REVISIÓN

Salas de consumo higiénico en España (2000-2013)

Drug consumption rooms in Spain (2000-2013)

 

Clua García, Rafael¹

¹Antropólogo, Enfermero. Doctorando en Antropología Social y Cultural, Universitat Autonòma de Barcelona, España. Enfermero, Centro de Atención y Seguimiento a las Drogodependencias, Centro Penitenciario Brians 1, Sant Esteve Sesrovires, Barcelona, España. Docente de Enfermería, Escola Universitària de Ciències de la Salut de Manresa, Universitat de Vic-Universitat Central de Catalunya, Barcelona, España. cluag@msn.com

 

Recibido: 23 de marzo de 2014
Versión final: 11 de octubre de 2014
Aprobado: 31 de octubre de 2014

 

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RESUMEN

El objetivo de esta revisión es presentar una nueva interpretación de los resultados de la bibliografía sobre las salas de consumo higiénico (SCH) de España publicados en el periodo 2000-2013. Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos PubMed, Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS), Índice Médico Español (IME), Scientific Electronic Library Online (SciELO) y SIIS Centro de Documentación y Estudios, en otras fuentes secundarias y solicitando información a los profesionales de las SCH. Se seleccionaron 21 artículos o informes de investigación, 17 presentaciones o comunicaciones en jornadas y/o congresos especializados, 5 reportajes y 2 memorias de actividad, para la realización de una metasíntesis desglosada en diferentes temáticas. La apertura de las SCH es una estrategia de salud pública con efectos positivos para los consumidores de drogas y todo el conjunto de la sociedad, pero esta revisión constata que son necesarias mejoras técnicas, estratégicas y de funcionalidad para aumentar su efectividad.

PALABRAS CLAVES Drogodependencia; Cocaína; Heroína; Reducción del Daño; España.

ABSTRACT

The aim of this review is to provide a new interpretation of the results found in the scientific literature on drug consumption rooms (DCR) in Spain published from 2000-2013. A search was carried out using several data bases – PubMed, Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS), Índice Médico Español (IME), Scientific Electronic Library Online (SciELO) and SIIS Centro de Documentación y Estudios – as well as other secondary sources and information solicited from professionals of DCR. A total of 21 articles or research reports, 17 presentations or speeches in specialized conferences, 5 journalistic reports and 2 institutional records were included in a meta-synthesis divided into different thematic areas. The opening of DCR is a public health strategy with positive effects for drug consumers and society as a whole, but this review demonstrates that technical, strategic and functional improvements are necessary to increase their effectiveness.

KEY WORDS Drug Dependence; Cocaine; Heroin; Harm Reduction; Spain.

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INTRODUCCIÓN

En la década de 1990 se pusieron en marcha las políticas de reducción de daños en España para hacer frente a los altos índices de muertes por sobredosis e infecciones por VIH y hepatitis relacionados con el consumo de drogas por vía parenteral (1,2). Las diferentes estrategias (programas de metadona, programas de intercambio de jeringas, etc.) demostraban su eficacia (3,4) pero continuaban existiendo escenas abiertas en las que se realizaban prácticas de consumo por vía parenteral con graves consecuencias para la salud. Por ello, se planteó la posibilidad de implementar salas de consumo higiénico (SCH) tomando como ejemplo las experiencias europeas (3,5). Desde las SCH se garantiza un espacio y el material para el consumo higiénico, la supervisión de un profesional en caso de sobredosis u otras complicaciones, además de ser un lugar de acercamiento para los usuarios alejados de los servicios sociosanitarios (3,5-8).

En mayo de 2000 se implementó el Dispositivo asistencial de venopunción en el barrio de Las Barranquillas de Madrid (8,9). Desde entonces hasta el primer trimestre de 2012, han existido diez SCH en cinco ciudades diferentes de las Comunidades Autónomas de Madrid, Cataluña y País Vasco (Cuadro 1) (a).

 

Cuadro 1. Salas de consumo higiénico en España (2000-2013).

Fuente: Elaboración propia sobre la base de la bibliografía seleccionada. SCH = Salas de consumo higiénico.

 

 

De manera anecdótica, entre el verano y el otoño de 2007, se llevó a cabo en tres ocasiones la experiencia de una SCH para el uso de sustancias por vía oral, nasal y pulmonar en espacios de ocio de la Comunidad de Madrid. El dispositivo se utilizó ampliamente sin problemas, y los servicios de información, asesoramiento y análisis de drogas que ofrecía fueron valorados positivamente por sus usuarios. No obstante, el proyecto no pasó de la fase experimental por falta de medios y apoyo de las instituciones responsables (25,26).

En octubre de 2007, se creó la International Network of Drug Consumption Rooms (INDCR) (27) para promover grupos de trabajo y canales de comunicación para apoyar el desarrollo de las SCH (28). Se han realizado dos reuniones científicas en la ciudad de Bilbao, en 2007 y 2010 (27).

Esta es la resumida historia de las SCH del Estado español de la que disponemos de escasos e incompletos datos publicados en la bibliografía nacional e internacional. El objetivo del presente trabajo es sintetizar la información obtenida a través de los diferentes métodos de búsqueda para incrementar la información, así como dar una nueva interpretación de los resultados publicados hasta el momento. Las preguntas de investigación que pretende responder son:

• ¿Cuál es el perfil de los usuarios de las SCH españolas?
• ¿Qué tipo de programas e intervenciones se desarrollan desde las SCH españolas para mejorar la calidad de vida de sus usuarios?
• ¿Qué beneficios aporta la apertura de estos dispositivos? ¿Qué se puede mejorar para aumentar su efectividad?

Además, se aportan coordenadas para potenciar la investigación y las publicaciones sobre este fenómeno.

 

MATERIALES Y MÉTODOS

Para llevar a cabo el proceso de investigación y antes de iniciar la búsqueda de referencias bibliográficas a través de las bases de datos y otros medios, se elaboró un protocolo de revisión con los diferentes pasos a seguir para la obtención de la información (Figura 1). La inclusión de referencias bibliográficas se realizó siguiendo determinados criterios de elegibilidad y una vez realizada la selección, fueron analizadas a partir de la metodología escogida.

 

Figura 1. Diagrama de flujo de la búsqueda y selección de referencias bibliográficas. Fuente: Elaboración propia.

 

Fuentes de información y estrategia de búsqueda

Se realizó una búsqueda de artículos en la base de datos bibliográfica PubMed entre abril y noviembre de 2013, del periodo comprendido entre el 1 de enero de 2000 y el 31 de noviembre de 2013, utilizando los términos MeSH "Supervised Injecting Center", "Supervised Injection Facility", "Spain", "Harm Reduction", "Heroin" y "Cocaine", y los términos libres "injection drug use", "drug consumption room", "harm reduction programs" de forma combinada. También se hizo una búsqueda a través de la colección española de la Scientific Electronic Library Online (SciELO), el Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS) y el Índice Médico Español (IME), utilizando los términos "sala de consumo", "espacio de venopunción asistida", "heroína", "cocaína", "drogodependencias", "reducción de daños", "consumidores de drogas" y "consumo por vía inyectada", de forma combinada. A partir de los diferentes artículos encontrados y seleccionados, se enlazó con los autores desde los buscadores con la intención de capturar artículos anteriores y/o posteriores.

A continuación, se consultó en las páginas web de uso público de diferentes organismos sobre drogodependencias –Plan Nacional Sobre Drogas, Agència de Salut Pública de Barcelona y Òrgan Tècnic de Drogodependències de Catalunya–, de centros de documentación y/o grupos especializados – European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA), Centro de Documentación y Estudios de San Sebastián – SIIS y Grup IGIA de Barcelona–, páginas web especializadas en SCH (27,29), y listados de bibliografía anotada y comentada (30-32) dentro de los períodos de búsqueda acordados. Además de los artículos encontrados al consultar estas bases de datos, se revisaron las referencias de los artículos incluidos para que la revisión fuese más exhaustiva.

Finalmente, se contactó con responsables y profesionales de las SCH de España para solicitar información adicional y aclarar los resultados desprendidos del análisis.

 

Selección de las referencias bibliográficas

De los documentos encontrados se eliminaron los duplicados. Luego se hizo una primera selección a partir de la exploración del título, el resumen y las palabras claves. Los textos fueron revisados y clasificados como incluidos o excluidos, según criterios básicos definidos. Se seleccionaron artículos e informes de investigación, presentaciones en jornadas y/o congresos especializados, reportajes y memorias de la actividad de las SCH que analizan la implementación, las intervenciones, los programas, el perfil de los usuarios y los consumos realizados desde las SCH que se hayan hecho públicos entre 2000 y 2013. Los idiomas aceptados para los trabajos fueron el inglés, el español, el catalán, el portugués y el francés. No se incluyeron los artículos que no aportaran resultados explícitos acerca de las diferentes temáticas de interés de las SCH, ni los que solo trataran en términos generales sobre las estrategias de reducción de daños, en las que estarían incluidas las SCH. Tampoco se incluyeron o se buscaron datos de las SCH implementadas a partir de la segunda mitad de 2012 por no haber resultados publicados en artículos o presentados públicamente en congresos especializados (a). Tras esta selección, se realizó la lectura completa de las referencias que no fueron excluidas en el paso anterior, valorando su inclusión según los criterios de elegibilidad. Finalmente, las referencias seleccionadas pasaron a ser analizadas con la metodología escogida. Los documentos analizados fueron 21 artículos o informes de investigación –14 investigaciones empíricas con metodología cuantitativa y/o cualitativa (c) y 7 investigaciones teóricas–, 17 presentaciones en jornadas y/o congresos especializados (comunicaciones, pósters y resúmenes) en los que se desarrollan resultados descriptivos primarios o análisis breves, 5 reportajes y 2 memorias de la actividad de una SCH. Si bien, se han citado referencias relacionadas para aumentar el conocimiento y comprensión del fenómeno estudiado.

 

Análisis de datos

Se ha desarrollado la metodología denominada metasíntesis, que consiste en un proceso abierto que integra datos, teorías, hallazgos y cualquier otro tipo de conocimiento para resumir resultados de estudios y teorizaciones producidas desde diferentes perspectivas y metodologías (41,42). Esta metodología permite obtener una visión más comprehensiva del fenómeno y producir un nuevo conocimiento sobre este. Además, permite analizar críticamente las limitaciones de la producción científica sobre el fenómeno en particular (41).

El análisis se basó en los principios y procedimientos de la teoría fundamentada propuesta por Glaser y Strauss (43). Esta consiste en formular teorías de manera inductiva a partir del análisis y la comparación constante de los datos, en nuestro caso, de los materiales seleccionados. En primer lugar, se realizó la codificación abierta de fragmentos del texto de los materiales seleccionados durante el muestreo teórico, proceso en el que se realizó la búsqueda y selección del material bibliográfico (44). En este proceso se desmenuzaron y etiquetaron los datos de los textos de manera minuciosa para descubrir conceptos con carácter provisional. Durante este proceso se anotaron memorandos, ideas teóricas sobre los códigos y las relaciones establecidas entre estos (43,44). A lo largo del proceso emergieron una serie de conceptos que, a partir de la comparación entre ellos, generaron las categorías, elementos de clasificación que describen los contenidos relevantes para formular la teoría emergente (43). En este paso, se realizó la codificación axial, proceso en el que se analiza cada categoría a fondo, formando un conjunto de subcategorías y las relaciones entre ellas (43,44). Para ello, se realizó una matriz de datos para cada categoría, a partir de la cual se analizaron las propiedades y las relaciones entre estas, transformando las categorías hasta obtener códigos más precisos para identificar la información seleccionada. De este modo, se sistematizó la información, lo que proporcionó una mayor explicación de los interrogantes del fenómeno estudiado. Finalmente, se generó la teoría a partir del conjunto de categorías centrales, las cuales proporcionan una explicación teórica de los datos y sus relaciones con el objeto de estudio (43).

 

Síntesis

Se realizó una metasíntesis de las categorías centrales que se desglosan en los siguientes ejes temáticos:

1. La implementación de las SCH: Se expone el marco legal, político y estratégico para la apertura, instalación y desarrollo de las SCH; se ejemplifican las diferentes experiencias del Estado.
2. Programas e intervenciones desde las SCH: Se detallan las diferentes actividades llevadas a cabo desde las diferentes SCH; se destaca el impacto de algunas de las intervenciones y programas promovidos desde estas.
3. Perfil de los usuarios de las SCH: Se describen las características sociodemográficas, socioeconómicas, sanitarias, psicosociales y legales de los usuarios que acuden a las SCH.
4. Consumo de drogas y efectos negativos: Se expone la prevalencia de los consumos, según sustancia y vía de consumo; se reflexiona acerca de las sobredosis y las reacciones adversas asistidas desde las SCH.
5. Efectividad de las SCH: Se realiza una valoración global de las SCH exponiendo sus efectos positivos a diferentes niveles: sanitario, social y orden público.
6. Propuestas de mejora: Se detallan los diferentes aspectos a mejorar para llevar a cabo buenas prácticas desde las SCH.

 

RESULTADOS

La implementación de las salas de consumo higiénico

En el Cuadro 2 se detallan los contenidos de las publicaciones sobre la implementación de las SCH de España encontradas en el período del 2000 al 2013. La interpretación del marco legal del Estado español no pone impedimentos para la puesta en marcha de las SCH (45). El artículo 43 de la Constitución española reconoce el derecho a la protección de la salud a través de medidas preventivas, prestaciones y servicios necesarios, aunque este requisito no se considera un derecho fundamental (15,45). La Ley General de Sanidad 14/1986 cubre la legalidad de las SCH, pues estas sirven para la promoción de la salud y la prevención de enfermedades (15,45). Además, en el caso vasco, según la Ley 18/1998 sobre Prevención, Asistencia e Inserción en materia de Drogodependencias refiere que se deben adoptar medidas para evitar perjuicios a la salud derivados del consumo de drogas, así como a terceras personas (16). No obstante, se recomienda planificar la negociación con la comunidad para una implementación no conflictiva, libre de repercusiones legales (16,18,48,49). Sin embargo, la implementación de las SCH en España se ha producido de diversas maneras (ver Cuadro 1) (a).

 

Cuadro 2. Publicaciones sobre la implementación de las salas de consumo higiénico de España, 2000-2013.

Fuente: Elaboración propia sobre la base de la bibliografía seleccionada. SCH = Salas de consumo higiénico.

 

Previa apertura se requiere de una serie de valoraciones a nivel técnico:

1. El equipo profesional debe ser multidisciplinario para dar una atención biopsicosocial y educativa (46,47).
2. Este tendrá conocimiento de cómo actuar ante situaciones de carácter sanitario (actuación en sobredosis, inicio de tratamientos, etc.) y social (accidente laboral, actuación en caso de violencia, etc.) (50). Se recomienda la realización de simulacros para un mayor conocimiento (47).
3. El centro dispondrá de espacios de descanso, libres de elementos que puedan alterar a los usuarios (46,47).
4. Se dispondrá de material para el consumo de drogas por vía parenteral, pulmonar y nasal y de equipos de reanimación que funcionen correctamente (46,47).
5. Las normas de funcionamiento deben ser consensuadas junto con los usuarios. Son normas básicas: no usar la violencia hacia los profesionales y los usuarios, está prohibido traficar drogas y solo es posible el consumo de drogas en los espacios habilitados (6,13,47).

 

Programas e intervenciones desde las salas de consumo higiénico

Las SCH se enmarcan dentro de dispositivos dirigidos a la reducción de daños (11,13-15,40). Los programas e intervenciones básicas de todas las salas de consumo inyectado son los programas de intercambio de jeringas, los talleres para el consumo higiénico y seguro, zonas de descanso y alimentación (café y calor), la atención sanitaria y las derivaciones a recursos sanitarios y sociales. A partir de estas intervenciones básicas, las diversas SCH han desarrollado diferentes programas y actividades según las necesidades de los usuarios y la provisión de recursos económicos (Cuadro 3) (a).

 

Cuadro 3. Programas e intervenciones desde las salas de consumo higiénico españolas, 2000-2013.

Fuente: Elaboración propia sobre la base de la bibliografía seleccionada. DAVE = Dispositivo asistencial de venopunción; SAPS = Servei d´Atenció i Prevenció Sociosanitària; CAS = Centro de atención y seguimiento a las drogodependencias.

 

 

Se destaca la actividad de los programas de intercambio de jeringas. En las ciudades de Bilbao (17) y Lleida (b) se calculan índices de recuperación de jeringas sucias entre el 70% y el 80%. En Barcelona, en 2012, se destaca una disminución de las jeringas desechadas en la vía pública: se halló el 24,3% de las encontradas en 2004 (23).

También se destaca la actividad realizada por los equipos de enfermería. En diferentes análisis se estima que entre el 30% y el 40% de las curas son lesiones producidas por la práctica de la inyección, seguido del cuidado y seguimiento de abscesos y celulitis (alrededor del 20%) y las curas podológicas (alrededor del 15%) (11,51-54).

 

Perfil de los usuarios de las salas de consumo higiénico

En el Cuadros 4 y el Cuadro 5 se detallan las variables sociodemográficas, socioeconómicas, epidemiológicas y de consumo de las personas estudiadas en los artículos o informes de investigaciones empíricas. Los usuarios de las SCH son hombres en más de un 70%, de edades comprendidas mayoritariamente entre los 30 y los 40 años (8,11,17,34,40,62,63). El lugar de procedencia depende de la ciudad, año de actividad y del tipo de vía de consumo del usuario. En Can Tunis, en los años 2001 y 2002, el 67% eran españoles, el 14,5% de la comunidad europea, el 9% de países no comunitarios europeos y el 8% del norte de África (11). En la actualidad, en Barcelona y sus alrededores, el perfil de los inyectores ha ido variando, disminuyendo levemente el porcentaje de españoles y con pequeñas variaciones en el resto de las procedencias (64). En cambio, en las SCH que se prescriben tratamientos para las drogodependencias (CAS Fòrum y CAS Vall d´Hebron), se destaca que entre el 70% y el 80% son población autóctona (24,40). En ciudades con menos inmigración, como Lleida (b) y Bilbao (17), se registran datos similares. Por otro lado, en espacios de inhalación asistida, como en el CAS Sala Baluard, el 65% de los usuarios son extranjeros, destacándose los de origen italiano (12%) y del Magreb (11%) (65).

 

Cuadro 4. Estudios sobre los usuarios de las salas de consumo higiénico españolas, 2000-2013.

Fuente: Elaboración propia sobre la base de la bibliografía seleccionada. SCH = Salas de consumo higiénico; VIH = virus de la inmunodeficiencia humana; VHB = virus de la hepatitis B; VHC = virus de la hepatitis C.

 

 

Cuadro 5. Estudios sobre el consumo de drogas y efectos negativos en las salas de consumo higiénico españolas, 2000-2013.

Fuente: Elaboración propia sobre la base de la bibliografía seleccionada. SCH = Salas de consumo higiénico; SAPS = Servei d´Atenció i Prevenció Sociosanitària.

 

 

En general, los usuarios de las SCH son personas con trayectorias de más de 10 años de consumo de drogas (8,13,17) que presentan alteraciones conductuales y graves problemas de salud mental (33,66). En relación con el estado serológico, se registran prevalencias superiores al 30% por VIH y superiores al 70% por hepatitis C (11,17,34). En Bilbao, en el año 2008, se registró una disminución considerable de ambas infecciones (17).

A nivel social, nos encontramos con una población con bajo nivel de instrucción (13,17,34) y una baja vinculación al mundo laboral (8,13,17). Debido al deterioro social y sanitario, muchos de los usuarios solicitan y reciben prestaciones sociales mínimas para su subsistencia (8,13). En otros casos, recurren a realizar actividades no regladas y/o ilegales, para conseguir dinero y cubrir los gastos diarios (8,11,13). En consecuencia, muchos están en una situación legal delicada con procesos judiciales abiertos (8,13,34). Para este tipo de problemática, se realiza asesoría jurídica y la tramitación de medidas alternativas (6,13).

Los usuarios de las SCH no tienen hogar o lo tienen de forma irregular, además de pocas redes sociales (11,13,34). En el Dispositivo asistencial de venopunción de Madrid, en 2003 se contaba con un 47% de usuarios viviendo en la calle con largas estancias en el barrio (8). En el Servei d'Atenció i Prevenció Sociosanitària de Barcelona, en 2008 contaba con un 85% de sus usuarios en viviendas de forma irregular (13,37). No obstante, en otras SCH de Barcelona (CAS Fòrum y CAS Vall d´Hebron), donde se prescriben tratamientos para el seguimiento de las drogodependencias, se registran porcentajes superiores al 40% de personas con residencia en vivienda fija y/o familiar, seguido de un 30% en vivienda compartida (24,40). En Bilbao, entre 2007 y 2009, solo entre un 5% y un 10% de los usuarios estaba sin vivienda (17).

Por último, los usuarios son personas con derecho a la salud y a cubrir sus necesidades de forma integral en este tipo de espacios sociosanitarios (5,40).

 

Consumo de drogas y efectos negativos

En el Cuadro 5 se detallan los resultados sobre la prevalencia de consumo y los efectos negativos en las SCH españolas estudiados en las investigaciones empíricas. La tendencia del tipo de sustancia consumida en las SCH depende de la ciudad, la época y la vía de consumo. En el Dispositivo asistencial de venopunción de Madrid, desde sus comienzos, la sustancia principal ha sido la mezcla de heroína con cocaína (speedball) por vía inyectada (67), entre un 60% y un 80%, seguido de la cocaína y la heroína (8). En Barcelona, por lo general, la sustancia más consumida es la heroína (24,67) con algunas variaciones dependiendo del año y la zona donde esté ubicada la SCH. No obstante, en el CAS Vall d´Hebron, entre 2008 y 2011 (68,69) y el CAS Fòrum, en 2012 y 2013 (24), se destacaba un consumo de cocaína entre el 60% y el 70%, seguido de más del 20% de heroína y el resto "speedball". En Arrels-Sant Ignasi de Lleida, entre 2010 y 2012, se registraban datos muy similares (b). En cambio, en el Bus de Zona Franca de Barcelona, desde sus inicios hasta la actualidad, se consume casi exclusivamente cocaína, registrándose tasas por encima del 90% (20) (d). Si bien en "El Local" de la Mina de Sant Adrià del Besòs, en los años 2010 y 2011 se contaba con un consumo de heroína superior al 50%, seguido de porcentajes superiores al 20% en cocaína y "speedball", en los años 2012 y 2013 los consumos de heroína disminuyeron registrándose porcentajes superiores al 40%, de más del 30% en cocaína y alrededor del 20% de "speedball" (e). En Bilbao, entre 2003-2005, se registró un mayor consumo de cocaína, pero desde entonces hasta 2009 es superior el consumo de heroína, coincidiendo con la apertura de la sala de consumo inhalado. Con relación a la cocaína, se destaca una caída de la vía inyectada desde 2007 y un aumento de la vía inhalada (17).

En los espacios de consumo inhalado de Arrels-Sant Ignasi de Lleida y CAS Sala Baluard se registra un uso de la heroína por encima del 90% (b) (65).

Con relación al consumo de heroína, según observaciones realizadas desde el espacio de venopunción asistida del programa de Can Tunis de Barcelona, se acusa como factor causante de las sobredosis la pérdida de tolerancia por un largo periodo de abstinencia y el uso de la vía inyectada, no siendo relevante el uso de alcohol y benzodiacepinas (35). Se corrobora el uso de la naloxona y las técnicas de reanimación como método infalible para la recuperación de sobredosis (35), siendo recomendable el entrenamiento y la distribución de kits entre los usuarios (35,70,71). A nivel psicopatológico se confirma que el consumo de heroína en raras ocasiones produce psicoticismos, que aparecen solo cuando el consumo se realiza de forma combinada con cocaína (69).

Con relación al consumo de cocaína, se ha descrito el síndrome posconsumo, caracterizado por la aparición de síntomas comunes como la verborrea, diaforesis, midriasis, sialorrea, la búsqueda de objetos y las alucinaciones visuales (36,37,39). Además, desde la SCH de Bilbao, se hallan cifras tensionales por encima de 140/90 en más del 50% de las determinaciones, acompañados de dolor precordial y el resto de síntomas comunes (39). Ante este cuadro sintomatológico se advierte la necesidad de dar atención desde los servicios de urgencia (36,39). A nivel psicopatológico se destacan los psicoticismos (62%), siendo habituales los delirios autorreferenciales, ilusiones y alucinaciones (38). Por todo lo anterior, se recomienda la adecuación del espacio y dar un enfoque especial para estos consumos (36-38).

En general, se registran más sobredosis de opiáceos que reacciones adversas a la cocaína (17,35,51). El porcentaje varía de año en año y de un centro a otro. Por ejemplo, en el Servei d'Atenció i Prevenció Sociosanitària, entre 2007 y 2009, las sobredosis de heroína oscilaban entre el 65% y el 75% del total de las reacciones adversas (52,63); mientras que, entre 2011 y 2013, en el mismo servicio y en la Sala Baluard se han registrado sobredosis en más del 90% del total de reacciones adversas (72). En el caso de "El Local" de la Mina de Sant Adrià del Besòs, entre 2010 y 2013 las sobredosis de heroína oscilaban entre el 65% y el 75% del total de las reacciones adversas, seguido de porcentajes superiores al 20% en reacciones adversas por cocaína (e). Por el contrario, en las SCH en las que se consume más cocaína se registran más reacciones adversas a esta, como sucede en el Bus de Zona Franca (20) (d) y el CAS Vall d´Hebron (68) de Barcelona.

 

Efectividad de las SCH

A nivel sanitario, las SCH son espacios para consumir de forma segura, para evitar y/o reducir las enfermedades de transmisión sanguínea y las sobredosis (8,10,11,13,17,18,40); de hecho, no se ha registrado ningún caso de muerte. Se promueven técnicas y pautas de consumo para evitar abscesos y otras complicaciones dermatológicas (11,13,18). Además, los usuarios que utilizan las SCH tienen menos predicción de reutilizar y/o compartir jeringas usadas (34). Desde las SCH se asesora, se realizan derivaciones y se inician tratamientos para las drogodependencias y otros problemas relacionados (8,11,13,17).

A nivel social, las SCH son lugares accesibles, aunque con diferentes matices: en el Dispositivo asistencial de venopunción de Madrid y en el programa de Can Tunis, para obtener un número de usuario para las sucesivas visitas solo se precisaba acreditar la mayoría de edad (8,11). En las SCH barcelonesas implementadas posteriormente se accede firmando un consentimiento informado con una recogida de datos mínima (13,67). En Bilbao, el acceso es directo si se demuestra la mayoría de edad, y la apertura de la historia clínica y la asignación de número de usuario se obtiene solo cuando la persona lo solicita (14,18). En general, los usuarios valoran la buena información que reciben y la orientación acerca de los recursos de la red asistencial social, además de una buena atención a las diferentes demandas (13,18,40).

Las SCH tienen un impacto sociocomunitario positivo si se cuenta con la participación de todos los agentes sociales, como es el caso de la SCH de Bilbao (16,18). Esta se considera necesaria por los ciudadanos para mejorar la imagen del barrio (18).

En el caso de las SCH móviles, se posibilita el desplazamiento a los focos de atención que lo precisen (11,22) y pueden llevar, a futuro, a la creación de SCH fijas, como en el caso de Barcelona que abrió tres SCH tras el cierre de Can Tunis (22).

A nivel del orden público, las SCH reducen el consumo y el número de jeringas desechadas en la vía pública (18,23). Sin embargo, la actuación policial no tiene un efecto homogéneo pero sí la fuerza de desplazar la escena de consumo a otras zonas (23). Los usuarios perciben que utilizar las SCH es una manera de pasar desapercibido ante los vecinos y la policía (13,18).

 

Propuestas de mejora

Las SCH requieren un mayor apoyo político, institucional y de financiación, tal como concluían los profesionales de la primera SCH de Barcelona del programa de reducción de daños de Can Tunis (5,11,51). Investigadores y profesionales de las primeras SCH españolas (Bilbao y Can Tunis) han señalado la necesidad del trabajo sociocomunitario para dar a conocer a la sociedad los beneficios de las SCH (5,11,16,18). Además, en la fase de implementación de la SCH de Bilbao se recomendaba contar con los medios de comunicación para informar de manera adecuada (16). También, los profesionales de Can Tunis precisaban la necesidad de iniciar reformas legales para mitigar la persecución policial de los usuarios (5).

Diferentes investigadores y técnicos responsables de las SCH catalanas sugieren que estas deben mejorar sus instalaciones y su funcionalidad (11,13,22). Para ello deben mejorar su diseño y ampliar sus espacios (11,13,36), sobre todo para usuarios que utilizan instalaciones pequeñas, por ejemplo, en el Bus de Zona Franca (22). Desde diferentes estudios realizados en Barcelona y Madrid se ha recomendado que deben aumentar y diversificarse las SCH en las zonas y barrios que lo precisen, y aumentar el número de plazas para el consumo por vía pulmonar (13,34,36,37). También, en estudios de las SCH de Barcelona y Bilbao, se recomienda aumentar los horarios de apertura (11,13,18,40). Además, en estudios de las primeras SCH barcelonesas se recomendaba revisar y ajustar las normas de funcionamiento a las necesidades de los profesionales y usuarios (11,13).

Un estudio realizado en Madrid y Barcelona recomendaba promover prácticas higiénicas de consumo entre los usuarios y entregar siempre kits higiénicos cuando abandonan las instalaciones de las SCH para evitar la transmisión del VIH y hepatitis (B y C) por el uso compartido de material de inyección (34).

Finalmente, en estudios realizados en las SCH barcelonesas se recomienda mejorar la derivación de los usuarios a los servicios sanitarios y sociales de la red normalizada (11,13,51).

 

DISCUSIÓN

El presente artículo es la primera revisión sobre el fenómeno de las Salas de Consumo Higiénico en España en el periodo 2000-2013. Uno de los principales hallazgos ha sido poder describir el perfil de los usuarios que acuden a estos dispositivos. En general, son hombres de edades superiores a los 30 años, de procedencia española, con una larga trayectoria en el consumo de drogas por vía parenteral y con graves problemas sanitarios, sociales y legales. Son usuarios que realizan consumos de heroína y cocaína, con variaciones que dependen de la ciudad, el año, y el tipo de sala de consumo. Por ejemplo, en Madrid se destaca el consumo de la mezcla de cocaína y heroína por vía inyectada, en Bilbao el consumo de heroína por vía inyectada y fumada, y en las SCH de Cataluña, se consume heroína y cocaína, por separado, por vía inyectada, con algunas variaciones según el año, aunque en los centros en los que se prescriben tratamientos o en aquellos cercanos a barrios donde se detecta la venta de cocaína, esta se consume mayoritariamente.

En cuanto al tipo de programa e intervenciones, se destacan las reacciones adversas al consumo de drogas atendidas, siendo las sobredosis por heroína superiores a las reacciones a la cocaína. El resultado más relevante es que no se han producido muertes como respuesta al consumo de sustancias.

La implementación de SCH en España es una estrategia necesaria pero se precisa dar mayor apoyo a este tipo de dispositivos desde los organismos responsables. Además se precisa un mayor análisis de aspectos funcionales y técnicos para aumentar la satisfacción en los usuarios y profesionales.

La presente revisión evidencia que las SCH españolas son dispositivos con beneficios en cuanto a la salud pública, tal como se demuestra en estudios realizados en otros países de Europa, en Canadá y en Australia. Desde las SCH españolas se reducen los comportamientos de riesgo para el contagio de VIH y de la hepatitis (B y C) al facilitarse un espacio y el material higiénico, y se evitan las muertes por sobredosis al darse una atención inmediata, tal como se afirma en estudios realizados en las SCH de Vancouver (73,74), Sidney (75), Alemania (76), Países bajos (77,78) y revisiones internacionales (79-84). También se corroboran los efectos positivos a nivel comunitario y de orden público de estos dispositivos, al disminuir el número de jeringas abandonadas y las prácticas de consumo en la vía pública, tal como se afirma en estudios de las SCH de Sidney (85), Vancouver (86), Países Bajos (77,78) y revisiones internacionales (79-84).

En el conjunto del Estado español, los usuarios de drogas por vía parenteral han ido disminuyendo desde mediados de la década de 1990 hasta la actualidad por el rechazo de esta vía de consumo (2), un cambio generacional en el consumo de drogas hacia prácticas de carácter festivo con menos consecuencias en cuanto a la salud pública (1) y la llegada de los programas de reducción de daños (87). Sin embargo, desde las SCH españolas la prioridad de atención se ha centrado más en el consumo de drogas por vía inyectada debido a que las consecuencias de estas prácticas son más problemáticas en cuanto a la salud pública. Pese a aumentar la demanda de espacios para el consumo por vía pulmonar por parte de los usuarios y a recomendarse en diferentes estudios realizados en Barcelona y Madrid (13,34,36,37), no se está dando la cobertura suficiente a esta práctica desde las SCH españolas. En el período de 2012-2013, entre las SCH analizadas en esta revisión y las no analizadas (a), solo se contaba con tres espacios de consumo por esta vía (Sala de consumo supervisado Bilbao, Arrels-Sant Ignasi de Lleida y CAS Sala Baluard), con un total de 15 plazas, con respecto a los 12 espacios de consumo por vía inyectada que cuentan con 37 plazas. En cambio, en estados como los Países Bajos se ha apostado por dar cobertura a esta demanda desde las SCH (77), y en algunas ciudades donde se ha producido una transición del consumo de la vía inyectada a la vía pulmonar, por ejemplo Rotterdam (88,89), el número de plazas para el uso de la vía pulmonar ha aumentando con relación a las plazas del consumo por vía inyectada.

La revisión realizada ofrece un examen de los datos extraídos de las referencias bibliográficas encontradas y de la información facilitada por profesionales y responsables de las SCH españolas, profundizando en diferentes aspectos poco estudiados en revisiones internacionales (67,79-84). En estas solo se incluyen artículos en inglés en los que son escasos e incompletos los datos aportados para profundizar sobre las SCH de nuestro marco geográfico. Por otro lado, cabe decir que son escasas y poco homogéneas las publicaciones españolas en comparación a las experiencias de otros países en los que existe una mayor producción científica sobre estos dispositivos, por ejemplo, en el Sydney Medically Supervised Injecting Centre (90), o el Insite Supervised Injection Site de Vancouver (91). Cerca de la mitad de los trabajos incluidos en la revisión corresponden a análisis presentados en congresos o jornadas relacionados con las drogodependencias, siendo pocos los trabajos que se difunden como artículos en revistas científicas. Además, los enfoques de las publicaciones sobre las SCH españolas provienen de diversas perspectivas con objetivos e hipótesis diferentes; sin embargo, no ha sido problemático extraer conclusiones conjuntas de los resultados producidos. Debido a estas limitaciones o particularidades ha sido más oportuna una metasíntesis organizada sobre diferentes ejes temáticos. No obstante, el uso de esta metodología presenta dificultades como, por ejemplo, la generalización de algunas cuestiones poco estudiadas en la bibliografía, que impiden un análisis profundo de algunas cuestiones de suma importancia para la evaluación de las SCH.

La apertura de las SCH es beneficiosa para los consumidores de drogas y de todo el conjunto de la sociedad pero no disponemos de suficientes análisis y conclusiones en la producción científica española e internacional para defender con fuertes argumentos los efectos positivos de estos dispositivos en España. Además, la falta de estudios no permite conocer mejor las potencialidades y puntos a mejorar de las SCH, aspectos necesarios en las evaluaciones para generar propuestas que aumenten la efectividad de estos dispositivos. Debido a la escasez de evidencia científica, en nuestro país se continúa consultando en bases de datos en las que solo se encuentran artículos sobre experiencias de otros países. En estos se describen políticas y estrategias en materia de reducción de riesgos y daños muy diferentes con respecto a nuestro contexto social y político. Del mismo modo, las propuestas de prevención y promoción de la salud evaluadas como efectivas en los estudios internacionales pueden no ser aplicables si no conocemos mejor las prácticas y representaciones sociales de los usuarios y profesionales de nuestro marco contextual. Por todo lo anterior, se requieren estudios de nuestra realidad con el objetivo de mejorar y validar la intervención desde las SCH. Para un futuro, propongo las siguientes líneas de trabajo:

1. Estudios de viabilidad para la puesta en marcha de SCH, que analicen los aspectos claves en la negociación con los agentes sociales y para la implementación no-conflictiva.
2. Estudios sobre la evaluación del impacto social y sanitario de las SCH implementadas, para conocer la efectividad de las diferentes acciones promovidas desde estos dispositivos.
3. Estudios sobre el grado de satisfacción y las necesidades de los usuarios y profesionales con el fin de mejorar los programas ofertados y promover nuevas estrategias.
4. Creación de revistas o secciones en las que se opine o reflexione sobre las SCH y las políticas de reducción de daños.
5. Dar mayor apoyo a los grupos especializados en SCH.

Las publicaciones junto al trabajo y reivindicación de las diferentes asociaciones, redes y equipos de usuarios, profesionales y técnicos harán posible una evolución favorable de las SCH y de las políticas en reducción de daños en España.

 

NOTAS FINALES

a. Desde mediados de 2012 a la actualidad, se han sumado cuatro espacios de consumo inyectado en Cataluña, tres en los centros de atención y seguimiento a las drogodependencias (CAS) de Garbivent (2 plazas), Sants (2 plazas) y Sarrià (1 plaza) de Barcelona y una unidad móvil en Badalona (2 plazas). Sobre estas SCH no se han incluido datos en la revisión por no aportarse resultados presentados públicamente en investigaciones empíricas o teóricas, en congresos especializados o reportajes.

b. Datos facilitados por Raquel Iturralde de Arrels - Sant Ignasi (Lleida).

c. Las investigaciones que trabajaron con usuarios de drogas contaron con la evaluación de aspectos éticos a diferentes niveles. Las investigaciones de Anoro et al. (11) y Rodríguez et al. (17) son estudios que cuentan con datos de las historias clínicas y registros de la monitorización de los programas sanitarios y sociosanitarios llevados a cabo desde los diferentes dispositivos. Estos datos fueron recogidos a través de entrevistas confidenciales. Los estudios de Torrents (33), Bravo et al. (34), Anoro et al. (35), Delàs et al. (36), Delàs et al. (37), Roncero et al. (38) y Andreo et al. (39) cuentan con datos clínicos y/o epidemiológicos recogidos de forma confidencial mediante la observación y/o cuestionarios. En los estudios de Bravo et al. (34), Delàs et al. (37) y Andreo et al. (39), se especifica que los usuarios firmaron un consentimiento informado. En el caso de Bravo et al. (34), el cuestionario fue aprobado por el Comité de Ética del Instituto de Salud Carlos III, y en Delàs et al. (37), el cuestionario fue valorado por el Departament de Salut de Cataluña. En el caso de los estudios cualitativos de Clua (13), Arostegi et al. (18) y Daigre et al. (40) se llevaron a cabo entrevistas de forma confidencial, y los datos analizados fueron anonimizados. En el caso de Daigre et al. (40) los participantes firmaron un consentimiento informado aprobado por el comité ético del Hospital Vall d´Hebron de Barcelona.

d. Datos facilitados por el equipo del Bus de la Zona Franca (Associació Benestar i Desenvolupament - Agència de Salut Pública de Barcelona).

e. Datos facilitados por Laura Pérez de "El Local" de La Mina (Institut per a la Promoció Social i de la Salut - Ajuntament de Sant Adrià del Besòs).

 

AGRADECIMIENTOS

El autor agradece por la información y la bibliografía facilitada a Olga Díaz del Servei d’Atenció i Prevenció Sociosanitària de la Creu Roja de Barcelona, a Raquel Iturralde del Programa de reducción de daños de Arrels-Sant Ignasi de Lleida (Fundació Sant Ignasi de Loiola de Lleida), a Laura Pérez de "El Local" de La Mina (Fundació Institut per a la Promoció Social i de la Salut - Ajuntament de Sant Adrià del Besòs), a Elena Sala del centro de atención y seguimiento a las drogodependencias "Sala Baluard" (Associació Benestar i Desenvolupament - Agència de Salut Pública de Barcelona), a Arnau Serra del centro de atención y seguimiento a las drogodependencias "Fòrum" y a todo el equipo del Bus de la Zona Franca (Associació Benestar i Desenvolupament - Agència de Salut Pública de Barcelona); sin quienes no habría sido posible la realización de este artículo.

 

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