Introducción

La exposición accidental o intencional al gas monóxido de carbono (CO) puede producir intoxicación (ICO), cuyas características y sintomatologías dependen de la dosis, el tiempo de exposición, la combinación con otros gases tóxicos y la susceptibilidad del huésped (Lin et al. 2018). CO es un gas incoloro, insípido e inodoro emitido por combustión incompleta en aparatos de uso doméstico o incendios y muchas veces el diagnóstico de ICO se ve dificultado por la inespecificidad de los síntomas y signos, siendo subdiagnosticado en el ámbito clínico (^{Stoller 2007}).

Los efectos de la ICO sobre la salud van desde molestias como mareos, cefaleas, desorientación, pasando por las secuelas cardíacas y neuroló-gicas incluso de aparición tardía, llegando en algunos casos hasta la muerte del paciente (Rose et al. 2017). El objetivo principal del tratamiento es evitar la muerte y las secuelas neurológicas y neuropsiquiátricas, ya que pueden aparecer entre el día 4 hasta las 5 semanas luego de ocurrido el accidente, pudiéndose volver crónicas (^{Stoller 2007}).

Las lesiones causadas por la exposición a CO en concentraciones tóxicas, se deben principalmente a la generación de un estado de hipoxia, con la consecuente formación de carboxihemoglobina (COHb), mioglobina y bloqueo mitocondrial de la cadena respiratoria. De esta forma, interrumpe la respiración celular y causa la producción de especies reactivas de oxígeno, apoptosis, inflamación y necrosis neuronal (Rose et al. 2017). La oxigenación desbloquea la función mitocon-drial siendo la reactivación mitocondrial uno de los principales objetivos de la terapia para evitar las secuelas y disminuir la mortalidad (^{Jang et al. 2018}). Este desbloqueo debe realizarse preferentemente dentro de las 6 horas de la ICO para revertir los daños cardíacos y neuronales (^{Altintop etal. 2018}). Así, la administración sisté-mica de oxígeno (O2) desde una fuente externa, en lo posible mediante oxigenación hiperbárica, constituye el tratamiento convencional de primera elección en ICO en ciertas condiciones (Altintop et al. 2018; ^{García 2016}).

El oxígeno administrado en ambiente presurizado (tratamiento de oxigenación hiperbárica o TOHB) es diluido en plasma y transportado en forma sis-témica independientemente de la hemoglobina. A mayor presión de tratamiento, mayor dosis de oxígeno diluido, y el objetivo de TOHB es mantener los niveles de oxígeno en el rango terapéutico sin superar los umbrales tóxicos (^{Cannellotto et al. 2019}).

A pesar de que algunos ensayos de TOHB versus grupo control muestran beneficios controversia-les en los beneficios (Rose et al. 2017), la ICO es reconocida desde hace mucho tiempo dentro de las indicaciones absolutas de TOHB por importantes sociedades científicas (^{Weaver 2014}; ^{Mathieu et al. 2017}). Un reciente metanálisis reporta una significativa disminución de riesgo en desarrollar enfermedad neurológica tardía en los pacientes que reciben TOHB versus los que recibieron oxígeno normobárico (Lin et al. 2018). En muchos casos no fue considerado el tiempo de instauración de la terapia como una de las variables importantes de respuesta al tratamiento y muchas veces no se conoce el momento exacto de exposición al CO ni se diferencian los grados de ICO entre severos moderados y leves (Lin et al. 2018; ^{Altintop et al. 2018}). En algunos estudios se logra disminuir la mortalidad y las secuelas neurológicas de manera significativa cuando se compara TOHB con oxígeno normobárico en el tratamiento de ICO (^{Hawkins et al. 2000}; ^{Stoller 2007}).

En Argentina, el Plan Médico Obligatorio no incluye actualmente TOHB como intervención aprobada para ICO. Sin embargo, el consenso de Guía de Prevención, Diagnóstico, Tratamiento y Vigilancia Epidemiológica de las ICO del Ministerio de Salud de la Nación sugiere TOHB como tratamiento en intoxicaciones severas (^{García 2016}). Aunque la indicación de TOHB sigue siendo controvertida, el oxígeno hiperbárico aumenta la cantidad de oxígeno disuelto alrededor de 10 veces permitiendo satisfacer las necesidades metabólicas básicas. Por lo tanto, la TOHB, en caso de estar disponible (la disponibilidad de Cámara Hiperbárica es una limitante frecuente), debería ser tenida en cuenta para aquellos pacientes que presenten intoxicaciones graves dentro de las 6 a 12 hs de la exposición/intoxicación aguda (García 2016;^{Hawkins et al. 2000}; ^{Weaver 2009}). También se debe considerar TOHB en pacientes que presentaron síncope, convulsiones, coma, isquemia cardíaca o pacientes sintomáticos o asintomáticos con COHb >20% (García 2016).

La tasa promedio de notificaciones de ICO para toda Argentina en el período 2011- 2015 es de 8 cada 100.000 habitantes. Para algunos años se observan valores superiores a 20 / 100.000 como en Catamarca, Chubut, Neuquén, Río Negro, San Juan, San Luis y Tierra del Fuego, y entre 10 y 20 / 100.000 habitantes en Mendoza, Santiago del Estero y Tucumán (Figura 1A y 1B) (^{García 2016}). La mayoría de la evidencia sobre la eficacia de TOHB en ICO está realizada con cámaras hiper-báricas que realizan el tratamiento a presiones > 2 ATA (alta presión). En nuestro país, al momento de realizar este estudio las cámaras hiperbáricas de presiones > 2 ATA (atmósferas absolutas), se encuentran distribuidas en 8 provincias (http:// www.samhas.org.ar/Red-Nacional/), muchas veces en ciudades portuarias, ya que se utilizan también para Medicina Subacuática (Figura 1C). Sin embargo, el surgimiento de cámaras hiperbáricas que trabajan a presiones menores (^{Cannellotto et al. 2019}) y la distribución de estas cámaras a nivel de nuestro país en este momento (http://www.aamhei.com/red-de-centros/) hacen hoy accesible la TOHB en provincias donde ICO es muy elevada como es el caso de la provincia de San Juan. En esa provincia por ejemplo se encuentran dos centros de Medicina hiperbárica con cámaras de presiones menores y ningún centro que posea cámaras hiperbáricas de alta presión (Figura 1 D). En consecuencia, el advenimiento y disponibilidad de cámaras hiperbáricas que trabajan a presiones menores ha planteado en el área de Salud nuevas incógnitas. Surge la necesidad del análisis de la eficacia de estas presiones de TOHB (o dosis de oxígeno hiperbárico) en ICO y en la prevención y tratamiento del síndrome neurológico tardío. La evidencia de los beneficios de TOHB en ICO se refiere principalmente a estudios realizados a alta presión (Lin et al. 2018). Con el surgimiento de nuevos paradigmas en TOHB (Cannellotto et al. 2019) la accesibilidad de las cámaras que trabajan a presiones menores de tratamiento ha aumentado, siendo esta condición terapéutica elegida frente a la oxigenación normobárica que, si bien muchas veces constituye la única alternativa terapéutica, no tiene buenos resultados en comparación con TOHB (Lin 2018; ^{Stoller 2007};^{Hawkins et al. 2000}; ^{Weaver 2009}).

Figura 1: Tasa de mortalidad (1A) y notificación (1B) de casos de intoxicación con monóxido de carbono (ICO) en Argentina período 2005-2012. (Fuente DEIS. SNVS 2013). Distribución de centros de Medicina Hiperbárica con cámaras hiperbáricas a 1,45 ATA (1C) (Fuente www.biobarica.com). Las flechas indican los centros dónde fueron tratados los casos de ICO. Distribución de centros de Medicina Hiperbárica con cámaras hiperbáricas de alta presión (1D) (Fuente www.samhas.org.ar). 

Las nuevas perspectivas en la práctica médica de ICO plantea un nuevo desafío: demostrar la eficacia de TOHB con cámaras hiperbáricas de menor presión de tratamiento que las presiones para las que ya existe evidencia, plantear su utilidad y beneficio frente a la oxigenación normobá-rica y determinar las variables que pueden tener influencia en la respuesta al tratamiento.

Como antecedente existe evidencia emergente con muy buenos resultados en el tratamiento de ICO, incluso en el tratamiento de síndrome neu-rológico tardío, realizado con TOHB a 1,5 ATA (^{Stoller 2007}). Algunos autores sugieren que la dosis de oxígeno efectiva y el protocolo de im-plementación (1 dosis o varias dosis diarias) de oxígeno hiperbárico para TOHB todavía no se conoce (Stoller 2007; ^{Weaver 2009}). Por lo tanto, si bien hay pocos antecedentes de uso de TOHB a menor presión para tratar la ICO, esta alternativa debe ser considerada cuando sólo se dispone de oxígeno normobárico, no hay acceso a cámaras hiperbáricas de alta presión o no se justifica el riesgo de trasladar al paciente a distancias lejanas para recibir TOHB con cámaras de alta presión dentro de las 24 hs de la intoxicación.

El objetivo de este trabajo fue realizar un análisis descriptivo retrospectivo de todos los casos de ICO tratados dentro de la red de centros de medicina hiperbárica que utilizan cámaras hiperbáricas a 1,45 ATA de tecnología Revitalair 430 durante el período de 2016- 2019.

Materiales y Métodos

Se realizó la revisión a través de la herramienta informática Hipermed incorporada al bgs (Bioba-rica Global System) donde los centros de la red Biobarica registran en forma voluntaria y anónima la casuística de cada centro. Al mismo tiempo, se realizó encuesta a los diferentes profesionales a cargo de los centros nacionales y españoles de la red de centros Biobarica (20 en Argentina y 16 en España centros al momento de realizar el estudio).

El tratamiento de oxigenación hiperbárica se realizó con cámaras hiperbáricas Revitalair 430 a 1,45 ATA y oxígeno cercano al 100% utilizando concentradores de oxígeno (Airsep NewLife intensity 10 litros por minuto) y mascarillas con reservo-rio. Todos los pacientes firman el consentimiento informado de tratamiento y de consentimiento para la publicación de los datos y los profesionales se comprometen a mantener las leyes de confidencialidad vigentes en cada región y las buenas prácticas clínicas.

Resultados

Se registraron 9 casos en el período de estudio (2015-2019). En la Tabla 1 se observa una síntesis del tiempo de instauración, protocolo del tratamiento realizado y beneficio clínico reportado en los diferentes casos.

En Argentina se trataron 8 pacientes en total. Seis casos clínicos provenían de Bariloche y 2 casos (1 pediátrico y 1 adulto) se trataron en Paraná. Se realizó el tratamiento en 1 paciente en España. En todos los casos de Argentina no había en ese momento centros con cámaras hiperbáricas de alta presión en esa ciudad y la más cercana se encontraba a más de 400 km. En el caso de España el acceso a la misma se encontraba demorado por falta de disponibilidad inmediata de cámara hiperbárica de alta presión (Caso 8).

Caso clínico 2

Mujer de 60 años, empleada doméstica que sufrió ICO domiciliaria. Presentó malestar general, cefalea, estado nauseoso y mareos, con orientación espacio temporal normal, taquicardia (104/min), normotensa y con frecuencia respiratoria normal. Alrededor de 5 horas después ingresó al hospital zonal con COHb de 19,6% y se realizó 1 sesión de 90 minutos de TOHB a 1,45 ATA » 100 % O2 disminuyendo de manera significativa la sintomatología y normalizando los niveles de COHb. Fue dada de alta sin trastornos neuroló-gicos y con controles posteriores normales. Caso clínico 3. Mujer de 54 años. Intoxicación domiciliaria con CO que ingresó a un sanatorio privado con dosaje de COHb de 25%. Presentó trastornos de sensorio, malestar general, cefaleas, sensación de inestabilidad, normotenso y examen cardiológico normal. Luego de 24 horas se realizaron 2 sesiones diarias de 90 minutos de TOHB a 1,45 ATA » 100 % O2 con mejoría neurológica notable.

Tabla 1: Características y mejora clínica de los pacientes intoxicados con monóxido de carbono que recibieron Tratamiento de Oxigenación Hiperbárica (TOHB) »100%Q2 a 1,45 ATA. 

Los tres siguientes casos son empleadas de comercio que se intoxicaron el mismo día por una caldera con deficiente ventilación y combustión. Caso clínico 4. Mujer de 25 años. La paciente fue ingresada a un sanatorio privado luego de un desvanecimiento con confusión, cefaleas, náuseas y vómitos. Se constató un nivel de COHb de 35%. Recibió oxigenoterapia normobárica y al lograrse varios descensos de CO en sangre se solicitó interconsulta con neurología. Luego del alta persistió el malestar general, mialgias, parestesias en brazos y piernas, debilidad muscular en miembros inferiores, reflejos y lentitud en los movimientos que se hicieron más intensos en las semanas subsiguientes. Inició TOHB 12 días después del incidente recibiendo 10 sesiones de 60 min a 1,45 ATA « 100 % O2 (1/día). Luego del tratamiento resolvieron la mayoría de los síntomas neurológicos aunque con trastornos esporádicos de atención, dureza y pesadez en pantorrillas de ambas piernas.

Caso clínico 5

Mujer de 37 años. Intoxicada en el mismo momento que el caso anterior. Ingresó a otra clínica con trastornos de sensorio, cefaleas y COHb > 30%. Fue tratada con oxígeno normobárico y al recuperarse se dio de alta con control neurológico posterior. A los 23 días del evento presentó parestesias en miembros superiores e inferiores y parestesias peribucales y en hemicara izquierda que incluso la despertaban a la noche. Se procedió a realizar TOHB a 1,45 ATA * 100 % O2 logrando una marcada atenuación de los síntomas con 6 sesiones, sin desaparecer completamente. En RMN inmediata a la intoxicación se presentó lesión compatible con infartos lacunares. La paciente sigue en evaluación neu-rológica, aunque por falta de cobertura médica TOHB tuvo que ser discontinuado.

Figura 2: Resonancia magnética nuclear de caso 1 antes del inicio de TOHB. Secuencias FLAIR corte axial de cerebro se observa edema a nivel de sustancia blanca a distintas secuencias de cortes (inferior y más alto) (2A y 2B) . En corte axial en T2 (2C) se observa edema y se evidencia en corte sagital (2D) que compromete la zona frontal y parietal derecha del parénquima cerebral. 

Discusión

A pesar de que algunos estudios arrojan resultados controversiales (Rose et al. 2004), existe evidencia de que TOHB puede disminuir las secuelas neurológicas cuando se instaura dentro de las 24-48hs en vez del oxígeno normobárico (Lin 2018). Así, en la mayoría de los países las sociedades científicas consideran la ICO como una indicación absoluta de tratamiento (^{Mathieu et al. 2017}; ^{Weaver 2014}). En Argentina, a pesar de no estar incluido en el plan médico obligatorio, se recomienda la implementación de TOHB cuando hay desvanecimiento o síncope, embarazo, COHb>20% o signos neurológicos en el momento de la intoxicación aguda entre otras condiciones (^{García 2016}).

Si bien la mayoría de la evidencia es realizada con presiones iguales o mayores a 2 ATA, la dosis de oxígeno necesaria para la prevención del síndrome neurológico tardío todavía no se conoce y es una variable importante a considerar cuando no hay acceso a cámaras hiperbáricas de alta presión y la única alternativa es el oxígeno normobárico (^{Stoller 2007}).

En el caso presentado de intoxicación severa (caso 1), el paciente salió del coma luego de la primera sesión de TOHB a 1,45 ATA, lo que permitió mejorar las condiciones para que el paciente pueda ser trasladado a un centro con cámaras de alta presión. Los casos 2 y 3 son casos de intoxicaciones leves y moderadas que recibieron TOHB a 1,45 ATA a las 6 y 24 horas respectivamente. Es notable la mejoría a nivel neurológico y la disminución de los síntomas en la fase aguda. En el mismo sentido los casos 7, 8 y 9 lograron disminuir significativamente la COHb utilizando TOHB a 1,45 ATA rápidamente.

Los casos clínicos 4, 5 y 6 en realidad fueron casos de síndromes neurológicos tardíos o secuelas neurológicas crónicas en los cuales se logran disminuir algunos síntomas neurológicos. Sin embargo, cabe destacar que la cantidad de sesiones de TOHB son insuficientes para lograr rehabilitación neurológica. Según varios autores, la dosis óptima de oxígeno hiperbárico necesario para la secuela focalizada por hipoxia neuronal es la que se logra con TOHB a presiones menores a 2 ATA (idealmente a 1,5 ATA) y se requieren 20 a 40 sesiones para lograr una mejor respuesta (^{Efrati 2014}; ^{Harch 2012}).

La celeridad o rápida implementación de TOHB es sin duda avalado por muchos autores como un factor clave del éxito de TOHB (Lin et al. 2018;^{Altintop et al. 2018}). Además, algunos autores concluyen que dosis tan altas (cercanas a 2,8 ATA) en ICO severos en la fase aguda puede ser contraproducentes a nivel neurológico y todavía no se conoce la dosis adecuada de oxígeno con mayor eficacia para tratar la neurotoxicidad (^{Stoller 2007}). El tratamiento de oxigenación hiperbárica realizado entre 1,4 y 1,5 ATA no induce la neu-roexcitabilidad (Kot 2015), alcanza una hipero-xia suficiente para perfusión sanguínea cerebral (^{Rockswold 2010}) y se la considera óptima para tratamientos neurológicos (^{Efrati 2014}). Puede llegar a ser una opción terapéutica adecuada y óptima para el tratamiento de ICO.

La accesibilidad de las cámaras hiperbáricas que trabajan a presiones menores a 2 ATA hizo posible que muchos hospitales y centros de salud puedan instalar las mismas sin requerimientos edilicios especiales y ser incorporada como una herramienta dentro de la práctica médica. Las características de portabilidad de estas cámaras de nueva tecnología que trabajan a 1,45 ATA (^{Cannellotto etal. 2019}) hacen posible trasladarlas hacia los lugares donde ocurren los incidentes y situaciones de desastres con víctimas múltiples aumentando la disponibilidad y celeridad de tOhb en ICO. Además, el crecimiento exponencial de los centros hiperbáricos que brindan TOHB con estas cámaras (Figura 1) ha colocado a la TOHB nuevamente como una alternativa terapéutica y una intervención a evaluar por profesionales, autoridades sanitarias e institucionales para poder lograr disminuir la mortalidad y las secuelas neu-rológicas de los casos de ICO en las diferentes provincias de nuestro país.

Si bien es necesario investigación adicional, sugerimos que esta modalidad terapéutica a TOHB a 1,45 ATA « 100 % O2 debe ser preferible ante el oxígeno normobárico para ICO, y considerada cuando las instalaciones de alta presión no están disponibles a distancias razonables.