INTRODUCCIÓN

La condición de pobreza de una persona involucra un determinado grado de privación que impide el pleno desarrollo de sus capacidades y, en última instancia, de su libertad^1,2. Debido a que la pobreza es un constructo multidimensional, su definición y su delimitación resultan muy complejas^1,3. Si bien existen diferentes enfoques y perspectivas para su análisis, en este trabajo nos referimos a la pobreza como la situación estructural en que se encuentra un conjunto de hogares, que le confiere el acceso limitado a determinados recursos, bienes y servicios materiales y que condiciona su inserción en la estructura socioproductiva⁴. Este concepto se encuentra atravesado por tres matices diferentes: la idea de carencia de recursos, bienes y servicios; de insatisfacción de aquellas necesidades que un grupo social satisface en su globalidad; y de marginalidad o exclusión de aquellos recursos, bienes y servicios que pueden compartirse en una sociedad³.

Se ha demostrado que la pobreza influye negativamente en el crecimiento, desarrollo y bienestar físico, cognitivo y socioemocional infantil^5,6. Aspectos tales como los bajos ingresos familiares, la vivienda inconveniente y la inseguridad alimentaria repercuten en la salud ocasionando no solo la transmisión y perpetuación de enfermedades agudas, sino también crónicas⁷.

Entre las enfermedades crónicas de mayor prevalencia global se encuentra la obesidad. La Organización Mundial de la Salud ha informado recientemente que la ocurrencia de exceso de peso (sobrepeso + obesidad) entre los lactantes, niños y adolescentes va en aumento en todo el mundo, siendo los países de ingresos bajos y medios los que se ven más afectados⁸. Con relación a la asociación entre exceso de peso y pobreza se ha señalado que es variable y compleja^9,10. Especialmente, en el contexto latinoamericano, autores como Peña y Bacallao afirman que el sobrepeso y la obesidad resultan cada vez más frecuentes en contextos carenciales⁹. En Argentina, estudios poblacionales han informado elevadas prevalencias de exceso de peso infantil para la macrorregión denominada Norte Grande Argentino^11,12) -conformada por las provincias de Jujuy, Salta, Catamarca, Tucumán, Santiago del Estero, Chaco, Formosa, Corrientes y Misiones- señalada como la más postergada del país en términos sociales y económicos¹³. En dichos estudios, la prevalencia media reportada de obesidad infantil (4,5%) correspondió en un 42% de los casos a niños pertenecientes a hogares con indicadores de indigencia y sin cobertura de las necesidades básicas. Datos más recientes, aportados por el Ministerio de Salud de la Nación¹⁴, evidenciaron que el 5,5% de niños obesos menores de 5 años de la región del Noroeste Argentino pertenecían a familias con necesidades básicas insatisfechas. Asimismo, en el mismo informe se advierte que las prevalencias de exceso ponderal correspondientes a la provincia de Tucumán fueron del orden del 9,9% en varones y 8,1% en mujeres¹⁴.

Es conocido que, en ambientes empobrecidos, los niños están expuestos a peores condiciones de vida, menores recursos humanos de cuidado y dietas menos saludables¹⁵. En estos contextos, la estrategia familiar de consumo es invertir en volumen y no en calidad nutricional, predominando la ingesta de harinas, azúcares y grasas, que resultan más económicos y producen mayor saciedad¹⁶.

El sobrepeso y, especialmente, la obesidad infantil se asocian a una amplia gama de complicaciones de salud y a un creciente riesgo de contraer enfermedades prematuramente, entre ellas, diabetes y cardiopatías⁸. Además, dado que muchos problemas de salud en la vida adulta son consecuencia de alteraciones en el crecimiento y la malnutrición durante la infancia, el monitoreo de las primeras etapas de la trayectoria vital resulta de gran importancia¹⁷. En este sentido, tanto en el marco internacional como nacional se ha incrementado la preocupación por disponer de información acerca de las prevalencias de sobrepeso y obesidad en población infantil, especialmente, en grupos vulnerables^14,18. Asimismo, en estudios epidemiológicos se vienen empleando mediciones de salud percibida para identificar riesgos sanitarios y las múltiples dimensiones que pueden afectar la calidad de vida de diferentes grupos poblacionales, como consecuencia de una enfermedad o discapacidad. Desde la perspectiva de las políticas públicas, este tipo de estudios contribuye a determinar las necesidades en salud de cada población y permite proyectar el uso de los servicios sanitarios¹⁹.

La salud percibida o calidad de vida relacionada con la salud es un concepto subjetivo y multidimensional que describe de qué manera el estado de salud actual interviene en las capacidades individuales y permite alcanzar y mantener un nivel global de funcionamiento para la realización de actividades que resultan importantes y que repercuten en el bienestar²⁰. Remite a dominios tanto propios (físicos y psicológicos) como externos al individuo (sociales), que interactúan con él y pueden modificar su estado de salud²¹.

En Argentina, investigaciones realizadas en poblaciones infantiles han informado que la salud percibida es sensible a aspectos individuales tales como el sexo, la edad y la presencia de enfermedad o discapacidad, así como también sociales^22,23,24. Resulta de especial interés un estudio realizado en escolares de la ciudad de Bahía Blanca, en el que se observó que los niños y las niñas con diagnóstico de obesidad percibían peor su salud respecto de aquellos que no presentaban exceso de peso²⁴. Por otra parte, en el mismo estudio la autora plantea que la presencia de sobrepeso y obesidad afectó la calidad de vida relacionada con la salud de manera desigual según el nivel económico en los distintos grupos de edad y sexo. Sin embargo, no se cuenta con estudios nacionales que profundicen el estudio de la salud percibida en contextos de pobreza estructural.

Considerando que el ámbito de residencia condiciona la salud y la calidad de vida infantil⁶ para este trabajo se ha seleccionado como área de estudio un departamento de la provincia de Tucumán que ha sido históricamente reseñado por la persistencia de condiciones de vida desfavorables y que registra los mayores porcentajes provinciales de pobreza^25,26,27. Por otra parte, se trata de un territorio que no dispone de información acerca de la situación nutricional de la población infantil. Es por ello que este trabajo tiene por objetivos: 1) determinar la prevalencia de sobrepeso y obesidad en escolares con edades comprendidas entre 8 y 12 años, residentes en contextos de pobreza; 2) describir y comparar la percepción de la salud de niños y niñas según la presencia o ausencia de sobrepeso y obesidad; y 3) identificar eventuales factores asociados a la baja calidad de vida relacionada con la salud en esta población.

Este trabajo se enmarca en el proyecto de tesis doctoral titulado “Calidad de vida y estado nutricional: sus manifestaciones en escolares de ámbitos urbanos y rurales de Tucumán”, Facultad de Filosofía y Letras, Universidad Nacional de Tucumán (Resolución 702-144-2015).

MATERIALES Y MÉTODOS

El ámbito de la investigación: Simoca como contexto de pobreza estructural

El departamento de Simoca, ubicado en el sur de la provincia de Tucumán y a 50 km de la capital (27°15’47’’S 65°21’28’’O), presenta una extensión de 1.261 km² (5,6% de la superficie provincial) y alberga al 2,13% (30.876) de sus habitantes que, en su mayoría, residen en áreas rurales (76,23%)²⁸ (Figura 1).

Fuente: Elaboración propia con base en datos del Censo Nacional de Población, Hogares y Viviendas, 2001-2010.

Figura 1 Distribución espacial de las necesidades básicas insatisfechas, por radio censal. Departamento de Simoca, provincia de Tucumán, Argentina. Periodo 2001-2010. 

En cuanto a sus características físicas, se encuentra en una amplia planicie aluvial atravesada por una densa red hidrográfica de ríos y arroyos²⁹. Gran parte de su extensión presenta suelos salitrosos con terrenos bajos, poca permeabilidad y áreas propensas al anegamiento³⁰, situación que agudiza la vulnerabilidad de sus residentes que anualmente sufren inundaciones^31,32,33. Además, las tierras salinas dificultan la producción agrícola y ganadera, razón por la cual solo el área oeste del departamento se integra a las áreas de producción primaria³⁴.

Es considerada una “sociedad rural tradicional”, con una fuerte raigambre cultural y costumbres que se remontan al siglo XVIII, cuando se funda oficialmente como comuna rural³⁵. Su población se distribuye en poblados aislados con baja densidad y características ambientales y socioculturales compartidas (ausencia de servicios e infraestructura básica, bajo nivel educativo, escaso desarrollo ocupacional y económico, etc.). La mitad de sus habitantes depende del empleo público, en tanto que el sector privado tiene escaso desarrollo³⁶. Es quizás vinculado a ello que, como resultado de la migración de los grupos poblacionales económicamente activos a núcleos urbanos con mayor oportunidad de educación y empleo, desde 1980 su crecimiento poblacional ha sido predominantemente negativo³⁷.

Históricamente, Simoca registra porcentajes elevados de pobreza evaluados a partir del índice de necesidades básicas insatisfechas (NBI)^26,27. El estudio y seguimiento de este índice presenta como ventaja su carácter multidimensional, a la vez que permite la identificación de situaciones estructurales, ya que toma en cuenta indicadores que varían a largo plazo e implican al hacinamiento, la vivienda inconveniente, las condiciones sanitarias, la asistencia escolar y la capacidad de subsistencia. Desde esta perspectiva de análisis, se considera pobre al hogar que presenta al menos una de las carencias mencionadas. Por otra parte, la información sobre NBI se encuentra disponible con continuidad en las diferentes series censales nacionales y está desagregada al mínimo nivel administrativo, el radio censal (que contiene 300 viviendas) posibilitando una mayor precisión sobre su distribución espacial.

La evolución de las NBI en Tucumán evidencia que Simoca se ha ubicado por encima del percentil 75 durante los periodos censales 2001 y 2010, en el tercer y quinto puesto de mayor pobreza, respectivamente. Al indagar el comportamiento de este índice en el interior del departamento, en el año 2001, en la mitad de los radios censales, más del 37,4% de los hogares se encontraba en situación de pobreza, siendo este porcentaje un 150% superior al promedio provincial. En aquel entonces, se detectaban unidades censales con incluso un 78,2% de hogares pobres, lo que representa una brecha de 70 puntos respecto de las áreas con menor carencia²⁷. Aunque es de destacar que el último censo nacional del año 2010 evidenció un descenso en la media departamental de las NBI, puesto que la mitad de las unidades censales presentó alrededor del 21,8% de hogares pobres, la brecha sigue siendo amplia y su posición relativa en el contexto provincial permanece desfavorable. La persistencia de estas condiciones puede advertirse en la Figura 1, que muestra la espacialización de las NBI en los radios censales del departamento de Simoca para años 2001 y 2010.

RESULTADOS

De la matrícula correspondiente a niños de 8 a 12 años (797), consignada en los registros de las escuelas incluidas en este estudio, 123 niños no fueron autorizados por sus padres o tutores, se rehusaron a participar o estuvieron ausentes el día del muestreo. Se incluyeron en el análisis los datos antropométricos y las encuestas de un total de 666 niños y niñas (Tabla 1), previa exclusión de cuatro protocolos con datos incompletos, correspondientes a dos niños con bajo IMC y dos con edades no contempladas en el estudio. Los casos considerados representaron el 20% de la matrícula escolar pública departamental³⁸.

El análisis antropométrico indicó que el 50,2% de los escolares presentó exceso de peso: el 23,0% sobrepeso y el 27,2% obesidad. Las prevalencias calculadas con relación al sexo fueron del 23,9% con sobrepeso y el 27,9% con obesidad en niños, y del 22,0% con sobrepeso y el 26,4% con obesidad en niñas (Tabla 2).

En la Figura 2 se advierte que, al comparar las dimensiones de la calidad de vida relacionada con la salud entre los tres grupos de estado nutricional, aquellos sin exceso de peso puntuaron más alto que los grupos con sobrepeso y obesidad en la mayoría de las dimensiones, excepto en relación con los padres y vida familiar, relación con los amigos y apoyo social y entorno escolar, en las que los escolares con sobrepeso puntuaron más alto. No obstante, los resultados del ANOVA indicaron diferencias significativas solo para las dimensiones autopercepción (F=4,186; p=0,016), autonomía (F=4,068; p=0,018) y recursos económicos (F=6,523; p=0,002). Los contrastes post hoc indicaron que dichas diferencias correspondieron a las siguientes comparaciones: autopercepción (sin exceso de peso-obesidad p=0,008); autonomía (sin exceso de peso-obesidad p=0,005) y recursos económicos (sin exceso de peso-sobrepeso p=0,007 y sin exceso de peso-obesidad p=0,002).

Fuente: Elaboración propia * Diferencias estadísticamente significativas (p<0,05). Análisis de varianza (ANOVA).

Figura 2 Puntuaciones medias e intervalos de confianza para las dimensiones de calidad de vida relacionada con la salud según categorías de estado nutricional (sin exceso de peso, con sobrepeso, con obesidad) en niños y niñas. Departamento de Simoca, Tucumán, Argentina, 2015. 

En la Figura 3 se presentan las puntuaciones medias e intervalos de confianza para las dimensiones de calidad de vida relacionada con la salud en varones y mujeres por separado, de acuerdo a su estado nutricional. En los varones, se observaron diferencias significativas entre los tres grupos para las dimensiones estado de ánimo y emociones (F=3,367; p=0,027), autopercepción (F=3,529; p=0,030) y recursos económicos (F=4,923; p=0,008). Los contrastes post hoc indicaron que dichas diferencias correspondieron a las siguientes comparaciones: estado de ánimo y emociones (sin exceso de peso-sobrepeso p=0,021 y sin exceso de peso-obesidad p=0,037), autopercepción (sin exceso de peso-obesidad p=0,011 y sobrepeso-obesidad p=0,050) y recursos económicos (sin exceso de peso-sobrepeso p=0,018 y sin exceso de peso-obesidad p=0,006). Por su parte, en las mujeres, la única dimensión que evidenció diferencias significativas entre los grupos de estado nutricional fue autopercepción (F=3,426; p=0,034), que correspondió, fundamentalmente, a diferencias entre los escolares sin exceso de peso y aquellos con sobrepeso (p=0,010).

Fuente: Elaboración propia * Diferencias estadísticamente significativas (p<0,05). Análisis de varianza (ANOVA).

Figura 3 Puntuaciones medias e intervalos de confianza para las dimensiones de calidad de vida relacionada con la salud según categorías de estado nutricional (sin exceso de peso, con sobrepeso, con obesidad) en niños y niñas. Departamento de Simoca, Tucumán, Argentina, 2015. 

Por último, se verificó mediante análisis multivariado que, tanto el sobrepeso como la obesidad se asociaron a una percepción negativa de los recursos económicos, en tanto que el sobrepeso lo hizo con el bajo estado de ánimo y emociones y la obesidad con la baja autonomía y la baja aceptación social. Por el contrario, no se encontró asociación entre el sexo y las dimensiones incluidas en este análisis (Tabla 3).

DISCUSIÓN

Las prevalencias de sobrepeso y obesidad encontradas en el presente estudio, y que involucran a la mitad de la población infantil de Simoca, resultan preocupantemente elevadas. Incluso superan a las informadas por otros autores que han realizado estudios similares en el ámbito nacional. Por ejemplo, Polleti y Barrios⁴⁴ registraron un 21,6% de exceso de peso en escolares correntinos, en tanto que el estudio multicéntrico desarrollado por Oyhenart et al.⁴⁵ dio cuenta que Chubut fue la provincia con los porcentajes más altos (26,7%), en contraste con otras como Catamarca y Jujuy que registraron prevalencias del orden del 10,8% y 12,8%, respectivamente. Estudios más recientes, efectuados en poblaciones escolares de las provincias de Santa Cruz, Buenos Aires y Mendoza, coinciden en informar porcentajes inferiores a los aquí hallados^{24,46,47,48,49}. La disparidad encontrada entre nuestros resultados y los de los mencionados estudios podría deberse, en parte, al uso de criterios metodológicos diferentes. En tal sentido, se ha puesto de relieve que las prevalencias de la malnutrición por exceso pueden variar significativamente en función de la referencia o estándar elegido para su diagnóstico^50,51.

El aumento global de sobrepeso y obesidad infantil se atribuye a una multiplicidad de factores. Entre ellos, la alimentación y los estilos de vida se reconocen como los más importantes⁵². Estos, a su vez, se ven condicionados por el entorno, físico, económico, político y sociocultural. De allí la importancia de analizar el problema no solo a través del estudio de sus causas inmediatas, sino también de los factores subyacentes que pueden incidir sobre las anteriores⁵³. Así, para comprender estos hallazgos en el contexto de la pobreza estructural, es posible pensar en las dimensiones simbólicas y culturales que podrían estar operando en las prevalencias de sobrepeso y obesidad encontradas. Según Aguirre⁵⁴ las representaciones culturales son construcciones, producto y sostén de las divisiones de clase, que se apoyan en el gusto para construir y justificar, en la vida cotidiana, una elección sesgada de alimentos, preparaciones y platos, con maneras y actitudes en la mesa, adecuadas a dichos consumos. En este sentido, se argumenta que cada sector de ingresos piensa al cuerpo, los alimentos y la comensalidad en forma diferente. Para los más pobres el cuerpo debe ser fuerte y para alimentarlo se requiere que la comida cumpla con esa búsqueda de fortaleza: los alimentos son rendidores¹⁶. En sociedades en las que la pobreza es persistente, como es el caso de Simoca, se podría pensar que la distribución del exceso de peso respondería a concepciones vinculadas a la abundancia y la salud infantil; más aun si se considera la fuerte connotación que su contracara (la desnutrición) tiene en Tucumán, luego de la exposición mundial de muertes infantiles por desnutrición ocurrida en la provincia, como consecuencia de la crisis socioeconómica ocurrida en el año 2001 en nuestro país⁵⁵.

Pero además, las familias de bajos recursos se enfrentan a la dificultad de acceder a una alimentación balanceada energéticamente, ya que habitualmente los alimentos que tienen a su alcance son artículos de menor costo, industrializados, de producción masiva e indiferenciada (pan, fideos, azúcar, papas, carnes grasas, etc.), situación que lleva a estos grupos de población a seguir un patrón alimentario inadecuado, monótono y desbalanceado¹⁵.

Con relación a la salud percibida, los niños y las niñas con sobrepeso u obesidad presentaron una calidad de vida relacionada con la salud más baja que aquellos sin exceso ponderal. Solo al describir las apreciaciones referidas al contexto escolar, los y las escolares con sobrepeso lo percibieron mejor que sus pares normonutridos. Estos resultados coinciden con los previamente informados por otros autores que han encontrado una asociación negativa entre el IMC y la calidad de vida relacionada con la salud en poblaciones infantiles, especialmente en aquellos dominios relacionadas con aspectos físicos, emocionales y sociales^56,57,58. Por otra parte, aunque las diferencias encontradas en la percepción de la salud en varones y mujeres con sobrepeso y obesidad, respecto de sus pares sin exceso de peso no se mantuvieron al efectuarse el análisis multivariado, se destaca que fueron los varones obesos quienes manifestaron mayor afectación de su calidad de vida relacionada con la salud.

A partir del análisis multivariado fue posible verificar que el autoreporte de bajo estado de ánimo fue más frecuente en los escolares con sobrepeso. Si bien merece la pena señalar que el cuestionario aplicado en este estudio no constituye una técnica diagnóstica, no debe perderse de vista que los niños con síntomas emocionales tienen mayor probabilidad de desarrollarlos en la vida adulta⁵⁹. Al respecto, trabajos realizados en Argentina reportan que los contextos de pobreza suelen generar síntomas psicológicos^60,61,62. Sin embargo, este fenómeno no se ha estudiado en profundidad en poblaciones infantiles y los resultados encontrados ameritan el desarrollo de líneas de investigación nuevas sobre aspectos psicosociales de la malnutrición por exceso en contextos de pobreza.

La etapa escolar es importante en el proceso de socialización, dado que constituye el periodo durante el cual el niño incorpora nuevos vínculos externos al círculo familiar y amplía su mundo de relación. Disponer de momentos de ocio y recreación resulta importante dado que constituye el sustrato en el que se van a configurar las primeras relaciones durante la infancia y adolescencia, lo que posibilita interacciones satisfactorias con otras personas en las etapas posteriores de la vida⁶³. En este sentido, cabe destacar que los niños y niñas obesos de Simoca sintieron más a menudo tener pocas posibilidades de crear y disponer de su tiempo de ocio y social. Reportaron, además, menor autosuficiencia e independencia y se sintieron más rechazados por sus compañeros que aquellos que no presentaban exceso de peso. Con relación a ello, se ha informado que es habitual que los niños obesos se sientan inferiores, rechazados o maltratados por sus amigos y compañeros^64,65. Además de los efectos psicológicos asociados al rechazo entre pares, se ha reseñado que quienes atraviesan estas situaciones presentan mayor posibilidad de problemas de integración y desempeño escolar^66,67. Estos resultados ponen en evidencia la necesidad de realizar intervenciones integrales, que indaguen, desde un enfoque no solo cuantitativo, sino también cualitativo, los significados y representaciones que los niños con exceso de peso tienen de su propia salud.

Por último, en comparación con sus pares sin exceso de peso, los escolares con sobrepeso u obesidad reportaron baja apreciación de los recursos económicos disponibles en sus hogares. Si bien existe suficiente evidencia sobre los efectos de la pobreza sobre la calidad de vida relacionada con la salud desde la mirada de los adultos, pocos estudios han explorado la comprensión que tienen los niños de sus propias experiencias⁶⁸.

Los resultados obtenidos aportan información novedosa y factible de ser utilizada en la planificación de políticas públicas que fomenten hábitos de alimentación y actividad física saludables y que mejoren la calidad de vida general de los niños de Simoca. Asimismo, la transferencia de estos resultados a espacios comunitarios locales, como escuelas, centros de salud, clubes y comunas favorecerá el abordaje integral del problema con el consecuente empoderamiento de los actores involucrados.

CONCLUSIONES

En los niños y las niñas de Simoca convergen condicionantes físicos (exceso de peso) y ambientales (pobreza) que condicionan su bienestar, especialmente con relación a aspectos psicosociales, que involucran el estado anímico, la autonomía, la aceptación social y la percepción de los recursos económicos familiares. Las altas prevalencias de sobrepeso y obesidad registradas constituyen un componente más en el abanico de carencias de estas poblaciones, que agudizan y reproducen su condición de pobreza y vulnerabilidad.