INTRODUCCIÓN

Tanto desde la perspectiva de los determinantes sociales de la salud, como desde la perspectiva socioantropológica de la salud-enfermedad, los campos de la salud pública y la salud colectiva hace mucho que consideran los marcadores sociales de clase, género y raza/etnia como referencias importantes en el análisis de las diferenciaciones y desigualdades en salud^1,2. Más recientemente, otros marcadores sociales como orientación sexual y generación han sido incorporados como referencias empíricas y conceptuales importantes, tanto en los estudios relativos a las disparidades en salud entre segmentos sociales, como en aquellos enfocados a los procesos socioculturales de salud, enfermedad, muerte y cuidado de grupos sociales específicos o minoritarios^3,4.

Las categorías de diferenciación social, o marcadores de diferenciación social, pueden ser definidos como construcciones sociales anteriores a la existencia de los sujetos, que se articulan produciendo mayor o menor inclusión o exclusión social, dependiendo de la posición que ocupan en los sistemas de clasificación, es decir, de la forma cómo representan sus posiciones sociales, del tipo de control social ejercido sobre ellos y de su agencia en el ámbito del complejo sistema social en que se incluyen. Además, en el proceso de conformación de las identidades sociales de los sujetos, los marcadores sociales actúan de forma dinámica, fluida y flexible a partir de contextos históricos particulares, en relaciones de poder situacionales y según privilegios y procesos estructurales de opresión.

Tomando en consideración los múltiples niveles de articulación de los marcadores sociales en la producción de los procesos sociales de dominación y opresión y sus impactos en el proceso de salud-enfermedad, la interseccionalidad ha surgido recientemente como un abordaje teórico-metodológico alternativo y prometedor en los análisis que interrogan la dinámica y la complejidad de las interacciones de los marcadores sociales en los niveles individual, institucional y estructural⁵.

Originada en la producción feminista crítica estadounidense en raza y género, entre finales de la década de 1980 e inicios de la siguiente⁶, la interseccionalidad constituye una perspectiva teórico-metodológica de carácter transdisciplinar orientada a la aprehensión de la complejidad de las identidades y sus relaciones con las desigualdades sociales. A través de un abordaje integrado, cuya base epistémica se asienta en la refutación de la compartimentación y jerarquización de los marcadores de diferenciación social (género, clase, raza, etnia, discapacidad y orientación sexual)⁷, el movimiento de la interseccionalidad ha crecido en el interior de diferentes disciplinas, además de cuestionar fronteras disciplinares rígidas, en la medida en que construye puentes para el debate en términos teóricos y metodológicos. En este sentido, desde el inicio de los años 2000 se asiste a la extrapolación de la interseccionalidad como abordaje exclusivo del pensamiento feminista negro crítico, que piensa las experiencias de las mujeres negras en sistemas de opresión, al análisis de un amplio conjunto de temas, objetos y grupos sociales en Europa y en países como EEUU y Canadá⁶.

En Latinoamérica, dadas las profundas desigualdades sociales existentes, hace más de dos décadas que los marcadores de clase, género y raza se insertaron en los debates académicos y en las agendas políticas de la región⁸, sobre todo, a partir de la intervención pública y política del movimiento feminista de las mujeres negras. Las discusiones de temas como la posición femenina en el mercado de trabajo, violencias públicas y privadas, cuestiones de salud y las representaciones de la mujer en los medios señalaron que las desigualdades sociales y de salud y los procesos opresivos se agudizan cuando se analizan desde una mirada de raza, principalmente, sobre las mujeres negras o afrodescendientes pobres. El supuesto de un género femenino universal, hasta entonces vigente en la sociedad, hacía invisibles las experiencias de opresión de esas mujeres. Una vez rechazado por las feministas negras locales, se generaron directrices recomendadas a las agencias gubernamentales, en la búsqueda de acciones de enfrentamiento de las desigualdades sociales basadas en las disparidades raciales y de género⁹.

El enfoque de la interseccionalidad ha sido utilizado críticamente por investigadores latinoamericanos, destacándose que el análisis de las desigualdades sociales marcadas, simultáneamente, por clase, género y raza/etnia debe desarrollarse conjuntamente con la crítica al sistema de subordinación colonizador, capitalista y globalizado, característico de las sociedades locales^8,10. Este sistema de poder clasifica socialmente a los sujetos y, en la jerarquía social, inferioriza a aquellos que no se adecuan al estereotipo físico y sexual del colonizador occidental: hombre, blanco, clase media o superior, heterosexual. La colonialidad penetra todos los aspectos de la vida social, haciéndose presente tanto en la dominación material como en las intersubjetividades¹⁰. Entre varios aspectos, se destaca la heteronormatividad compulsoria de la sexualidad, cuyos efectos también se reflejan en la dependencia femenina de clase, género y estatus de ciudadanía^11).

En la producción académica feminista, desde la última década, la interseccionalidad ha sido elevada al estatus de ser la contribución teórica más importante del feminismo¹², dado su intento prometedor de constituirse como un abordaje teórico y de producción de investigaciones empíricas¹³; además de servir al renovado ímpetu político de la producción académica feminista. Como se ve en revisiones de los campos de la psicología¹⁴, la sociología¹⁵ y la salud pública^16,17) es evidente la creciente aceptación de la interseccionalidad, sea como perspectiva, abordaje o como campo de estudios¹⁸.

Considerando los procesos de salud y enfermedad, la interseccionalidad ha sido paulatinamente incorporada al campo de la salud pública^16,17,18,19. Para autoras como Hankivsky¹⁹, la interseccionalidad es un paradigma de investigación que tiene por objetivo abordar la complejidad que envuelve la producción y el mantenimiento de las disparidades en salud. Considerando su diseminación y su creciente utilización en las investigaciones de las disparidades y desigualdades en los procesos de salud-enfermedad, y la falta de estudios que expongan el estado de la cuestión en el campo de la salud pública y de la salud colectiva, este trabajo busca responder los siguientes interrogantes: ¿cuál es el estado actual del debate teórico-metodológico de la interseccionalidad en el campo de la salud pública y de la salud colectiva?; ¿cómo utilizan las y los autores del campo el lenguaje teórico y la fundamentación metodológica propia de la interseccionalidad?; y ¿cuáles son sus potencialidades y sus límites en el abordaje de las desigualdades y la equidad en salud en la agenda contemporánea de la salud pública y la salud colectiva? El objetivo final es situar el debate teórico-conceptual y metodológico de la interseccionalidad en el campo de la salud pública y la salud colectiva.

MÉTODOS

Presentamos una revisión narrativa descriptivo-analítica basada en la producción científica de diferentes áreas del conocimiento, siempre que hayan mencionado la incorporación de la interseccionalidad en temas de salud pública y salud colectiva. Criterios de elegibilidad: se seleccionaron artículos publicados en español, inglés y/o portugués, de carácter ensayístico, teóricos y/o metodológicos, o de revisión bibliográfica, que discutían la interseccionalidad en el campo de la salud pública y la salud colectiva o en temáticas relacionadas con el campo como: disparidades en el cuidado en salud, desigualdad y salud, género y salud, orientación sexual y salud, raza, etnia y salud, clase social y salud. Criterios de exclusión: se descartaron los artículos oriundos de estudios empíricos, tanto de naturaleza cualitativa como cuantitativa, y aquellos que solo citaban la interseccionalidad, pero sin remitir a la discusión sobre la incorporación, las potencialidades y/o los límites del abordaje en el campo, el tema o el objeto en cuestión.

En cuanto al proceso operacional, la fase de selección de los artículos a través de la evaluación de los títulos fue realizada por una investigadora y un investigador de forma independiente, y una tercera investigadora arbitró las divergencias encontradas. En las fases de lectura de textos integrales, extracción de datos y elaboración del análisis interpretativo participaron la totalidad de las y los investigadores.

Las búsquedas se realizaron en abril de 2017. En la primera, en el portal PubMed, se identificó la nomenclatura más sensible para la investigación: intersectionality [All Fields] AND (“health”[MeSH Terms] OR “health”[All Fields]), la cual se aplicó en las demás bases; con excepción de Sociological Abstracts, en la que no existía la palabra intersectionality y se optó por la palabra intersection. En las distintas bases de bibliografía científica se utilizaron combinaciones de términos basadas en la nomenclatura aceptada por cada recurso informacional.

En la estrategia de búsqueda se utilizaron siete recursos informacionales, de los cuales seis eran bases electrónicas de bibliografía científica: Web of Science, multidisciplinaria; Embase, biomedicina y ciencias de la salud; CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature), enfermería, biomedicina y ciencias de la salud; Scopus, multidisciplinaria; Sociological Abstracts, sociología; LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud), biomedicina y ciencias de la salud; y el portal PubMed, que engloba a Medline, biomedicina y ciencias de la salud. La etapa siguiente consistió en examinar las referencias listadas en las publicaciones seleccionadas, buscando aquellas que no habían sido captadas en búsquedas anteriores.

El análisis del material se inició con la extracción de informaciones sobre los autores (sexo y país de afiliación institucional de el/la autor/a principal) y los artículos (año y revista en la que fue publicado). A continuación, se buscó información sobre los temas investigados, los marcadores de diferenciación social abordados y las referencias teóricas de la interseccionalidad citadas. En la etapa siguiente, los artículos fueron agrupados según tres ejes temáticos: 1) Debates teórico-metodológicos en interseccionalidad y salud; 2) Marcadores sociales de género, raza, etnicidad y orientación sexual, interseccionalidad y salud; y 3) Políticas y prácticas de salud. Sobre la base de estos ejes temáticos, se procedió a la lectura de los artículos con el objetivo de aprehender el contenido general e identificar el abordaje conceptual empleado. En la última etapa se compararon los diferentes núcleos temáticos en cuanto a la incorporación teórico-metodológica de la interseccionalidad y se realizó el análisis interpretativo final.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

La estrategia de búsqueda inicial dio como resultado 1.763 artículos, los cuales se exportaron al programa de administración de referencias EndNote Web, para eliminar las duplicaciones. Excluidas las duplicaciones (n=629), quedaron 1.134 artículos. Después de la lectura de los títulos y resúmenes se eliminaron 1.106, y restaron 28 artículos para su lectura completa, que cumplían los criterios de inclusión establecidos. Se añadieron dos artículos encontrados a partir de la exploración de las referencias bibliográficas del material leído integralmente. Por lo tanto, el corpus de este análisis quedó conformado por 30 artículos (Figura 1).

Fuente: Elaboración propia.

Figura 1 Diagrama de flujo de la selección de los artículos sobre interseccionalidad en el campo de la salud pública y la salud colectiva. 2017. 

Entre las 1.106 referencias excluidas hubo editoriales, comentarios, tesis, disertaciones y capítulos de libros; artículos de las áreas de educación, psicología, derecho, cultura, comunicación social y medios que discutían la interseccionalidad, pero sin una articulación con el campo de la salud. Respecto a los artículos empíricos excluidos, si bien usaban la metodología de la interseccionalidad en la práctica investigativa, no profundizaban la discusión teórico-metodológica, tema central de este trabajo.

Con relación al año de publicación, los primeros trabajos son de 2006 y se observa una tendencia de crecimiento consistente a lo largo de los últimos 12 años, con una concentración mayor en los años 2014, con siete artículos, y 2016 con seis. Con relación al país de origen, considerando la adscripción institucional del autor principal, los países que más contribuyeron fueron EEUU (n=13), Canadá (n=10) y Australia (n=3). Las revistas en las que se publicaron los artículos seleccionados son bastante variadas, concentradas -como era de esperar- en el área de la salud. Si se consideran estos dos últimos aspectos -país de origen y revista en la que se publicaron los artículos- se justifica reconocer que en esta revisión bibliográfica, el abordaje de la interseccionalidad en el campo de la salud es fuertemente anglosajón. La producción también se destaca por ser eminentemente femenina, ya que las mujeres son autoras principales (primera autora o autora de correspondencia) en 27 artículos. Los marcadores sociales abordados fueron: raza, etnia, clase social, género, generación, orientación sexual, estatus migratorio, localización geográfica y/o estatus socioeconómico.

La Tabla 1 presenta los artículos seleccionados, clasificados según ejes temáticos y autoría; con los años de publicación, el sexo de el/la primer/a autor/a, el nombre de la revista, el país de afiliación académica de el/la primer/a autor/a y los marcadores sociales abordados.

CONSIDERACIONES FINALES

El análisis de la producción, sea de los artículos que abordan debates teóricos, epistemológicos y metodológicos, como los de aquellos que usan el recurso de temas consagrados en el campo de la salud pública y la salud colectiva, señala interpelaciones significativas al campo en términos de la necesidad de avanzar en la incorporación de la interseccionalidad, por su potencial de apoyo a los estudios empíricos y a la formulación de políticas de salud comprometidas con la justicia social, frente a un cuadro global creciente de desigualdades en salud.

Según los estudios analizados, el área de investigación de los determinantes sociales de la salud es particularmente significativa en la producción canadiense e históricamente orientadora de análisis críticos del proceso salud-enfermedad y se muestra como la que más incorpora la perspectiva feminista de la interseccionalidad. La búsqueda de superar la tendencia de reduccionismos cada vez más presentes en el abordaje social en el campo de los determinantes de la salud, sumada a la necesidad de incorporar otros aspectos de la vida social más allá de aquellos vinculados a las dimensiones económicas de la vida (trabajo, vivienda, saneamiento, escolaridad, renta, etc.), se traduce en la aproximación de autoras como Bauer²², Nygren, Olofsson¹⁶ y Hankivsky¹⁹ al campo de la teoría social feminista de la interseccionalidad. Tal aproximación se da por el reconocimiento de que la ciencia no puede solo producir un paradigma científico, sino también un paradigma social: el de una vida decente⁵².

Para ello, se han destacado importantes cuidados teórico-metodológicos. Entre ellos, la no jerarquización de las categorías de diferenciación social para la comprensión de los procesos de opresión y marginalización de los grupos humanos, modeladores de las desigualdades en salud. Debido a su complejidad, tales procesos exigen un abordaje analítico múltiple, contextualización histórica y articulación de las diferentes categorías sociales para entender la realidad empírica que los constituyen.

Otro aspecto a considerar, según la producción analizada, es el de la multidimensionalidad de los marcadores de diferenciación social en procesos de desigualdad en salud, que no pueden ser aprehendidos a partir de operaciones “aritméticas”, en las que los marcadores son meramente sumados, multiplicados, divididos o restados. Tal presupuesto sobresalió en los estudios que debaten teorías y metodologías y también en aquellos oriundos de áreas temáticas como las de género y salud de la mujer, reconocidamente más consolidadas en términos de la aplicación de la perspectiva de la interseccionalidad, y en otras como VIH-sida, la salud sexual y reproductiva, salud de las poblaciones LGBT y raza, etnicidad y minorías culturales.

Para concluir, destacamos que la interseccionalidad, originaria del campo de los estudios feministas, se ha visto elevada al estatus de contribuir al campo de la salud pública y la salud colectiva dada su potencialidad para constituirse como una perspectiva teórica y de producción de investigaciones empíricas. El análisis emprendido de la producción evidencia la creciente aceptación de la perspectiva, las tensiones y los desafíos planteados al campo pero, sobre todo, el reconocimiento de que tal perspectiva ilumina y amplía la mirada sobre objetos y temas nuevos y consagrados, en términos conceptuales y metodológicos. Consideramos que la creciente aplicación de la interseccionalidad en estudios del campo, y el consecuente debate, revigoriza la producción interdisciplinar en la salud pública y la salud colectiva.