son el gatillo para desencadenar la respuesta inflamatoria caracterizada por incremento de la permeabilidad vascular pulmonar seguida de reclutamiento y activacion de los neutrofilos y otras células en el pulmón.
Se alude a que las prostaglandinas podrían jugar un rol en la regulación de la permeabilidad vascular por estar implicadas en el mantenimiento de la integridad de la microcirculación pulmonar (Vane y Piper 1971). Los salicilatos al inhibir la síntesis de prostaglandinas influyen de forma negativa en este mecanismo protector. Además, las plaquetas tienen una función protectora del endotelio y los salicilatos causan una alteración de la función plaquetaria, pudiendo afectar indirectamente la función del endotelio (Johnson 1971).
Es importante destacar que el edema agudo pulmonar no cardiogénico y la alteración del estado mental son manifestaciones comunes de la intoxicación crónica por aspirina (Hollander 1998).
Los pacientes tabaquistas, con historia de ingesta crónica de aspirina, acidosis metabólica y síntomas neurológicos tienen mayor riesgo de desarrolllar esta forma de presentación (Glisson y col. 2011).
La hemodiálisis y alcalinización urinaria son métodos de tratamiento efectivo. (Cohen y col. 2000).
En base a lo descripto, se presenta el un caso de intoxicación crónica con ácido acetilsalicílico, en una mujer de 52 años que ingresó con manifestaciones neurológicas y pulmonares que mejoraron francamente con el tratamiento adecuado.

CASO CLINICO

Paciente de 52 años con antecedentes de tabaquismo y depresión, en tratamiento con clonazepan y fluoxetina. Sin antecedentes de enolismo, ni de abuso de drogas.
Con internación previa en el mes de julio del 2010 debido a una intoxicación crónica con aspirina. Del interrogatorio a la familia se había
definido el abuso crónico de analgésicos por parte de la paciente, con una ingesta diaria de aproximadamente 100 mg/kg durante 2 días. En dicha ocasión presentó insuficiencia respiratoria con criterios de distrés respiratorio, con PAFI <200, requiriendo la colocación de un tubo orotraqueal y asistencia ventilatoria mecánica, también presentó de manera asociada inestabilidad hemodinámica con requerimiento de inotrópicos.
Además, se constató fiebre y se determinó una salicilemia de 49 mg/dl.
El 5 de febrero del 2011, siete meses posteriores a la primera internación, ingresó nuevamente por disnea clase funcional III-IV, evolucionó con deterioro del sensorio, mala mecánica ventilatoria con utilización de músculos accesorios.
Al examen físico se encontró afebril, tensión arterial sistólica de 70 mmHg, FC 110 por min, FR 35 respiraciones por min. En la auscultación pulmonar presentó rales crepitantes bibasales. No presentó ingurgitación yugular, galope o soplos, hepatomegalia o edemas periféricos.
Laboratorio: acidosis metabólica con pH 7,30, pCO2 40 mmHg, pO2 66 mmHg, HCO3 19 mEq/l, saturación 90%, anión gap 18 mEq/l. Acido láctico 5 mEq/l, Quick 38%, KPTT 39 seg, Na+ 146 mEq/l, K+ 2,5 mEq/l, glucosa 95 mg/dl, cloruros 109 mEq/l, creatinina 1,2 mg/ dl, GB 20.000 mm3, hemoglobina 14 g/dl, osmolaridad plasmática normal.
Salicilemia 42,8 mg/dl, acetaminofeno 11 μg/ dl, Rx tórax difusos infiltrados intersticiales bilaterales, ECG: taquicardia sinusal.
Se realizó la estabilización inicial requiriendo manejo de vía aérea, asistencia ventilatoria mecánica e inotrópicos; además, se le administró plasma fresco congelado. Se repitió el laboratorio evidenciándose mayor descenso del pH 7,17, pCO2 62 mmHg, pO2 88 mmHg, HCO3 22 mEq/l, saturación 93%, FiO2% 100 con PAFI 88.
Por la fuerte sospecha diagnóstica de edema agudo de pulmón no cardiogénico causado por intoxicación crónica con aspirina, se decidió realizar alcalinización urinaria y hemodiálisis.
A las 24 hs de la presentación se determinó una salicilemia de 10 mg/dl, con HCO3 25 mEq/l y anión gap 13 mEq/l.
Luego de instituir el tratamiento la paciente presentó mejoría clínica y evolucionó favorablemente con alta hospitalaria en 7 a 8 días.

CONCLUSIONES

El médico debe estar alerta para sospechar esa posibilidad diagnóstica cuando un paciente, sobre todo adulto, se presenta con edema agudo de pulmón no cardiogénico y/o alteración del estado mental sin causa aparente, debido a que la mortalidad en estos pacientes aumenta a 25% si el diagnóstico es tardío (Heffner y col. 1978).

BIBLIOGRAFÍA CITADA

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