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INTRODUCCIÓN
El envejecimiento poblacional avanza de forma significativa en Brasil, generando debates vinculados a las políticas públicas de salud y a la oferta de servicios, sobre todo respecto de la ocurrencia y control de las enfermedades crónicas no transmisibles1. Entre estas enfermedades se destacan, por su elevada y creciente frecuencia, la hipertensión arterial y la diabetes mellitus. En 2015, la hipertensión arterial ya alcanzaba al 24,9% y la diabetes al 7,4% de las personas de 18 años y más, residentes en las capitales del país2.
El tratamiento con medicamentos y las acciones no medicamentosas, como la dieta alimentaria y los ejercicios físicos son determinantes para el adecuado control de estas enfermedades3,4. En lo que respecta al tratamiento con medicamentos, existen diversas opciones de antihipertensivos, antidiabéticos orales y reposición insulínica que propician un manejo adecuado de la presión arterial y de los niveles glucémicos5,6. En Brasil, la disponibilidad de medicamentos se amplió a partir de la implementación de políticas públicas en la década de 1990, como la Política Nacional de Medicamentos, la Política Nacional de Asistencia Farmacéutica y la Política de Medicamentos Genéricos7,8. Incluso, entre 2004 y 2006, los programas “Farmacia Popular de Brasil” y “Aquí hay Farmacia Popular” aportaron las perspectivas de reducción del gasto en medicamentos y promoción de un acceso más equitativo8,9.
Ante este panorama, los datos nacionales de la Encuesta Nacional sobre Acceso, Utilización y Promoción del Uso Racional de Medicamentos muestran que el acceso a los medicamentos para tratar enfermedades crónicas es mayor del 90% (94,3%), con una accesibilidad geográfica equivalente en el Sistema Único de Salud (SUS) y del 72% en el caso de las farmacias privadas. Vale señalar también que la disponibilidad de los medicamentos en el SUS fue del 45%, en el Programa Farmacia Popular del 67%, y en los estabelecimientos privados del 88%10.
Las prácticas comportamentales que no requieren medicamentos para controlar la hipertensión y la diabetes, tal como señala la bibliografía, son bastante efectivas, implican riesgos mínimos y demandan poca inversión3,4. Tales medidas demandan cambios en el estilo de vida que deben acompañar el tratamiento del individuo en forma constante5,6. Ante el reconocimiento de los determinantes comportamentales sobre las condiciones de salud y la calidad de vida, se creó en 2006 la Política Nacional de Promoción de la Salud con el propósito de priorizar la alimentación saludable, practicar actividad física, y disminuir el consumo del tabaco y del alcohol11.
La Política Nacional de Promoción de la Salud se encuentra en constante revisión e implementación, fomentando la realización de acciones y diversos programas de promoción de la salud, para lo cual el Ministerio de Salud transfirió, en el período 2006-2010, más de 170 millones de reales a los estados y municipios de todo el país12. Además, un trabajo reciente mostró que más de la mitad de la población brasileña declaró estar vinculada a las Unidades de Salud Familiar, un potente instrumento estratégico de organización de la atención primaria en Brasil13.
En diversos países y también en Brasil, distintas encuestas poblacionales de salud han monitoreado el uso de servicios por parte de usuarios con o sin planes de salud14,15,16. Esta utilización está permeada por una multiplicidad de dimensiones, tanto geográficas, como de elecciones personales, disponibilidad de servicios y recursos financieros17. Sin embargo, hay pocas publicaciones científicas que analicen un conjunto de medidas para controlar estas dos importantes morbilidades, y comparen tres períodos. Hemos hallado solo un estudio con base poblacional llevado a cabo en la ciudad de San Pablo que ha considerado estos aspectos en un único contexto, con poco progreso en el período evaluado18.
En este sentido, es importante conocer el posible avance en el manejo de la hipertensión y la diabetes, considerando las políticas relacionadas con la promoción de la salud y la asistencia farmacéutica en una metrópolis de un país de altos y medianos ingresos como es Brasil. El objetivo de este trabajo fue comparar la prevalencia de prácticas autoreferidas para controlar la hipertensión y la diabetes, con y sin medicamentos, en adultos mayores, entre los períodos 2001-2002, 2008-2009 y 2014-2015 en Campinas, San Pablo, Brasil, y verificar las diferencias en los años 2008-2009 y 2014-2015 según si cuenta o no con plan privado de salud, lo que permite conocer el perfil de adhesión a las medidas para controlar la hipertensión y la diabetes por parte de la población usuaria de los servicios públicos y privados de salud.
MATERIALES Y MÉTODOS
En este estudio se analizaron datos de la población de adultos mayores con 60 años y más, resultantes de la Encuesta Multicéntrica de Salud realizada en el estado de San Pablo (ISA-SP, por sus siglas en portugués), en 2001 y 2002, y de la Encuesta de Salud del municipio de Campinas (ISA-Camp, por sus siglas en portugués), correspondiente a los años 2008-2009 y 2014-2015. En las tres encuestas se recolectaron datos de la población residente en la zona urbana de Campinas, una gran metrópolis brasileña del estado de San Pablo con una población de 1.080.113 habitantes, según el último censo realizado en el país19.
Las encuestas son de base poblacional, realizadas con muestreo probabilístico, por conglomerados. La ISA-SP 2001-2002 se realizó en cuatro áreas del estado, sin embargo, para este estudio se analizaron solo los datos de Campinas. La información detallada sobre el proceso de muestreo y los métodos utilizados en esa encuesta han sido publicados en un trabajo anterior20.
En la ISA-Camp 2008-2009, la muestra estuvo compuesta por tres grupos de edad: adolescentes (10 a 19 años), adultos (20 a 59 años) y adultos mayores (60 años y más). Se sortearon muestras de 1.000 personas para cada dominio. Ese número de entrevistas permitió estimar la variación en la frecuencia de los eventos estudiados con una proporción de 0,50, un error de muestreo de 5 puntos porcentuales e intervalos de confianza del 95% (IC 95%), y un efecto de diseño igual a 2. El muestreo se realizó en dos etapas: censal y domiciliario. En los 50 sectores censales sorteados se seleccionaron -también por sorteo- 2.250 domicilios para entrevistar a adolescentes, 700 para entrevistar a adultos y 3.900 para entrevistar a adultos mayores, considerando una pérdida del 20%.
El proceso de muestreo de la ISA-Camp 2014-2015 fue similar al de la ISA-Camp 2008-2009, con algunas singularidades. Se sortearon 70 sectores censales urbanos, 14 por distrito de salud. Si bien el objetivo fue alcanzar muestras de 1.000 adolescentes, 1.400 adultos y 1.000 adultos mayores, al considerar las tasas de no respuesta se sortearon 2.898 domicilios para encontrar adolescentes, 950 para adultos y 3.326 para adultos mayores.
En las tres encuestas, en cada domicilio sorteado, se entrevistaron a todos los habitantes del grupo etario seleccionado para ese domicilio. Las entrevistas se llevaron a cabo directamente con la persona seleccionada por los entrevistadores entrenados, utilizando un cuestionario precodificado. En la última encuesta, en vez de completar el formulario en papel, se utilizaron tablets con un programa especialmente desarrollado para la investigación.
Las variables independentes analizadas son aquellas que corresponden al intervalo de comparación (2002-2009, 2009-2015 y 2002-2015) y las dependientes son aquellas relacionadas con las prácticas autoreferidas estudiadas para controlar la hipertensión y la diabetes.
La información sobre hipertensión se basó en la pregunta “¿Algún médico u otro profesional de salud ya le mencionó que tiene hipertensión?”. Las prácticas para controlar la hipertensión se evaluaron a través de la pregunta “¿qué hace para controlar la hipertensión?” (pudiendo tener más de una respuesta): usa medicación de rutina; usa medicación solo cuando necesita; hace dieta con restricción de sal; hace dieta para perder peso; hace actividad física. La consulta de rutina fue evaluada con la pregunta: “¿Visita al médico/servicio de salud regularmente a causa de la hipertensión?”.
Para la diabetes se utilizó la pregunta “¿Algún médico u otro profesional de salud ya le mencionó que tiene diabetes?”. Las prácticas para controlar la diabetes fueron tomadas de la pregunta: “¿qué hace para controlar la diabetes?” (con posibilidad de más de una respuesta): usa medicación oral de rutina, usa insulina de rutina, hace dieta para perder peso; hace actividad física. Las respuestas “usa insulina de rutina” y “usa medicación oral de rutina” se agruparon en una única variable definida como “usa medicación oral o insulina”, para todos los adultos mayores que respondieron “sí” en una o en ambas. La consulta de rutina fue evaluada con la pregunta: “¿Visita al médico/servicio de salud regularmente a causa de la diabetes?”.
Para estudiar la distribución de las prácticas autoreferidas para controlar la hipertensión y la diabetes, según si poseía o no plan de salud, se realizó un análisis de estratificación para los dos períodos en los que el cuestionario contemplaba esta pregunta (2009 y 2015).
Todas las variables dependientes estudiadas formaron parte de las tres encuestas, por lo que las preguntas son equivalentes y válidas para ser comparadas. Las bases de datos de las encuestas se sometieron a la evaluación de consistencia y se unificaron en un único archivo. Para unificar las bases, se renombraron y recodificaron todas las variables utilizadas para que fueran idénticas y mantuvieran las mismas categorías de respuestas. Se creó una nueva variable, relativa al origen de la información, con las siguientes categorías 1) ISA-SP 2002, 2) ISA-Camp 2009 y 3) ISA-Camp 2015. Para considerar el diseño muestral en las tres encuestas y, posteriormente realizar el análisis con la debida ponderación, se renombraron las variables referentes al peso final y las variables de unidad primaria de muestreo para que se tornen idénticas y compatibles21.
Se estimaron las prevalencias e intervalos de confianza del 95% (IC95%) para las variables analizadas en cada período y se evaluaron las diferencias estadísticas a través de la prueba de chi cuadrado con ajuste de Rao-Scott22, para obtener inferencias válidas usando diseños complejos que incluyan estratificación, conglomerados y ponderación como las encuestas de salud, y producir correcciones más robustas en el valor de p.
También se estimó la razón de prevalencia (RP) por medio de la regresión de Poisson con intervalos de confianza del 95% (IC 95%), para lo cual se aplicó un modelo de regresión para cada variable del evento analizado. Se ajustó cada modelo por las variables sexo y edad, por considerar que estas variables son potentes determinantes de la salud de los adultos mayores. El análisis se realizó con el software STATA 15.0 que considera el módulo survey del muestreo de las encuestas.
Todos los participantes firmaron los términos del consentimiento libre, previo e informado. El proyecto de la ISA-SP fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Facultad de Salud Pública de la Universidad de San Pablo y de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Estatal de Campinas (parecer No. 369/2000). A su vez, los proyectos de la ISA-Camp 2008-2009 (parecer No. 079/2007) y de la ISA-Camp 2014-2015 (parecer No. 409.714/2013) fueron aprobados por el Comité de Ética en Investigación de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Estatal de Campinas. El presente estudio fue aprobado bajo el parecer No. 62580716.7.0000.5404.
RESULTADOS
Entre los adultos mayores sorteados en los domicilios, hubo una pérdida del 9,4% en 2001-2002, 14,2% en 2008-2009 y 15,5% en 2014-2015, incluyendo las personas que se rehusaron a participar y quienes no fueron encontrados en el domicilio luego de varios intentos. Se entrevistaron 426 adultos mayores en 2002, con un mayor porcentaje del sexo femenino (57,4%) y una media de edad de 69,8 años [IC 95% (68,6-71,0)]. En 2009, formaron parte de la encuesta 1.519 adultos mayores, en su mayor parte también mujeres (57,2%), con una media de edad de 69,9 años [IC 95% (69,3-70,6)]. En el último estudio realizado en 2015, se entrevistaron 986 adultos mayores, de los cuales 599 eran mujeres (57,6%) y la media de edad fue de 70 años [IC 95% (69,2-70,7)].
En el análisis ajustado por sexo y edad, la prevalencia de hipertensión autoreferida aumentó un 13% de 2002 a 2015 y un 10% de 2009 a 2015. El porcentaje de consultas de rutina para el control de la hipertensión subió un 21% de 2002 a 2009, y un 17% de 2002 a 2015. El uso de medicación regular aumentó un 8% de 2002 a 2009 y un 10% entre 2002 y 2015. En el caso del uso de medicación de forma eventual, se observó una caída gradual, principalmente de 2002 (9,4%) a 2009 (3,1%) (Tabla 1). Entre los que declararon restringir la sal en la dieta, los resultados mostraron un aumento del 47% de 2009 a 2015 y al comparar con el período 2002 a 2015, el aumento fue aún más significativo [RP=1,85; IC 95% (1,29-2,65)]. Sin embargo, la variable “Hace dieta para perder peso” presentó baja prevalencia, con una disminución de 2002 a 2009. En lo referente a la actividad física, la prevalencia fue del 79% superior en 2009 respecto de 2015, y dos veces mayor en 2015 [RP= 2,01; IC 95% (1,11-3,63)] con relación a 2002 (Tabla 2).
La prevalencia de diabetes entre las personas encuestadas aumentó significativamente del 15% al 21,7% entre 2002 y 2009, alcanzando el 26,2% en 2015 (Tabla 1). Respecto a las prácticas autoreferidas para controlar la enfermedad se obtuvieron los siguientes resultados: con relación a las consultas de rutina, se observó un aumento del 28% entre 2002 y 2009 y del 23% entre 2002 y 2015; el uso de medicación oral o de insulina creció el 15% de 2009 a 2015 y un 27% entre los extremos del período; el porcentaje de personas que refirieron hacer dieta para perder peso aumentó más de cuatro veces entre 2009 y 2015 y ocho veces entre 2002 y 2015; la prevalencia de la actividad física aumentó significativamente entre 2002 y 2015, con una razón de prevalencia de 5,50 [IC 95% (1,35-22,3)] (Tabla 2).
Al comparar las prevalencias en el período 2009-2015 se verificó que, en aquellas personas sin plan de salud, la prevalencia de las consultas de rutina entre las personas con hipertensión cayó del 89,8% en 2009 al 77,2% en 2015 [RP=0,86; IC 95% (0,78-0,95)] y la práctica de dieta con restricción de sal aumentó un 67%. Para las personas con diabetes, además del incremento en la prevalencia de la enfermedad [RP=1,40; IC 95% (1,15-1,71)], se observó una disminución de la prevalencia de las consultas de rutina, del 91,8% al 80,4% [RP=0,88; IC 95% (0,80-0,96)] y un aumento de la prevalencia de “hacer dieta para perder peso” del 4,1% al 19,1%. Entre aquellas personas que contaban con plan privado de salud hubo una disminución del uso irregular de medicamentos [RP=0,23; IC 95% (0,60-0,88)] y un aumento de la prevalencia de la actividad física en los adultos mayores que refirieron tener hipertensión [RP=4,02; IC 95% (2,32-6,95)]. Para las personas con diabetes, hubo un incremento estadísticamente significativo del tratamiento con medicamentos [RP=1,20, IC 95% (1,07-1,35)], de la frecuencia de hacer dieta para perder peso [RP=5,67; IC 95% (2,18-14,76)], y de la actividad física para el control de la enfermedad [RP=2,40; IC 95% (1,25-4,60)] (Tabla 3 y Tabla 4).
Tabla 1 Prevalencia de hipertensión y diabetes y prácticas autoreferidas para controlar la hipertensión y la diabetes en personas con 60 años y más, Campinas, São Paulo, Brasil, 2002, 2009 y 2015.
| Variables | 2002 | IC 95% | 2009 | IC 95% | 2015 | IC 95% | Valor de p* | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| % | % | % | ||||||
| Prevalencia de hipertensión | 51,8 | 46,7-56,8 | 53,2 | 49,8-56,6 | 590 | 58,7 | 53,1-57,5 | 0,0272 |
| Prácticas para controlar la hipertensión | ||||||||
| Hace consultas de rutina | 71,5 | 65,2-77,0 | 86,5 | 83,0-89,4 | 83,6 | 78,4-87,6 | 0,0001 | |
| Usa medicación derutina | 86,0 | 80,4-90,2 | 93,0 | 90,3-94,9 | 94,4 | 91,8-96,2 | 0,0004 | |
| Usa medicaciónsolo cuando necesita | 9,4 | 5,6-15,3 | 3,1 | 1,9-5,2 | 2,2 | 1,3-3,6 | <0,0001 | |
| Hace dieta con restricción de sal | 22,0 | 16,0-29,5 | 27,8 | 22,4-33,8 | 40,9 | 33,4-48,8 | 0,0003 | |
| Hace dieta para perder peso | 5,3 | 2,8-9,8 | 2,1 | 1,5-3,1 | 4,1 | 2,8-6,0 | 0,0931 | |
| Hace actividad física | 7,8 | 4,7-12,7 | 8,6 | 6,4-11,4 | 15,5 | 11,3-20,8 | 0,0056 | |
| Prevalencia de diabetes | 15,0 | 11,9-18,6 | 21,7 | 19,4-24,2 | 265 | 26,2 | 23,2-29,4 | <0,0001 |
| Práticas para controlar la diabetes | ||||||||
| Hace consultas de rutina | 70,7 | 56,5-81,7 | 90,5 | 86,0-93,7 | 86,7 | 81,5-90,5 | 0,0090 | |
| Usa medicamento oral o insulina | 72,1 | 61,3-80,4 | 80,0 | 73,3-85,3 | 91,8 | 87,9-94,6 | <0,0001 | |
| Hace dieta para perder peso | 2,8 | 0,8-8,9 | 4,6 | 2,3-8,8 | 22,2 | 15,4-31,1 | <0,0001 | |
| Hace actividad física | 2,9 | 0,8-10,8 | 10,9 | 7,4-15,7 | 16,0 | 10,6-23,3 | 0,0101 | |
Fuente: Elaboración propia.
Nota: Número total de personas con 60 años y más entrevistadas en 2002= 426; en 2009= 1.519; y en 2015= 986.
*Los valores de p fueron estimados por test de chi cuadrado con ajuste de Rao-Scott.
Tabla 2 Razones de prevalencias ajustadas e intervalos de confianza del 95% comparando la prevalencia de hipertensión, diabetes y prácticas autoreferidas para controlar la hipertensión y la diabetes en personas con 60 años y más. Campinas, San Pablo, Brasil. Años 2002, 2009 y 2015.
| Variables | 2002 - 2009 | 2009 - 2015 | 2002 - 2015 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| RP | IC 95% | RP | IC 95% | RP | IC 95% | |
| Prevalencia de hipertensión | 1,02 | 0,91-1,15 | 1,10 | (1,01-1,20) | 1,13 | 1,01-1,27 |
| Prácticas paracontrolar la hipertensión | ||||||
| Hace consultas de rutina | 1,21 | 1,10-1,32 | 0,97 | (0,90-1,03) | 1,17 | 1,06-1,29 |
| Usa medicaciónde rutina | 1,08 | 1,01-1,15 | 1,02 | (0,98-1,05) | 1,10 | 1,03-1,16 |
| Usa medicación solo cuando necesita | 0,34 | 0,17-0,69 | 0,68 | (0,33-1,42) | 0,23 | 0,11-0,48 |
| Hace dieta con restricción de sal | 1,25 | 0,87-1,82 | 1,47 | (1,11-1,95) | 1,85 | 1,29-2,65 |
| Hace dieta para perder peso | 0,40 | 0,19-0,83 | 0,78 | (0,37-1,65) | 0,78 | 0,36-1,66 |
| Hace actividad física | 1,12 | 0,62-2,02 | 1,79 | (1,17-2,73) | 2,01 | 1,11-3,63 |
| Prevalencia de diabetes | 1,45 | 1,13-1,85 | 1,21 | (1,02-1,42) | 1,75 | 1,36-2,25 |
| Prácticas para controlar la diabetes | ||||||
| Hace consultas de rutina | 1,28 | 1,06-1,54 | 0,96 | (0,90-1,02) | 1,23 | 1,02-1,48 |
| Usa medicamento oral o insulina | 1,10 | 0,94-1,29 | 1,15 | (1,06-1,25) | 1,27 | 1,10-1,46 |
| Hace dietapara perder peso | 1,65 | 0,43-6,37 | 4,85 | (2,25-10,48) | 8,03 | 2,36-27,25 |
| Hace actividad física | 3,79 | 0,94-15,24 | 1,45 | (0,86-2,48) | 5,50 | 1,35-22,3 |
Fuente: Elaboración propia.
Nota: La razón de prevalencia y los intervalos de confianza del 95% se estimaron por medio de regresión múltiple de Poisson, y las variables sexo y edad se incorporaron en cada modelo para los ajustes.
Tabla 3 Prevalencia de hipertensión y diabetes y prácticas autoreferidas para controlar la hipertensión y la diabetes en personas con 60 años y más, con o sin plan de salud. Campinas, San Pablo, Brasil. Años 2009 y 2015.
| Variables | Sin plan | Valor de p* | Con plan | Valor de p* | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 2009 | 2015 | 2009 | 2015 | |||||||
| % | IC95% | % | IC95% | % | IC95% | % | IC95% | |||
| Prevalencia de hipertensión | 52,5 | 47,4-57,5 | 57,1 | 52,1-61,9 | 0,2004 | 53,8 | 50,2-57,4 | 60,6 | 55,6-65,4 | 0,0307 |
| Prácticas paracontrolar la hipertensión | ||||||||||
| Hace consultas de rotina | 89,8 | 85,8-92,8 | 77,2 | 69,7-83,3 | 0,0005 | 83,4 | 78,2-87,6 | 90,3 | 85,6-93,5 | 0,0297 |
| Usa medicación de rutina | 93,4 | 90,6-95,4 | 92,2 | 87,9-95,0 | 0,5407 | 92,5 | 88,3-95,3 | 96,8 | 92,9-98,6 | 0,0644 |
| Usa medicación solo cuandonecesita | 3,0 | 1,7-5,3 | 3,5 | 1,9-6,3 | 0,7567 | 3,2 | 1,6-6,3 | 0,8 | 0,2-2,5 | 0,0265 |
| Hace dieta conrestricción de sal | 26,6 | 20,7-33,4 | 44,1 | 35,1-53,6 | 0,0024 | 28,7 | 21,4-37,3 | 37,4 | 28,3-47,5 | 0,1690 |
| Hace dieta para perder peso | 2,6 | 1,6-4,2 | 4,2 | 2,7-6,6 | 0,1394 | 1,7 | 0,9-3,2 | 4,0 | 2,4-6,5 | 0,0332 |
| Hace atividad física | 11,7 | 8,4-16,2 | 9,3 | 5,9-14,3 | 0,3999 | 5,8 | 3,7-8,9 | 22,0 | 15,6-30,2 | <0,0001 |
| Prevalencia de diabetes | 19,8 | 16,7-23,4 | 27,7 | 24,8-30,8 | 0,0010 | 23,5 | 20,5-26,9 | 24,5 | 19,3-30,6 | 0,7555 |
| Prácticas para controlar la diabetes | ||||||||||
| Hace consultas de rutina | 91,8 | 86,0-95,3 | 80,4 | 73,4-86,0 | 0,0053 | 89,5 | 82,7-93,8 | 94,5 | 85,8-98,0 | 0,2381 |
| Usa medicamento oral o insulina | 81,8 | 72,1-88,6 | 89,4 | 83,8-93,2 | 0,0892 | 78,5 | 68,6-86,0 | 95,0 | 88,9-97,8 | 0,0007 |
| Hace dieta para perder peso | 4,1 | 1,6-10,1 | 19,1 | 13,0-27,1 | 0,007 | 4,9 | 2,1-11,0 | 26,3 | 15,4-41,2 | 0,0002 |
| Hace actividad física | 10,3 | 5,6-18,2 | 8,8 | 4,5-16,4 | 0,7173 | 11,4 | 7,2-17,6 | 25,1 | 14,4-40,1 | 0,0248 |
Fuente: Elaboración propia.
*Los valores de p fueron estimados por test de chi cuadrado con ajuste de Rao-Scott.
Tabla 4 Razones de prevalencias ajustadas e intervalos de confianza del 95% comparando la prevalencia de hipertensión, diabetes y prácticas autoreferidas para controlar la hipertensión y la diabetes en personas con 60 años y más, con o sin plan de salud. Campinas, San Pablo, Brasil. Años 2009 y 2015.
| Variables | Sin plan (2009/2015) | Con plan (2009/2015) | ||
|---|---|---|---|---|
| RP | IC 95% | RP | IC 95% | |
| Prevalencia de hipertensión | 1,12 | 0,99-1,27 | 1,10 | 0,99-1,23 |
| Prácticas para controlar la hipertensión | ||||
| Hace consultas de rutina | 0,86 | 0,78-0,95 | 1,07 | 1,00-1,16 |
| Usa medicación derutina | 0,99 | 0,95-1,03 | 1,04 | 1,00-1,09 |
| Usa medicación solocuando necesita | 1,03 | 0,46-2,32 | 0,23 | 0,60-0,88 |
| Hace dieta conrestricción de sal | 1,67 | 1,21-2,30 | 1,29 | 0,88-1,89 |
| Hace dieta para perderpeso | 1,63 | 0,86-3,10 | 2,34 | 1,03-5,33 |
| Hace actividad física | 0,74 | 0,43-1,28 | 4,02 | 2,32-6,95 |
| Prevalencia de diabetes | 1,40 | 1,15-1,71 | 1,02 | 0,78-1,35 |
| Prácticasde control de diabetes | ||||
| Hace consulta de rutina | 0,88 | 0,80-0,96 | 1,05 | 0,97-1,15 |
| Usa medicamento oral o insulina | 1,09 | 0,98-1,23 | 1,20 | 1,07-1,35 |
| Hace dieta para perder peso | 4,53 | 1,64-12,47 | 5,67 | 2,18-14,76 |
| Hace actividad física | 0,88 | 0,34-2,24 | 2,40 | 1,25-4,60 |
Fuente: Elaboración propia.
Nota: La razón de prevalencia y los intervalos de confianza del 95% se estimaron por medio de regresión múltiple de Poisson, y las variables sexo y edad se incorporaron en cada modelo para los ajustes.
DISCUSIÓN
Se analizaron las prácticas autoreferidas para controlar la hipertensión y la diabetes en adultos mayores de Campinas, San Pablo, Brasil, acompañando su evolución entre los años 2002, 2009 y 2015. Al considerar el período 2002-2015, se verificaron avances significativos en todas las prácticas analizadas para ambas enfermedades. Sin embargo, al evaluar las tendencias entre las personas mayores con cobertura de salud pública y privada, se verificó que, en algunas prácticas, el progreso ocurrió solo en la población con plan de salud.
Las prevalencias de las enfermedades mencionadas presentaron una variación progresiva en el período estudiado (2002-2015), que también fue explicitada por otros autores18,23,24. Las encuestas Vigitel (Vigilancia de Factores de Riesgo y Protección para Enfermedades Crónicas por Encuesta Telefónica) han monitoreado las frecuencias de enfermedades crónicas, y señalaron estimaciones del 57,7% de hipertensión y 18,9% de diabetes, en 2006. Estos indicadores continúan ascendiendo significativamente, sobre todo en adultos mayores, con prevalencias para 2017 del 60,9% en personas con hipertensión y del 23,5% en personas con diabetes25,26.
En este estudio, respecto de las consultas para el seguimiento de la hipertensión y la diabetes, las prevalencias aumentaron en el período total evaluado (2002-2015), alcanzando más del 80% de cobertura en 2015, para ambas morbilidades, pero con una tendencia de disminución entre 2009 y 2015. Ferreira27, al evaluar los datos recolectados por la Encuesta Nacional por Muestra de Domicilios 2008, respecto a la no realización de consultas por parte de personas mayores con hipertensión (10,5%) y diabetes (7,1%), mostró que estas prevalencias estaban por debajo del 11%, lo que reafirma la proximidad con los resultados aquí estimados. Por lo tanto, vale destacar los relevamientos de la Encuesta Nacional por Muestra de Domicilios y de la Encuesta Nacional de Salud que muestran el aumento, a nivel nacional, del acceso y la utilización de los servicios de salud, incluso con variaciones regionales27,28. En este escenario, es relevante destacar el papel del equipo de atención primaria en el cuidado y monitoreo de las enfermedades crónicas, que da seguimiento a la propuesta del Ministerio de Salud, que incluye actividades de promoción de salud y acompañamiento periódico en las unidades básicas5,29.
El tratamiento con medicamentos, como dispositivo para controlar las dos morbilidades, se evidenció sobre todo en 2015, con el aumento del 86% al 94,4% en las personas con hipertensión y del 72,1% al 91,8% en las personas con diabetes, lo que indica una amplia cobertura de medicamentos en esta población. Los resultados de la encuesta telefónica Vigitel, correspondientes al período 2011-2013, también siguieron esta tendencia creciente en adultos mayores con 65 años y más, sobre todo entre las personas con diabetes, pasando del 85,8% al 93,1%30. Los datos de la Encuesta Nacional de Salud indicaron, de forma similar, valores elevados para el tratamiento con medicamentos en la región sudeste entre adultos mayores de 65 a 74 años (90,5% con hipertensión y 91,9% con diabetes)31. En el estudio de Stopa et al.18, al comparar la razón de prevalencia encontrada en el período 2003-2008, en la encuesta realizada en la ciudad de San Pablo, se encontraron porcentajes de aumento cercanos a los hallados en este trabajo (RP=1,06 en personas con hipertensión y RP=1,19 con diabetes); sin embargo, al comparar el período completo evaluado (2003-2015), para las personas con hipertensión, los autores no encontraron un aumento significativo, sino solo en las personas con diabetes, con un incremento del 38%.
En consonancia con el compromiso de garantizar el acceso al tratamiento de las principales enfermedades crónicas, la ampliación del programa Farmacia Popular en 2011, a través de la campaña “La salud no tiene precio”, garantizó el acceso gratuito a los antihipertensivos y antidiabéticos32,33, más allá de la oferta de estos fármacos en la red de las unidades básicas del sistema público de salud brasileño, lo que puede justificar este contexto34. Se estima que desde el inicio de la campaña, en 2011, hasta el año 2013, aproximadamente el 60% de los medicamentos para controlar la hipertensión y más del 70% de los medicamentos para controlar la diabetes fue obtenido en forma gratuita por la población adulta brasileña, tanto en unidades de salud o a través del Programa Farmacia Popular de Brasil35.
El análisis de los datos provenientes de la Encuesta Nacional sobre Acceso, Utilización y Promoción del Uso Racional de Medicamentos también refuerza la importancia de las políticas nacionales de medicamentos, dado que indica que casi la mitad de las personas mayores encuestadas tienen acceso gratuito a todos los medicamentos prescritos en el tratamiento de enfermedades crónicas, incluso altos porcentajes de acceso a medicamentos para diabetes y enfermedades cardiovasculares35. El avance de las políticas brasileñas de asistencia farmacéutica reafirman la necesidad de su continuidad y expansión, dado que pueden proporcionar mejores condiciones de salud a los adultos mayores asistidos por el Sistema Único de Salud (SUS)32,35. La falta de adhesión al tratamiento de enfermedades crónicas puede desencadenar diversas complicaciones, por lo que es fundamental la responsabilidad de los profesionales de la salud para concientizar el autocuidado de los portadores de estas condiciones36.
Al analizar las prácticas autoreferidas para controlar la hipertensión sin medicamentos, se verificó que las prevalencias de la actividad física y de la dieta con restricción de sal prácticamente se duplicaron en los 12 años de estudio. Esto sugiere avances en la comunicación y divulgación -tanto por parte de los profesionales de la salud como por otras fuentes, como la televisión e Internet37- de la importancia de sostener prácticas más saludables. Un estudio realizado con los datos de la encuesta nacional de 2013 mostró un porcentaje superior al 90% de personas con hipertensión que mencionaron haber recibido recomendaciones, en establecimientos públicos y privados, para ingerir menos sal, lo que puede indicar que la comunicación ha mejorado a partir de la implementación de la Política Nacional de Promoción de la Salud, en 2006, y otros programas de promoción de la salud38. Sin embargo, al comparar los resultados de 2003 y 2009 de la Encuesta de Presupuesto Familiar, respecto al uso de sal en la población brasileña, se encuentran niveles elevados de utilización de acuerdo con las recomendaciones de la Organización Mundial de Salud (OMS)39. El consumo excesivo de sal puede asociarse a la hipertensión debido a la retención de líquidos que sobrecarga el funcionamiento cardiovascular, aumentando la presión arterial40.
Respecto de las prácticas autoreferidas para controlar la diabetes, de 2002 a 2015 se encontró un incremento de aproximadamente ocho veces entre quienes refirieron hacer dieta para perder peso y en más de cinco veces entre quienes mencionaron realizar actividad física: mientras en 2002 se encontraron frecuencias de 2,8% y 2,9%, en 2015 se estimaron prevalencias del 22,2% y del 16,0%, respectivamente. Frente a los indicadores alarmantes de sobrepeso en el país41, y a pesar de que este tipo de abordajes de control sean escasos en las personas mayores, son determinantes en la mejora de la calidad de vida4.
Diversos autores destacan el efecto hipotensor e hipoglucemiante del ejercicio físico, además de la reducción de la grasa corporal3,4,42,43. Considerando estos efectos, la construcción de espacios de esparcimiento y para realizar ejercicios físicos, como la creación de los Núcleos de Apoyo a la Salud Familiar y los programas de gimnasios saludables dirigidos a la promoción de la salud, que incluyen la capacitación de los profesionales de la salud, han contribuido a la divulgación y el compromiso de los usuarios38. Estos espacios deben estar aliñados con la red de atención primaria de la salud, dado que se relacionan con las demandas educativas sobre alimentación y otros cuidados, prácticas de actividades físicas y de esparcimiento, y buscan la participación de la comunidad, especialmente, de grupos en situación de mayor vulnerabilidad social44.
Los resultados del presente estudio analizan las prevalencias de las enfermedades y las prácticas de los adultos mayores según si poseen o no plan de salud, lo que permite evaluar si la cobertura asistencial sería equitativa. Desde su creación, el SUS ha mostrado potencialidades de éxito en diversos ámbitos, con una mejor reorientación del proceso salud-enfermedad a través del fortalecimiento de diversas políticas dirigidas al control de las enfermedades crónicas. En este estudio se verificó una disminución de las consultas de los adultos mayores con hipertensión y con diabetes sin cobertura de planes privados de salud, que se condice con otros trabajos que mencionan, además, una mayor prevalencia de las consultas entre los individuos que cuentan con planes de salud lo que se asocia a mayores ingresos y/o escolaridad16,27,45,46. Aunque la universalización en el ámbito del SUS esté avanzando, las particularidades de los servicios y/o de los sistemas de salud pueden impactar en dificultades individuales de acceso17.
Al evaluar las demás prácticas autoreferidas para el control de ambas enfermedades estudiadas, en lo que se refiere a los usuarios del SUS o de planes privados de salud, se destaca el aumento de la dieta con restricción de sal en las personas con hipertensión y dieta para perder peso entre las personas con diabetes, sin planes de salud. Por otro lado, en los adultos mayores que mencionaron contar con plan de salud, se encontraron asociaciones con las prácticas relacionadas con el uso de medicamentos, especialmente el uso esporádico, que no se redujo en los individuos sin cobertura privada de salud. Este contraste fue similar en los comportamientos relacionados con la actividad física, lo que remite a la necesidad de analizar y reorganizar acciones estratégicas, articulándolas con conductas en el ámbito de la atención primaria del SUS. Otros trabajos también pusieron en evidencia la asociación entre factores de protección de enfermedades crónicas e individuos cubiertos por convenio complementario de salud, relacionados con hábitos alimenticios más saludables y la realización de exámenes preventivos16,47.
Aunque las políticas implementadas propongan una cobertura universal y la responsabilidad de llegar, sobre todo, a aquellos que no poseen planes de salud, a esta situación se suma la interfaz público-privada, en la que las lagunas que dejan los flujos asistenciales de los seguros privados de salud se superponen al sistema público de salud, y colocan a esta población en desventaja respecto de algunos aspectos de la cobertura48. En un estudio brasileño, publicado en 2017, se mostraron diferencias significativas al evaluar el uso de los servicios en la esfera del SUS por parte de clientes de planes privados de salud, a los que se les brindaba la oportunidad de acceder a ambos sistemas, tanto al sistema público como al sistema privado de salud49.
La discusión de los resultados del presente trabajo se torna difícil dada la escasez de estudios con base poblacional que hayan analizado información específica sobre las prácticas para el control de dos morbilidades estudiadas, además de que son raros los trabajos que contemplen el período 2002-2015. Entre las limitaciones, se destaca que toda la información analizada es autoreferida, por lo que está sujeta a sesgos de información, además de la variación en la interpretación de la persona encuestada respecto de la realización de actividad física y dieta. Las encuestas analizadas contemplan números absolutos diferentes, con menor número de información en el período 2001-2002. Esta peculiaridad podría proveer estimaciones menos precisas; sin embargo, fue sensible para detectar diferencias significativas en gran parte del análisis realizado.
Como fortalezas de esta investigación, se destaca que el estudio se llevó a cabo con una muestra representativa de la población de Campinas en tres períodos de comparación, que revelan indicadores importantes sobre el control de las principales morbilidades en el escenario de las enfermedades crónicas no transmisibles. Además, es interesante reforzar la potencialidad de una encuesta de salud a nivel local, que provee información específica y oportuna, que posibilita el monitoreo de los comportamientos y prácticas para controlar importantes enfermedades crónicas, además de poder evaluar el impacto de la implementación de las políticas públicas de salud, que favorezcan la planificación efectiva y la vigilancia de estas enfermedades.
Siendo así, los resultados de la información autoreferida de este trabajo muestran una adhesión continua y creciente en el período evaluado, relacionada al uso de servicios, utilización de medicamentos y comportamientos de salud para controlar tanto la hipertensión como la diabetes. Si bien estos resultados no están estrictamente dirigidos a analizar las políticas de salud, permiten reflexionar sobre la influencia de las políticas de educación para la salud y de medicamentos, que pueden haber incidido positivamente en este contexto, por lo que se recomienda sostener y ampliar tales políticas, que coinciden con la vigilancia, el control y la prevención de las enfermedades crónicas no transmisibles del Sistema Único de Salud de Brasil.
