INTRODUCCIÓN

Las transiciones demográficas y epidemiológicas observadas en Brasil en las últimas décadas han influido en el envejecimiento de la población, especialmente, en el aumento del número y proporción de los adultos mayores. Asociado a estas transiciones, otro cambio importante en el perfil de la población brasileña está relacionado con la situación conyugal. Entre 2000 y 2010 hubo un aumento en la proporción de viudos, divorciados/separados y solteros. En 2010, Brasil tenía alrededor de ocho millones de viudos, lo que representa el 4% de la población, es decir, a medida que la población envejece, el número de viudos aumenta^1,2. Además, otro cambio se ha relacionado con el perfil de morbilidad y mortalidad en el país, con el protagonismo de las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT)^3,4,5. La mayoría de estas enfermedades se relacionan con comportamientos de salud, como la inactividad física en el tiempo libre; el consumo irregular de frutas, verduras y legumbres; el tabaquismo; y el abuso del alcohol.

En general, los estudios indican que los hombres se involucran más en comportamientos de riesgos y acceden menos a los servicios de salud, factores asociados al incremento de condiciones graves y crónicas y a mayores índices de mortalidad que las mujeres^6,7,8. Por lo tanto, también es importante considerar la dimensión del género masculino, y las singularidades y diversidades en las relaciones sociales más amplias que se vinculan con estas diferencias como, por ejemplo, la construcción en torno a lo masculino que se relaciona con ser más fuerte, más varonil y solo buscar servicios de salud en condiciones más severas. Además, según Gomes et al.⁹⁾ los servicios de salud, especialmente en atención primaria, están más dirigidos a la salud de las mujeres.

Buscando abordar esta situación, el Ministerio de Salud de Brasil lanzó, en 2009, la Política Nacional de Atención Integral a la Salud de los Hombres (PNAISH) con los objetivos de promover la mejora de las condiciones de salud de la población masculina de Brasil y contribuir a la reducción de la morbilidad y la mortalidad, intentando facilitar el acceso a los servicios de salud¹⁰.

Uno de los factores que parece estar relacionado con la salud de los hombres es la situación conyugal. Según algunos estudios, las personas casadas o en una unión estable tienen mejores indicadores de salud en comparación con divorciados/separados, solteros y viudos^11,12,13. Estos resultados se explican, al menos en parte, por el factor protector relacionado con una red de apoyo social más grande, apoyo económico y psicológico. Otro factor es la selección, por la cual los sujetos con mejor salud y condiciones económicas tienen más probabilidades de permanecer o tener una relación conyugal^7,11,12,13. Además, estos factores positivos parecen ser más favorables para los hombres, en parte debido a la construcción social de los roles de género en la relación, en la que la compañera termina siendo responsable de realizar diversas funciones atribuidas a la atención con la salud^7,13,14,15. Para Gomes¹⁶, la dependencia de los hombres al cuidado realizado por las mujeres, se refuerza de generación en generación y en la convivencia con el sexo opuesto.

Dado este contexto, la viudez también es una situación que parece influir en las condiciones de salud de las personas. Además de ser un evento recurrente en cualquier sociedad y estar presente en la vida de la mayoría de la población, su significado varía de acuerdo con los contextos sociales, culturales, económicos y personales, como el tiempo vivido con la pareja, la calidad de esta relación, edad y género^17,18. La viudez es una condición socialmente construida para la mujer, porque la mayoría de las mujeres se casan con parejas mayores, tienen una esperanza de vida más larga que los hombres y buscan menos una nueva relación conyugal^2,7,17. Para Motta¹⁹, la viudez en los hombres es de baja incidencia, incluso entre los mayores y, además, a diferencia de las mujeres, la repercusión social es más tranquila, lo que favorece una mayor búsqueda de una nueva relación conyugal.

Por lo tanto, los efectos de la viudez en las condiciones de salud entre hombres y mujeres parecen ser diferentes^20,21. La evidencia indica que la viudez masculina se asocia con una mayor mortalidad^11,20,21, una mayor adopción de comportamientos de riesgo relacionados con la salud ^{22,23,24,25,26}, una mayor prevalencia de hipertensión y diabetes²⁷ y mayores gastos relacionados con la salud²⁸. A lo anterior se suma que la mayoría de los estudios epidemiológicos que investigan este tema se han realizado en EEUU^21,22,25 o en Europa^23,26,28. Al parecer, no existen estudios realizados en el contexto latinoamericano. A pesar de la importancia del tema, dado que la viudez es una condición recurrente en cualquier sociedad, parece haber pocos estudios epidemiológicos que aborden este tema, especialmente cuando se relacionan con la salud de los hombres pues, como se mencionó anteriormente, la viudez es una condición más frecuente en las mujeres. Otro factor importante está relacionado con el envejecimiento de la población observado en Brasil en los últimos años y la necesidad de comprender mejor los factores relacionados con la salud de las personas mayores, especialmente de los hombres, ya que tienen una expectativa de vida menor con relación a la mujer. Por lo tanto, estudios con este enfoque pueden permitir una visión más amplia del proceso de salud-enfermedad de los hombres mayores incluso para ayudar a planificar acciones de salud.

De este modo, los objetivos de este estudio fueron comparar la prevalencia de los comportamientos de riesgo para la salud de hombres mayores viudos, con la de hombres mayores con pareja, con solteros y con divorciados/separados, y también comparar la prevalencia de los comportamientos de riesgo en hombres mayores viudos conforme la edad, escolaridad y raza/color.

METODOLOGIA

Se realizó un estudio transversal basado en la población de hombres mayores entrevistados por el sistema de Vigilancia de factores de riesgo y protección para enfermedades crónicas por encuesta telefónica (Vigitel) en 2016 (n=5,384) y 2017 (n=5,801). Vigitel se implementó en 2006 y desde entonces se lleva a cabo anualmente. Es una encuesta realizada, a través de telefonía fija, a personas de 18 años o más que viven en las capitales de los 26 estados brasileños y en el Distrito Federal. El proceso de muestreo de Vigitel es probabilístico y se realiza a través de los siguientes pasos: en primer lugar, se seleccionan por sorteo 5.000 líneas telefónicas residenciales en cada una de las 26 capitales estatales y el Distrito Federal y, luego, por cada línea se selecciona un adulto residente para responder el cuestionario. En el año 2016, se entrevistaron 53.210 sujetos y, en 2017, 53.034. Para garantizar la representatividad de la muestra de los adultos de las capitales, se utilizaron pesos post-estratificación en las variables; género, edad y educación, buscando igualar la distribución sociodemográfica de la muestra en relación con la distribución estimada para la población adulta de cada capital. Se pueden ver más detalles en los informes anuales de Vigitel^29,30.

Los cuestionarios de Vigitel de 2016 y 2017 abarcaron preguntas respecto de diferentes temas relacionados con las características sociodemográficas, comportamientos de salud, peso y altura autoinformados, autoevaluación del propio estado de salud y condiciones de morbilidad. Se decidió incluir estos dos años, en lugar de uno solo, para aumentar el poder del análisis estadístico.

RESULTADOS

Considerando la muestra completa, la mayoría eran sujetos con pareja (78,5%). El 7,9% de los hombres eran viudos. Se observó que el 74,8% de los viudos tenían 70 años o más, el 52,4% tenía menos de nueve años de escolaridad y el 88,3% era de raza/color blanca o amarilla. Al comparar la caracterización de los viudos con las de los otros grupos, se observaron diferencias importantes en relación con la edad (en los otros grupos la mayoría tenía entre 60 y 69 años) y escolaridad (en los otros grupos, la mayoría tenía al menos 9 años de escolaridad) (Tabla 1).

Con relación a la inactividad física en el tiempo libre, no se observaron diferencias en las prevalencias de acuerdo con la situación conyugal en general, mientras que al ser estratificada por edad y escolaridad se observaron algunas diferencias. Entre los hombres de 80 años o más, la mayor prevalencia fue entre aquellos con pareja (77,1%) y la menor fue entre divorciados/separados (60,8%). Ya entre los hombres de menor escolaridad, la inactividad física en el tiempo libre fue mayor entre los que tenían pareja (77,4%) y menor entre los solteros (69,0%).

En general no fue observada asociación significativa entre el consumo irregular de frutas, verduras y legumbres con la situación conyugal. En la variable edad, sin embargo, se observó asociación en los hombres de 70 a 79 años: la mayor prevalencia fue entre los viudos (62,4%) y la menor entre aquellos con pareja (55,1%).

Ya en el caso del tabaquismo se observó una asociación significativa en el total de la muestra y también al ser estratificada por edad y escolaridad. En general, los divorciados/separados tuvieron la prevalencia más alta (14,2%) y, aquellos con pareja, la más baja (7,7%). Cuando se estratificó por grupo de edad, en las edades de 60 a 69 años, el tabaquismo también fue mayor entre los divorciados/separados (17,9%) y menor entre aquellos con pareja (9,5%). En los hombres de 70 a 79 años, el tabaquismo fue más frecuente entre los solteros (11,6%) y más bajo en aquellos con pareja (5,7%). En la variable escolaridad, quienes tenían de 9 a 11 años de escolaridad y 12 años o más, el tabaquismo fue mayor entre las personas solteras (14,4% y 16,7% respectivamente) y menor en aquellos con pareja (7,1% y 6,3% respectivamente).

El consumo abusivo de alcohol fue asociado, tanto en general, como estratificado por escolaridad y raza/color. En general, la mayor prevalencia fue entre divorciados/separados (15,1%) y la menor entre viudos (8,2%); en los hombres con menor escolaridad (0 a 8 años) fue mayor entre solteros (10,3%) y menor entre viudos (5,4%); y con relación a la raza/color, en los blancos/amarillos fue mayor entre divorciados/separados (14,1%) y menor entre los viudos (7,4%) (Tabla 2).

La Tabla 3 presenta la razón de prevalencia (bruta y ajustada) de los comportamientos de riesgo relacionados con hombres mayores de acuerdo a su situación conyugal. Los viudos fueron considerados como el grupo de referencia. De los cuatro comportamientos investigados solo en el tabaquismo se observó asociación, siendo menor entre individuos con pareja [RP=0,68; IC95% (0,52-0,90)] que entre los viudos.

Se realizaron también análisis estratificados por edad, escolaridad y raza/color no presentados en la tabla, ajustándose por las demás variables demográficas, excepto por aquella que era la variable independiente. En este análisis, se observó una menor prevalencia de tabaquismo en los hombres de 70 a 79 años y en aquellos con pareja [RP=0,52; IC95% (0,35-0,77)]. En los hombres que tenían de 9 a 11 años de estudio también se observó menor prevalencia entre los que tenían pareja [RP=0,52; IC95% (0,31-0,87)]. Ya entre los de mayor escolaridad (12 años o más) la prevalencia del tabaquismo fue mayor que los solteros [RP=2,23; IC95% (1,21-4,13)]. Se observó también, entre negros, pardos o indígenas, una mayor prevalencia de consumo irregular de frutas, verduras y legumbres entre divorciados/separados [RP=1,27; IC95% (1,02-1,58)] que entre los viudos (dato no presentado en tablas).

En los otros comportamientos no se observaron asociaciones significativas. Sin embargo, el extremo inferior del intervalo de confianza estuvo al límite de asumir una diferencia significativa en el caso de la inactividad física en el tiempo libre entre aquellos con 70 a 79 años con pareja [RP=1,11; IC95% (1,00-1,23)] y entre aquellos con escolaridad igual o menor a ocho años, también con pareja [RP=1,07; IC95% (1,00-1,16)] (datos no mostrados en las tablas).

La Tabla 4 presenta las razones de prevalencia de la asociación entre edad, escolaridad y raza/color y los comportamientos de hombres viudos. Con relación a la inactividad física en el tiempo libre, se observó una menor prevalencia entre viudos del rango de edad intermedia, entre 70 y 79 años de edad [RP=0,86; IC95% (0,74-0,98)]. Con relación a la escolaridad, el valor observado de la razón de prevalencia ajustada fue de 1,16 para aquellos con escolaridad intermedia (9 a 11 años) y de 1,15 para los hombres con menor escolaridad (0 a 8 años), mientras el valor inferior del intervalo de confianza se dio en el límite entre la asociación y la no asociación entre ambos casos (valor igual a 1,00). El consumo irregular de frutas, verduras y legumbres fue inferior entre los viudos con edad igual o mayor de 80 años [RP=1,60; IC95% (0,66-0,93)] y mayor entre los que tenían hasta ocho años de escolaridad [RP=1,60; IC95% (1,31-1,94)] y de 9 a 11 años [RP=1,31; IC95% (1,04-1,65)] en comparación con el grupo de referencia (12 años o más de escolaridad). Respecto al tabaquismo, se observó menor prevalencia entre los viudos de mayor edad [RP=0,32; IC95% (0,15-0,65)] lo mismo sucedió con el consumo abusivo de alcohol [RP=0,35; IC95% (0,15-0,83)]. Se observó también menor prevalencia entre aquellos con menor escolaridad [RP=0,36; IC95% (0,17-0,76)].

DISCUSIÓN

Al analizar las prevalencias de los comportamientos de riesgo para la salud según la situación conyugal, se encontraron asociaciones importantes; sin embargo, al comparar las diferencias entre los viudos con otros grupos, solo se observó una menor prevalencia de fumadores en aquellos con pareja que entre viudos. Cuando el análisis fue hecho por edad, escolaridad y raza/color, hubo pocas diferencias entre los viudos y otros grupos. Al comparar las prevalencias de los comportamientos de riesgo entre los hombres viudos, según la edad, la escolaridad y la raza/color, se observaron asociaciones importantes con la edad (en todos los comportamientos investigados) y escolaridad (consumo irregular de frutas, abuso de vegetales y alcohol). Por otro lado, no se encontraron asociaciones significativas con la raza/color.

Se observaron diferencias en las prevalencias de los comportamientos de riesgo según la situación conyugal. Estas diferencias son coherentes con estudios anteriores^22,25,26,27. Diversos factores pueden explicar estas diferencias. Por una parte, si estar casado o en unión estable puede relacionarse con la adopción de comportamientos considerados saludables, debido a una red de apoyo social más grande, por otra parte, una calidad de la relación considerada mala puede hacer que el sujeto adopte comportamientos de riesgo³².

A diferencia del tabaquismo, se observaron asociaciones tímidas de los comportamientos de riesgo en la comparación entre la viudez con las demás situaciones conyugales. En general, la viudez aparece asociada a peores indicadores de salud, que pueden estar relacionados con factores estresantes como: muerte de la pareja, la pérdida de soporte y apoyo social, la necesidad de recomenzar la vida y de rehacer lazos sociales, siendo todo eso, más difícil para adultos mayores^1,14,15,33. Por otra parte, se puede relacionar la viudez con un recomienzo o inicio de una nueva vida con mayor libertad¹⁷.

Como ya fue mencionado, se observó menor prevalencia de tabaquismo en hombres con pareja. Estudios indican resultados semejantes con relación a los sujetos casados o en unión estable^{14,24,34,35,36}. Una explicación posible es la ya mencionada protección del casamiento, que se relaciona a una mayor red de apoyo social, soporte económico y psicológico. Más allá de eso, tiene relación con la cuestión de género. En general, el hombre se beneficia más del cuidado a la salud y el soporte/apoyo social otorgado por la compañera y, la ausencia de este cuidado, puede favorecer la adopción de comportamientos de riesgo^14,17,24,33.

En comparación con los hombres de 60 a 69 años, hubo una menor prevalencia de la inactividad física en el tiempo libre en los hombres de 70 a 79. A diferencia de este resultado, estudios previos que verificaron los niveles de actividad física en el tiempo libre en los adultos mayores identificaron que la prevalencia aumenta con la edad^37,38, aunque estos estudios no realizaron análisis estratificados de acuerdo con la situación conyugal de los adultos mayores. Una posible razón para el resultado encontrado en el presente estudio puede deberse al sesgo de supervivencia, dado que la inactividad física está asociada con la mortalidad, es posible que muchas personas de edad avanzada que murieron antes de cumplir 70 años hayan estado en promedio menos activas físicamente que los que alcanzaron esta edad^39,40,41. Otra posible explicación puede ser el hecho de que probablemente haya una mayor proporción de jubilados entre aquellos con 70 a 79 años que entre los con 60 a 69 años, y es plausible imaginar que los jubilados tengan más tiempo libre y puedan ser más activos en este dominio que las personas no jubiladas. Por supuesto, se debe tener precaución con estos hallazgos, y se necesitan más estudios, incluso para confirmar si hay alguna tendencia diferente entre los hombres viudos que en aquellos con otras situaciones conyugales con respecto a la actividad física en el tiempo libre a medida que envejecen y, si se observan diferencias, los estudios deben buscar dilucidar las posibles razones de esta especificidad.

En cuanto a la escolaridad, hubo una mayor prevalencia de inactividad física en el tiempo libre entre los hombres con educación intermedia (9 a 11 años de escolaridad) y baja (0 a 8 años de escolaridad), en comparación a aquellos con educación superior (≥12 años de estudio). Estos resultados indican que la relación entre la escolaridad y la actividad física en el tiempo libre en los hombres viudos es similar a la de la población general, ya que hay mucha evidencia de que los sujetos con más años de escolaridad tienden a ser más activos que aquellos con niveles más bajos de escolaridad^42,43,44,45.

Los viudos de edad avanzada (≥ 80 años) tuvieron un menor consumo irregular de frutas, verduras y legumbres en comparación con los viudos más jóvenes (60 a 69 años). Los estudios indican que este mayor consumo en los hombres de edad avanzada está asociado con la prevención de enfermedades crónicas y una menor mortalidad^46,47. Un factor que puede explicar este hallazgo es también el sesgo de supervivencia. Puede ser que los sujetos que consumieron más frutas, verduras y legumbres irregulares hayan muerto antes. Además, las personas mayores pueden tener una preocupación más inmediata por su salud, así como más tiempo para preparar y comprar estos alimentos, ya que es probable que una mayor proporción de personas del grupo más joven de este estudio, todavía estén trabajando. Sin embargo, como se trata de un estudio transversal, no es posible establecer una relación causal para saber si los hombres más viejos (≥80 años) cambiaron su comportamiento o mantuvieron el mismo estilo de vida que cuando tenían 60 años.

También hubo una mayor prevalencia de consumo irregular de frutas, verduras y legumbres en sujetos con niveles educativos más bajos (0 a 8 y 9 a 11 años) una asociación lineal, lo que indica una mayor desventaja entre aquellos con educación inferior (0 a 8 años). En general, los estudios analizados asocian la menor escolaridad con el bajo consumo de frutas, verduras y legumbres^{48,49,50,51,52,53}. Según Silveira et al.⁵⁰, la educación está relacionada con un mejor conocimiento, que favorece la adopción de mejores comportamientos relacionados con la salud, los sujetos que tienen un nivel de educación superior tienen más probabilidades de estar mejor informados sobre la adopción de comportamientos saludables, porque les resulta más fácil buscar y comprender información para mantener comportamientos saludables o cambiar comportamientos de riesgo. Además, en general, la educación superior está asociada con un mayor poder adquisitivo. En el contexto brasileño, la barrera de costos en la adquisición de estos productos parece ser un factor importante. Santos et al.⁴⁸ realizaron un estudio transversal que verificó las principales barreras para el consumo de frutas, verduras y legumbres y descubrió que los sujetos con hasta cuatro años de escolaridad tenían más probabilidades de referirse a la “carga de costos en el presupuesto familiar” para comprar frutas, verduras y legumbres.

Al comparar la prevalencia del tabaquismo en los hombres viudos según las variables demográficas, se observó una menor prevalencia en los hombres más viejos (≥80 años). Este resultado también puede estar relacionado con el sesgo de supervivencia, ya que existe evidencia clara en la bibliografía que indica la relación entre el tabaquismo y la mortalidad^{54,55,56,57,58}. Para Zaitune et al.⁵⁴, la menor prevalencia observada en los adultos mayores puede explicarse por la aparición temprana de enfermedades asociadas con el tabaquismo que conducen a la recomendación de dejar de fumar, una mayor probabilidad de muerte prematura y la creciente preocupación por su propia salud, lo que hace que las personas mayores adopten comportamientos más saludables. En este sentido, realizamos un análisis adicional (datos no mostrados) en el que se observó que la proporción de exfumadores entre los viudos de nuestra muestra era mayor a medida que aumentaba el grupo de edad (52,2% de 60 a 69 años, 56,6% de 70 y 79 años, y 62,0% en aquellos con 80 años o más).

El menor consumo abusivo de alcohol fue observado entre los hombres viudos con escolaridad más baja. Estudios previos muestran que personas con peor nivel socioeconómico son más vulnerables a los problemas y consecuencias del consumo abusivo de alcohol. Además, al igual que con otros comportamientos de riesgo, puede haber un sesgo de supervivencia en esos hombres mayores.

Entre las limitaciones del estudio se encuentra el diseño transversal que hace que sea imposible establecer una relación causal entre las variables. Además, la representatividad limitada a las 26 capitales estatales de Brasil y el Distrito Federal, además del muestreo por telefonía fija, puede afectar la precisión de la información sobre los comportamientos, especialmente, respecto a la posible dificultad que algunas personas mayores pueden tener para responder preguntas por teléfono.

Por otro lado, entre los puntos positivos, es digno de mención que, posiblemente, este sea un estudio sin precedentes con este tema en el contexto latinoamericano. Además, investigamos la prevalencia de cinco comportamientos en una muestra representativa de hombres mayores de todas las capitales estatales y del Distrito Federal de Brasil.

Los resultados muestran la complejidad del tema y la necesidad de que se realicen otros estudios, como los longitudinales que señalan el impacto de la viudez en la adopción de comportamientos positivos y de riesgo para la salud. También se sugiere que estos estudios busquen medir aspectos que puedan mediar la relación entre la viudez y los comportamientos, como el tema del apoyo social. Los estudios cualitativos que buscan una comprensión más profunda del fenómeno también pueden ser de gran importancia.

Este estudio mostró asociaciones moderadas entre los comportamientos de riesgo de la viudez en hombres mayores, en las que solo había una menor prevalencia de tabaquismo entre aquellos con pareja en comparación con los viudos. Por otro lado, considerando solo a los hombres mayores viudos, se observaron asociaciones de acuerdo con la edad y escolaridad, pero no con la raza/color. Dado este contexto, es importante que los profesionales de la salud tengan una visión más amplia de la atención, así como una visión más humanizada de los diversos factores que pueden contribuir al proceso de atención de la salud y la enfermedad de los hombres, especialmente, los mayores. Por lo tanto, este estudio puede ser importante para planificar acciones dirigidas a promover comportamientos saludables en la salud de los hombres viudos.