REVISIÓN

La vigilancia de las intoxicaciones en Argentina y en América Latina. Notificación, análisis y gestión de eventos

Surveillance of poisoning in Argentina and Latin America. Reporting, analysis and event management

 

García, Susana Isabel

Programa Nacional de Prevención y Control de las Intoxicaciones, Departamento de Salud Ambiental, Ministerio de Salud de la Nación, Av. 9 de Julio 1925, Piso 12 CP C1073ABA - Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Tel (011) 4379-9086 / 9000 int. 4855
susanaigarcia@yahoo.es

Recibido: 1 de septiembre de 2015
Aceptado: 30 de julio de 2016

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Resumen.

La vigilancia de las intoxicaciones, o toxicovigilancia, es una herramienta fundamental de la evaluación de riesgos para la salud y de la valoración de los efectos de las medidas regulatorias que hacen a la seguridad de los productos químicos. Existen numerosas experiencias latinoamericanas desde los Sistemas Nacionales de Vigilancia Epidemiológica donde muchas intoxicaciones han sido incluidas en los listados de enfermedades de notificación obligatoria, tales como las intoxicaciones por plaguicidas, por metales y por hidrocarburos, el botulismo, los envenenamientos por animales ponzoñosos, las intoxicaciones medicamentosas o por drogas de abuso. En este campo se observan también diferencias en los listados nacionales y regionales, destacándose, por ejemplo, la notificación de las intoxicaciones por alcohol adulterado con metanol o por glifosato en Colombia, la intoxicación paralizante por mariscos en países del Cono Sur, las intoxicaciones por plaguicidas en Centroamérica y su relación con la enfermedad renal crónica. También hay peculiaridades en las definiciones de brote y las alertas epidemiológicas, así como en la urgencia o periodicidad requerida para la notificación. Los Centros de Información y Asesoramiento Toxicológicos y los Laboratorios de Análisis Clínicos Toxicológicos también cumplen una importante función al respecto, siendo los efectores más especializados en el diagnóstico y donde se puede obtener información de mayor calidad. Importante ha sido la implementación de la toxicovigilancia en convenios internacionales de Seguridad Química, tales como el de Rotterdam y el de Estocolmo, y los esfuerzos realizados por las Naciones Unidas para armonizar los registros y los informes nacionales.

Palabras clave: Toxicovigilancia; Argentina; Latinoamérica; Epidemiología.

Abstract.

Surveillance of poisoning, or toxicovigilance, is a fundamental tool for the assessment of health risks and the assessment of the effects of regulatory measures that make the safety of chemicals. There are many Latin American experiences from the National Epidemiological Surveillance where many poisonings have been included in the lists of notifiable diseases such as pesticide poisoning, metals and oil, botulism poisonings venomous animals, poisoning drug or drugs of abuse. In this field also differences are observed in national and regional listings, highlighting, for example, notification of poisoning by adulterated alcohol with methanol or glyphosate in Colombia, paralytic shellfish poisoning in Southern Cone countries, pesticide poisoning in Central America and its relationship to chronic kidney disease. There are also peculiarities in the definitions of outbreak and epidemiological alerts, as well as the urgency or frequency required for notification. Information Centers and Toxicological Consulting and Clinical Toxicology Laboratories Analysis also play an important role in this regard, the most specialized effectors in the diagnosis and where you can get better information. Important has been the implementation of international conventions toxicovigilance Chemical Safety such as Rotterdam and Stockholm, and efforts by the United Nations to harmonize national records and reports.

Keywords: Toxicovigilance; Argentina; Latin America; Epidemiology.

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“El más poderoso de los instrumentos modernos —la información— quizás sea el único instrumento capaz de cerrar la brecha entre el mundo que es y el mundo que podría ser— el único instrumento que puede aliviar la ignorancia causante de mala salud y sufrimiento”. Palabras de George A. O. Alleyne en 1998- Conferencia de Apertura al IV Congreso Panamericano de Información en Ciencias de la Salud.

Introducción

Sabemos que un sistema de toxicovigilancia debe permitir que se determine de qué manera las intoxicaciones están afectando la salud de la población, los grupos de personas más implicadas, el tipo y las características de las exposiciones de mayor riesgo, los principales agentes químicos o toxinas involucrados y demás factores determinantes. El objetivo final es la orientación de las acciones de prevención y control que disminuyan el efecto negativo a la salud de este tipo de agentes en los lugares donde se identifican casos. De esta manera la toxicovigilancia se transforma en una herramienta fundamental de la evaluación de riesgos para la salud y de la seguridad de los productos químicos, la identificación de los patrones de consumo que implican riesgos, la valoración de los efectos de ciertas medidas regulatorias, así como la evaluación de la contaminación de sitios, de suelos, aguas y alimentos, tanto como del ambiente de trabajo.

En esta revisión se presentan algunas experiencias latinoamericanas que ilustran los pasos dados en materia de vigilancia de las intoxicaciones desde los Sistemas Nacionales de Vigilancia Epidemiológica, los Centros de Información y Asesoramiento Toxicológicos y los Laboratorios de Análisis Clínicos Toxicológicos, las iniciativas de los gobiernos, el rol de los convenios internacionales, la cooperación internacional de Naciones Unidas y las Agencias de países donantes.

Las intoxicaciones en los Sistemas Nacionales de Vigilancia

En las últimas décadas, muchos países de Latinoamérica han ido incorporando la notificación obligatoria de las intoxicaciones de distintos tipos a sus regímenes de Vigilancia Epidemiológica o Vigilancia Sanitaria (SNVS en Argentina, SIVIGILA en Colombia, entre otros). Las intoxicaciones por plaguicidas, las intoxicaciones alimentarias como el botulismo o la intoxicación paralizante por mariscos (en Chile y Argentina) o los envenenamientos por animales ponzoñosos (ofidios, arácnidos, alacranes, orugas) están incluidas en los listados de las enfermedades de notificación obligatoria (ENOs) desde hace más de tres décadas. Del mismo modo, los brotes siempre han sido considerados objeto de notificación obligatoria. Brote en epidemiología de las intoxicaciones admite varias acepciones (BOE 1996): 1) El incremento significativamente elevado de casos en relación a los valores esperados (puede ser indicativa, la simple agregación de casos de una enfermedad en un territorio y en un tiempo comprendido entre el mínimo y el máximo del período de incubación o de latencia); 2) La aparición de una enfermedad, problema o riesgo para la salud en una zona hasta entonces libre de ella; 3) La presencia de cualquier proceso relevante de intoxicación aguda colectiva, imputable a causa accidental, manipulación o consumo; 4) La aparición de cualquier incidencia de tipo catastrófico que afecte, o pueda afectar, a la salud de una comunidad.

Más recientemente han ido apareciendo en las regulaciones, otras intoxicaciones, en función de ciertas problemáticas locales o regionales. Por ej. Colombia obliga específicamente a la notificación de casos de intoxicación por alcohol adulterado con metanol, o por escopolamina en ocasión de un evento delictivo o por glifosato en relación a la implementación del Programa de Erradicación de Cultivos Ilícitos mediante aspersión aérea con Glifosato (PECIG). En varios casos, los laboratorios también están obligados a notificar para la correspondiente confirmación de la intoxicación a partir del hallazgo o cuantificación de la sustancia en las muestras biológicas (carboxihemoglobina, actividad de colinesterasa, metales o metabolitos de hidrocarburos en Argentina y en Colombia, p.ej.).

A tal fin, los países han publicado directrices (Colombia 2013) o tutoriales (Argentina 2014) en los que se definen las características de los casos sospechosos y confirmados para cada patología: nexo epidemiológico, cuadro clínico compatible con la sustancia involucrada, datos de exámenes complementarios).

Países como Colombia y Argentina, han agregado a la ficha de notificación de datos básicos, una Planilla de Información Epidemiológica Complementaria (PIEC), específica para cada tipo de intoxicación, con la finalidad de recabar datos relevantes sobre las circunstancias de la exposición y el agente involucrado a los fines de orientar acciones de prevención y control.

Citaremos a continuación como ejemplo algunos aspectos distintivos de las últimas reglamentaciones en tal sentido, correspondientes a la República Argentina, a la República de Colombia y a la República Dominicana.

Argentina

En el año 2014, como resultado de muchos meses de trabajo y consensos dentro de la Red Argentina de Toxicología y con el Area de Vigilancia del Ministerio de Salud de la Nación, se publicó la normativa y tutorial para la vigilancia de intoxicaciones e indicadores de efecto y exposición a agentes tóxicos, a través del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud -SNVS (C2 para vigilancia clínica y SIVILA para vigilancia laboratorial) (MSAL 2014). La tabla 1 resume las patologías listadas como ENOs.

Tabla 1. Eventos bajo vigilancia clínica y laboratorial en Argentina. Año 2014.

En el tutorial, para cada uno de estos eventos se desarrolla la justificación de la notificación obligatoria, los objetivos, la modalidad (individual o agrupada), la periodicidad (inmediata o semanal) y las definiciones de caso (sospechoso - probable - confirmado, teniendo en cuenta la presentación clínica y la concentración del biomarcador o la identificación del agente, según corresponda). Se remarca la importancia de la complementariedad entre la vigilancia clínica (a través de la sospecha del evento y su notificación) y la vigilancia laboratorial (notificando el indicador de exposición) (Tabla 2).

Tabla 2. Eventos bajo vigilancia laboratorial en Argentina, según modalidad 2014.

También se agrega la Planilla de Investigación epidemiológica complementaria (PIEC) específica, cuando corresponde, que se utiliza para registrar la información de la investigación epidemiológica realizada (lugar probable de exposición, circunstancia accidental, laboral, intencional, ambiental, sospecha de brote, embarazo, fallecimiento, sospecha de fuente de contaminación) y puede ser utilizada como ficha para las unidades centinela. Más adelante nos referiremos a los Centros de Información y Asesoramiento Toxicológico en este rol de unidades centinela de vigilancia de intoxicaciones.

A modo de ejemplo se presentan en la tabla 3 los valores a considerar para la interpretación de resultados de la medición de la actividad de colinesterasas como indicador de efecto secundario a la exposición a plaguicidas organofosforados o carbamatos, y la medición de arsénico urinario como indicador de exposición a arsénico en agua de bebida (factor etiológico principal en el hidroarsenicismo crónico regional endémico argentino - HACREA).

Tabla 3. Tutorial para la interpretación de resultados de laboratorio para eventos bajo vigilancia laboratorial en Argentina: plaguicidas inhibidores de colinesterasas y arsénico en agua de bebida. Año 2014.

Colombia

La Dirección de vigilancia y análisis del riesgo en salud pública de la República de Colombia publicó en 2013 las Directrices Nacionales para la Vigilancia y control de las intoxicaciones por sustancias químicas (Cárdenas Lizarazo y col. 2013) en las que se enumeran las siguientes intoxicaciones como de notificación obligatoria:

1. Por plaguicidas: a) carbamatos, organofosforados, piretroides, organoclorados, bipiridilos, cumarínicos, derivados de ácido fosfórico y piretrinas, entre otros. La vigilancia por laboratorio se realiza en el marco del Programa de Vigilancia Epidemiológica de Plaguicidas Organofosforados y Carbamatos - VEO, con la determinación del porcentaje de actividad de la colinesterasa. Se notifican los casos con valores menores del 50 % de los valores de referencia del kit o método utilizado o de la actividad enzimática basal del individuo y confirmadas por clínica. El Programa VEO, de implementación permanente en todo el país, tiene como objetivo determinar los niveles de actividad de acetilcolinesterasa en sangre de individuos con riesgo de exposición a plaguicidas organofosforados y carbamatos e impulsar el desarrollo de acciones de promoción, prevención, seguimiento y control que disminuyan el efecto de estos tóxicos sobre la salud. b) Plaguicidas prohibidos, como los organoclorados, el “Guayaquil” a base de fluoroacetato de sodio y el “matasiete” a base de talio, así como los plaguicidas no registrados, son causales de alerta, por lo tanto a los casos o brotes derivados de su exposición se les debe realizar una investigación de campo y unidad de análisis, con las entidades de control competentes para definir acciones. Se deberá solicitar apoyo a las autoridades de aplicación de la norma que regula los plaguicidas de uso doméstico o los plaguicidas de uso agropecuario, según corresponda, para el manejo y la disposición final de estos plaguicidas. c) Por glifosato: se debe notificar de manera inmediata, así como realizar la investigación de campo, en todos los casos donde se sospeche intoxicación aguda por glifosato presuntamente relacionada con las actividades del PECIG. De acuerdo a la oportunidad en la consulta (menor a 24 horas) se realizará recolección y remisión de muestras de orina bajo cadena de custodia, y eventualmente, la recolección y remisión de muestra de agua de acuerdo a lo establecido en el manual muestreo, transporte y conservación de muestras de agua para el PECIG, así como el envío del informe preliminar y final en el tiempo estipulado para brotes o alertas epidemiológicas y los informes de seguimiento que sean requeridos. Los protocolos y procedimientos relacionados con los aspectos de salud del PECIG, están disponibles en la web (INS 2013).

2. Metanol: todas las intoxicaciones por metanol, tanto por el uso como adulterante en bebidas alcohólicas, como solvente o en la fabricación de bebidas alcohólicas artesanales. Se intensificará la vigilancia en temporadas de riesgo (ferias, fiestas, temporadas decembrinas, o cuando se presenten decomisos de esta sustancia). Los casos individuales de intoxicación aguda por bebida alcohólica adulterada con metanol, definida como brote, se debe realizar investigación de campo de manera inmediata para descartar o no la ocurrencia de un brote o alerta epidemiológica y con el objetivo de proteger la salud de la población, esta situación debe ser informada al Instituto Nacional de Salud (INS) de manera inmediata (vía telefónica, fax o mail), indicando en la ficha de intoxicaciones el tipo de bebida alcohólica involucrada y entre paréntesis se especificará si se sospecha de una bebida adulterada en el nombre de producto, por ejemplo: vodka (sospecha de alcohol adulterado). Para el caso de la bebida alcohólica artesanal, se registrará como mezcla de metanol con refresco, o la bebida utilizada. En lo posible serán confirmados por laboratorio, alcohol metílico en sangre.

3. Metales pesados: mercurio, plomo, cadmio, cobre, cromo hexavalente, el metaloide arsénico, níquel y talio entre otros. Debe ser confirmada por laboratorio, excepto los casos de exposición puntual sin que esta se perpetúe en el tiempo. Por los efectos latentes de la exposición crónica al mercurio, se requiere Intensificar la vigilancia de intoxicación por mercurio en poblaciones en riesgo (trabajadores de minería aurífera y población circunvecina, uso de fungicidas organomercuriales, reciclaje de circuitos eléctricos, odontología, entre otros), y en las zonas de mayor incidencia epidemiológica en el país, donde se usa, manipula y desecha mercurio por minería de oro, como el Bajo Cauca y norte de Antioquia (Remedios, Segovia, Bagre, Zaragoza, Cáceres, Caucasia), sur de Bolívar (San Pablo, San Martín de Loba), sur de Córdoba (Montelibano, Ayapel) y en menor proporción en las zonas de Vetas y California en Santander, el Tambo, Buenos Aires, Patía y Costa Pacífica y Suarez en el departamento del Cauca, en el occidente de Nariño (distrito la Llanada, Guachavez, Sotomayor, Samaniego, Barbacoas), Ginebra y Zaragoza en el Valle del Cauca.

4. Medicamentos, con preferencia el nombre genérico. Los casos de reacción adversa a medicamentos, deberán ser notificados al Instituto Nacional para Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA) mediante el formato de Farmacovigilancia.

5. Solventes (gasolina, diesel, petróleo y otros hidrocarburos, keroseno, thinner, varsol, benceno, xileno, tolueno, alcoholes usados como solventes, acetona, hexano, cloroformo, éter etílico, tetracloruro de carbono, tricloroetileno, percloroetileno, diclorometano (DIC), formaldehído y otros).

6. Sustancias psicoactivas: alcohol etílico, tabaco, cocaína y sus derivados, opio y sus derivados, marihuana, atropínicos -escopolamina, cacao sabanero-, bebidas energizantes, gamma hidroxibutirato (GHB), anfetaminas, metanfetaminas y otras sustancia alucinógenas como: LSD, hongos, yagé, yopo, chimó, Popper, entre otros.

7. Monóxido de carbono y otros gases: irritantes, explosivos, asfixiantes simples y asfixiantes químicos. Los gases más frecuentes reportados como involucrados en intoxicaciones son: monóxido de carbono, metano, propano, butano, amoníaco y cloro gaseoso.

8. Otras sustancias químicas: ácidos; álcalis; productos domésticos que no sean solventes o plaguicidas; cianuro; sustancias radiactivas; sustancias utilizadas en agricultura que no son plaguicidas como abonos, hormonas y fertilizantes; plantas y hongos tóxicos diferentes alucinógenos, fosforo blanco etc. De acuerdo a la capacidad diagnostica, toda sospecha de intoxicación por cianuro debe ser confirmada por laboratorio por parte de la entidad departamental/distrital.

De acuerdo al contexto de exposición, las directrices consideran a las intoxicaciones por sustancias químicas de diversos tipos: ocupacional, accidental (evento doméstico, por consumo de alcohol adulterado o por contacto involuntario con agentes tóxicos, entre otros), intencional suicida, intencional homicida, automedicación / autoprescripción, delictiva (con el fin de generar un estado de vulnerabilidad en una persona con el fin de someterla, robarla o abusar sexualmente de la misma), intencional psicoactiva, desconocida. En los casos que la sustancia química se encuentre en un vehículo alimento o agua, la notificación se hará como una enfermedad transmitida por alimento.

La notificación de los casos individuales se hace semanalmente desde las unidades notificadoras municipales (UNM) al ámbito departamental o distrital.

Las directrices indican “la asesoría telefónica por parte de los centros de información toxicológica no excluye la responsabilidad de notificación del evento ni el diligenciamiento de la ficha de notificación”.

Es interesante observar que se prevé la “notificación inmediata” (por vía fax, teléfono o mail) en las siguientes situaciones:

• Brote (para el caso de bebida alcohólica adulterada con metanol, un caso confirmado por laboratorio constituye un brote).

• Alerta epidemiológica: intoxicación aguda en gestantes, intoxicación aguda en menores de 5 años, intoxicación aguda con plaguicidas no registrados o prohibidos. Ej. fluoracetato de sodio, endosulfán, aldrin, entre otros.

• Mortalidad o intoxicación presuntamente relacionada con aspersiones aéreas de glifosato usado para erradicación de cultivos ilícitos.

Las alertas epidemiológicas y los brotes de intoxicación por sustancias químicas deben ser investigados por parte de las UNM, dentro de las 24 horas de su ocurrencia, en conjunto con las áreas de vigilancia en salud pública, salud ambiental, laboratorio de salud pública (en caso de considerarse necesario). Se prevé también la participación de otras instituciones (INVIMA, ICA, Fuerza Pública, Defensoría del pueblo, Bomberos, Corporaciones Ambientales, etc.), así como de laboratorios especializados para el procesamiento de las muestras biológicas y las muestras ambientales involucradas en el evento. Las instituciones a donde se deben enviar las muestras de tejidos y fluidos biológicos (Medicina Legal, fiscalía o instituciones judiciales según corresponda). Entre otros recursos se hacen disponibles un Manual para obtención y envío de muestras para análisis de eventos de interés en salud pública, un Manual de Instrucciones para la Toma, Preservación y Transporte de muestras de agua de Consumo Humano para Análisis de Laboratorio y un Manual de Cadena de Custodia para las muestras de casos de defunción. En estos últimos casos también debe remitirse al INS la siguiente información: copia de la investigación de campo, copia del resumen de historia clínica, copia de la ficha de notificación, copia del acta del análisis del caso en el nivel departamental o distrital, copia del plan de mejoramiento y copia del certificado de defunción.

Para un mejor seguimiento e intervención de cada evento, se prevé la revisión y análisis mensual de las bases de datos por parte de la entidad territorial departamental o distrital, con el fin de configurar brotes y alertas, identificar errores de notificación e identificar reincidencias. Las modificaciones resultantes serán remitidas al INS.

República Dominicana

En el año 2013, por resolución del Ministerio de Salud Pública de República Dominicana (DIGEPI 2013), se incluyeron las intoxicaciones por plaguicidas en el listado actualizado de enfermedades y eventos de notificación obligatoria. El mismo aplica a todo el Sistema Nacional de Salud, en tanto redes proveedoras de servicios de salud, sean públicas o privadas, obligados a reportar al Ministerio de Salud Pública (MSP) de la existencia de casos, eventos o condiciones prioritarias que afectan la salud de la persona humana o de animales. La resolución prevé la notificación de los casos de las siguientes patologías con diferentes modalidades:

1) Notificación inmediata (en las primeras 24 horas del diagnóstico): botulismo y todo brote y otros tipos de emergencia sanitaria independientemente de su origen etiológico (biológico, físico o químico). Todo caso sospechoso o probable de: a) eventos adversos supuestamente atribuidos a medicamentos y otro producto de consumo humano; b) cualquier enfermedad aguda grave causada por un agente etiológico desconocido.

2) Notificación individual diferida (al concluir cada semana epidemiológica) de todo caso nuevo confirmado de malformaciones congénitas (todos los tipos).

3) Notificación semanal del número de casos atendidos de: a) eventos adversos por exposición a drogas, medicamentos y sustancias biológicas; b) intoxicación aguda por sustancias químicas; c) lesiones de causas externas.

4) Notificación semanal del número de urgencias atendidas, y encuestas periódicas en los centros de salud de segundo y tercer nivel, de casos atendidos de: a) accidente laboral en trabajadores de salud (todos los accidentes); b) lesión de intención no determinada.

5) Notificación consolidada semanal y encuestas periódicas, por parte de los centros de salud seleccionados para la vigilancia centinela de las siguientes enfermedades y eventos: a) accidente de trabajo; b) alcoholismo; c) drogodependencia, d) intento suicida (conducta suicida); e) intoxicación por plaguicidas.

Los centros de salud tienen la responsabilidad de gestionar la necropsia de toda muerte clínicamente compatible con las definiciones de caso sospechoso, probable o confirmado de alguna de las enfermedades o eventos de notificación inmediata.

La notificación dentro de cada modalidad se realiza a través de un formulario específico que es enviado electrónicamente a través de la plataforma web establecida para los fines por la Dirección General de Epidemiologia (DIGEPI).

Vigilancia de intoxicaciones por plaguicidas en Centroamérica - PLAGSALUD

Las intoxicaciones por plaguicidas de uso agrícola, llamados por algunos “fitosanitarios” y por otros “agrotóxicos”, constituye, sin lugar a dudas, el problema principal en materia de epidemiología de las intoxicaciones en muchos países de América Latina. En particular, el Istmo Centroamericano dedica una parte importante del territorio a la agricultura, principalmente en países como El Salvador, Costa Rica y Nicaragua, donde los principales cultivos son el café, la caña de azúcar, granos como el arroz, fríjol y maíz, hortalizas, banano, tabaco y flores. Centroamérica ha sido identificado como una de las regiones del mundo con mayor consumo de agroquímicos en las últimas décadas, tanto para uso intensivo (por ejemplo: hortícola, florícola) como extensivo (por ejemplo: maíz, arroz, algodón, caña). Al igual que muchos países de América Latina, una proporción importante de la población económicamente activa (PEA) pertenece al sector agrario, donde se estima una utilización del 80% de los plaguicidas importados en los países, generando un alto grado de exposición per cápita, en comunidades que además tienen bajo acceso a la seguridad social o que residen en zonas de escasa cobertura sanitaria. A la presencia creciente de esta amenaza se añade el uso inadecuado de los productos, las deficientes condiciones de almacenamiento y producción, el desconocimiento de los efectos reales en la salud debido a que muchos no generan sintomatología específica, la escasa investigación sobre los efectos a largo plazo derivados de su utilización en la salud de la población y el deterioro ambiental.

Fue por ello que la Organización Panamericana de la Salud a través del Área de Desarrollo Sostenible y Salud Ambiental (SDE) formuló el Proyecto Aspectos Ocupacionales y Ambientales de la Exposición a Plaguicidas en el Istmo Centroamericano (PLAGSALUD) (Arbeláez y Henao 2004). Este proyecto financiado por la Agencia Danesa para el Desarrollo Internacional (DANIDA), se ejecutó en su primera fase (agosto 1994 - marzo 1997) en Costa Rica y Nicaragua, en la segunda fase (abril 1997 - julio 2001) se extendió al resto de los países del Istmo Centroamericano (Belice, El Salvador, Guatemala, Honduras y Panamá), hubo una fase puente (agosto 2001 - julio 2002) y la tercera fase se desarrolló entre agosto 2002 y setiembre 2003.

La meta propuesta fue la reducción del 50 % de las enfermedades relacionadas con plaguicidas dentro de los diez años después del inicio del Proyecto y el apoyo a la implementación de alternativas de agricultura sostenible. Para ello, el PLAGSALUD trabajó en cinco áreas prioritarias de cooperación técnica: vigilancia sanitaria, educación, legislación, coordinación intersectorial e investigación:

1. Fortalecimiento del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica existente en el país con la incorporación, desarrollo e institucionalización del componente de intoxicaciones por plaguicidas.

2. Fortalecimiento de la educación formal en Salud Pública así como la capacitación en servicio, sobre evaluación y manejo de riesgos, efectos de los plaguicidas en la salud humana y el ambiente; protección, prevención, diagnóstico y tratamiento de las intoxicaciones por plaguicidas; así como de la participación y educación comunitaria en temas relacionados con los riesgos y efectos adversos a la salud y el ambiente por el uso de plaguicidas, el desarrollo de las alternativas al uso de plaguicidas, tales como la agricultura orgánica y el manejo integrado de plagas.

3. Fortalecimiento de la legislación en materia de plaguicidas, al igual que de sus órganos ejecutores (comisiones nacionales, regionales y locales de plaguicidas).

4. Coordinación intersectorial e interinstitucional en el área de plaguicidas.

5. Diseño y ejecución de investigaciones científicas referidas a la salud humana y al ambiente. Los datos correspondientes al uso de plaguicidas en la región tales como la importación de ingrediente activo, por grupo químico (organofosforados, organoclorados, fosfuros metálicos, etc.) y por tipo de organismo que se desea controlar (fungicida, insecticida, herbicida, etc.), se obtuvieron de los Ministerios de Agricultura y/o de Comercio de los distintos países. Se analizó la tendencia de su importación y se construyeron indicadores para evaluar la carga de consumo de plaguicidas en cada país, relacionando los kilogramos importados por habitante, por población económicamente activa en la agricultura y por hectárea de territorio cultivado.

Durante el desarrollo del PLAGSALUD, los siete países del Istmo Centroamericano experimentaron un incremento constante en el empleo de plaguicidas. La importación pasó de 34,5 miles de toneladas en 1994 a 46,4 miles de toneladas en el 2001, lo que representó un incremento superior al 35 % durante el período en toda la región, aunque Guatemala sola tuvo un incremento del 275 %. Los ingredientes activos eran formulados en 42 plantas ubicadas en estos países.

El consumo promedio de plaguicidas por hectárea aumentó de 13,8 kg en 1994 a 16,7 kg en 2001, siendo la carga de plaguicidas importados de 0,9 kg por habitante para toda la región Centroamericana, un 50 % por encima del promedio estimado por OMS de 0,6. Este promedio ha sido superado por todos los países en algún año durante el período y especialmente por Belice, Panamá y Costa Rica.

Mientras el mercado de los insecticidas y los fungicidas tuvo una tendencia al descenso a partir de 1998 y 1999 respectivamente, pasando de 14,0 miles de toneladas a 9,0 aproximadamente, los herbicidas han registrado un gran y sostenido aumento. Cuando en 1992 se importaban 6,4 miles de toneladas de herbicidas, en el 2002 la cifra alcanzó 19,2 lo que representó el 42,8 % de las importaciones de plaguicidas realizadas por los países en ese año.

Uno de los aspectos esenciales de la cooperación técnica en PLAGSALUD fue el fortalecimiento del componente de vigilancia de intoxicaciones por plaguicidas en los Sistemas Nacionales de Vigilancia Epidemiológica implementados con especial atención en los servicios de salud a nivel local y regional, complementado con la promoción de políticas nacionales institucionales y sectoriales. La creación y operativización del Sistema de Vigilancia Sanitaria de Plaguicidas en los siete países, constituyó uno de los principales logros del proyecto, aún cuando el subregistro de intoxicaciones alcanzara cifras muy importantes. En Costa Rica, pese a la amplia difusión y capacitación sobre el Protocolo de Vigilancia Epidemiológica para el manejo de las intoxicaciones causadas por plaguicidas, la Boleta de notificación de intoxicación con plaguicidas; la Boleta de notificación de casos sospechosos de intoxicación, muerte o contaminación por plaguicidas (para uso de la comunidad); el estudio de subregistro de las intoxicaciones por plaguicidas realizado en cuatro cantones representativos del país y que abarcó el período de junio 2000 a julio 2001, reveló que el porcentaje de intoxicaciones que no son registradas en el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica oscilaba entre el 82,2 % y el 97,8 %. Las principales causas encontradas de subregistro fueron: a) dificultad para el acceso a los servicios de salud; b) desconocimiento de los signos y síntomas de intoxicación; c) diagnósticos incorrectos; d) subregistro administrativo.

En el año 1999 se registraban 7.227 casos de intoxicaciones agudas por plaguicidas (IAPs) notificados, anuales. La tasa de notificación de IAP en la región fue de 15,8 por 100.000 habitantes en el 2002, registrándose un total de 6.010 casos y 712 muertes en el año. El Salvador y Nicaragua tuvieron tasas de 28,7 y de 25,7 para el 2002. Sin embargo, países como Guatemala y Honduras que presentaron grandes niveles de importación de plaguicidas en el período no reportaron el número de casos que se esperaba. Los menores de 15 años fueron el grupo más vulnerable. En la población adulta se observó una relación de 3 a 1 en los hombres con respecto a las mujeres, con un comportamiento similar en todos los países de la región. Al considerar la circunstancia de la exposición, se observa que la tercera parte aproximadamente (35,95 % en 2000) fueron de tipo ocupacional (exposición a plaguicidas que se presentó durante los procesos laborales de fabricación, formulación, almacenamiento, transporte, aplicación y disposición final) y otra tercera parte aproximadamente (36,02 % en 2002) fueron de origen intencional (exposición a plaguicidas que se produce con el propósito de causar daño, incluyendo los intentos de suicidio, los suicidios y los homicidios). El resto fueron accidentales (exposición a plaguicidas que se presentó de manera no intencional e inesperada, incluyendo intoxicaciones alimentarias). En cuanto a la letalidad, en el año 2002 de cada 100 casos de intoxicaciones, 12 fallecían, presentando las mayores proporciones Guatemala (21,33 %) y Nicaragua (13,24 %), seguidos por Belice, El Salvador y Honduras. Es importante considerar que la letalidad de las IAP se puede modificar mediante una oportuna identificación de las causas y un adecuado manejo clínico del problema, muchas veces difícil de cumplir.

Las intervenciones del PLAGSALUD han quedado plasmadas en las políticas nacionales de salud de los países. En Costa Rica, se reflejó en el Plan Nacional de Salud 1999-2004 y en la Política Nacional de Salud 1998-2002, en el área de Vigilancia de la Salud, estrategia 1.7, que indica lo siguiente: “Fortalecimiento del sistema de vigilancia epidemiológica de las enfermedades ocupacionales, accidentes e intoxicaciones por plaguicidas”. En Costa Rica, el decreto ejecutivo No. 14496-spps, que constituye el marco legal de la vigilancia epidemiológica de los eventos de notificación obligatoria, incluye las intoxicaciones por plaguicidas.

Con esta información ha sido posible realizar intervenciones directas en el campo de la prevención, como la influencia sobre los tomadores de decisiones para el fortalecimiento de la legislación a través de las prohibiciones y restricciones de los plaguicidas que representan mayor riesgo para la salud humana y el ambiente.

En Costa Rica, en el año 2001, el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica registró un total de 652 casos de intoxicaciones por plaguicidas, la tasa de incidencia nacional fue de 16,20 casos por 100.000 habitantes. Sin embargo, en una provincia, Puntarenas, fue de 47,99 casos por 100.000 habitantes, y en esa provincia, el cantón Parrita tuvo 87,24 intoxicaciones por plaguicidas por 100.000 habitantes, siendo éste también el mayor valor de los 81 cantones. En algunas zonas, casi el 70 % de los casos notificados no indicaron el modo de intoxicación, lo que evidencia fallas en la calidad de la información registrada. La tasa nacional de intoxicaciones por plaguicidas en hombres triplicó la de mujeres (25,55 casos contra 6,71 por 100.000 habitantes). En los hombres predominó la intoxicación laboral con una proporción del 38%, mientras que en las mujeres lo fueron los intentos de suicidio (30 %). La máxima tasa cantonal de incidencia de intoxicaciones por plaguicidas en hombres perteneció a Parrita con 167,57 casos por 100.000 habitantes (OPS - PLAGSALUD 2002). El plaguicida involucrado en el mayor número de intoxicaciones notificadas 19,5 % (127 casos) fue el paraquat, bajo el nombre comercial de Gramoxone. En las intoxicaciones laborales, el porcentaje de casos atribuidos al paraquat (15,3 %) fue ligeramente superado por el carbofurán (18,5 %). En los accidentes no laborales fue seguido por el metomil (11,3 %), y en los intentos de suicidio por el glifosato (12 %).

El número de defunciones por intoxicaciones por plaguicidas se incrementó de 16 muertes ocurridas en el año 2000 a 26 fallecidos en el 2001, la tasa de mortalidad en el mismo período aumentó de 0,42 a 0,65 muertes por 100.000 habitantes y la tasa de letalidad pasó de 2,11 % en el 2000 a 3,99 % en el 2001. La proporción más alta de fallecidos 76,9 % correspondió al paraquat, seguido del metomil con el 15,3 %. El 100 % de las muertes fue por suicidio. En el 2001, el riesgo de ingerir paraquat y morir fue 9,84 veces mayor que con la ingesta de cualquier otro plaguicida.

Los datos epidemiológicos del 2001 evidenciaron que cuatro plaguicidas (paraquat, metomil, carbofurán y terbufós) fueron los causantes del 44,1 % del total de intoxicaciones. Estos productos son parte de la lista de doce plaguicidas responsables de la mayor cantidad de intoxicaciones y fallecimientos por intoxicaciones agudas, que el Proyecto PLAGSALUD ha identificado mediante el análisis de la información obtenida en los sistemas de vigilancia epidemiológica de los siete países del Istmo Centroamericano, y para los cuales dichos países acordaron su restricción como parte de las acciones para establecer controles normativos a fin de lograr la homologación de los plaguicidas prohibidos y restringidos en la subregión.

Vigilancia de intoxicaciones por plaguicidas e implementación del Convenio de Rotterdam

El fortalecimiento de las acciones de toxicovigilancia ha sido contemplado en la implementación de los convenios internacionales de Naciones Unidas que generan a los países obligaciones respecto del comercio de sustancias y productos químicos peligrosos. Tal es el caso del Convenio de Róterdam (UNEP 2013) sobre el consentimiento fundamentado previo aplicable a ciertos plaguicidas y productos químicos peligrosos objeto de comercio internacional, del que la mayoría de los países de América Latina son signatarios.

El Convenio de Rotterdam, tiene por objetivo establecer un mecanismo de autorización previa a la importación y exportación de sustancias químicas peligrosas y plaguicidas comerciales, denominado Consentimiento Fundamentado Previo (PIC por sus siglas en inglés), con la finalidad de tener toda la información necesaria para conocer las características y los riesgos que implica el manejo de dichas sustancias, permitiendo que los países importadores decidan que sustancias químicas desean recibir y excluir aquellas que no puedan manejar de manera segura para evitar riesgos a la salud humana y el ambiente. Una vez que se incluye un plaguicida peligroso en la lista del CFP, los países pueden adoptar decisiones mejor fundamentadas sobre su importación y mejorar el control del uso de plaguicidas en su territorio.

El artículo 6 del Convenio de Rotterdam establece una vía que posibilita el intercambio de información sobre incidentes de intoxicación por plaguicidas causados por formulaciones plaguicidas extremadamente peligrosas (FPEP) con otros países, en particular con los propensos a sufrir problemas similares. La finalidad es alertar a los países sobre los posibles problemas, colaborar con los países en desarrollo en la gestión de los riesgos para la salud humana que entrañan determinadas formulaciones peligrosas de plaguicidas, y presentar nuevas propuestas de inclusión en la lista del CFP de formulaciones plaguicidas que causan problemas en las condiciones nacionales de uso. Para ello, se ha elaborado un repertorio de documentación de orientación para ayudar a vigilar y comunicar incidentes de intoxicación relacionados con FPEP.

Diversas acciones de implementación del Convenio de Rotterdam en Nicaragua, República Dominicana, Colombia y El Salvador, han contribuido al fortalecimiento de las acciones de vigilancia de las IAP. En el caso de Nicaragua, a través del proyecto se ha dado el fortalecimiento del Sistema de Gestión de la Información (SGI), lográndose la actualización de la información de las intoxicaciones agudas causadas por plaguicidas (IAP); la base de datos contiene 2,407 intoxicados para el período 2009-2013, en el Ministerio de Salud (MINSA). Téngase presente que el endosulfán, al igual que sucede en otros países del área, aun cuando se conoce que causa contaminación ambiental y puede ocasionar daños a seres humanos y animales, en 2013 todavía se utilizaba ampliamente para el control de la broca del café (Hypothenemus hampei).

En República Dominicana, durante el 2013 se ha estado ejecutando el Programa de Monitoreo y Notificación de Incidentes de Salud Relacionados con Formulaciones de Plaguicidas Extremadamente Peligrosas (FPEP), el cual está enfocado en 3 componentes específicos y para cada uno de ellos se han desarrollado una serie de actividades. El primer componente correspondió a la realización de encuestas a médicos, agricultores y dispensadores de tiendas de agroquímicos en ocho diferentes zonas geográficas del país de alta producción agrícola y alto uso de agroquímicos: San Francisco de Macorís, Constanza, Jarabacoa, Bonao, Mao, Valverde, San Juan de la Maguana y Azua. Los primeros resultados permiten identificar una lista de sustancias a ser investigadas: metomil, profenofós, carbofurán, edifenfós, monocrotofós, dicrotofós y cipermetrina, las cuales podrían proponerse a la Secretaría del Convenio, como posibles FPEP y eventualmente ser incluidas en el Anexo III del Convenio de Rotterdam. El segundo componente fue el diseño e implementación del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Intoxicaciones por Plaguicidas (SVEIP); mientras que el tercero ha sido dirigido hacia la capacitación de los actores involucrados en el tema. Entre las observaciones realizadas, consta el uso de agroquímicos de banda roja, para el control de plagas del arroz, con escaso o ningún equipo de protección. Por otro lado, los resultados mostraron que la mayoría de los agricultores tienen una idea acerca del riesgo que se corre en las exposiciones de agroquímicos, sin embargo por diferentes razones, el equipo de protección personal no está siendo utilizado correctamente, lo que aumenta la posibilidad de envenenamientos. Es importante mencionar, que hay poco cuidado acerca de la disposición final de residuos de agroquímicos, por lo general la mayoría de ellos son quemados, enterrados o arrojados en las fincas, ríos o almacenados en las casas, lo que crea un serio problema, debido al riesgo de contaminación de las aguas, suelos, la biodiversidad e intoxicaciones a humanos. Durante el proyecto también se han obtenido otros productos que son fundamentales para el país, se destaca la Implementación y elaboración de diferentes sistemas y protocolos de vigilancia, entre ellos se puede mencionar: la elaboración del Protocolo de Vigilancia Epidemiológica y Respuesta rápida de las intoxicaciones agudas producidas por plaguicidas, así como la Guía de Manejo Clínico de las Intoxicaciones por plaguicidas, cada uno de estos documentos estarán disponibles al finalizar el proyecto.

Colombia es un país con alta actividad agrícola, bien conocida sobre todo por la producción a gran escala de café, acompañada por un uso masivo de plaguicidas de alta toxicidad. A diferencia de otros países de la región, Colombia cuenta con un eficaz Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública (SIVIGILA). Cada año, un amplio número de casos de intoxicaciones son reportados. Con base en los datos proporcionados por el SIVIGILA, las actividades concernientes a la implementación del Convenio de Rotterdam, están siendo enfocadas a la investigación de casos de intoxicaciones no intencionales causadas por carbofurano, en las regiones agrícolas el país. Esto permitirá recolectar información clave para la presentación de propuestas al Anexo III ante la Secretaría del Convenio.

El uso de agroquímicos en El Salvador, ha sido un tema crucial sobre todo en los últimos años, entre otras cosas debido a la presentación del Decreto Legislativo a través del cual se proponen reformas a la Ley sobre Control de pesticidas, fertilizantes y productos para el uso agropecuario, enfocadas al retiro de 53 agroquímicos, decreto aprobado por la Asamblea Legislativa en septiembre del 2013. En este mismo tema, el alto uso de plaguicidas ha sido catalogado por muchos como la “causa principal” del aumento en el número de personas (agricultores) que sufren de insuficiencia renal; sin embargo, aún no se ha presentada un estudio formal con bases científicas que puedan comprobar estos hechos. Con este escenario, las acciones correspondientes a la implementación del Convenio de Rotterdam llegan en un momento apropiado, brindando apoyo técnico para desarrollar actividades cuyo objetivo principal es lograr el fortalecimiento de las capacidades institucionales. Entre las actividades, se desarrolló un Taller Nacional sobre Toxicología para el fortalecimiento de las capacidades institucionales para la aplicación del Convenio de Rotterdam en Enero de 2014 (FAO 2014).

Vigilancia de intoxicaciones ocupacionales y ambientales en Centroamérica - SALTRA

En el año 2003, con apoyo financiero de la Agencia Sueca de Cooperación para el Desarrollo Internacional (ASDI), se crea el Programa Salud y Trabajo en América Central (SALTRA), con el objetivo de desarrollar capacidades nacionales y regionales para la prevención de riesgos ocupacionales, con perspectivas de salud pública y de producción sostenible, como condición necesaria para reducir y prevenir la pobreza en la región. Una de las áreas prioritarias es la producción de café y de caña de azúcar, y en materia de riesgos tóxicos, se ha enfatizado la problemática de la exposición laboral a plaguicidas y agentes carcinogénicos (SALTRA 2013).

SALTRA surge como iniciativa del Instituto Regional de Estudios en Sustancias Tóxicas de la Universidad Nacional (IRET-UNA) en Costa Rica y el Centro de Investigación en Salud, Trabajo y Ambiente de la Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua (CISTAUNAN- León), junto con el Instituto Nacional para la Vida Laboral (NIWL) y el Instituto Nacional de Salud Pública (SNIPH) de Suecia. Durante 2004 y 2005, el Instituto Tecnológico de Costa Rica, la Universidad de El Salvador, la Universidad de San Carlos en Guatemala, la Universidad Nacional Autónoma de Honduras, y la Universidad de Panamá, así como el Comité Nacional de Seguridad y Salud Ocupacional y la Universidad de Belice se convirtieron en instituciones coordinadoras nacionales. El Programa también tuvo apoyo de la Organización Panamericana de la Salud y la Unidad Especial para la Cooperación Sur-Sur del Programa de la Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD).

Pensado como una red de centros universitarios, los Ministerios de trabajo, salud, ambiente y agricultura de los países fueron considerados destinatarios y beneficiarios del Programa, siendo los actores principales las universidades públicas.

A finales del 2006, con el cambio de gobierno, Suecia retiró casi totalmente su cooperación con América Latina, manteniéndose algunas acciones de SALTRA gracias al esfuerzo de las universidades, y en el año 2011, con el inicio de la cooperación de la Unión Europea, se decide incorporar la salud ambiental en el ámbito de acción del Programa. Desde entonces se ha priorizado el monitoreo de indicadores de salud ocupacional y ambiental que permitan sustentar la publicación de y regionales elaborados por las universidades. En el marco de las acciones del SALTRA se realizó la primera Encuesta Centroamericana de Condición de Trabajo y Salud (ECCTS) y se constituyeron un Centro Regional y los Centros Nacionales en salud ambiental y ocupacional (SOA) en Guatemala, El Salvador, Honduras, Nicaragua, Costa Rica y Panamá. La constitución de estos centros facilita la coordinación de acciones de cooperación horizontal (sur-sur), y brinda sostenibilidad a la gestión de conocimiento y cambio social al amparo de las universidades públicas. En esta segunda fase, Belice fue el único país que no retomó su participación.

Uno de los ejes de investigación ha sido la llamada Nefropatía Mesoamericana o Enfermedad Renal Crónica de origen desconocido y la enfermedad de Parkinson, por su presunta asociación a factores de riesgo ambiental y ocupacional y la exposición a plaguicidas.

La Enfermedad Renal Crónica en comunidades agrícolas de Centroamérica

Un llamado a la toxicovigilancia en la subregión de Centroamérica lo representa actualmente la ya endémica Enfermedad Renal Crónica (ERC) de Causas no Tradicionales (ERCnT), una enfermedad notificada ampliamente en las dos últimas décadas cuya etiología no está relacionada con las causas más frecuentes de la ERC (diabetes mellitus e hipertensión arterial) y se ha asociado a factores tóxico-ambientales y ocupacionales.

Numerosas investigaciones e informes técnicos, cuyos resultados se pueden encontrar recopilados en el informe de la 52° Reunión de Consejo Directivo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS 2013), dan cuenta de esta ERCnT que presenta una frecuencia mayor a la observada en la Región de las Américas y tiene una tendencia creciente en las tasas de incidencia, prevalencia y mortalidad.

Durante la última década, y particularmente en los últimos años, se han realizado en Centroamérica diversas reuniones de orden científico y del más alto nivel político para discutir la enfermedad renal crónica en comunidades agrícolas de Centroamérica.

En el 2005 y el 2012, el Programa SALTRA ya mencionado organizó sendos talleres para discutir la ERCnT con investigadores y otras partes interesadas de distintos países. Como resultado de este último taller se publicó un informe que reúne los resultados de investigaciones descriptivas y propuestas para el abordaje de la enfermedad (Wesseling y col. 2013).

En abril de 2013 en El Salvador, los Estados Miembros de Centroamérica y la República Dominicana, que forman parte del Sistema de la Integración Centroamericana (SICA) y la Comisión de Ministros de Salud de Centroamérica y República Dominicana (COMISCA), con el apoyo de la Agencia Española de Cooperación Internacional para el Desarrollo (AECID) y la OPS, se realizó la Conferencia Internacional y la “Reunión de Alto Nivel sobre Enfermedad Renal Crónica de Causas no Tradicionales (ERCnT) en Centroamérica”. En esta reunión se presentaron los resultados de estudios epidemiológicos, clínicos, histopatológicos y toxicoambientales que aportan al conocimiento y caracterización de la enfermedad y sus factores asociados.

Se logró una aproximación a la definición de la enfermedad como “enfermedad renal túbulo intersticial crónica de Centroamérica” (ERTCC) que afecta predominantemente a hombres jóvenes de las comunidades agrícolas que viven y trabajan en condiciones de clara desventaja social, en la franja centroamericana del Pacífico, que fue caracterizada como una enfermedad catastrófica y como un problema mayor de salud pública, considerando la creciente cantidad de casos, así como la demanda insatisfecha de atención de salud, y la carga para las propias familias, comunidades, los sistemas de salud y la sociedad en general.

Se reconoció que a pesar de los avances de los últimos dos años, existe aún una brecha en el conocimiento de la ERCnT en la Región en lo que respecta a su comportamiento epidemiológico, historia natural, etiología y factores de riesgo, con lo cual se hace necesario aumentar la investigación analítica sobre el problema a nivel regional y de los Estados Miembros.

Se observó que muchos países no cuentan con registros fiables de la ERC, o sistemas de vigilancia regulares capaces de detectar patrones de distribución en la población que podría facilitar la identificación de las tendencias y los grupos de ERC. La mayoría de las estimaciones de la incidencia y la prevalencia se basan en registros de pacientes durante el tratamiento de la enfermedad renal terminal, o en encuestas comunitarias.

En toda América Latina, la tasa de incidencia ha pasado de 27,8 casos por millón de personas (pmp) en 1992 a 188 pmp en el 2006 y la prevalencia de tratamiento de sustitución de la función renal aumentó de 162 pacientes por millón de personas (pmp) en 1991 a 473 pmp en el 2006 (59 % hemodiálisis y 20% diálisis peritoneal) aunque todavía hay países con muy bajos niveles de prestaciones en relación con la demanda existente.

En Panamá se duplicaron los pacientes en diálisis del 2007 al 2012; en el 2013, 1.725 pacientes se encuentran en diálisis peritoneal y 142 en hemodiálisis. En el 2012, se hicieron 60 trasplantes.

Nicaragua tiene tasas de mortalidad específica por insuficiencia renal crónica (CIE 10, N18)1 en el orden de 42,8 muertes por 100.000 habitantes y El Salvador de 41,9, casi 17 veces superior a las tasas de Cuba y Canadá. En Guatemala la mortalidad es de 13,6 y en Panamá de 12,3. La tasa correspondiente a hombres suele triplicar la de las mujeres.

En El Salvador se incrementaron en un 50 % las hospitalizaciones por ERC entre el 2005 y el 2012, y esta es la primera causa de muerte hospitalaria. Para el grupo de 0-19 años se acumularon 1.474 casos de ERCnT hospitalizados (sobre un total de 39.000 casos acumulados) y la tasa de hospitalización entre el 2011 y el 2012 se ha duplicado (y triplicado para los mayores de 50 años).

Numerosos estudios epidemiológicos, principalmente descriptivos, han sugerido diversas hipótesis causales que van desde lo ambiental hasta los hábitos y costumbres de las personas, fundamentalmente de trabajadores en situación de pobreza.

La hipótesis causal más fuerte de la epidemia son los episodios repetidos de estrés por calor y deshidratación durante el trabajo pesado en climas cálidos. Entre los posibles cofactores que interactúan con el estrés por calor, o influyen en la progresión de la ERTCC, se encuentran el consumo excesivo de fármacos nefrotóxicos, especialmente antiinflamatorios no esteroideos, y el consumo de fructosa en fluidos de rehidratación. Se considera que puede tener un rol importante la exposición directa y prolongada en el tiempo a agroquímicos o secundaria como resultado de la contaminación residual de larga data en el suelo, aguas y cultivos agravada por las duras condiciones de trabajo, la exposición a altas temperaturas y la ingestión insuficiente de agua. Otros factores que pueden contribuir a la epidemia son el arsénico inorgánico como contaminante del agua de bebida, la leptospirosis, la exposición a plaguicidas y el agua dura.

Las características clínicas e histopatológicas de la enfermedad y los factores de riesgo identificados son muy similares a los descritos por investigadores en comunidades agrícolas de Sri Lanka —nefropatía de los agricultores de Sri Lanka— donde se ha atribuido a los agroquímicos el exceso de casos observados.

A través de la “Declaración de San Salvador”, surgida de la reunión de abril de 2013, se ha llamado a enfatizar las acciones de vigilancia, prevención, control y tratamiento oportuno que deben adoptarse con urgencia.

Entre las principales acciones a adoptar se destacan: a) el fortalecimiento de los sistemas de vigilancia y de notificación obligatoria de casos de ERC que utilicen una definición de caso consensuada; b) el incremento de la capacidad de los países para la vigilancia y las alertas ambientales —las aguas, el suelo, los alimentos, entre otros— especialmente en las zonas más afectadas; c) la creación de la red centroamericana de centros de información toxicológica que contemplen, además, la capacitación de técnicos agrícolas y de la comunidad en la prevención de la exposición a plaguicidas, teniendo en cuenta las lecciones aprendidas, como por ejemplo las de PLAGSALUD.

El rol de los Centros de Información y Asesoramiento Toxicológica (CIAT)

Los Centros de Información y Asesoramiento Toxicológico, de los cuales existen más de 100 en la Región de América Latina, tienen un acceso privilegiado a los datos de los casos de exposición e intoxicaciones y cuentan con un importante registro de las consultas que reciben tanto por la vía telefónica como personalmente.

La importancia de que los CIAT sean unidades centinela radica en varios factores, pero destacaremos uno, que mencionan los autores del trabajo publicado por el CITUC-Chile (Mena y col. 2004), quienes a partir del análisis de casi 100.000 consultas, correspondientes al período 1995-2002, observaron que el 64,2 % de las consultas provino desde la residencia de los pacientes y 30,8 % de instalaciones médicas, el restante 5 % corresponde a llamadas provenientes desde el lugar de trabajo del interlocutor, instituciones educativas y lugares públicos, entre otros. Del mismo modo, el Centro Nacional de Control de Intoxicaciones de Costa Rica (CNCI), reportó que el 44 % de las llamadas fueron realizadas por familiares del paciente, mientras que un 37 % por médicos.

Dado que las consultas que no provienen de centros asistenciales, generalmente se pierden en los sistemas de vigilancia epidemiológica que se soportan en los registros de las instituciones hospitalarias y otros prestadores de salud, podemos afirmar que los CIAT son una fuente invalorable de información para la toxicovigilancia.

En la misma línea, un estudio realizado sobre una población de 379 trabajadores rurales en cultivos de tabaco de la provincia de Jujuy, Argentina, puso en evidencia que el 25 % había sufrido al menos un episodio de intoxicación aguda por plaguicidas, de los cuáles el 49,5 % no había concurrido a una consulta médica, indicando el importante subregistro de intoxicaciones que existe en algunas poblaciones (Altamirano y col. 2004).

Respecto de las intoxicaciones laborales, un estudio de subregistro de intoxicaciones por plaguicidas que se realizó en Costa Rica en el 2001 en el marco del desarrollo del Proyecto PLAGSALUD, encontró que el porcentaje de intoxicaciones que no son registradas en el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica oscila entre el 82,2 % y el 97,8 %, y que el 26 % de los pacientes que recibieron atención médica fueron atendidos por médicos particulares o de empresas, sin que estos casos fueran notificados al Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Sin embargo, dado que estos profesionales suelen consultar a los CIATs, existe la posibilidad de contabilizar los casos para la toxicovigilancia por esta vía. El CNCI señala, en una comunicación personal para esta revisión, que el trabajo desarrollado en más de 40 años de servicio ha permitido identificar el perfil de las intoxicaciones en Costa Rica, el uso de productos sin registro incluyendo medicamentos y plaguicidas de uso doméstico, nuevos patrones de uso de productos a nivel popular, brotes de intoxicaciones con plaguicidas, promociones publicitarias identificadas con alto riesgo para las intoxicaciones, juguetes que contenían sustancias de origen desconocido, signos y síntomas de intoxicación no documentados, regiones del país donde ocurren situaciones irregulares que dan origen a intoxicaciones.

Primer reporte de un CIAT en América Latina. Argentina, 1963

El primer Centro de Información y Asesoramiento Toxicológico (CIAT) que existió en Latinoamérica se fundó en el Hospital de Niños de Buenos Aires a fines del mes de octubre de 1962. Desde sus comienzos el registro de las consultas atendidas fue un aspecto relevante a considerar. El primer reporte publicado en 1963 comienza diciendo “Las intoxicaciones constituyen en la actualidad un motivo importante de preocupación. La continua aparición en el hogar de productos de uso común potencialmente venenosos es un peligro permanente y dinámico no suficientemente valorado” (figura 1) (Astolfi y col. 1963). Respecto de la metodología de registro informa: “Las consultas telefónicas recibidas son fichadas con los siguientes datos: nombre y apellido del intoxicado, domicilio, teléfono, nombre del producto ingerido y dosis, edad, sexo, lugar de la casa donde tuvo lugar la intoxicación, tipo de la misma (accidental, suicida, profesional, ambiental o iatrogénica), número de accidentados, fecha, hora y día de la semana en que ocurrió, día y hora del llamado y persona o institución que lo realiza, signos y síntomas que presenta el paciente. Todos estos datos son proporcionados por el consultante, en general sin esfuerzos. Posteriormente se llena el reverso de la ficha con datos referentes al tóxico, al fabricante y la conducta terapéutica indicada por el médico. Detalles de tipo psicosocial complementan los anteriores, realizando esta tarea la visitadora social o el médico que atendió el llamado. Cuando la intoxicación es colectiva se da intervención al Servicio social, lo mismo que cuando se trata de un accidentado que reincida”.

Figura 1. Gráfico que acompañaba el primer informe estadístico de consultas al Centro de
Información y Asesoramiento Toxicológico del Hospital de Niños de Buenos Aires en el año 1963.

Una de sus conclusiones reza: “Mediante la recopilación de datos y experiencia se contribuye a aclarar algunos aspectos epidemiológicos del problema en nuestro medio y se crean medidas profilácticas, contemplando aspectos educativos”.

Registro Armonizado de Intoxicaciones en la Región de América Latina y el Caribe Como ya hemos visto, la Oficina Sanitaria Panamericana ha realizado numerosas acciones de colaboración con los países de la región para mejorar el registro y la notificación de las intoxicaciones. Acompañando las iniciativas del Programa Internacional de Seguridad Química (IPCS/OMS), en el año 1998 y desde el Ex-Centro Panamericano de Ecología Humana y Salud (ECO/OPS), radicado en México DF, se intentó hacer una recopilación de las estadísticas de 1996 a 1997 de los centros de información y asesoramiento toxicológico de la Región, la cual fue presentada en el Congreso de la Asociación Latinoamericana de Toxicología (ALATOX), en La Habana, Cuba, en 1998.

Se observó que varios centros de la Región utilizaban el sistema INTOX mientras que otros contaban con su propio sistema para registrar las consultas (OPS/OMS-GTZ 2004a). El análisis de la situación permitió iniciar un Proyecto con la colaboración de INTOX (IPCS), de OPS/OMS y de la Ex-Agencia de Cooperación Alemana para el Desarrollo (GTZ) a los fines de desarrollar e implementar un registro armonizado de consultas recibidas por los CIATs que posibilitara la comparación de datos y su consolidación en un reporte regional.

Se logró la elaboración de reportes anuales consolidados regionalmente en los años 2001 y 2002, con la participación de 9 países en el primer año (Argentina, Brasil, Chile, Costa Rica, Cuba, México, Nicaragua, Perú y Uruguay) y 13 países en el segundo (Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Costa Rica, Cuba, El Salvador, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú y Uruguay).

En la Reunión realizada en Buenos Aires en marzo del 2004, de la que participaron representantes de CIATs de 18 países (Argentina, Brasil, Chile, Costa Rica, Cuba, El Salvador, México, Nicaragua, Uruguay, Paraguay, Perú, Bolivia, Colombia, Ecuador, Guatemala, Panamá, República Dominicana y Venezuela) se evaluaron los resultados de la prueba piloto que había permitido consolidar los datos del año 2001 en un reporte regional y en reportes por países, y se concluyó que la estrategia constituía un insumo relevante para los Sistemas de Vigilancia de Intoxicaciones en los países de la región que contemplaban con escasa atención a la problemática de las intoxicaciones, y que por lo tanto, se imponía el fortalecimiento de los CIATs en orden a lograr mejor calidad y regularidad en el procesamiento de la información, así como la armonización de los registros, y comenzar a andar un camino que integrara a los CIATs a los Sistemas de Vigilancia de Salud de los países, en calidad de unidades centinela de vigilancia de intoxicaciones permitiendo que el procesamiento de la información resultara más útil para orientar acciones de salud pública (OPS/OMS-GTZ 2004b).

Se evaluó que el reporte regional y por país tendría un impacto importante en la promoción de: 1) ajustes en la legislación, restricción y prohibición de productos, o cambios en el etiquetado, envasado y formas de comercialización por parte de los ministerios; 2) negociaciones con la industria para promover cambios voluntarios en las formas de presentación de los productos; 3) implementación de políticas de salud y seguridad química; 4) reevaluación de los 12 plaguicidas que originan las mayores tasas de mortalidad y morbilidad (Nicaragua logró prohibir seis); 5) articulación de tareas con los departamentos de vigilancia epidemiológica y de salud ambiental, para generar alertas, entre otras acciones, 6) comparaciones entre países y colaboración en campañas de prevención, 7) datos con base científica para los programas docentes, 8) background para proyectos de investigación, 9) línea de base para la vigilancia de intoxicaciones.

A pesar de los esfuerzos realizados hasta la fecha, no existe un registro que agrupe y analice todos los casos registrados en los diferentes países. Sin embargo, se han dado pasos en los países a partir de la implementación de las redes de toxicología, que comenzara en abril de 1999 con la conformación de la REDARTOX en Argentina, luego RITA en Chile (1999), RETOMEX en México (2000), RENACIAT en Brasil (2005), entre otras. La RETOXLAC es la Red de Toxicología de América Latina y el Caribe, también implementada por el CEPIS/OPS en 1999, ha liderado la discusión de la armonización del reporte de casos como una vía para planificar acciones respecto a las primeras causas de intoxicaciones y exposiciones. A continuación se describen algunos casos:

Brasil

En Brasil la Toxicovigilancia se encuentra presente fuertemente en el Sistema Nacional de Vigilancia Sanitaria a cargo de la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria del Gobierno Federal, ANVISA (ANVISA 2014), responsable de la coordinación de las acciones en el ámbito de la toxicología, con el fin de regular, analizar, controlar y fiscalizar la gestión de productos y servicios que impliquen riesgos para la salud.

La Agencia lleva a cabo la evaluación toxicológica de registro de plaguicidas, la revalorización de las moléculas ya registradas y regula y elabora los reglamentos técnicos y monografías de los ingredientes activos de plaguicidas. Como parte de sus acciones de vigilancia, coordina el Programa de análisis de residuos de plaguicidas en los alimentos (PARA) y la Red Nacional de Centros de Información y Asistencia Toxicológica (RENACIAT) y promueve la capacitación en toxicología.

La RENACIAT es una red creada en 2005 por la Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº 19 da ANVISA. Consta de 36 Centros de Información y Asistencia Toxicológicos (CIAT) distribuidos en 19 estados brasileños y el Distrito Federal. Los CIATs trabajan en los hospitales universitarios, departamentos estatales y municipales de salud y fundaciones. Hay estados que todavía están en el proceso de apertura de los centros, como Amapá, Acre, Maranhão y Tocantins.

Al igual que en otras partes del mundo los CIATs brindan información y asesoran sobre prevención, diagnóstico y tratamiento de las intoxicaciones en forma telefónica y personal y asisten a las personas expuestas o intoxicadas cuando se encuentran instalados en centros asistenciales de salud.

ANVISA creó el Disque-Intoxicación o Dialenvenenamiento (0800-722-6001) para que los profesionales de la salud y la población en general puedan acceder gratuitamente a los CIATs para hacer preguntas y presentar quejas relacionadas con una intoxicación. Cuando se utiliza el 0800, la llamada se transfiere al CIAT más cercano al lugar donde se originó la llamada. Los 36 centros están preparados para recibir llamadas de larga distancia, 24 horas al día, siete días a la semana, durante todo el año. El número 0800 se informa en las etiquetas y los prospectos de los productos regulados por la Agencia. También hay avisos indicativos en hospitales, laboratorios y clínicas.

Las consultas a los CIAT se registran en una base de datos de notificaciones que se reportan periódicamente a la ANVISA y son recolectados, consolidados, analizados y publicados anualmente por el Sistema Nacional de Información de Tóxicos y Fármacos (SINITOX).

El SINITOX fue creado en 1980 por el Ministerio de Salud a partir de la necesidad de contar con un sistema de alcance nacional que recopile la información y documentación sobre los riesgos de los productos tóxicos y los medicamentos existentes en el mercado, a fin de que los profesionales y administradores de salud pública y la población general pudieran tener acceso a mejores formas de uso y protección de su salud.

Hasta 1986, el SINITOX dependió directamente del Presidente de la Fundación Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), siendo entonces incorporado en la estructura del Centro de Información Científica y Tecnológica (CICT/Fiocruz), en la actualidad, el Instituto de la Comunicación e Información de Ciencia y Tecnología en Salud (ICICT/Fiocruz).

Desde 1985, FIOCRUZ publica anualmente los casos de intoxicación y envenenamiento humanos a partir de los registros de los 36 Centros de Información y Asistencia Toxicológica existentes en el país.

Esta práctica se ha instaurado como parte de una rutina técnica y no se encuentra regulada, por lo que no existe la obligación legal de notificar las intoxicaciones a la ANVISA para el profesional de la salud.

De esta manera los CIATs se integran al Sistema de Notificación e Investigación Integrado de ANVISA (NOTIVISA), una forma de Producto-Vigilancia de efectos adversos y defectos técnicos, y frente a un número significativo y recurrente de intoxicaciones con un mismo producto, la Agencia puede contactar a la empresa que ha registrado el producto para revisar responsabilidades y reevaluar su seguridad.

El reporte del año 2012 del SINITOX informa 86.028 casos y 312 muertes procedentes de 18 CIATs (de los 34 que reportan al Sistema) (SINITOX 2015a). Las cifras son sensiblemente inferiores a las del año 2007 cuando el total de casos reportados fue de 104.181 con 500 muertes (SINITOX 2009).

El reporte 2012 señala que los principales agentes involucrados en las intoxicaciones fueron (SINITOX 2015b) Tabla 4.

Tabla 4. Reporte del año 2012 de casos de intoxicaciones. Fuente: MS / FIOCRUZ

Costa Rica

El Centro Nacional de Control de Intoxicaciones (CNCI) de Costa Rica, creado en 1969 en el Departamento de Farmacia del Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera, en la ciudad de San José de Costa Rica, atiende alrededor de 10.000 consultas anuales. En una comunicación personal para esta recopilación (tabla 5), informó que aproximadamente la mitad de las consultas están originadas por medicamentos, mientras que los plaguicidas representan un 16 % siendo los primeros 5 involucrados: diazinón, paraquat, glifosato, cipermetrina y diclorvós. El 32 % de las consultas involucra exposiciones de niños menores de 5 años y el 58 % del total ocurrieron en el hogar. Un 40 % de las exposiciones por las que se consultó ocurrieron accidentalemnte, mientras que un 20 % lo fueron como intentos de suicidio. El 11 % de los casos se debió a reacciones adversas a medicamentos y un 7 % fueron intoxicaciones laborales.

Tabla 5. Reporte de brotes y acontecimientos de toxicovigilancia seleccionados en Costa Rica.

La vigilancia de las intoxicaciones y su rol en la Toxicología Regulatoria

La vigilancia de las intoxicaciones, o toxicovigilancia, es una herramienta fundamental de la evaluación de riesgos para la salud para la toma de decisiones sobre la autorización o no de un producto químico para determinados usos, sobre su restricción o prohibición, así como para la valoración de los efectos de dichas medidas regulatorias que hacen a la seguridad de los productos químicos.

El caso del dicromato de potasio en Costa Rica

Prácticamente desde su creación en 1964, el Centro Nacional de Control de Intoxicaciones (CNCI) de Costa Rica, ha alertado sobre los peligros de la exposición doméstica a dicromato de potasio (Quirós 1980). En 1987, se registraron 91 casos de intoxicaciones con dicromato de potasio, derivado del uso doméstico para limpiar los pisos de madera. En el año 1997, el Decreto N.26118-S prohibió la venta al público de este producto para uso doméstico. Las estadísticas del CNCI muestran como después del decreto de restricción en la venta, en 1997, las intoxicaciones con dicromato han disminuido en un 75 % (Figura 2).

Figura 2. Intoxicaciones con dicromato de potasio, Costa Rica, 1986-2011

El caso de los rodenticidas con sulfato de talio y de los insecticidas con parathión en Argentina

En una revisión de 1.343 casos de intoxicaciones agudas con plaguicidas atendidas en el Servicio de Toxicología del Sanatorio de Niños de Rosario, Argentina (SERTOX), entre 1977 y 1985, se observó que el 25,5 % correspondieron a pacientes intoxicados con talio presente en rodenticidas. La distribución por año de ocurrencia mostró que mientras en 1977 las intoxicaciones con talio eran el 32,6 % del total de intoxicaciones agudas por plaguicidas (IAP), en 1985 fue el 7,1 % (Figura 3), y luego prácticamente desaparecieron (el último caso de intoxicación registrado ocurrió en 1990).

Figura 3. Distribución porcentual según el tipo de plaguicida, discriminada por año, de las IAP atendidas en forma personal en el CTR, entre 1977-1985

La prohibición de uso del sulfato de talio como raticida se realizó en 1979 (Resolución Secretaría de Agricultura, Ganadería y Pesca (SAGYP) Nº 2047 y Disposición del Sistema Nacional de Sanidad Vegetal 10/79).

Del mismo modo, entre 1977 y 1985, el parathión fue responsable de nueve de los 10 casos letales por IAP atendidos en el SERTOX, y de 8 de las 11 fatalidades por IAP en el período 1990-1994, registrándose la última intoxicación por parathión en 1995 (Piola y Prada 1999). En Argentina se restringió el uso de parathion en cultivos frutihortícolas en el año 1991 por la Resolución de la SAGYP N° 10/91) y recién en 1993 se prohibió totalmente (Resolución SAGYP Nº 606/93).

La revisión del SERTOX concluye “…los datos epidemiológicos registrados en los Servicios de Toxicología deberían considerarse al tomar medidas regulatorias sobre plaguicidas u otros productos químicos (por ejemplo, el bromato de potasio)…”.

El caso del raticida “tres pasitos” a base de aldicarb en República Dominicana

Un estudio de 60 pacientes (Tejada y col. 2010) ingresados en Hospitales de tercer nivel de República Dominicana con diagnóstico de intoxicación por plaguicidas, mostró que predominaron los nematicidas (53,3 %), y entre estos, el carbamato “aldicarb”, cuya comercialización estaba prohibida en este país. Independientemente de esto, es uno de los plaguicidas al cual la población tiene más fácil acceso, debido a su uso doméstico como rodenticida, bajo el nombre de “Tres pasitos”.

El caso del bromato de potasio en Argentina

El bromato de potasio es un aditivo alimentario utilizado para mejorar las propiedades funcionales de las harinas destinadas a la panificación. Se trata de un agente oxidante que actúa sobre los grupos sulfhidrilos de la proteína glutenina, favoreciendo la formación de una red que retiene agua y gas provenientes de la fermentación (Velich y col. 2004; Cari y col. 2008). Estudios realizados en animales de laboratorio han demostrado que el bromato de potasio es un mutágeno con potencial para provocar cáncer. Por ese motivo fue prohibido en numerosos países de Europa y América. A partir de la conformación del Mer.Co.Sur en 1995, y ante la necesidad de armonizar las recomendaciones del Codex Alimentarius, se decidió eliminarlo de la Lista General de Aditivos Mer.Co.Sur (Argentina, Brasil, Paraguay y Uruguay). En mayo de 1998, luego de varias prórrogas, el Ministerio de Salud de la Nación Argentina prohibió definitivamente el empleo del bromato de potasio como aditivo mejorador de la harina. Otros países donde está prohibido son: Chile, Bolivia, Panamá, Japón, Canadá, Australia, Perú (prohibido octubre de 2002), Colombia (prohibido diciembre de 2002). En Argentina, la autoridad sanitaria reportó en el año 2004: “Si bien los monitoreos no arrojaban resultados positivos de bromato de potasio en panificación, la Red (Argentina) de Toxicología continuaba recibiendo casos de intoxicación provocados por la ingestión de bromato de potasio (KBrO3), ya fuera por su uso accidental o intencional (figuras 4, 5 y 6). Esta situación indicaba que el aditivo permanecía ilegalmente en el mercado”. La Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) continua diciendo “…La creciente crisis económica y la falta de adaptación de los panaderos a otros nuevos productos habrían sido el detonante de esta situación. Ello a pesar de que, en el año 2000, la denuncia de este problema en un programa televisivo de gran audiencia había acaparado la atención de los consumidores, quienes también colaboraron espontáneamente con la vigilancia, representando una presión adicional para que los panaderos suspendieran el uso de este aditivo…” y cierra el artículo mencionando la “…solicitud de colaboración a la Red (Argentina) de Toxicología, a fin de que notifique casos compatibles con intoxicaciones con bromato de potasio...”.

Figura 4. Causas de las intoxicaciones por bromato de potasio notificadas al INAL en el período 1995-2003. Fuente: INAL. ANMAT. (Velich y col. 2004).

Figura 5. Intoxicaciones por bromato de potasio notificadas al INAL antes y después de la prohibición de su uso como mejorador de harinas. Fuente: INAL. ANMAT (Velich y col. 2004).

Figura 6. Número de personas involucradas en intoxicaciones por bromato de potasio notificadas al INAL antes y después de la prohibición de su uso como mejorador de harinas. Fuente: INAL. ANMAT(Velich y col. 2004).

El caso de los herbicidas arsenicales en Argentina

Otra fuente de datos para la vigilancia de las intoxicaciones son las comunicaciones libres de casos clínicos en Congresos, Jornadas, Simposios o Reuniones Científicas. En el año 2011, se presentaron en las Jornadas Interdisciplinarias que anualmente organiza la Asociación Toxicológica Argentina, dos casos de intoxicación aguda por ingesta accidental de MSMA (sal monosódica del ácido metilarsónico) (Greco y col. 2011) atendidos por el Centro Nacional de Intoxicaciones, que puso en alerta a la autoridad sanitaria sobre el uso de este producto en áreas endémicas de hidroarsenicismo (Yanicelli y col. 2011). Estos casos plantearon la necesidad de una revisión de la evaluación de riesgos del uso de MSMA, por tratarse el arsénico de un agente cancerígeno para humanos, clasificado en el Grupo I de la IARC, sobre el que existe un consenso generalizado en los ámbitos científicos y en los organismos internaciones respecto de la imposibilidad de establecer niveles seguros para el consumo. Los herbicidas arsenicales orgánicos no están registrados para su uso en la Unión Europea o en Canadá. En USA se registraron por primera vez en 1950 y fueron reevaluados en 2006 por la EPA que concluyó que resultaban inadmisibles todos sus usos como fitosanitarios. En Argentina, si bien el decreto 2121/90, en su artículo 1º hace una mención explícita a la prohibición del arsénico como producto fitosanitario, la interpretación normativa, por tratarse de un derivado orgánico pentavalente, no lo considera una especie química alcanzada por la norma. Por otro lado, su uso como herbicida se encuentra autorizado para el control del sorgo de Alepo resistente al glifosato. El alerta sanitario generó un compromiso de la autoridad reguladora en materia de sanidad vegetal de sustitución por otros herbicidas.

Intoxicaciones iatrogénicas

Una serie de casos de intoxicación con formaldehido alertaron sobre procedimientos inseguros en quirófano y anatomía patológica. El Centro Nacional de Intoxicaciones de Argentina recibió una consulta por un paciente con broncoespasmo severo luego de una nebulización en un quirófano luego de un procedimiento quirúrgico, en la cual se administró formaldehido en lugar de salbutamol. Otras consultas por lesiones asociadas a la inyección subcutánea o intradérmica de formaldehido también en procedimientos quirúrgicos de toma de biopsias cutáneas, alertó sobre la “mala práctica” de re-utilización de envases vacíos de “salbutamol en solución para nebulizar” o “lidocaína en solución inyectable” a los que no se retiraba el marbete original, se re-llenaban con solución de formaldehido y eran remitidos a los quirófanos por el laboratorio de anatomía patológica para contener las piezas de biopsia destinadas a su análisis posterior. La identificación del problema permitió alertar a las unidades responsables para la modificación de los procedimientos de riesgo.

Vigilancia de rumores

Indiscutiblemente, los medios periodísticos son una fuente muy significativa de información sobre eventos adversos para la toxicovigilancia. Su valor es equivalente al que le da la justicia. Casi todos los Códigos Procesales Penales de América Latina contemplan la posibilidad de iniciar una “investigación de oficio” ante la toma de conocimiento, por parte del Ministerio Público, de un hecho punible de acción pública (Gaceta Oficial 2012). Existen algunas iniciativas de instituciones de salud pública o privadas, que recogen la información relevante de la prensa escrita, diarios y revistas periódicas, también de la TV y la radio, así como de las redes sociales y blogs. En algunos casos se realiza sistemáticamente una verificación de la veracidad de los datos vertidos, y se consolida en boletines periódicos. Ejemplos de ello son el Subsistema de vigilancia de rumores del Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública del Ministerio de Salud Pública de Perú (Gamarra 2013), y como experiencias privadas, el Boletín Epidemiológico de Córdoba, del Hospital Nuestra Señora de la Misericordia, Córdoba, Argentina (Servicio de Infectología 2014); el “TOXICLIN - Noticias em Toxicologia!. Toxicovigilancia, Farmacovigilancia e Cosmetovigilancia” de la empresa Toxiclin Serviços Médicos de São Paulo, Brasil (http://blog.toxiclin.com.br), y el “e-SERTOX” del Servicio de Toxicología del Sanatorio de Niños de Rosario, Santa Fe, Argentina (http://www.sertox.com.ar).

La publicación de boletines de vigilancia de rumores ha sido elegida también como herramienta de formación docente en las residencias médicas y de epidemiología de Argentina, en la que se recogen los rumores de intoxicaciones, tal es el caso del “Boletín de vigilancia de rumores” de la Residencia de Epidemiología del Ministerio de Salud de la Argentina (MSAL Arg 2012) y el Boletín Semanal de Rumores de la Residencia de Medicina General de la Provincia de San Luis, Argentina (MSAL San Luis 2013).

Finalmente las mismas redes sociales son fuente de datos sobre las preocupaciones de la comunidad y algunos sectores sociales, sobre los impactos en la salud que pueden ser producidos por agentes físicos y químicos. Citamos como ejemplo los sitios públicos “Paren de fumigar” relativo a las amenazas derivadas de la aplicación de agroquímicos (Paren de fumigar 2015) o “Barrios irradiados de Argentina” que reúne a vecinos preocupados por la exposición a campos electromagnéticos (Barrios irradiados de Argentina 2015).

Agradecimientos:

Dra. Consuelo Meneses Moreno. Coordinadora del Centro de Información y Asesoramiento Toxicológico (CIATOX) del Ecuador

Dr. Guido Condarco. Director Ejecutivo. Fundación PLAGBOL. Gerente General del Centro de Capacitación y Asistencia en Salud Ocupacional y Ambiental (CASOA)

Dra. Adriana Zamora. Médica Toxicóloga clínica. Docente Universidad Surcolombiana, Hospital Universitario de Neiva. Colombia.

Dra. Amalia Laborde. Directora CIAT Montevideo. Universidad de la República. Uruguay.

Dra. Damaris Quirós. Ex Directora del Centro Nacional de Control de Intoxicaciones (CNCI) de Costa Rica.

Dr. Jesús Antonio Marín Ruíz. Centro Nacional de Toxicología de Nicaragua

Dra. Carol Guzmán Quilo. Directora Centro de Información y Asesoramiento Toxicológico de Guatemala.

Dra. Hildaura Patiño. Directora Centro de información y Asesoramiento Toxicológico de Honduras.

Dra. Liz Kreytmayr. Directora del Centro Nacional de Intoxicaciones de Paraguay.

Por sus comunicaciones personales y aportes de informes y artículos bibliográficos.

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