Introducción

Se presenta el caso clínico de una paciente joven que presentó un cuadro de intoxicación aguda con monóxido de carbono (ICO) grave, con síntomas neurológicos, requerimiento de oxigenoterapia hiperbárica y buena evolución con el tratamiento instaurado.

Caso clínico

Se trata de una paciente de 19 años de sexo femenino, que presenta antecedentes de asma, consumo ocasional de alcohol y marihuana. Re firió consumo de tabaco en pipa de agua por períodos de 4 horas con frecuencia semanal (de 1 a 2 veces por semana) desde los 16 años. In gresa a la guardia del Departamento de Urgencias presentando un cuadro de deterioro del sensorio y temblor generalizado, al que se agregan al in terrogatorio dirigido cefalea y palpitaciones. Las personas acompañantes refieren haber consumido de manera grupal tabaco fumado en pipa de agua (narguile) en un ambiente cerrado durante por lo menos 5 horas. La paciente ingresa con un tiempo de latencia de 6 hs. Al examen físico se constatan signos vitales: TA 130/80 mmHg, FC 130 lpm, FR 24 pm, T° 36,5 °C; saturación de oxígeno: 98% con una FIO₂ al 0,21%. Al ingreso la paciente se encontraba sin foco motor, signos meníngeos, sin náuseas ni vómitos, con temblor fino, globalmente orientada, bradipsíquica, con pupilas isocóricas y reactivas, refiriendo intensa cefalea. En el labo ratorio se observó una Carboxihemoglobinemia (COHb%): 24,4%; PH 7,39; PCO₂: 41,7 mmHg; PO₂: 28 mmHg; hCO₃: 25 mg/dl; lactato: 1,69 mg/ dl. Hematocrito: 34,5%; Hb: 11,5 g/dl; recuento de plaquetas: 228.000; Bilirrubina Total: 0,3 mg/ dl; GOT: 20 mg/dl; GPT: 14 mg/dl; FAL: 88 mg/dl; glucemia: 106 mg/dl; Urea: 23 mg/dl; Creatinina: 0,2 mg/dl; Sodio: 143 meq/l; Potasio: 3,4 meq/l; Cloro: 104 meq/l; Creatinfosfokinasa (CPK) total: 62 mg/dl. Se realizó Alcoholemia y screening de drogas en orina con resultados negativos para las sustancias dosables, además un test de embarazo en sangre negativo. Se realizó un electrocardio grama de 12 derivaciones sin particularidades. La paciente se interna en guardia y se inicia oxí- genoterapia al 100% por máscara con reservo- rio recirculante. Debido a un cuadro clínico de intoxicación grave por monóxido de carbono, se realiza una sesión de oxígeno en cámara hiper- bárica sin complicaciones y con mejoría de las manifestaciones clínicas. Laboratorio posterior: COHb%: 1%, PH: 7,35; PCO₂: 43,6 mmHg; HCO₃: 24 mg/dl; CPK: 57 mg/dl. La paciente se retira de alta con buena evolución, continúa el control por consultorios externos, no habiéndose observado secuelas hasta el mes de seguimiento.

Discusión

En Argentina según el Ministerio de Salud de la Nación mueren alrededor de 200 personas anual mente por ICO (Ministerio de Salud 2016). En Argentina se ha reportado que un 27,21% de los estudiantes encuestados había probado esta forma de consumo de tabaco (^{Cabeza 2018; Verra et al. 2002}).

En países como España y Estados Unidos, las intoxicaciones con ICO por consumo de tabaco en pipas de agua también se encuentran en lento aumento presentando también cuadros (Clarke et al. 2012).

El CO se genera a partir de la mala combustión del oxígeno, su acumulación y exposición en es pacios cerrados y confinados (Ministerio de Salud 2016; Facultad de Medicina 2019).

Sin embargo, hacen referencia a las intoxicacio nes provocadas por fuentes que son en su mayor porcentaje hogareñas tales como calefón, brase ros y estufas con mal funcionamiento o equipos defectuosos (Facultad de Medicina 2019). Además de estas fuentes se reportan intoxicaciones producto de incendios a partir del humo generado en los mismos, en estos casos se producen exposiciones que tienen consecuencias graves como el Síndrome de Inhalación con Humo (SIH), secundarias a las altas temperaturas de los vapores y gases tóxicos presentes en el humo (Neira et al. 2005).

Pipas de agua

En diferentes series de casos se observaron ca racterísticas similares presentadas por los pacientes, como niveles de COHb% elevados y cuadros graves de intoxicación con indicación de tratamiento con oxígeno hiperbárico (Clarke et al. 2012; Nguyen et al. 2020).

Las pipas de agua son conocidas como “narguiles” o “shishas” (Figura 1) y se utilizan como medio para fumar el tabaco junto a otros compuestos que pueden ser aromatizadores filtrado por agua. En su utilización se aplica un carbón que a través de un tubo genera el humo que se inhala (WHO 2015). En nuestro medio, su uso por parte de ado lescentes se ha popularizado por su accesibilidad en diferentes medios de venta, la falsa percepción de bajo riesgo en su utilización, y su uso como medio para socializar (Othman et al. 2019). Sin embargo, existen numerosos estudios comparati vos comparando el humo de pipas de agua, tanto de primera como de segunda mano y el humo de cigarrillo (Losardo 2016). La composición del humo es compleja, fundamentalmente son par tículas del carbón y gases tóxicos que junto a las altas temperaturas provocan daño e intoxicación por monóxido. Además, en su composición, se reportaron alrededor de 300 compuestos químicos y 27 xenobióticos cancerígenos, tal como es de esperar con el cigarrillo se encuentran presentes: hidrocarburos poli aromáticos, compuestos hete- rocíclicos, componentes fenólicos, propilenglicol, metales pesados (níquel, cadmio, plomo, etc.) y nitrosaminas (Shihadeh et al. 2015). Sin dejar de lado la nicotina, el componente que genera la adicción y perpetúa el consumo en todas las formas de tabaco. Luego de ser inhalada pasa al torrente sanguíneo y llega al sistema nervioso central donde produce el refuerzo positivo, con liberación de neurotransmisores que producen gratificación ante el consumo. Es un potente estimulante y la sustancia que produce una de las adicciones más complejas de tratamiento y las más altas tasas de recaída.

Figure 1: Fotografía de una pipa de agua. Fuente: Wikimedia Commons (https://commons. wikimedia.org/wiki/File:Hookah_Portrait.png). 

Se observó también que el uso de pipa de agua emite una concentración 4 veces mayor de estos hidrocarburos aromáticos carcinogénicos y aldehídos volátiles, 30 veces mayor de CO y 3 veces mayor de fenoles que el cigarrillo (López et al. 2012; El-Zaatari et al. 2015).

La mayor parte tanto del CO como de los otros componentes tóxicos son productos de la com bustión del carbón utilizado. Además, su utilización es más prolongada en el tiempo, las sesiones du ran aproximadamente entre 30 a 45 minutos (en comparación con los 5 - 10 minutos que puede durar 1 cigarrillo) por lo que los volúmenes totales del humo son mayores. Una sesión habitual equivale a 100- 200 inhalaciones, durante un tiempo aproximado de 30-60 minutos; mientras que un tabaquista severo puede fumar hasta 30 - 40 cigarrillos con 20 inhalaciones por cada cigarrillo en 24 horas (Lee et al. 2013; WHO 2005). El volumen total es subestimado por el tiempo en el que se inhala, en el caso del narguile se rea liza en corto tiempo, lo que podría simular una intoxicación aguda.

Mecanismo de acción del CO

El deterioro del sensorio, síncope y coma son formas de presentación de los cuadros graves por ICO. La afectación del sistema nervioso central tiene su fundamento en la hipoxia anémica e histotóxica generada por el CO (Weaver 2009; Ministerio de Salud 2016). El mecanismo de acción del CO provoca daño por combinación del gas con la hemoglobina, desplazando el oxígeno disponible y evitando la unión de nuevas mo léculas a la proteína (Ministerio de Salud 2016; Facultad de Medicina 2019). Esto provoca una hipoxia anémica que genera daño en los tejidos hipoperfundidos. Además, el CO genera daño a través de otros mecanismos tales como la liberación de óxido nítrico, con la consecuente vasodilatación secundaria que lleva a la hipertensión endocraneana. Asimismo, se produce la generación de especies reactivas de oxígeno que provocan daño celular directo con apoptosis celular y la falta de reconocimiento de la proteína básica de la mielina, que genera daño de la vaina que recubre los nervios a nivel central y periférico (Weaver 2009; Ministerio de Salud 2016; Facultad de Medicina 2019). Otro de los mecanismos implicados es la unión a la mioglobina cardíaca, generando la cardiotoxicidad característica. Existe además aumento del ácido láctico con acidosis metabólica y anión gap aumentado (^{Alonso et al. 2003}; Ministerio de Salud 2016; Facultad de Medicina 2019).

Cuadro clínico de la ICO

Las formas de presentación de esta intoxicación son variadas, en general se las clasifica en formas leves, moderadas y graves (Ministerio de Salud 2016; Facultad de Medicina 2019). En las formas leves se presentan síntomas como cefalea ho- locraneana pulsátil, náuseas y vómitos. En las presentaciones moderadas a los síntomas pre vios se agregan palpitaciones, síncope, dolores musculares. Cuando los niveles de exposición son elevados o los tiempos de exposición pro longados, en algunos casos de pacientes con antecedentes de enfermedades preexistentes se pueden ver cuadros graves con deterioro del sensorio, que puede presentarse desde estupor hasta el coma, infarto agudo de miocardio, ines tabilidad hemodinámica, paro cardiorrespiratorio (^{Bartolomé Navarro et al. 2010}; Nelson et al. 2011). En el caso de las intoxicaciones informadas con pipa de agua, la mayoría de las series de casos presentan síntomas de intoxicaciones graves (Arziman et al. 2011; Von Rappard et al. 2014; Supervía et al. 2021).

Diagnóstico

El diagnóstico de esta intoxicación requiere una alta sospecha del profesional, asociando el cuadro clínico, el tipo de exposición y los resultados de laboratorio específicos. La confirmación siempre se realiza con el valor de la carboxihemoglobina en muestra de sangre venosa o arterial determi nada por cooxímetro en jeringa con heparina sin cámara de aire (3 ml de sangre entera) (Ministerio de Salud 2016; Facultad de Medicina 2019). En algunos centros de urgencias cuando se encuen tre disponible, se podrá realizar la cooximetría portátil, con equipos que detectan el porcentaje de COHb en el sitio donde se encuentra el intoxicado y permiten estimar el grado de intoxicación mientras se realiza el triage y posterior traslado del paciente al centro para recibir la atención co rrespondiente. Una vez ingresado en la urgencia y luego de realizar la evaluación inicial de la vía aérea y signos vitales; se colocará una vía periférica y se tomarán los laboratorios complementarios: hemograma (leucocitosis), función renal (urea y creatinina), creatin fosfokinasa (CPK) total y su fracción MB, enzimas hepáticas (GOT, GPT), amilasa, Troponinas, glucemia, ionograma, estado ácido base y ácido láctico. Además, se requiere realizar un electrocardiograma y radiografía de tórax complementaria en casos que requieran oxígeno hiperbárico y siempre en los casos de SIH. Deberían también realizarse imágenes de cerebro (TAC o RMN) cuando el cuadro lo ame rite, en casos de signos de foco neurológico o cambios del sensorio (Weaver 2009; Ministerio de Salud 2016; Facultad de Medicina 2019). En pacientes con antecedentes de tabaquismo, como puede ser en los fumadores de narguiles, se debe considerar que presentan exposiciones crónicas al tabaco, con niveles que pueden rondar entre 7 - 10% de COHb% habitualmente (Ministerio de Salud 2016; Facultad de Medicina 2019).

Tratamiento

Con respecto al tratamiento, la ICO requiere un rápido aporte de oxígeno de forma normobárica o hiperbárica que dependerá del cuadro clínico y niveles de COHb%. En el caso de cuadros de intoxicaciones leves, siempre administrar Oxígeno Normobárico, de manera rápida y continua, lo más cercano a una FIO2 100%, si hay disponibilidad de máscara no recirculante con reservorio a alto flujo (10 - 12 l/min), durante por lo menos 6 horas (Weaver 2009; Nelson et al. 2011; Ministerio de Salud 2016; Facultad de Medicina 2019).

En el caso de intoxicaciones moderadas y graves deberá valorarse la indicación de Oxigenotera- pia Hiperbárica (OHB) a través de una sesión de cámara hiperbárica. En la misma, recibe oxíge no al 100% con presión absoluta mayor de 1,4 atmósferas, por un periodo de 90 - 120 minutos de duración (Weaver 2009; Ministerio de Salud 2016; Facultad de Medicina 2019). Actualmente se indica por consenso una sesión en intoxica ciones agudas pudiendo en segunda instancia, luego de evaluar el cuadro y en intoxicaciones crónicas, realizarse más sesiones (Ministerio de Salud 2016; Facultad de Medicina 2019). Se deberá considerar la disponibilidad del centro y traslado del paciente en estos casos. Las indicaciones se encuentran establecidas en estudios previos. La Guía de prevención, diagnóstico, tratamiento y vigilancia epidemiológica de las intoxicaciones por monóxido de carbono (Ministerio de Salud 2016) refiere como indicaciones de OHB: niveles de carboxihemoglobina mayores al 25%, síncope, cardiopatía, trastornos neurológicos como pérdida transitoria o prolongada de la conciencia, hasta el coma, convulsiones y signos focales. En esto concuerda con Weaver et al. (2000; 2002) y Thom (2008). Además, está indicada si se observa una exploración cardiovascular o neurológica clara mente anormal y/o acidosis grave, si el paciente presenta una exposición > 24 horas (incluyendo la exposición intermitente) o un nivel de cOHb > 25 % (Ministerio de Salud 2016).

Una nueva revisión del 2019 de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, re comienda OHB con un nivel de COHb > 20 % (Facultad de Medicina 2019). La paciente de este caso tenía indicación de OHB según los criterios de ambas guías.

Consumo asociado con otras sustancias psicoactivas

El uso de tabaco se combina en ocasiones con otras sustancias, en pacientes con trastorno por consumo de sustancias psicoactivas, pueden incorporarse marihuana, cocaína, opiáceos y el alcohol (Von Rappard et al. 2014; Leavens et al.

. En tales casos se debe tener en cuenta que estas sustancias pueden generar deterioro del sensorio potenciando el cuadro de intoxicación. Además, estas sustancias pueden ser causa de errores diagnósticos. Se deberá tener en cuenta esto para optimizar las medidas de diagnóstico y tratamiento implementadas en la urgencia. Así como los tratamientos específicos si los hubiera. Entre las recomendaciones de las Guía del Minis terio de Salud (Ministerio de Salud 2016) y Universitaria (Facultad de Medicina 2019) se menciona además realizar alcoholemia, screening de sustan cias y dosaje de psicofármacos, para descartar la asociación con alcohol, benzodiacepinas y otros psicofármacos, además de realizar una interconsulta con el equipo de salud mental (Ministerio de Salud 2016; Facultad de Medicina 2019).

Otros daños que provoca

El humo de segunda mano que provoca esta forma de exposición puede afectar a los acompañantes y a personas que se expongan laboralmente en los salones o bares (^{Akl et al. 2010}; Zhou et al. 2017). El consumo de tabaco con pipa de agua se asocia con enfermedades respiratorias, cardiovasculares y periodontales, cáncer de pulmón, cáncer urogenital, cáncer de tracto gastrointestinal y bajo peso al nacer en hijos de madres expuestas (Montazeri et al. 2017).

Medidas de prevención

En 2012 el CDC (Center for Disease Control and

Prevention) emitió algunas pautas sobre las medidas de prevención del consumo de tabaco con pipa de agua en los jóvenes. Dichas medidas requieren de políticas que puedan incluir las ya utilizadas para el cigarrillo, tales como el cambio en el etiquetado y venta teniendo en cuenta la publicidad como fuente de subvaloración del riesgo. Medidas de tipo impositivas con aumento de costos, adecuado etiquetado de los productos, control sobre los saborizantes del tabaco, iguales condiciones de reglamentación para su uso en espacios como lugares cerrados y espacios comunes y control en las ventas de estos productos (CDC 2012; Morris et al. 2012).

Conclusiones

Consideramos que esta fuente de intoxicación debe ser incluida en cuadros de sospecha diagnóstica de los cuadros con deterioro del sensorio y uso recreativo de pipas de agua. Las concentraciones plasmáticas de COHb% son elevadas en los pacientes expuestos y presentan en la mayoría de las series manifestaciones clínicas compatibles con cuadros graves. El tratamiento específico de estos casos debe ser el aislamiento de la fuente, administración de oxigenoterapia con máscara de reservorio y considerar la oxigenoterapia hiperbárica en casos que presentan concentraciones elevadas de COHb% asociadas o no al deterioro del sensorio, otros síntomas neurológicos como el síncope, coma y trastornos cardiovasculares siempre que se encuentre disponible. Las secuelas reportadas en otros cuadros de ICO pueden presentarse en los usuarios de pipa de agua, por lo que el rápido diagnóstico y tratamiento puede evitar el síndrome neurológico tardío. Existen riesgos secundarios al consumo de tabaco en pipa de agua asociados a los hidrocarburos y otros compuestos altamente tóxicos. El personal de salud debe incorporar la sospecha de ICO en los pacientes atendidos en la urgencia. Consideramos importante incluir en las campañas de prevención de tabaco esta modalidad de consumo en aumento.