ARTÍCULOS

Evaluación de políticas públicas de provisión de fármacos para diabetes mellitus tipo 2 en Argentina: estudio de caso

Evaluation of public drug provision policies for type 2 diabetes mellitus in Argentina: a case study

 

Elorza, María Eugenia¹; Moscoso, Nebel Silvana²; Ripari, Nadia Vanina³

¹ Licenciada en Economía. Becaria doctoral del Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET). Ayudante de Cátedra de Estadística,Departamento de Matemática, Universidad Nacional del Sur, Argentina. meugilorz@hotmail.com
² Licenciada en Economía. Doctora en Economía. Investigadora Asistente del Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET). Profesora Adjunta de Economía de la Salud, Departamento de Economía, Universidad Nacional del Sur, Argentina. nmoscoso1@gmail.com
³ Licenciada en Economía. Becaria doctoral del Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET). Ayudante de Cátedra de Investigaciones en Salud. Departamento de Ciencias de la Salud, Universidad Nacional del Sur, Argentina. n_ripari@yahoo.com.ar

Recibido el 24 de junio de 2011
Versión final presentada el 19 de octubre de 2011
Aprobado el 14 de noviembre de 2011

 

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RESUMEN

En Argentina, la provisión de fármacos para pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) sin cobertura de salud se efectúa mediante programas públicos. En la provincia de Buenos Aires coexisten el programa Remediar, de nivel nacional, y el Programa de Prevención, Diagnóstico y Tratamiento del Paciente Diabético (PRODIABA), de nivel provincial. El presente trabajo estima el porcentaje de población adulta con DM2 sin cobertura del municipio de Bahía Blanca (provincia de Buenos Aires) con necesidad de tratamientos de antidiabéticos orales, que satisface su demanda en el sector público. Es un estudio cuantitativo que evalúa la demanda y la necesidad de provisión pública. Los resultados indican que: 1) el mayor porcentaje de la demanda se satisface en el primer nivel de atención; 2) la provincia de Buenos Aires financia el mayor porcentaje de comprimidos, seguida por el nivel municipal y el nacional; 3) el nivel local también interviene para satisfacer la demanda y 4) la provisión pública total solo daría cobertura a aproximadamente el 25% de las necesidades en el escenario correspondiente al consumo medio. Esto muestra que, incluso con diferentes programas públicos, la provisión no es suficiente y se requiere de la intervención local aun cuando la descentralización en la adquisición de fármacos no es recomendada por la teoría económica.

PALABRAS CLAVE Diabetes Mellitus; Políticas Públicas; Descentralización; Necesidades y Demanda de Servicios de Salud; Argentina.

ABSTRACT

In Argentina, the provision of drugs for patients suffering from type 2 diabetes mellitus who lack health insurance is carried out through public programs. In the Province of Buenos Aires, the national program Remediar and the provincial program PRODIABA (from the Spanish Programa de Prevención, Diagnóstico y Tratamiento del Paciente Diabético) coexist. This study estimates the percentage of adults in the municipality of Bahia Blanca (Province of Buenos Aires) who suffer from type 2 diabetes mellitus and lack health insurance, thus satisfying their need for oral antidiabetic treatments within the public sector. It is a quantitative study that assesses the need and demand for public provision. The results indicate that: 1) the greatest percentage of demand is satisfied at the primary health care level; 2) the province of Buenos Aires funds the largest share of the pills, followed by the municipal and the national levels; 3) the local government intervenes to satisfy the demand and 4) the total public provision covers approximately 25% of the overall need in relation to the average consumption. This shows that despite the presence of these public programs, the provision is insufficient and thus requires the intervention of the local government even though economic theory does not recommend the decentralization of drug purchases.

KEY WORDS Diabetes Mellitus; Public Policies; Decentralization; Health Services Needs and Demand; Argentina.

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INTRODUCCIÓN

El sistema de salud argentino se organiza a través de tres sectores: el de la seguridad social, el privado y el público. Este último provee servicios en los tres niveles de gobierno (nacional, provincial y municipal) a través de hospitales y centros de atención primaria de salud. Entre otras cuestiones se encarga de: 1) garantizar la cobertura médico-sanitaria a personas de bajos ingresos, sin cobertura de salud y/o con limitaciones de acceso geográficas y, 2) implementar programas para prevenir y/o controlar ciertas patologías, entre ellas las enfermedades crónicas no transmisibles, principales causas de morbimortalidad mundial (1).

En particular, la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una patología frecuente que absorbe entre el 80% y el 90% de los casos de diabetes (2). Si bien la predisposición genética es determinante (3), la suelen desencadenar factores de riesgo tales como obesidad, sedentarismo y tabaquismo (4,5). Su control se logra con ajustes en los hábitos de vida (6-8) y con tratamientos farmacológicos que, frecuentemente, involucran antidiabéticos orales (ADO) (9) tales como glibenclamida y metformina (10).

La relevancia de esta enfermedad se debe a su alta y creciente prevalencia (11,12) y al elevado número de muertes prematuras que provoca (13). Impone una elevada carga socioeconómica a los sistemas de salud pues, a los importantes costos directos del tratamiento (14), se agregan elevados costos indirectos por la pérdida de capacidad para trabajar (15) y costos intangibles asociados al dolor, estrés y discriminación laboral. A su vez, los costos de cualquier prestación médica son mayores en pacientes diabéticos respecto de los no diabéticos (16).

Diversos estudios han estimado la importancia de los costos directos de la enfermedad. En los países desarrollados se observó que el gasto en insulina y ADO es bajo con relación al gasto en internaciones (17-20). Sin embargo, para Oliva et al., si al gasto en insulina y ADO se le agrega el gasto realizado en otras drogas, el gasto total en medicamentos supera el gasto de las internaciones (21). Según Barceló et al., en América Latina los tratamientos farmacológicos constituyen el 44% de los costos directos de la diabetes (22).

Dado que en los países de medianos y bajos ingresos entre el 50% y el 90% de la población debe pagar por los medicamentos (23), la provisión gratuita de tratamientos farmacológicos para este tipo de enfermedades constituye un aspecto clave de las políticas públicas (24). Según la Federación Internacional de Diabetes, el 61% de una muestra amplia de países, que incluía Argentina, ha implementado algún programa nacional de diabetes, que habitualmente contempla la provisión gratuita de medicamentos (25).

Diferentes autores han detectado problemas de acceso a los medicamentos para DM2. Según Mendis et al., la disponibilidad de insulina y algunos ADO es escasa en países de ingresos medios y bajos en los que existe provisión gratuita (26). Reséndez et al. observan que las ineficiencias en la gestión de la provisión de medicamentos afectan la disponibilidad de ADO en algunas ciudades de México (27). Viera Paniz et al. advierten la escasez de medicamentos para diabetes en algunas ciudades de Brasil, aún con políticas públicas en los distintos niveles de gobierno (28).

Si bien numerosos estudios analizan las políticas públicas de provisión de fármacos a pacientes con DM2, cobra importancia evaluar estas políticas desde un enfoque de necesidad-demanda-oferta dado que no siempre las necesidades estimadas de una población coinciden con la demanda real de los fármacos bajo estudio (29).

Para estimar las necesidades de bienes o servicios de salud puede utilizarse la información epidemiológica de esa patología, la percepción del individuo o ciertas mediciones clínicas objetivas (30). La demanda estará estrictamente relacionada con los patrones de comportamiento del consumo de los bienes y servicios bajo análisis (31). Existen distintos factores por los que la demanda puede no coincidir con la necesidad, en particular, la presencia de morbilidad no declarada o de enfermedad silenciosa, son algunos de ellos (32).

Desde la teoría económica, la provisión pública de fármacos debe analizarse como un bien privado suministrado públicamente, cuya adquisición justifica políticas con cierto grado de centralización debido a la presencia de economías de escala (33). Sin embargo, las políticas preventivas deben tratarse como bienes públicos cuya provisión puede analizarse desde la teoría del federalismo fiscal (34). Bajo este enfoque, la descentralización en la asignación de bienes públicos a los niveles inferiores de gobierno se justifica por las ganancias de bienestar derivadas de adecuar la oferta a las preferencias locales (35,36).

La evidencia latinoamericana revela una gran cantidad de iniciativas locales en materia de política social financiadas en muchos casos con recursos propios (37) que, según Guillen, responden a un proceso especial de descentralización donde los gobiernos locales deciden intervenir en cuestiones a las que no están obligados por el marco institucional (38). Algunos estudios muestran que los niveles locales son fundamentales en la provisión de una amplia variedad de servicios de salud (39) ya que obtienen reducciones en la tasa de mortalidad infantil (40).

Sin embargo, más allá del nivel de gobierno que provea el bien o servicio de salud, es esencial la coordinación entre niveles para garantizar el impacto, la eficacia y la eficiencia de sus políticas públicas (41). En este sentido, Peters sugiere que los problemas de coordinación pueden justificar políticas centralizadas, aunque se pierdan los beneficios de las políticas locales (42). En el caso de las políticas de provisión de medicamentos latinoamericanas, si bien se verificaron amplios beneficios monetarios por las compras centralizadas (43) también se registraron grandes pérdidas asociadas al derroche, robos y/o vencimientos por la distribución a cargo del nivel central (44). En esta región la evidencia sugiere que predominan escasos mecanismos de coordinación entre niveles de gobierno (45) ocasionando dispersión en los efectos de las políticas públicas sociales que persiguen los mismos objetivos (a) (37).

En Argentina, a nivel nacional, la Ley 23.753 de 1989 establece que la nación debe coordinar las políticas que garanticen el acceso a la medicación y que las provincias deben garantizar gratuitamente los tratamientos farmacológicos a los pacientes sin cobertura médica y/o sin recursos (46).

En particular, en la provincia de Buenos Aires, la Ley 11.620 de 1994, propone mejorar la calidad de vida de los pacientes diabéticos (47). En base a la misma se implementa en 1996 el Programa Provincial de Prevención, Diagnóstico y Tratamiento del Paciente Diabético (PRODIABA), que incluye la provisión gratuita de fármacos a pacientes sin cobertura y/o sin recursos.

A su vez, en el contexto de la crisis socioeconómica de 2001, el Ministerio de Salud de la Nación, con apoyo de organismos internacionales de crédito, implementa el programa nacional Remediar de provisión pública de medicamentos, que incluye medicamentos esenciales, entre ellos, algunos tratamientos para la DM2.

Diferentes autores evaluaron en la provincia de Buenos Aires el acceso a los tratamientos farmacológicos provistos por estos programas. Marín et al., a través de un estudio epidemiológico, estimaron que el programa Remediar en 2004 solo proveía tratamiento continuo anual al 0,65% de los potenciales pacientes con DM2 (48). A su vez, para Doménech, en el mismo año el PRODIABA daría cobertura al 43% de la población objetivo (49).

Además de los programas mencionados, en el municipio de Bahía Blanca (provincia de Buenos Aires) se agrega una iniciativa local a través del Programa Municipal de Medicamentos para Patologías crónicas Prevalentes (en adelante Programa Municipal) que involucra la provisión gratuita de ADO para pacientes con DM2 sin cobertura de salud. Por ello, el presente trabajo se propone analizar en dicho municipio qué porcentaje de población adulta con DM2 sin cobertura de salud con necesidad de tratamientos gratuitos de ADO ha satisfecho su demanda de medicamentos durante el periodo comprendido entre octubre de 2008 y septiembre de 2009.

 

MATERIAL Y MÉTODOS

Mediante un estudio descriptivo y cuantitativo se estimaron los tratamientos de ADO efectivamente demandados en el sector público. Dado que los tratamientos demandados públicamente no siempre coinciden con los tratamientos necesarios, se estimó qué porcentaje de la población con necesidades de provisión pública efectivamente recibió el tratamiento. Es un estudio retrospectivo dado que el análisis se realiza desde octubre de 2008 a septiembre de 2009.

Los tratamientos considerados para el control de la DM2 son: metformina (de 500 mg) y glibenclamida (de 5 mg).

La metodología implementada para estimar la población adulta con DM2 sin cobertura de salud en el municipio de Bahía Blanca consistió en los siguientes pasos:

1. Se consideró la población adulta (entre 15 y 65 años) de Bahía Blanca en 2008, según las proyecciones estadísticas del Censo Nacional de Población 2001 del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (50).
2. Se estimó la población adulta de Bahía Blanca con necesidad de medicación para DM2, a partir de la tasa de prevalencia regional de diabetes de la región central de Argentina, estimada en un 7% (51), y de la frecuencia de casos de DM2 en el total de casos de diabetes, estimada en un 0,85% (2).
3. De la población estimada en el punto anterior se calculó que el 28% depende de la provisión pública de tratamientos. Esta estimación surge del porcentaje de población sin cobertura de salud estimada para la Región Pampeana en 2005 de acuerdo a la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (52).

Para estimar la demanda efectiva de tratamientos gratuitos de glibenclamida y metformina en el mismo municipio se procedió a:

1. Determinar la provisión gratuita de comprimidos de glibenclamida y metformina para la población adulta con DM2 de Bahía Blanca. Esta información se obtuvo a partir de los datos provistos por organismos de diferentes niveles de gobierno: la Gerencia de Planificación de Remediar+Redes (nivel nacional), los referentes del programa PRODIABA de la Región Sanitaria I (nivel provincial), la unidad de Diabetes del Servicio de Endocrinología del Hospital Interzonal General de Agudos "Dr. José Penna" (nivel provincial) y la Subdirección de Gestión y Programas de la Secretaría de Salud del Municipio de Bahía Blanca (nivel municipal).
2. Estimar la cantidad de tratamientos provistos públicamente (en monodroga) según tipo de droga y dosis de prescripción. Para ello seconsideraron dos tipos de dosis que representan un escenario de mínima y máxima prescripción:
   • Dosis media diaria: propuesta para la región por la Asociación Latinoamericana de Diabetes (53), es de 10 mg para la glibenclamida y 1.700 mg para la metformina. Con el propósito de convertir los comprimidos en tratamientos se aplicó para cada fármaco la siguiente fórmula: Nº dosis medias diarias = unidades disponibles (en mg) por año / dosis media diaria (en mg).
   • Dosis máxima diaria: de acuerdo a la teoría indicada por Goodman y Gilman (54) es de 15 mg para la glibenclamida y 2.550 mg para la metformina. En este caso, para convertir los comprimidos en tratamientos se aplicó para cada fármaco la siguiente fórmula: Nº dosis máximas diarias = unidades disponibles (en mg) por año / dosis máxima diaria (en mg).

 

RESULTADOS

Según la normativa vigente, los pacientes con DM2 sin cobertura de salud, residentes en el municipio de Bahía Blanca, deberían satisfacer su necesidad de medicación a través de la provisión gratuita del nivel provincial o nacional. Sin embargo, aun reconociendo que la demanda de tratamientos suele ser menor que la necesidad, el nivel local detectó que en el caso de la metformina los tratamientos disponibles no eran suficientes para satisfacer la demanda. Por ello, implementó un programa municipal de provisión gratuita a través del primer nivel de atención para pacientes con patologías crónicas que incluyó la DM2.

En el municipio de Bahía Blanca, la distribución gratuita de los tratamientos de ADO para DM2 se realiza mediante: a) el primer nivel de atención a través de los centros de atención primaria de salud, b) el segundo nivel de atención a través del Hospital Interzonal General de Agudos "Dr. José Penna" y c) la Secretaría de Salud de la Municipalidad de Bahía Blanca.

En el Cuadro 1 se presenta la distribución pública de fármacos según institución, programa y tipo de droga provista.

Cuadro 1. Distribución pública de medicamentos para DM2 según programa y organismo responsable de su distribución. Bahía Blanca (Argentina). 2008-2009.

Fuente: Elaboración propia a partir de información suministrada por funcionarios de la Secretaría de Salud de la Municipalidad de Bahía Blanca.

PRODIABA = Programa de Prevención, Diagnóstico y Tratamiento del Paciente Diabético. Programa Municipal =Programa Municipal de Medicamentos para Patologías Crónicas Prevalentes. *Jurisdicción provincial. **Jurisdicción municipal.

 

El financiamiento de la provisión pública total de cada ADO según nivel de gobierno revela que el nivel provincial, a través del PRODIABA, financia el 87% de los comprimidos de glibenclamida y más del 70% de los comprimidos de metformina. Desde el nivel nacional, Remediar financia el 13% de los comprimidos de glibenclamida y el 6% de los comprimidos de metformina. como se observa en la Figura 1 ambos programas satisfacen la demanda local de glibenclamida, aunque no ocurre lo mismo con la metformina donde el nivel municipal debió financiar el 22% de la misma (b).

 

Figura 1. Financiamiento de la provisión pública de comprimidos para DM2 por tipo de droga, Bahía Blanca (Argentina). Octubre 2008 - septiembre 2009.

Fuente: Elaboración propia a partir de información suministrada por la Gerencia de Planificación de Remediar+Redes, el Programa de Prevención, Diagnóstico y Tratamiento del Paciente Diabético (PRODIABA), la Unidad de Diabetes del Servicio de Endocrinología del Hospital Interzonal General de Agudos "Dr. José Penna" y la Subdirección de Gestión y Programas de la Secretaría de Salud del Municipio de Bahía Blanca.

 

Se observan al menos tres cuestiones relevantes referidas al financiamiento de los comprimidos provistos por el sector público:

1. La baja participación del nivel nacional a través de Remediar. Lo cual es posible explicar porque dicho programa surge en un contexto de emergencia sanitaria con el objetivo de mejorar el acceso a los medicamentos esenciales a través del primer nivel de atención, pero no pretende ser el único proveedor público sino complementarse con otras fuentes de financiamiento. Esto se deriva de la legislación nacional que delega a los niveles provinciales la responsabilidad de garantizar el mayor porcentaje de cobertura gratuita de estos tratamientos.
2. En términos agregados, sobre el total de comprimidos demandados, el nivel provincial financia el 77,2%, el nivel municipal el 14,3% y, por último, el nivel nacional el 8,4%.
3. Con relación al costo total de la provisión local de metformina, que durante el periodo estudiado fue de $25.000 (U$S 6.313), se observa que esta intervención no resulta técnicamente eficiente dado que el costo unitario promedio pagado por el municipio fue de $0,21 (U$S 0,0530) (c), mientras que el costo unitario promedio pagado por el nivel nacional (bajo el programa Remediar) fue de $0,11 (U$S 0,0278) (d).

Finalmente y para abordar el objetivo del trabajo, se estimó la cantidad de pacientes que han satisfecho gratuitamente su demanda anual de tratamientos de glibenclamida o metformina.

Con el propósito de capturar la variabilidad de los tratamientos prescritos entre pacientes se consideraron los escenarios que se corresponden con los diferentes tipos de dosis. Para ello, en el Cuadro 2, se presenta el resultado de convertir la cantidad de comprimidos en cantidades de tratamientos según dosis media diaria y dosis máxima diaria, a partir de las fórmulas mencionadas en "Material y métodos".

 

Cuadro 2. Tratamientos anuales estimados según medicamento y dosis, por programa y nivel de atención. Bahía Blanca (Argentina). Octubre 2008 - septiembre 2009.

Fuente: Elaboración propia a partir de la información suministrada por la Gerencia de Planificación de Remediar+Redes, el PRODIABA, la Unidad de Diabetes del Servicio de Endocrinología del Hospital Interzonal General de Agudos "Dr. José Penna" y la Subdirección de Gestión y Programas de la Secretaría de Salud del Municipio de Bahía Blanca.

PRODIABA = Programa de Prevención, Diagnóstico y Tratamiento del Paciente Diabético. Programa Municipal = Programa Municipal de Medicamentos para Patologías Crónicas Prevalentes.

 

Considerando los diferentes escenarios, se observa que los tratamientos anuales provistos gratuitamente a pacientes adultos con DM2 varían entre 301 y 451 en el caso de la metformina y entre 273 y 410 en el caso de la glibenclamida.

A su vez, los tratamientos farmacológicos provistos a través del primer nivel de atención representan el 70% en el caso de metformina y el 59% en el caso de la glibenclamida. Estos resultados son acordes a la relevancia que debe tener la atención primaria de la salud en las políticas de prevención, tratamiento y control de esta enfermedad (55).

Una vez estimado el número de pacientes que demandaron tratamientos en el sector público, se estimó la población adulta con DM2 que necesitaría dicha provisión. La relevancia de este análisis radica en que no siempre la necesidad de tratamientos se traduce en demanda efectiva. En nuestro cálculo, la población con necesidades de provisión pública de fármacos sería de 3.274 habitantes. Este valor surge de considerar que en el año 2008 en el municipio de Bahía Blanca habitaban aproximadamente 196.505 personas adultas, de las cuales aproximadamente 13.755 podrían estar enfermas de diabetes de acuerdo a la tasa de prevalencia del 7% estimada para la región. En particular, 11.691 padecerían DM2. De esta población se calcula que 3.274 habitantes con DM2 no cuentan con cobertura de salud, de acuerdo a la información proporcionada para la región en el año 2005.

Sin embargo, como en toda patología "silenciosa", en diabetes es habitual la presencia de una elevada tasa de subdiagnóstico (es decir, población enferma que aún no ha sido detectada) (56) que Gagliardino et al. han estimado cercana al 50% en una población de la ciudad de La Plata (Buenos Aires, Argentina) (57).

Si se asume para la ciudad de Bahía Blanca la tasa de subdiagnóstico calculada por Gagliardino et al., la población bajo tratamiento que demanda ADO en el sector público sería aproximadamente la mitad de la población diagnosticada.

Sin embargo, los resultados de la investigación sugieren que la cobertura pública solo sería del 26,30% de las necesidades, considerando que se consume conforme a la dosis media diaria (861 tratamientos en total, 451 de metformina y 410 de glibenclamida) y del 17,53% de las necesidades considerando el consumo asociado a la dosis máxima diaria (574 tratamientos, 301 de metformina y 273 de glibenclamida). Estos resultados surgen de estimar que "la población con necesidades de provisión pública de fármacos" es de aproximadamente 3.274 personas.

Es importante aclarar ciertas limitaciones del estudio que podrían distorsionar los resultados obtenidos. Una de ellas es que las dosis utilizadas no consideran a quienes consumen ambas drogas, o tratan su enfermedad únicamente con dieta o con insulina (58).

Otra debilidad está vinculada con la falta de información de dos aspectos claves: 1) el porcentaje de población sin cobertura que adquiere los tratamientos vía gasto de bolsillo, y 2) el porcentaje de tratamientos que es retirado en el municipio de Bahía Blanca por pacientes de la región (esto podría ocurrir principalmente en el hospital provincial).

Las limitaciones mencionadas son factores que podrían determinar que la población efectivamente cubierta por las políticas públicas sea menor o mayor a la estimada. Analizar el impacto y la magnitud de estos factores es la motivación de nuestras futuras líneas de investigación.

 

DISCUSIÓN

Los resultados observados en el municipio de Bahía Blanca sugieren que las políticas de distribución gratuita de medicamentos para pacientes de la provincia de Buenos Aires con DM2 tienen fortalezas y debilidades.

Una fortaleza está vinculada con el mecanismo de distribución utilizado, pues la mayor parte de los antidiabéticos orales demandados públicamente han sido entregados a través del primer nivel de atención que, de acuerdo a la evidencia, es el nivel apropiado para abordar la detección, tratamiento y prevención de esta enfermedad.

La principal debilidad es que los tratamientos provistos públicamente por el nivel nacional y provincial en el municipio bajo estudio, no son suficientes para satisfacer la demanda de metformina. Esto motivó la intervención del gobierno local demostrando que el acceso de muchos pacientes diabéticos estuvo garantizado por una decisión voluntaria del nivel más bajo de gobierno y no por los niveles superiores, cuyas leyes los hacen responsables de la provisión de medicamentos y coordinación de las políticas para esta patología.

Estos resultados manifiestan que, en un aspecto clave del sector salud como es la adquisición de medicamentos, intervienen los niveles más bajos de gobierno aun cuando la teoría de la descentralización, basada en el argumento de las economías de escala, no recomienda la intervención local en esta función asignativa.

Las consecuencias económicas de que los niveles nacional y provincial no satisfagan la demanda y la necesidad de tratamientos son: 1) en lo inmediato, y con respecto a la demanda, la ineficiencia técnica del subsector público, dado que los precios pagados por el nivel local son superiores a los obtenidos por los programas nacionales (en las licitaciones internacionales) o provinciales (con producción de sus propios laboratorios), y 2) en el mediano plazo, los resultados sugieren que aún con políticas públicas implementadas en los tres niveles de gobierno, un bajo porcentaje de los pacientes con necesidades de tratamientos farmacológicos fueron cubiertos desde el sector público. Esto implicará costos directos, indirectos e intangibles asociados a las futuras complicaciones de salud de los pacientes que no acceden en el presente a un tratamiento continuo de la enfermedad.

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos al Lic. Jorge Groppa y al Dr. Gerardo Deblauwe de la Secretaría de Salud de la Municipalidad de Bahía Blanca (Provincia de Buenos Aires, Argentina) quienes suministraron valiosa información para desarrollar este estudio.

NOTAS FINALES

a. El riesgo de dispersión de esfuerzos de las políticas públicas se analiza a partir de escenarios que determinan cuatro modelos: coordinación jerárquica, dispersión, donante-receptor y gobierno multinivel. En el caso de las políticas sociales latinoamericanas se reconoce la latencia del riesgo de dispersión.

b. Este porcentaje equivale a 119.140 comprimidos y representa más de la mitad de los comprimidos entregados por PRODIABA al primer nivel de atención (230.000).

c. Promedio de los precios unitarios (expresados en pesos) pagados en las dos licitaciones públicas municipales realizadas durante el período estudiado, en el que se realizaron compras de metformina. Información proporcionada por la coordinación de Farmacia dependiente de la Subdirección de Gestión y Programas de la Secretaría de Salud de la Municipalidad de Bahía Blanca.

d. Promedio de los precios unitarios finales pagados en las licitaciones del 2008 y 2009 donde se realizaron compras de metformina. Información proporcionada por la Gerencia de Planificación de Remediar+Redes.

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