Introducción

Nicotiana Glauca (Ng) es un arbusto con suaves ramificaciones verdes y sin pelo, hojas verdes azuladas y despulidas y una flor amarilla tubu lar pendulante, que forma parte de la maleza de numerosas regiones (^{Steenkampa et al. 2002; Furer et al. 2011}).

Se caracterizan por la presencia de alcaloides piridínicos en raíces y hojas, los cuatro más abundantes son nicotina, nornicotina, anatabina y anabastina, un análogo estructural de la Nicotina. Sus hojas son elípticas y lanceoladas u ovaladas, agudas, suaves, con una longitud de 5 a 25 centímetros. Se han reportado muertes de animales y humanos, posterior a ser confundida con vegetales comestibles como espinaca (^Furer et al. 2011; Sercan et al. 2018).

Se presenta el caso clínico de una paciente con ingesta accidental de hojas de Ng, con cuadro posterior de intoxicación severa, presentando paro respiratorio con requerimientos de asistencia respiratoria mecánica y disfunción miocárdica postisquémica prolongada con retorno gradual de la actividad contráctil, luego de 1 mes de evolución.

Caso clínico

Paciente de 50 años de edad, con antecedentes de obesidad (Índice de Masa Corporal: 42) e hiper tensión arterial en tratamiento con enalapril, que ingresa a la sala de emergencias por cuadro de debilidad muscular generalizada, que evoluciona con paro respiratorio, tras la ingesta accidental de una cantidad desconocida de hojas de Ng cultivadas en una huerta hogareña, con técnica de hidroponía, al ser confundidas por su convi viente con espinaca.

La paciente comienza, con una latencia desde la ingesta de 90 minutos, con cefalea, náuseas, mareos y temblores en aumento, asociado a sen sación de pesadez en párpados, agregándose, a las 4 horas de la ingesta, dificultad para la se- destación, visión borrosa y disartria, que fue eva luada por personal médico en su domicilio con indicación de conducta expectante. A las 9 horas de la ingesta, se realiza una nueva evaluación, en la que se la observa somnolienta, globalmente orientada, con debilidad generalizada y dificul tad respiratoria, motivo por el cual se traslada a nuestro centro asistencial.

Ingresa a la sala de Emergencias en paro respi ratorio, por lo que requirió intubación orotraqueal y conexión a asistencia respiratoria mecánica, logrando extubarse a las 4 horas del ingreso. A su ingreso se realizan una serie de evaluaciones analíticas, encontrando: lactato de 8,7 mmol/l y Troponina Ultra Sensible de 5,324 ng/l, que al canzó un pico de 10.160 mg/l a las 36 horas de la ingesta, con posterior descenso progresivo. No se realizaron determinaciones de anabastina en sangre y orina, por limitaciones de la aparatología hospitalaria.

Se realizó Ecocardiograma (EG) a las 72 horas de la ingesta que evidenció Hipoquinesia Global del Ventrículo Izquierdo (HGVI), con una Fracción de Eyección (FE) de entre 35 y 40% y control al 9° día con FE de 43%, lo que fue interpretado por el Servicio de cardiología, como miocardio atontado. La paciente aporta posteriormente, en una consulta de control, un eG fechado 6 meses previos al episodio con FE de 70%.

Presentó evolución favorable con recuperación progresiva de la fuerza muscular, en sentido distal a proximal, logrando la sedestación al quinto día del inicio de los síntomas.

A las 12 horas del ingreso, un familiar trae las hojas de la planta ingerida, identificadas como hojas de Ng, hallazgo compatible con el cuadro clínico de la paciente.

Su conviviente, una mujer de 40 años que consumió la misma preparación, presentó luego de la ingesta, náuseas, visión borrosa y cefalea por lo que se autoprovocó el vómito en forma efectiva, con evolución favorable en pocas horas.

Discusión

El género Nicotiana, familia de las Solanáceas, se compone de cerca de 60 especies, solo 2 son de importancia toxicológica para los humanos (N. glauca y N. tabacum). Nicotiana Glauca, descripta por R. C. Graham en el año 1828, también llamada palán palán, tabaco salvaje (wild tobacco) o Árbol de Tabaco (tree tobacco), es un arbusto multirramificado, perenne, nativo de Argentina y Bolivia que puede llegar a medir 6 metros de al tura, con suaves ramificaciones verdes, sin pelo, hojas glaucas (verdes azuladas y despulidas) y una flor amarilla tubular pendulante (Fotos A - F). Originaria de Sudamérica, ha sido naturalmente introducida y naturalizada en climas semiáridos, llegando a ser una planta de maleza en muchas regiones (Steenkampa et al. 2002; Furer et al. 2011; Sercan et al. 2018).

Fotos: A  y B: Superficie abaxilar de hojas de ejemplar juvenil de Nicotiana Glauca. / C y D: Superficie adaxilar de hojas de ejemplar juvenil de Nicotiana Glauca. / E: Ejemplar juvenil de Nicotiana Glauca. / F: Ejemplar adulto de Nicotiana Glauca con sus flores características. 

Las especies del género Nicotiana se caracterizan por la presencia de alcaloides piridínicos, en los tejidos de raíces y hojas, los cuatro más abun dantes son nicotina, nornicotina, anabastina y anatabina. La anabastina (C10H14N2), un análogo estructural de la nicotina, constituye un 98% de los alcaloides en solo unas pocas especies como la Ng, donde se encuentra predominantemente en raíces, acompañada de pequeñas concentra ciones de nicotina (Furer et al. 2011). Dentro de la planta seca, esto puede llegar a ser entre el 1 y el 1,3% del peso (Burgstaller Chiarini 1994). Se las utiliza en medicina folklórica aplicada localmente como “madurativo” de lesiones pustulosas y forúnculos o para alivio de hemorroides. Se han reportado muertes de animales y humanos, des- cripto cuando la planta es confundida con vegetales comestibles como espinaca y es ingerida (Furer et al. 2011; Sercan et al. 2018).

La anabastina es un alcaloide nicotínico que ha sido utilizado en el pasado como insecticida y es responsable del efecto tóxico de la planta (Steenkampa et al. 2002; Sercan et al. 2018), ac túa como agonista de los receptores nicotínicos causando aumento del influjo de sodio a través de estos canales (Schep et al. 2009). Ejerce su efecto clínico en forma directa con una acción símil acetilcolina en ganglios del sistema nervioso autónomo (simpático y parasimpático), en placas neuromusculares y en músculo liso (Mellick et al. 1999). Paradójicamente, grandes dosis o expo siciones sostenidas pueden asociarse a bloqueo ganglionar, así como efectos similares a nivel cen tral, pudiendo llevar a la hipotensión, bradicardia y depresión respiratoria (Schep et al. 2009). Una acción similar ocurre en la unión neuromuscular, causando parálisis total de músculos esqueléticos, pudiendo afectar los músculos respiratorios, con la subsecuente falla respiratoria, principal cau sa de muerte. El sistema nervioso central puede afectarse inicialmente por estimulación, resultando en temblor y convulsiones, progresando luego hacia el coma. Los vómitos se describen como resultado de la estimulación de la zona quimio- rreceptora gatillo. Los pacientes que han sido expuestos a una cantidad significativa podrían llegar a presentar taquicardia e hipertensión, pu diendo esto ser seguido de colapso cardiovas cular dependiendo de la cantidad ingerida. La estimulación de los ganglios simpáticos y de la médula adrenal combinadas con la descarga de catecolaminas desde las terminaciones de los nervios simpáticos y tejidos cromafines de los diferentes órganos, son los responsables de los signos cardiovasculares (Furer et al. 2011).

Se describen concentraciones de anabastina, encontradas en un caso de intoxicación fatal, por ingesta, en 2 pacientes masculinos adultos, de 1,15 mg/l y 2,2 mg/l. Hay reportes de muertes por ingestas de 10 a 25 gramos de hojas lo que se asoció a concentraciones en sangre de entre 11 y 63 mg/l (Furer et al. 2011).

El inicio de los síntomas es rápido, pudiendo comenzar a los 15-30 minutos de la ingesta, con un patrón bifásico con vómitos y estímulo simpático, seguido por bloqueo ganglionar y neuromuscular (Furer et al. 2011). Los primeros síntomas suelen presentarse en el término de las primeras 4 horas, mientras que los tardíos suelen aparecer dentro de las primeras 9 horas. Los primeros síntomas descritos son náuseas, vómitos, dolor abdominal, sialorrea, aumento de secreciones bronquiales, taquipnea, taquicardia, hipertensión arterial, pali dez, mareos, ataxia, miosis, confusión, temblores, fasciculaciones y convulsiones. Posteriormente se describe diarrea, parálisis muscular progresiva, debilidad, hipotonía, letargia, depresión respirato ria con disnea y apnea, bradicardia, hipotensión, arritmias, shock y coma. La debilidad, la depre sión respiratoria y la parálisis muscular también pueden aparecer dentro de las primeras 4 horas (Sercan et al. 2018)

El diagnóstico es principalmente clínico, debido a que se requiere Cromatografía Líquida de Alta Eficacia (HPLC) para su confirmación bioquímica (Sercan et al. 2018).

Respecto al manejo del paciente que consulta por ingesta de este vegetal, si bien la absorción es rápida y uno de los síntomas iniciales son los vómitos, es importante considerar la decontaminación digestiva, de no mediar contraindicaciones. La inducción de la emesis tiene una eficacia variable, con riesgo de aspiración, por lo que no está recomendada, si bien en este caso pudo haber sido la razón por la cual la conviviente que ingirió la misma preparación con la paciente no evolucionó gravemente. La evidencia sobre el uso del carbón activado es limitada, pero su capacidad de adsorber la nicotina in vitro fue demostrada, por lo que suministrarlo dentro de la primera hora desde la ingesta, ayudaría a minimizar la absorción de sus principios activos. Ante exposiciones dérmicas es fundamental el lavado con jabón y abundante agua, para evitar mayor absorción. Una vez instalado el cuadro clínico debemos tener en cuenta que no hay antídoto para la intoxicación por sustancias colinérgicas nicotínicas. El tratamiento es de soporte y sintomático, dirigido a la protección de la vía aérea y ventilación, estabilización hemodinámica y manejo de eventuales convulsiones. Los vómitos y diarrea llevan a la deshidratación, por lo que es fundamental reponer fluidos y administ adrenérg cos iniciales (taquicardia e hipertensión), debido a que puede agravar el cuadro en la siguiente fase (hipotensión) y progresar a un colapso cardiovascular. La hipotensión requiere manejo inicial con fluidos y eventualmente inotró- picos (dopamina o noradrenalina) en caso de que se encuentren adecuadamente precargados. La bradicardia, de la segunda fase, de ser necesario, debe ser tratada con atropina, la cual también es importante para el manejo del cuadro respiratorio (broncoespasmo y aumento de secreciones) para lo cual se recomiendan dosis iniciales de 0,5-1 mg o 0,02 mg/kg para niños, endovenosas repetidas cada 5-10 minutos hasta controlar los síntomas. Se debe iniciar asistencia respiratoria mecánica (ARM) en caso de deterioro de la función respi ratoria (parálisis muscular). Las convulsiones y/o agitación deben ser tratadas con benzodiacepinas como lorazepam o diazepam y en caso de refrac- tariedad se debe considerar fenobarbital como segunda línea. En presencia de rabdomiólisis se debe garantizar un buen ritmo diurético (mayor de 100ml/h) con aporte de fluidos y eventualmente, en casos severos, la alcalinización urinaria sería de utilidad para prevenir el daño renal por mioglobinuria. En cuanto a las medidas de eliminación, la nicotina es una base débil, por lo que acidificar la orina aumentaría su eliminación, pero debido al riesgo de agravar la acidosis, las convulsiones, la rabdomiólisis y la necrosis tubular aguda, está contraindicada. No hay información de que la he- modiálisis o hemoperfusión sean efectivas (Schep et al. 2009). Hay pocos reportes de intoxicación por Ng en humanos, una posible explicación es debido a que la mayor parte de los casos son leves y no realizan la consulta médica y otros probablemente no son diagnosticados o incluso no reportados (Furer et al. 2011). Cerca del 40 % de los reportes en la literatura resultan en desenlace fatal (Sercan et al. 2018).

La disfunción postisquémica, aturdimiento mio- cárdico, miocardio atontado o Atontamiento Miocárdico (AM), se define como una disfunción miocárdica prolongada con retorno gradual de la actividad contráctil después de un breve episodio de isquemia grave, persistiendo después de la reperfusión a pesar de la ausencia de daño irreversible y en ausencia de déficit primario de perfusión miocárdica (^{Bolli y Marba 1999}). El término AM se acuñó en 1982, considerándose inicialmente una curiosidad de laboratorio y que progresivamente, en la década de 1980 y en mayor medida en la de 1990, se convirtió en un foco de interés, tanto entre los investigadores como entre los médicos. Fue demostrado inicialmente por Vatner en perros conscientes sometidos a breves oclusiones coronarias seguidas de reperfu sión (Heyndrickx et al., 1975; Bolli y Marba 1999; ^{Ambrosio y Tritto 2001}), posteriormente, otros experimentos demostraron la presencia de este fenómeno en distintos escenarios como perros con estenosis de la arteria coronaria, posterior a angina inducida por esfuerzo, aumento del consumo de oxígeno en miocardios hipertróficos, isquemia global o corazones aislados sometidos a isquemia global (^{Bashir et al. 1995}). Desde el punto de vista clínico, se describe posterior a la reanimación exitosa de un paro respiratorio o posterior a cirugía cardíaca, trasplante cardíaco o paro cardíaco (Bashir et al. 1995). El denomi nador común es la exposición del miocardio a un episodio isquémico transitorio, que no es lo suficientemente largo como para causar una lesión miocárdica irreversible (Bolli y Marba 1999). La fisiopatología del AM no ha sido completamente dilucidada. Entre los numerosos mecanismos propuestos, tres han surgido como posibles facto res contribuyentes: 1) generación de radicales de oxígeno, 2) sobrecarga de calcio y 3) disminución de la capacidad de respuesta de los filamentos contráctiles al calcio. Las dos primeras son las de mayor aceptación, no siendo mutuamente exclu- yentes y probablemente representan diferentes facetas del mismo proceso fisiopatológico (Bolli y Marba 1999).

En pacientes sin enfermedad arterial coronaria preexistente, posterior a un evento que genere isquemia severa, puede no ser clínicamente evidente, presentando ocasionalmente alteraciones en el electrocardiograma (ECG), como alteraciones del Punto J y de la onda T o aumento de las enzimas cardíacas, como la fracción cardiaca de la creatinina fosfokinasa (CPK MB) y troponinas. En el ecocardiograma (EG) puede observarse hipoki- nesia ventricular con disminución de la fracción de eyección, pudiendo llegar a presentar signos de insuficiencia cardiaca en pacientes con patologías concurrentes o ante aumento de requerimien tos de oxígeno. De no mediar intercurrencias, el pronóstico es favorable, con normalización tanto de los niveles de enzimas, como de función miocárdica, evidenciables por ecocardiografía; siendo fundamental el reposo, la observación y seguimiento de estos pacientes para detectar cualquier signo de descompensación cardíaca.

Conclusión

Consideramos de gran importancia alertar sobre los riesgos de la intoxicación por Ng y la necesidad de incorporarla dentro de los diagnósticos diferenciales en los cuadros de debilidad muscular aguda de rápida evolución y paro respiratorio, así como la necesidad de realizar monitoreo cardiovascular y estudios de función cardíaca, cómo ECG, dosaje de enzimas cardíacas y EG, por la hipoxemia resultante.

Queremos mencionar, que la escasa interacción entre el humano y el cultivo de plantas en las ciudades, es una de las causas por las que se subestima la potencialidad tóxica de muchos vegetales silvestres. Es fundamental concientizar a la población sobre los riesgos de recolectar y con sumir vegetales, sin tener conocimientos básicos de botánica, ya que, en muchas oportunidades, es fácil confundir vegetales tóxicos por comestibles. A su vez, es fundamental contar con una muestra del vegetal para su correcta identificación, si esto no hubiera sucedido, llegar al diagnóstico etiológico hubiera sido sumamente dificultoso.