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Acta toxicológica argentina

On-line version ISSN 1851-3743

Acta toxicol. argent. vol.24 no.2 Ciudad Autónoma de Buenos Aires Sept. 2016

 

REPORTE DE CASOS

Hepatotoxicidad por Amanita lilloi, reporte de primeros casos

Amanita lilloi hepatotoxicity, first cases report

 

de Souza Viera Morales, Raquel*; Méndez Gura, Mónica; Pose Román, Darío

Departamento de Toxicología. Facultad de Medicina. Hospital de Clínicas. Montevideo. Uruguay
*ildrakel@hotmail.com

Recibido: 27 de septiembre de 2015
Aceptado: 15 de julio de 2016


Resumen.

Se presentan dos casos clínicos de intoxicación por A. lilloi, hongos silvestres, que fueron recolectados por quienes los consumieron. Ambas pacientes desarrollaron sintomatología digestiva y evolucionaron a la falla hepática. La consulta tardía retrasó el diagnóstico y el tratamiento, pero igualmente la evolución de ambas pacientes fue favorable.

Palabras claves: Amanita lilloi; Intoxicación por hongos; Falla hepática.

Abstract.

Two clinical cases of poisoning A. lilloi, wild mushrooms, which were collected by those who consumed themdebe, are presented. Both patients developed gastrointestinal symptoms and progressed to liver failure. The late consultation delayed diagnosis and treatment, but nevertheless the evolution of both patients was favorable.

Keywords: Amanita lilloi; Mushroom poisoning; Hepatic failure.


Introducción

La frecuencia de las intoxicaciones causadas por hongos venenosos varía ampliamente en el mundo, según las prácticas alimentarias de los distintos países. A nivel internacional los casos más graves y la mayoría de las muertes se deben a la ingesta de especies que contienen ciclopéptidos, principalmente amatoxinas. Éstas han sido identificadas en tres géneros de hongos: Amanitas (A. phallloides, A. verna, A. virosa), Lepiotas (L. bruneo-incarnata) y Galerinas (G. marginata). La Amanita phalloides es considerada la más tóxica causando el 90 % de las muertes (Díaz 2005; Nogué y col. 2005; Goldfrank y col. 2006).

A nivel internacional las publicaciones sobre intoxicaciones por otras especies de amanita son escasas, no habiéndose encontrando ningún reporte referido a A. lilloi.

Las amatoxinas inhiben la síntesis de ARN mensajero bloqueando la ARN-polimerasa II. Desempeñan una función de tipo enzimático, actuando a nivel de las oxidorreducciones celulares e inhibiendo la síntesis de ATP. Dentro de ellas las alfa, beta y gamma amanitinas son las principales responsables de la toxicidad en seres humanos siendo la alfa amanitina la más tóxica. Las células diana son aquellas que poseen mayor recambio celular: células hepáticas, renales y del tracto gastrointestinal.

Las toxinas son rápidamente absorbidas por el tracto gastrointestinal, vía porta alcanzan el hígado y la circulación general. Son captadas por los hepatocitos y eliminadas por vía biliar, pero vuelven a ser reabsorbidas en el intestino, estableciéndose una circulación enterohepática.

Los síntomas aparecen luego de las 6 horas de la ingesta, con vómitos, diarrea, dolor abdominal, sintomatología que mejora gradualmente. Entre las 48 y 72 horas aparecen signos de insuficiencia hepatocelular e insuficiencia renal aguda (Díaz 2005; Goldfrank y col. 2006)

En Uruguay la intoxicación por hongos venenosos no es muy frecuente. Cuando ocurre, en general la clínica es de leve a moderada, siendo la sintomatología digestiva y neurológica la que predomina. Excepcionalmente se ven cuadros graves, con elevada mortalidad, sobre todo vinculados a la ingesta de hongos hepatotóxicos, principalmente A. phalloides.

Desde 1989 al 2010 el Centro de Información y Asesoramiento Toxicológico de Uruguay (CIAT) tiene registrados 6 casos de intoxicación por A. phalloides, 3 de los cuales fueron fatales. Los hongos fueron recogidos en los departamentos de Maldonado, Canelones (La Floresta) y Salto (Parque de la Represa de Salto Grande) No hubo en estos años registro de intoxicación por otra especie de Amanita (Heuhs y col. 1994)

Se describen dos casos de intoxicación por hongos recolectados por quienes los ingirieron, quienes presentaron sintomatología digestiva y falla hepática. Los hongos fueron identificados como A. lilloi. Son los primeros reportes de intoxicación por esta especie a nivel nacional por lo cual consideramos importante su comunicación, además por ser una especie hepatotóxica responsable de causar intoxicación grave.

Descripción de los casos clínicos

Madre e hija, procedentes de Maldonado, consultaron en el departamento de emergencia 48 horas después de haber ingerido hongos, los cuales habían sido recolectados en la zona de San Rafael (Maldonado). Los hongos fueron ingeridos al mediodía. En la madrugada comenzaron con náuseas, vómitos, dolor abdominal y deposiciones líquidas. Se realizó tratamiento sintomático y se otorgó el alta a domicilio. A las 72 horas de la ingesta, dado que persistían con sintomatología, consultaron nuevamente en emergencia. En esa oportunidad se realizó la interconsulta al CIAT quien planteó intoxicación por A. phalloides. Se solicitaron análisis de laboratorio y los restos de los hongos para su identificación.

Caso 1

Mujer de 53 años. Al ingreso continuaba con deposiciones líquidas. El examen físico fue referido como normal. La determinación inicial (a las 80 horas de la ingesta) de aspartato aminotransferasa (AST) fue de 768 UI/I (valor normal: 12-46 U/l); de alanino aminotransferasa (ALT) de 1490 UI/I (valor normal: 13-50 U/l), la tasa de protrombina de 32 % (valor normal: 80-100 %). La función renal y el balance hidroelectrolítico fueron normales.

La evolución de las enzimas hepáticas y demás valores de laboratorio se indican en la Tabla 1 y en la Figura 1. Del punto de vista clínico, a las 24 horas luego del ingreso, la paciente se encontraba asintomática.

Tabla 1. Valores de los parámetros de laboratorio correspondiente al caso 1.


Figura 1. Evolución de las transaminasas del caso 1.

Caso 2

Mujer de 23 años. Al ingreso presentaba náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea. Al examen estaba deshidratada, hipotensa, (presión arterial: 90/50 mm de Hg) y taquicárdica (frecuencia cardíaca: 120 lpm). La determinación inicial, (a las 80 horas de la ingesta), de AST fue de 14 UI/I; ALT de 640 UI/I, la tasa de protrombina de 16 %; azoemia 0,70 mg/dl (Valor de referencia: 10-50 mg/dl). La evolución de la analítica se observa en la Tabla 2 y en la Figura 2.

Tabla 2. Valores de los parámetros de laboratorio correspondiente al caso 2.


Figura 2. Evolución de las transaminasas del caso 2.

Al cuarto día de la ingesta, en ambas pacientes se comenzó tratamiento con penicilina G, 1 millón UI/kg/día intravenosa en perfusión continua, silimarina 140 mg cada 8 horas por vía oral y vitamina K 10 mg cada 12 horas, por vía intravenosa. Debido a la presencia de vómitos reiterados y al tiempo transcurrido desde la ingesta al momento de recibir la consulta, no se inició terapia con carbón activado en dosis múltiples (CADM) ni aspiración nasoduodenal continua. En la bibliografía consultada (Goldfrank y col. 2006; Benítez y col. 2009) se recomienda aplicar el tratamiento antes descripto, durante las primeras 72 horas post-ingesta, debido a la circulación enterohepática de las amatoxinas.

Al día siguiente se comenzó con la administración de N acetil cisteína por vía oral, con una dosis inicial de 140 mg/kg, seguida de 70 mg/kg cada 4 horas.

Se contactó a la Unidad de Transplante Hepático para valorar eventual necesidad del mismo. El tratamiento referido se mantuvo hasta el 7o día de la ingesta, con buena evolución de las pacientes.

Los restos de los hongos utilizados en la preparación culinaria fueron identificados como A. lilloi por el Departamento de Micología de la Facultad de Ciencias de la Universidad de la República.

Discusión

Ante un paciente con una probable intoxicación por hongos uno de los datos más importantes a recabar en la anamnesis es el intervalo entre la ingesta y la aparición de los síntomas (período de latencia). Cuando el período de latencia es corto en general son cuadros más benignos, en cambio la mayoría de las intoxicaciones con período de latencia prolongado (mayor a 6 horas), suelen ser graves y potencialmente mortales.

En los casos presentados se desarrolló sintomatología digestiva con un período de latencia prolongado, mayor a 14 horas.

Evolucionaron a una falla hepática con valores elevados de transaminasas, con cifras máximas al cuarto día de la ingesta, luego del cual comenzaron a descender progresivamente. A partir de las 24 horas del ingreso las pacientes permanecieron asintomáticas destacándose que no presentaron ni ictericia ni manifestaciones clínicas de encefalopatía hepática.

La alteración de la coagulación, expresada por la tasa de protrombina descendida desde el ingreso, revirtió con la administración de vitamina K. En el caso de la segunda paciente se constató deterioro de la función renal leve, secundaria a la deshidratación por las pérdidas gastrointestinales.

Según el Poisoning Severity Score, (PSS 1998) se trató en ambos casos de intoxicaciones severas grado 3, (PSS 3, valor de las transaminasas mayor a 2000 UI/L). Para evaluar la necesidad de transplante hepático en la intoxicación por hongos hepatotóxicos, los criterios más aceptados son los del King´s College Hospital (Wiesner 2004) para insuficiencia hepática aguda no producida por paracetamol. Como criterio único: INR (razón normalizada internacional) > 6,5 o tiempo de protrombina > 100 segundos. También la presencia de al menos 3 de los siguientes parámetros: INR> 3,5; bilirrubina > 17,5 mg/dl; edad menor a 10 y mayor de 40 años; intervalo entre la ictericia y la encefalopatía mayor a 7 días (Benítez y col. 2009; González Pinto y col. 2007). Considerando estos criterios ninguna de las pacientes cumplía con los criterios para considerar el trasplante hepático. La mayoría de las intoxicaciones por amatoxinas se recuperan con las medidas actuales de tratamiento, siendo pocos los casos que llegan a necesitar el trasplante hepático (Piqueras-Carrasco 2013). El tratamiento realizado es el aceptado por la mayoría de los autores para la intoxicación por amatoxinas (Enjalbert y col. 2002; Giannini y col. 2007).

Por la epidemiología de nuestro país, frente a la ingesta de hongos con un período de latencia prolongado y con alteraciones hepáticas, inicialmente se planteó una intoxicación por A. phalloides, pero por sus características botánicas el hongo ingerido por las pacientes se identificó como A. lilloi. En Uruguay no se dispone de técnicas analíticas para identificar amanitinas.

Este hongo tiene el sombrero cubierto de escamas densas y laminillas libres, es blanco o beige claro, hemisférico, convexo y posee una volva flocosa blanco crema o amarillo ocre, con verrugas en el centro. Esta especie, poco frecuente, ha sido encontrada en suelos forestados y jardines en Brasil, Argentina y Bolivia (Wartchow y col. 2007).

De la búsqueda bibliográfica realizada no se encontraron reportes de casos de intoxicación por A. lilloi.

Ambas pacientes tuvieron una buena evolución pese a que la consulta e inicio del tratamiento fueron tardíos, factores estos, relacionados generalmente con una mala evolución.

La baja prevalencia de este tipo de intoxicación, explicaría la conducta adoptada en la primera consulta.

La importancia de las intoxicaciones por hongos hepatotóxicos no es su frecuencia sino su gravedad. Ante la sospecha de la ingesta de hongos hepatotóxicos es fundamental la aplicación precoz del tratamiento adecuado, siendo las medidas más importantes la rehidratación enérgica (preserva la función renal y permite una buena diuresis) y la aspiración digestiva continua alternando con la administración de carbón activado.

No se dispone de un antídoto para las amatoxinas. Se utilizan fármacos que por distintos mecanismos contribuyen a disminuir la toxicidad y el daño provocado por las mismas. La bencilpenicilina desplaza las amatoxinas de la albúmina bloqueando su captación por los hepatocitos. La silibinina bloquea la entrada de las amatoxinas al hepatocito al inhibir el sistema de transporte en la membrana e interrumpe la circulación enterohepática. Deben ser administradas precozmente para evitar el daño hepático. La N-acetil cisteína actúa como antioxidante y se recomienda cuando se detecta insuficiencia hepatocelular (Benítez y col. 2009; de la Higuera -Vila y col. 2010). De las especies de Amanitas registradas hasta ahora en el Uruguay la A. phalloides fue la responsable de todas las intoxicaciones con falla hepática, por eso destacamos la importancia de comunicar estos primeros casos de intoxicación por A lilloi, otra especie hepatotóxica. A pesar de que estos casos, tratados en forma tardía, tuvieron una buena evolución creemos que el reconocimiento temprano de un cuadro de alta morbimortalidad, como es la ingesta de hongos hepatotóxicos, merece un tratamiento precoz independientemente de la identificación del hongo responsable.

Bibliografía citada

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