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Acta toxicológica argentina

versión On-line ISSN 1851-3743

Acta toxicol. argent. vol.23 no.3 Ciudad Autónoma de Buenos Aires dic. 2015

 

REPORTES DE CASOS

Intoxicación por mercurio elemental por inyección intramuscular. Presentación de caso y revisión de la literatura

Poisoning with elemental mercury by intramuscular injection. Case report and review of literature

 

Ramos-Gutiérrez1*, Ruth Yesica; Real-Ornelas, Gabriel Alejandro1,2; Colin-Nolasco, Paulina1; Ramos-Gutiérrez, Maday1; Barriga-Marín, Javier Álvaro1

1Centro de Información y Atención Toxicológica del Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I Menchaca. Salvador Quevedo y Zubieta No. 750 C.P.44340. Guadalajara, Jalisco, México.
2Laboratorio de toxicología, higiene y ambiental Microanálisis de Occidente S.C. Alemania No. 1629 C.P. 44190. Guadalajara, Jalisco, México.
*dr_yesi0612@yahoo.com.mx

Recibido: 31 de marzo de 2015
Aceptado: 26 de noviembre de 2015

 


Resumen. Se han reportado en la literatura pocos casos de intoxicación por mercurio por administración en tejidos blandos. No se cuenta con suficiente evidencia acerca del manejo con terapia quelante en este tipo de intoxicación. Se reporta el caso de una mujer de 34 años con antecedente psiquiátrico la cual se administró mercurio intramuscular en fosa cubital izquierda con fines autolíticos. Acudió al servicio de urgencias 24 horas posteriores a su administración, el motivo principal fue el dolor intenso en la zona y la presencia de edema, sin efectos sistémicos. La radiografía mostró depósitos metálicos en 1/3 de brazo, localizados en músculo, y que migraron a través de la fascia hacia 2/3 del antebrazo. La placa de tórax no mostró alteraciones. Fue intervenida quirúrgicamente en 3 ocasiones extrayendo mínimas cantidades de mercurio. La paciente fue manejada con antibióticos por presencia de celulitis. Un mes después presentó temblor mercurial, razón por la cual se tomaron muestras de sangre y orina para la determinación de mercurio, el cual resulto elevado en ambas muestras, por lo que se le administró terapia quelante con D-penicilamina.

Palabras clave: Mercurio; Intoxicación; Inyección intramuscular, Quelación.

Abstract. There are just a few cases of mercury toxicity after administration in soft tissue, reported in the literature. There is insufficient evidence about the management with chelation therapy in this type of poisoning. We report the case of a 34 year-old woman with a psychiatric history who administered herself a mercury injection into de muscle in the left cubital fossa, referred as a suicide attempt. She came to the emergency department 24 hours after administration; the main reason was the intense pain in the area and the presence of edema, with no systemic effects. Radiography showed metallic deposits in 1/3 arm, located in muscle, which moved through the fascia to 2/3 of the forearm. Chest radiography was normal. She underwent surgery trhee times extracting trace amounts of mercury. The patient was managed with antibiotics by the presence of cellulite. One month later she had tremor mercuralis, so a blood and urine samples were sent to the laboratory in order to determinate mercury levels, which resulted high in both fluids, therefore chelation therapy with D-penicillamine was administered.

Keywords: Mercury; Poisoning; Intramuscular injection, Chelation.


 

Introducción

El mercurio es un elemento metálico que se encuentra en tres formas principales: mercurio metálico o elemental (Hg0), mercurio inorgánico (sales monovalentes Hg1+ o divalentes Hg2+) y mercurio orgánico, con diferente toxicidad entre cada forma. (Nordberg y col. 2007; Shannon y col. 2007; Peña y col. 2010).

El principal mecanismo de intoxicación por la forma elemental es por inhalación de vapor, el cual es absorbido en 80 % a través de los pulmones (Ellis y col. 2009; Wale y col. 2010), dando manifestaciones como disnea, fiebre, tos, debilidad, fallo respiratorio y muerte (Rhua y col. 2001). Otra vía por la cual se ha reportado exposición es la gastrointestinal por ingestión, donde no habrá efectos sistémicos por su deficiente absorción y excreción en heces (Rhua y col. 2001; Wale y col. 2010), existen pocos reportes sobre la vía parenteral (intravenosa, intramuscular o subcutánea), y de estos, solo en algunos se reportan datos de toxicidad sistémica.

Reporte de caso

Paciente femenina de 34 años de edad, con antecedente psiquiátrico conocido y con un intento de suicidio previo. Acudió al servicio de urgencias 24 horas después de la administración intramuscular de 3 a 4 mL de mercurio elemental con fines autolíticos, ingresó al servicio de urgencias por dolor de características ardoroso, punzante y quemante, así como edema y eritema en brazo izquierdo, con signos vitales estables, afebril, sin datos de afectación general. A la exploración física el único dato relevante fue la presencia de edema, eritema y dolor 10/10 EVA, en extremidad superior izquierda, en 2/3 de antebrazo y 1/3 de brazo.

Se tomaron exámenes generales los cuales reportaron: biometría hemática: Hb 10,4 g/dL, hematócrito 33,3 %, plaquetas 132,5 miles/μL, leucocitos 10,3 miles/μL, neutrófilos 66 %, linfocitos 25 %, procalcitonina 0,031 ng/mL, creatinina 0,60 mg/dL, urea 20,8 mg/dL, GGT 9,0 UI/L, albúmina 3,0 g/dL, ALT 6,2 U/L, AST 13,6 U/L, calcio sérico 6,3 mg/dL, cloro 116,0 mmol/L, potasio 3,4 mmol/L, sodio 141,0 mmol/dL, bilirrubinas sin alteraciones.

Se le realizó a su ingreso radiografía de miembro superior izquierdo (Figura 1) donde se observaron depósitos metálicos en tejidos blandos de brazo y antebrazo izquierdo, localizados en músculo y a través del trayecto de la fascia hacia el antebrazo. Se le realizó una radiografía de tórax (Figura 2) en la cual no se encontraron embolismos metálicos, ni otras alteraciones. El electrocardiograma no mostró datos patológicos.


Figura 1. Radiografía de brazo y antebrazo al ingreso a urgencias, presencia de mercurio en musculo y trayecto de fascia muscular.


Figura 2. Radiografía AP de tórax al ingreso, no se observan émbolos de mercurio.

La paciente durante su estancia intrahospitalaria fue manejada con antibióticos (clindamicina), analgesia (tramadol / antiinflamatorios no esteroideos) y tromboprofilaxis (heparina subcutánea). Fue intervenida quirúrgicamente en tres ocasiones, extrayendo mínimas cantidades de mercurio en cada uno de los procedimientos quirúrgicos, posterior a cada una de las intervenciones se le realizaron radiografías, encontrando una disminución leve del material metálico de los tejidos (Figura 3). Se realizó la cuantificación del nivel de mercurio en sangre resultando en 150 μg/L.



Figura 3. Radiografía posterior a la primer debridación.

Se solicitó valoración y manejo al servicio de psiquiatría quien realizó diagnóstico de disritmia cerebral de predominio frontoparietal con transtorno mental y del comportamiento secundario a disfunción de la conductividad eléctrica del SNC, con alteraciones emocionales y somáticas, para lo que inicia tratamiento. Como antecedente de importancia la paciente había sido manejada por distintas instituciones psiquiátricas, sin embargo no recuerda el diagnostico ni el tratamiento, el cual ya había suspendido.

Se realizó consulta médica de seguimiento un mes después, encontrando a la exploración nistagmus horizontal, temblor lingual fino y temblor distal en extremidades superiores que dificultaba la escritura (temblor mercurial), sin alteraciones sensitivas. Se tomaron controles de función renal y de mercurio en orina de 24 horas, reportando proteínas en 24 horas de 60 mg, urea 24,28 mg/dL, creatinina 0,6 mg/dL y mercurio 1390 μg/L. Se inició terapia quelante con D-penicilamina a dosis de 300 mg cada 8 horas por 10 días y vitamina E, después de los 10 días de tratamiento se tomaron nuevamente niveles de mercurio en sangre y orina obteniendo 517,5 μg/L y 2974 μg/L, respectivamente. Se encontró mejoría clínica con disminución del temblor distal, ya sin dificultades para escribir, sin nistagmus, persistió el temblor lingual. Se dio cita para consulta de seguimiento para monitoreo clínico de función renal y mercurio en sangre, en orina y para revalorar un nuevo esquema con quelante (no se disponía de DMSP, por lo que se consideró otro ciclo con D-penicilamina), sin embargo la paciente no asistió.

Discusión

El mercurio elemental o metálico, que es la forma química que se ha utilizado de forma parenteral con fines autolíticos, es un líquido a temperatura ambiente, color plata brillante, espeso, altamente volátil y ligeramente soluble en agua, con una valencia de 0 (World Health Organization 1991; Nordberg 2007).

El principal mecanismo de toxicidad del mercurio es la interacción con grupos sulfhidrilo de sistemas enzimáticos, proteínas estructurales, transportadoras, biomoléculas no proteicas y membranas celulares, además de unión a otros nucleófilos, llevando a la posterior disfunción en su actividad biológica. Las especies químicas que tienen la capacidad de interactuar con estas estructuras son las ionizadas, particularmente la forma divalente, la cual es capaz de donar electrones al azufre del grupo sulfhidrilo, formando enlaces covalentes (Nordberg y col. 2007). En estado elemental el Hg no posee la capacidad de unirse a los grupos sulfhidrilo, por lo que tiene que pasar por un paso previo de oxidación. Esta oxidación se lleva a cabo por la enzima catalasa (Shannon y col. 2007; Peña y col. 2010; Young-Jin. 2011).

La clínica de intoxicación por mercurio metálico dependerá de su vía de entrada, en casos de inyección se puede presentar por vía intravenosa, intramuscular o subcutánea. Por vía intravenosa se han reportado variedad de presentaciones clínicas como embolismos pulmonares, lo que se manifiesta de forma aguda con taquipnea, tos, hemoptisis, disnea de moderados esfuerzos y dolor pleurítico, los cuales son causados por la hipoxemia y la alteración en la difusión de gases y del patrón ventilatorio; estos efectos son atribuibles al efecto masa del metal que viaja por el sistema vascular y los consecuentes infartos (Gutiérrez y León 2000; Lorenzo-Dus y col. 2007), en algunos otros casos de embolismos pulmonares no se ha presentado sintomatología (Naidich y col. 1973; Chitkara y col. 1978; Shaffer y Schmidt 1989; Davey y Benson 1999; Gutiérrez y León 2000; Winker y col. 2002; Wale y col. 2010). Por otro lado, en el caso reportado por Kobidze y col., sí se reportaron manifestaciones de toxicidad sistémica luego de tres meses de una administración intravenosa, caracterizadas por temblor mercurial, eretismo y debilidad de extremidades inferiores (Kobidze y col 2014). En otro reporte de caso, una administración intravenosa ocasiono, además de manifestaciones locales al sitio de la punción, debilidad muscular seis semanas después de la inoculación y temblor mercurial 1 año después. Los niveles de mercurio en la evaluación inicial fueron de 500 μg/L (Torres y col. 1997).

Otros sitios de acumulación de mercurio posterior a su inyección intravenosa que se han reportado son los riñones, venas renales, el hígado, el bazo, el corazón, la tiroides, nódulos linfáticos hiliares y vasculatura cerebral (Shaffer y Schmidt 1989, Kobidze y col. 2014).

Por medio de inyección y acúmulo en tejidos blandos, se ha reportado formación de granulomas asintomáticos, datos de celulitis con presencia de dolor y eritema en sitio afectado o formación de abscesos y necrosis, que frecuentemente se presentan sin sintomatología sistémica, y en los casos en que se han reportado casos de intoxicación, ha sido hasta después de años de la inyección del mercurio (Vernon 2005; Ellis y col. 2009; Friesenbichler y col 2011; Souto y col. 2012). Hay pocos reportes de sintomatología sistémica desarrollada por la inyección en tejidos blandos, como el reportado por Clairie Berroet y colaboradores en donde el paciente presentó glomerulopatía membranosa proliferativa e hipoparatiroidismo (Berrouet y col. 2008).

En algunos otros casos se han reportado intoxicaciones por ambas vías (intramuscular e intravenosa), en los cuales el cuadro clínico se ha combinado (Kang y col. 2011; Wale 2012).

En este caso se observó la presencia de mercurio en tejido celular subcutáneo, y la paciente inicialmente solo presentó síntomas locales por el acúmulo en tejidos blandos. Sin embargo, un mes después iniciaron síntomas compatibles con temblor mercurial y, además, se encontraron niveles elevados de mercurio tanto en sangre como en orina. En la literatura médica se reporta que la intoxicación de mercurio ocurre cuando se encuentran niveles en sangre >10 μg/L y en orina > 20 μg/L (Ferrer 2003) o > 15 μg/L y > 35 μg/L (Peña y col. 2010), respectivamente.

Se considera que los pacientes que presentan concentraciones superiores a 100 μg/L de Hg en orina presentan un riesgo superior de alteraciones neuropsiquiátricas, como temblor en extremidades superiores y cambios electromiográficos, aunque estos efectos pueden observarse desde niveles entre 10-30 μg/L de Hg en orina (Nordberg y col. 2007).

La reactividad química del mercurio sugiere que el estrés oxidativo es uno de los mecanismos que contribuyen a la toxicidad, además de que se ha encontrado que el glutatión, el principal antioxidante intracelular, se encuentra depletado en esta intoxicación (Andersen 2004; Swaran y Vidhu 2010).

El manejo de la intoxicación por inyección en tejidos blandos de mercurio elemental consta de tratamiento médico y quirúrgico.

Lo estrictamente necesario es la intervención quirúrgica temprana para extraer el material. Se recomienda una técnica mínimamente invasiva para remover el mercurio y el uso de fluoroscopía durante el procedimiento (Kang y col. 2011). En algunos casos es necesaria la debridación del tejido involucrado y del tejido necrótico, con escisión marginal o amplia, en quirófano, bajo anestesia y con toma de radiografías control posterior a la cirugía (Rhua y col. 2001; Friesenbichler y col. 2011). Se recomienda no utilizar electrocauterio durante el procedimiento debido al bajo punto de ebullición del mercurio y su posible liberación en forma de vapor.

Si bien se tienen prescritos los agentes quelantes y las dosis como tratamiento en casos de exposición e intoxicación a mercurio orgánico, inorgánico y elemental en su forma volátil, es controversial el papel de la terapia quelante en el tratamiento de los depósitos secundarios a inyección de mercurio, ya que la evidencia actual no muestra que la terapia con los antídotos disponibles aumente sustancialmente la eliminación del mercurio en estos casos (Berrouet y col. 2008). Algunos autores recomiendan el uso de terapia de quelación si existen signos de intoxicación sistémica y después de la administración intravenosa, sin embargo se ha encontrado poca información y evidencia acerca del beneficio de utilizar esta terapia.

Terapia con quelantes

La quelación es un proceso químico en el que un metal interactúa con otro compuesto formando, ya sea un enlace covalente y un enlace coordinado, o dos o más enlaces coordinados dando como resultado un compuesto organometálico denominado quelato (Swaran y Vidhu 2010).

Los principales quelantes utilizados para la intoxicación con mercurio son el dimercaprol o Britsh Anti Lewisita (BAL), el ácido 2,3 dimercapto succínico o succimer (DMSA), el ácido 2,3 dimercapto 1-propano sulfonico (DMSP) y la D- Penicilamina. Los esquemas de tratamiento y efectos adversos se resumen en la tabla 1.

Tabla 1. Agentes quelantes utilizados en el tratamiento de la intoxicación con mercurio y efectos adversos (Rumack 2014, Young-Jin. 2011, Peña y col. 2010).

En el contexto de un depósito parenteral de mercurio, el tratamiento de elección debería ser aquel que dé menores efectos adversos y que se pueda utilizar por un periodo prolongado de tiempo, ya que se ha observado que los datos de toxicidad en los casos reportados son compatibles con cronicidad. Sin embargo, todos los quelantes antes mencionados tienen efectos adversos (Peña y col. 2010; Young-Jin. 2011), que limitarían su uso a largo plazo en el contexto crónico de estos pacientes. Actualmente no hay evidencia de que la exposición a agentes quelantes por periodos prolongados de tiempo sea segura (Nordberg y col. 2007), por el contrario existe evidencia de que los quelantes solos o en combinación con mercurio pueden causar efectos adversos y movilización de metales esenciales (Nordberg y col. 2007). El único agente quelante recomendado por comité de expertos de la OMS, como manejo de primera línea para la intoxicación crónica, es el DMSP, sin embargo no se encuentra disponible en nuestro medio, su principal uso es en el continente europeo (Young-Jin S. 2011). En uno de los reportes de caso, se dio seguimiento a un paciente por una exposición intravenosa de mercurio por el lapso de cinco años, se realizaron varios ciclos de quelación con DMSP, para su monitorización determinaron mercurio en orina de 24 horas. En el primer ciclo de 6 días, de 500 ug/L incrementó a 7750 ug/L en las primeras 24 horas, y al final del ciclo quedo en 1 100 ug/L. Al año presentó temblor mercurial con una concentración de mercurio en orina de 24 horas de 2 206 ug/L, luego administraron otros 2 ciclos de tratamiento. La concentración final luego de 5 años fue de 807 ug/L. De este caso llama la atención que el temblor mercurial y la debilidad de extremidades inferiores no mejoraron con el tratamiento (Torres y col 1997).

Dado lo previamente presentado, la terapia de quelación debería reservarse solo a aquellos casos en los que se observen datos de toxicidad y debería instaurarse lo antes posible una vez iniciados los síntomas o en picos de niveles elevados de mercurio en orina.

Antioxidantes

El manejo conjunto de antioxidantes con quelantes ha demostrado efectos benéficos en la movilización y recuperación de variables bioquímicas afectadas en el caso de exposición al plomo (Flora 2002). Varios estudios en animales muestran potencial beneficio del uso de estos compuestos en combinación con agentes quelantes (Flora y Pachauri 2010), sin embargo, no se cuenta con estudios clínicos en humanos que soporten estos hallazgos para el caso de mercurio.

Si bien se ha reportado que la N-acetil cisteína no incrementa la eliminación de mercurio (Berrouet y col. 2008; Peña y col 2010), su utilidad potencial radica en su efecto antioxidante y no quelante.

Dado lo anterior, se considera que antioxidantes como N acetil cisteína, Vitamina C y E, ácido alfa-lipóico, taurina, etc., podrían ser de utilidad como coadyuvantes en el tratamiento, más aun cuando se trata de exposición crónica (Pande y Flora 2002; Flora 2003), estos suplementos tienen una dosis efectiva muy por abajo de la dosis tóxica y ante la ausencia de mejor evidencia se puede recomendar su uso en conjunto con la terapia quelante en los pacientes con depósitos parenterales.

Extractos herbales

Existen estudios en los que se ha encontrado beneficio en el uso de extractos herbales para el tratamiento de intoxicación por metales, solos o en combinación con agentes quelantes, los más estudiados son la centella asiática, el Allium Sativum (ajo) y oleífera (Swaran y Vidhu 2010).

El ajo posee dos sustancias activas, la alicina y la aliina, compuestos ricos en grupos tiosulfatos y aminos, los cuales podrían actuar como quelantes de manera similar que el DMSA o el dimercaprol. Además, posee un importante efecto antioxidante (Prasad y col. 1995; Kianoush y col. 2012). En el 2012 un ensayo clínico comparó efectividad de la terapia con extractos de ajo contra el tratamiento con D-penicilamina en el manejo de la intoxicación derivada de exposición crónica a plomo, encontrando una disminución significativa de las concentraciones de plomo en sangre, sin diferencias significativas entre ambas terapéuticas, pero sí con menores efectos adversos con el ajo (Kianoush y col. 2012). Sin embargo, no se encontraron estudios o reportes que soporten esta observación con mercurio por ninguna vía de ingreso.

Conclusión

En el caso de nuestra paciente, a pesar de que se le realizó cirugía para extracción de material (la cual es el tratamiento ideal inmediato reportado en la literatura en la mayoría de los casos), en tres ocasiones, durante la misma hospitalización, no se logró eliminar gran parte del metal depositado por la diseminación del mismo por todo el miembro superior. Por contar con niveles elevados de mercurio en sangre y orina, además del inicio de temblor mercurial, y siguiendo las probabilidades mencionadas por la OMS de desarrollo de alteraciones secundarias con niveles >100 μg/L, así como por referencia de las guías nacionales, las cuales toman como corte de inicio de terapia con agentes de quelación en niveles sanguíneos >150 μg/L, se decidió iniciar con la terapia de quelación. Posterior a ésta, nuestra paciente presentó niveles elevados de mercurio en orina, evidenciando incremento de la excreción, y se obtuvo mejoría clínica, lo que se puede atribuir a un incremento en la eliminación de la forma divalente. Sin embargo, en los estudios de laboratorio de control, los niveles de mercurio en sangre continuaron en aumento, evidenciando que continuaba la absorción del metal. Otro punto a considerar, y el cual sale del objetivo de esta revisión, es que la determinación de mercurio en sangre y orina utilizada por el laboratorio de toxicología (espectrometría de absorción atómica con vapor frío) detecta el mercurio total y no diferencia entre las formas divalentes, orgánicas y elementales, en el entendido de que las formas divalentes son las responsables de las manifestaciones clínicas, por lo que se propone que se considere la especiación analítica para el seguimiento de estos pacientes.

En este paciente lo ideal hubiera sido continuar con la terapia de quelación a largo plazo, sin embargo, la nefrotoxicidad de la D-penicilamina, único agente quelante de mercurio disponible en nuestro medio, limita su uso continuo a largo plazo. La estrategia que se planteo fue administrar terapia quelante intermitente, de acuerdo al monitoreo estrecho de la función renal, niveles de mercurio y evaluación clínica, sin embargo la paciente abandonó la atención en el hospital y no fue posible contactarla hasta este momento.

Un esquema con DMSP hubiera sido el tratamiento adecuado, dado que se ha observado mejor nivel de seguridad a largo plazo y a que no genera redistribución del metal a sistema nervioso central. No hay evidencia clínica que demuestre que los extractos herbales de Allium sativum sean efectivos y seguros en casos de intoxicación con mercurio como para recomendar su uso como monoterapia. Los antioxidantes podrían ayudar en el tratamiento crónico dado su perfil de seguridad y potencial beneficio, pero no deben ser considerados como monoterapia.

Después del análisis del caso reportado se concluye que el manejo del paciente con depósitos de mercurio en tejidos blandos, debe basarse en primera instancia en la extracción quirúrgica de la mayor cantidad de metal posible, evitando el uso de electrocauterio. Luego en el manejo del dolor e infección secundarios. Por último, en caso de embolismos pulmonares o en otros órganos, el manejo será de soporte.

Dado que los efectos de toxicidad sistémica se han observado tiempo después de la inyección, se recomienda el monitoreo clínico de los pacientes asintomáticos y el seguimiento a través de los niveles de mercurio en orina de 24 horas.

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