La obesidad como un problema global: causas universales, estrategias transnacionales

Hace quince años, la OMS elaboró la DPAS, una herramienta integral para guiar a los Estados miembros en sus esfuerzos para prevenir las enfermedades crónicas no transmisibles¹⁵. En ella, se consideró que la obesidad, además de impactar negativamente en la salud, sobrecargaba económicamente los sistemas sanitarios. Precisamente la necesidad de reducir este gasto impregnó el debate político, orientando las propuestas de este organismo hacia la promoción de la salud y la prevención del exceso de peso En la DPAS, la obesidad se concibió como una enfermedad epidémica vinculada con el aumento de comorbilidad y mortalidad, resultado de “dietas poco saludables y actividad física insuficiente” y, por tanto, de un “desequilibrio energético entre calorías consumidas y gastadas”¹⁸. Aunque la DPAS reprodujo un diagnóstico que identificaba factores ambientales, sociales e individuales como los principales causantes, subrayó que el crecimiento del suministro de energía alimentaria debido a la rápida transformación tecnológica y socioeconómica ocurrida en muchos países, incluidos los de bajos ingresos, estaba en la base del problema y, en consecuencia, propuso programas para evitarlo. Los fenómenos identificados como principales responsables fueron la mecanización del transporte y del trabajo, la comida procesada o las actividades de ocio pasivo, entre otros²⁵. A una concepción cuasi aritmética de la obesidad, le correspondió un paquete de medidas que, aun siendo multifacéticas e intersectoriales, estuvieron destinadas a fomentar que las personas modificasen sus prácticas de consumo alimentario y los patrones de ejercicio y movilidad.

Sin embargo, en los últimos años, ha tenido que reorientar sus recomendaciones tras advertir que la obesidad ha seguido aumentando en los países que replicaron la DPAS a través de sus propias estrategias (Tabla 2).

A nivel discursivo, la OMS ha puesto énfasis en los factores microambientales, que configuran los patrones dietéticos (empleo, vivienda, desigualdades sociales) o en los factores macroambientales, que influyen en el consumo de alimentos (aumento de la oferta de alimentos, disminución de los precios de los alimentos, corporaciones alimentarias e industrialización de la agricultura)²⁶. En esta línea, el Plan de Acción de Alimentación y Nutrición 2015-2020²⁷ va más allá de promover opciones saludables de alimentación y ejercicio físico, centrando el debate en la necesidad de mejorar los sistemas alimentarios. El plan reconoce que la obesidad es un problema que se asocia con la desigualdad y apoya el acceso universal a alimentos saludables, especialmente para los grupos más vulnerables. Al mismo tiempo, elabora orientaciones sobre cómo diseñar políticas fiscales sobre la dieta. No es casualidad que una parte de estos documentos fueran aprobados en 2013, a raíz de la Declaración de Viena sobre Nutrición y Enfermedades No Transmisibles en el Contexto de la Salud 2020²⁸ coincidiendo con el impacto de la gran recesión económica en la salud de la población en situación de mayor precariedad social y alimentaria. Además, su contenido ha estado influido por la Declaración de Shanghái sobre Promoción de la Salud²⁹⁾ en la que se establecen los compromisos adquiridos para que los entornos de consumo promuevan elecciones saludables mediante políticas de fijación de precios, para mejorar la salud pública y erradicar la pobreza, en el marco de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS).

Por su parte, en el año 2007, la OPS diseñó la Estrategia Regional y el Plan de Acción para un Enfoque Integrado sobre la Prevención y el Control de Enfermedades Crónicas, donde proponía líneas de acción para su prevención y tratamiento. Sin embargo, ya en 2012, reconocía que, si bien se habían realizado grandes adelantos, no había logrado detenerse el avance de las enfermedades crónicas no transmisibles, proponiendo implementar acciones multisectoriales que consideren además los determinantes sociales de las enfermedades, como la obesidad. En el año 2014 afirmaba que

...los factores más importantes que promueven el aumento de peso y la obesidad [...] son el consumo elevado de productos de bajo valor nutricional y contenido alto de azúcar, grasa y sal [...]; la ingesta habitual de bebidas azucaradas y la actividad física insuficiente. Todos ellos son parte de un ambiente obesogénico.²⁷

Instaba a los Estados miembros a implementar medidas dirigidas a “transformar el ambiente obesogénico actual en oportunidades para promover un consumo mayor de alimentos nutritivos y un aumento de la actividad física”²⁷. En línea con ello, las propuestas han estado asociadas con la promoción de la alimentación saludable, el mejoramiento del entorno escolar con respecto a la nutrición y la actividad física, políticas fiscales y reglamentación de la publicidad, promoción y etiquetado de alimentos, etc. Sin embargo, y también en línea con lo dicho en el caso de la OMS y los Objetivos de Desarrollo Sostenible, respecto al reconocimiento de la simultaneidad de situaciones de desnutrición y obesidad en contextos de pobreza y desigualdad, la mirada se ha ido centrando en los sistemas alimentarios buscando hacerlos sostenibles y sensibles a la nutrición, justos e inclusivos para la necesaria transformación de los ambientes obesogénicos en ambientes más saludables³⁰.

Replicando diagnósticos, traduciendo políticas

Del mismo modo que las recomendaciones de la OMS y la OPS, el punto de partida de las medidas implementadas en España, Argentina y Brasil (Tabla 3) es que la obesidad es una enfermedad epidémica, multicausal y costosa para el sistema de salud y la sociedad en su conjunto, pero que puede evitarse. Basándose en esta premisa, cada país ha diseñado su estrategia para hacerle frente, reproduciendo el diagnóstico sobre sus causas y replicando algunas de las medidas propuestas a nivel global y regional.

Preocupada por el aumento de las enfermedades crónicas no transmisibles y por la vinculación de la obesidad en dicho aumento, España responde con prontitud (en 2005) al mandato de la OMS a través de la estrategia NAOS, a partir de la cual se subraya que “el conocimiento exhaustivo de las causas y de sus múltiples y complejas interrelaciones es esencial para cambiar los hábitos públicos e intervenir en las causas de la obesidad”²⁰. Estas se concretan básicamente en dos: a) el aumento sostenido del sedentarismo, y b) el cambio en los patrones de alimentación durante los últimos 40 años que han ido de más a menos saludables³¹. Los ambientes obesogénicos han sido considerados los culpables de estas tendencias²⁰ y ha llevado a una serie de propuestas que ‘‘fomentan un cambio decisivo y sostenido hacia una dieta más saludable y actividad física regular”²⁰. Su objetivo es revertir los denominados “estilos de vida no saludables” a través de acciones multifacéticas, proponiendo programas que requieren la colaboración de numerosos actores sociales e intervenciones en diferentes ámbitos (escolar, laboral, sanitario, comunitario) y que se han visto impulsados por la Ley 17/2011 de Seguridad Alimentaria y Nutrición. Se creó también un observatorio para estudiar la evolución de la obesidad; se introdujo más información nutricional en los envases de alimentos; se establecieron algunos acuerdos con los restaurantes y las industrias para ofrecer menús saludables; se prohibió la venta de alimentos procesados en las escuelas; y también se capacitó a los equipos del primer nivel de atención¹⁵.

Si bien las medidas llevadas a cabo han tratado de involucrar a distintos actores sociales, cuando se analizan en su conjunto, es posible ver que hay constreñimientos específicos para promover el sugerido decisivo y sostenido cambio. Por ejemplo, la industria española de alimentos y bebidas considera que es más efectivo mejorar la información en el etiquetado de productos y en la publicidad y promover estilos de vida saludables y consumo responsable en lugar de penalizar los alimentos procesados ​​y los refrescos con impuestos adicionales:

Sería un error considerar que los esfuerzos en innovación y reformulación son la solución a los problemas relacionados con enfermedades como la obesidad. Aparte de la dieta, es imprescindible considerar todos los factores que pueden tener impacto en la salud: predisposición genética, estilos de vida, niveles de actividad física y factores socioeconómicos.¹⁵

Aunque las empresas siguen trabajando voluntariamente en la reformulación de los productos, reduciendo la sal, los azúcares y las grasas saturadas, insisten en educar a los consumidores para que opten por una dieta equilibrada y practiquen actividad física.

Si bien el gobierno ha optado por no gravar los llamados alimentos no saludables, en un intento tímido de subsidiar los productos más saludables ha llevado a implementar el menú de frutas escolares, una iniciativa promovida por la Comisión Europea cuyo objetivo es financiar la distribución gratuita de algunas frutas y verduras para niños de 6 a 12 años en las escuelas participantes. Por otro lado, si bien se afirma que las iniciativas desarrolladas priorizan a los niños, los jóvenes y los grupos de población más desfavorecidos, con enfoque de género, evitando las desigualdades en salud centrándose en los grupos específicos afectados²⁰, las campañas para prevenir la obesidad se han dirigido principalmente al público en general y, en particular, a niños y adolescentes, buscando convencerlos de los beneficios positivos que obtendrán mediante la adopción de un estilo de vida saludable. Con ese fin se han diseñado guías, talleres, juegos, spots audiovisuales, etc., que se centran en cambiar el comportamiento de las personas diciéndoles qué, cuándo, dónde y cuánto comer o hacer ejercicio. El lema de la NAOS es “Come sano y muévete”. Los destinatarios de estos mensajes son considerados meros receptores de las recomendaciones propuestas por el conocimiento experto (al que se han ido sumando los mensajes de deportistas o cocineros famosos) que refuerzan los discursos sobre prácticas alimentarias apropiadas e inapropiadas. Recientemente, se han añadido otras iniciativas dirigidas a niños entre 3 y 6 años con un enfoque gastronómico para inculcar la dieta mediterránea y “mejorar su cultura alimentaria”. El programa “El gusto es mío” pretende -además de inculcar hábitos saludables que los niños aprendan en la escuela- a apreciar sabores, olores y texturas³². En el ámbito laboral y doméstico, por su parte, se han hecho campañas “para ser más activos”, promoviendo “substituir las pausas de café por pausas para caminar”, “hacer reuniones de trabajo caminando”, “no estar más de dos horas seguidas sentados” o “romper con el tiempo sentado cada 30 minutos”³³.

Por su parte, Argentina, a diferencia de España, diseña su estrategia integral años más tarde, dado que la atención sanitaria estaba centrada en atender las problemáticas vinculadas con el hambre y la desnutrición en el contexto de la crisis de 2001. Con todo, la obesidad ya había ingresado en la agenda sanitaria a partir de diferentes relevamientos epidemiológicos que fueron justificando su construcción como objeto de política de salud a partir del período 2003-2005. En 2008, se promulga la Ley 26396 de Trastornos Alimentarios³⁴ que insta a crear el Programa Nacional de Prevención y Control de los Trastornos Alimentarios, incluyendo la obesidad junto con la bulimia y la anorexia. No es hasta la Resolución 1083/2009 cuando se reubica a la obesidad dentro de una Estrategia Nacional para la Prevención y Control de Enfermedades Crónicas y del Plan Nacional Argentina Saludable a instancias de las recomendaciones de la OPS. Hasta ese momento, la obesidad no era considerada un problema que requiriera medidas particulares para su prevención o atención, más allá de la iniciativa de “Argentina Libre de Grasas Trans”³⁵⁾ que, por ley, a diferencia de España, estipula la restricción del contenido de los ácidos grasos trans en la producción industrial. Finalmente, en 2016, se comienza a implementar el Programa Nacional de Alimentación Saludable y Prevención de la Obesidad (PNASPO)³⁵. Al igual que la estrategia NAOS en España, está en concordancia con las directrices de la OMS y con la Estrategia Regional y Plan de Acción para un enfoque integrado sobre la prevención y control de las enfermedades crónicas no transmisibles, de la OPS, de 2007 y de 2014. También parte de un diagnóstico y del impacto económico de la obesidad, afirmando que:

...el sobrepeso y la obesidad, [están] relacionados con la alimentación no saludable y el sedentarismo […] y los costos directos para el sistema de salud e indirectos para la sociedad son elevados […]. La obesidad se asocia a enfermedades crónicas y mayor uso de recursos del sistema de salud y fuera de él.³⁵

Su propósito es ofrecer un enfoque integral de la alimentación saludable y del problema de la obesidad, que abarque los aspectos que determinan su incremento en el marco de un ambiente obesogénico, y que lo identifique como el responsable de la tendencia. Según el programa, la elevada oferta de productos alimentarios con alto contenido de sal, grasas saturadas y azúcares libres, la existencia de publicidad inadecuada, la realización de dietas inadecuadas y la escasa realización de actividad física son la expresión de este ambiente. Si bien -al igual que la NAOS- propone líneas de acción variadas (promoción y la regulación de la oferta de alimentos a través de acuerdos con la industria -para la reducción de la sal, grasas trans y azúcares- y con otros actores y propuestas de cambios en la legislación sobre el etiquetado frontal de alimentos y sobre la publicitad alimentaria, se plantea una intervención sobre el comportamiento individual a través de la promoción de la dieta saludable y la actividad física en diferentes ámbitos como los domésticos, laborales o escolares. Para ello se diseñan, también como en el caso de España, materiales gráficos, audiovisuales y guías alimentarias que difunden mensajes como “Comé rico, comé saludable”; “Tu pausa activa, sumá 30 minutos de actividad física todos los días”; “Aumentá el consumo de frutas, verduras y de pescado; “Disminuí el consumo de alimentos ultraprocesados”, en los que se recomienda a toda la población adoptar comportamientos saludables. Al igual que en España, se ha añadido otra iniciativa destinada a la población infantil: el Plan Nacional de Prevención de Sobrepeso y Obesidad en Niños, Niñas y Adolescentes³⁶, en el que se entiende a la “obesidad como expresión de la malnutrición” en el marco de los acuerdos con la OPS y los Objetivos de Desarrollo Sostenible y, por lo tanto, se busca atender “a los que más sufren la malnutrición en todas sus formas” bajo el enfoque de derechos y de género. Si bien a nivel declarativo busca el fortalecimiento de la educación alimentaria y la actividad física, la sensibilización de la comunidad, el fortalecimiento de la calidad nutricional de los programas alimentarios, la promoción de sistemas alimentarios sostenibles y la regulación de los entornos y productos alimenticios³⁶, ha tenido como actividades centrales la información y la capacitación de docentes y cocineros de comedores escolares, además de la publicación de guías, y manuales de capacitación y materiales lúdico-educativos destinados a la población infantil con mensajes como “Comé en colores”, “Comé frutas y verduras variadas”, “Activá tu cuerpo todos los días”, entre otros.

Finalmente, en Brasil, las directrices para organizar acciones de prevención y tratamiento de la obesidad datan de fines de la década de 1990 con la definición de la Política Nacional de Alimentación y Nutrición (PNAN), revisada en 2012³⁷. Con una historia de hambre, desnutrición y otras deficiencias nutricionales, la población brasileña ha experimentado transformaciones sociales que resultaron en una reducción de la pobreza y la exclusión social y, en consecuencia, el hambre y la desnutrición. Por otro lado, ha habido un aumento del sobrepeso en todos los sectores de la población, lo que indica un nuevo escenario. A pesar de los diferentes contextos socioculturales y económicos, como los de España, el PNAN atribuye las causas de la obesidad a la disminución de la actividad física y los patrones de alimentación poco saludables y también propone acciones en varios sectores “desde la producción hasta la comercialización final de alimentos y garantizar entornos que permiten el cambio de conducta de los individuos y la sociedad”³⁷. Los problemas de la obesidad se vinculan con los sistemas alimentarios, incorporando al debate la cuestión de la soberanía alimentaria.

Al mismo tiempo, se atribuye al individuo la responsabilidad para la elección de alimentos y, así, la necesidad de “invertir en herramientas y estrategias de comunicación y educación en salud que apoyen a los profesionales de la salud”³⁷ en la difusión de información alimentaria y nutricional. Al igual que en Argentina y España, las medidas se basan en un enfoque individual a través de la promoción de una dieta saludable y actividad física teniendo en cuenta el ciclo vital con mensajes como “Practique al menos 30 minutos de actividad física todos los días”, “Mantenga el peso dentro de los límites saludables”³⁸, y pautas sobre compras y cuidado de la higiene y almacenamiento de alimentos. La discusión de los límites que enfrentan los propios individuos para modificar sus “elecciones” personales es frágil y se fundamentan en la disponibilidad de alimentos saludables en el entorno, como la escuela y el trabajo. Pero en 2014, a través de la Cámara Interministerial de Seguridad Alimentaria y Nutricional, se formula el Plan Intersectorial para Combatir la Obesidad, diseñándose, de manera singular, una estrategia intersectorial para estados y municipios desarrollada por diversos ministerios (salud, agricultura, educación, trabajo, medio ambiente, entre otros), la sociedad civil y miembros de la OPS/OMS.

Esta articulación se justifica por la necesidad de actuar conjuntamente entre gobierno y representantes de movimientos y organizaciones con el objetivo de velar por el cumplimiento del derecho a la alimentación³⁹. Uno de los objetivos de la estrategia es “promover la alimentación adecuada y saludable y la actividad física en el ambiente que vivimos”²². Como en los otros países, los denominados factores obesogénicos son considerados los responsables de esta tendencia, focalizando nuevamente sus acciones también en el cambio de comportamientos individuales y, sobre todo, a través de la reducción del consumo de productos ultraprocesados. Las acciones de educación y comunicación estimulan la autovigilancia y las prácticas de educación alimentaria y nutricional con individuos y grupos de población para que opten por alimentos saludables. Además, tanto las guías alimentarias como otros materiales didácticos divulgan mensajes para favorecer cambios en la dieta y en la actividad física como “Haga que los alimentos frescos o mínimamente procesados sean la base de su dieta”, “Evite los alimentos ultraprocesados” y “Si tiene habilidades culinarias, intente desarrollarlas y compartirlas, especialmente con niños y jóvenes”.

Sin embargo, a diferencia de España y Argentina, en Brasil, el primer eje de acción de su estrategia da prioridad a “facilitar el acceso físico de las comunidades y familias a los alimentos y preparaciones tradicionales y, por otro lado, ampliar la oferta de alimentación adecuada y saludable en los equipamientos públicos del país”²². Así, en el marco de esta política, se proponen medidas integrales que pretenden también fomentar la agricultura familiar, valorizar el consumo de alimentos regionales y preparaciones tradicionales, promover la sustitución de alimentos ultraprocesados y procesados por frutas y hortalizas, granos integrales, leguminosas, oleaginosas y pescados, fomentar la comercialización en circuitos más pequeños o la tributación de alimentos e insumos. Hacer compras institucionales de alimentos producidos por granjas familiares a través de convocatorias públicas en instituciones filantrópicas e instalaciones públicas y alentar el consumo de pescado en las comidas escolares son ejemplos de algunas de las acciones propuestas²². Finalmente, aquí también se ha establecido un acuerdo de compromiso entre el Ministerio de Salud y asociaciones de la industria alimentaria para reducir las cantidades de azúcar, grasa y sodio en los alimentos.

Obesidad en contextos precarios

En los tres países, la mayor parte de las acciones recalcan los beneficios de seguir estilos de vida saludables y se han dirigido, sobre todo, a la población en general (o a ciertos grupos etarios) con mensajes y medidas similares entre sí. Apenas hemos podido encontrar programas destinados a los grupos de población más desfavorecidos o con enfoque de género. Sin embargo, la información epidemiológica disponible en cada uno de los países permite afirmar que la obesidad no ha cesado de aumentar y que afecta principalmente a sectores de ingresos y/o nivel instrucción más bajos y, dentro de las poblaciones en situación de precarización social y alimentaria, las mujeres, en algunos casos, son las más afectadas.

En España, se ha producido un aumento creciente del exceso de peso. Según la Encuesta Nacional de Salud (ENS), la obesidad ha pasado del 15,5% en 2006⁴⁰ a 17,45% en 2017⁴¹. Los datos evidencian que ha aumentado en ambos sexos, que se incrementa con la edad, y que es notablemente superior entre las personas con niveles de ingresos e instrucción más bajos, especialmente las mujeres. La prevalencia alcanza el 28,27% entre las personas sin estudios reglados, mientras que se sitúa en el 9,58% entre los universitarios. Por su parte, esta diferencia es aún mayor entre las mujeres sin estudios, alcanzando el 30,25%. Un dato epidemiológico relevante es que la prevalencia ha aumentado más rápido entre los grupos socialmente más desfavorecidos. Mientras en los sectores de ingresos altos la obesidad incluso ha decrecido un punto entre 2006 y 2017, situándose en el 9,29%, en el mismo periodo aumentó 3 puntos entre los sectores de bajos ingresos, elevándose a 22,37%, más del doble. Si observamos las diferencias de género, la obesidad se multiplica por más de 3 en el caso de las mujeres más pobres (23,98%) frente al 7,26% del grupo de más altos ingresos (Tabla 4). Si anclamos estos datos con el contexto social y económico español, podremos ir comprendiendo por qué la obesidad afecta estos sectores.

En este sentido, en el contexto europeo, España se destaca por ser uno de los países en los que más ha crecido la desigualdad social en la última década y se ha precarizado el trabajo. Desde el comienzo de la crisis económica mundial, en 2008, el gobierno respondió a los efectos iniciales de la recesión económica centrando sus esfuerzos en los rescates bancarios, desregulando las relaciones laborales, reduciendo el gasto en salud y aumentando los impuestos directos e indirectos⁴³. Aunque algunos indicadores macroeconómicos han mejorado desde 2015 y según la Encuesta de Población Activa⁴⁴ la tasa de desempleo cayó al 16,55% en el cuarto trimestre de 2017, el número de desempleados aún es de casi 3,5 millones de personas. Además, la calidad de los trabajos ha empeorado, con contratos temporales y salarios bajos que no permiten que trabajadores salgan de la pobreza⁴⁵. Tanto la pobreza como la desigualdad de ingresos se encuentran entre las más altas de la Unión Europea⁴⁶. Según el índice AROPE, la proporción de la población española en riesgo de exclusión social aumentó del 23,3%, en 2007, al 26,1%, en 2018, y actualmente afecta a 12,3 millones de personas⁴⁷, muchas de las cuales dependen de la asistencia social⁴⁸. Este creciente empobrecimiento ha tenido consecuencias en varias áreas de la vida diaria para los grupos más vulnerables, particularmente, en su alimentación. Sin embargo, las consecuencias socioeconómicas y sanitarias de la precarización no se conocen bien porque durante muchos años la investigación sobre el acceso de las personas a los alimentos ha sido esporádica y fragmentada⁴⁹. Por tanto, poco se sabe sobre el grado de inseguridad alimentaria en España.

En Argentina también sucede algo similar. La Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (ENFR), de 2018⁵⁰, muestra que el exceso de peso ha aumentado en todos los grupos etarios, en ambos sexos y en todos los sectores socioeconómicos. En el caso de la obesidad, ha aumentado desde el 2005, alcanzando en 2018 el 25,3%. Su frecuencia fue significativamente mayor en el grupo con menor nivel de instrucción respecto del de mayor nivel de instrucción. Asimismo, fue más alta en los grupos de más bajos ingresos (27,6%) con respecto a los grupos de mayores ingresos (19,6%). Por tanto, en la obesidad hay un claro gradiente descendente por nivel educativo y socioeconómico, siendo las poblaciones en situación de vulnerabilidad las que padecen más obesidad. Si se tiene en cuenta su progresión, en los grupos de menores ingresos la obesidad ha aumentado en mayor proporción: mientras en 2005, los grupos de menores ingresos alcanzaban el 16,3% y los de mayores ingresos el 13,1%, en 2018, llegaron al 27,6% y al 19,6%, respectivamente (Tabla 4). Respecto de los indicadores socioeconómicos, luego de la recuperación de la crisis del año 2001, la situación empeoró nuevamente con la crisis financiera internacional de 2008, instalándose a partir de 2015 un esquema neoliberal para sortear problemas de la economía local, regional e internacional. Con políticas de ajuste fiscal y monetario, la inflación se extendió (52,1% de variaciones interanual de precios de alimentos en 2019)⁵⁴ y hasta 2019 no fue acompañada por un reacomodamiento de los ingresos, afectando no solo el poder adquisitivo sino acrecentando la desigualdad social. Así, el porcentaje de personas en la pobreza pasó del 31% en 2006 (luego de un pico del 50% en la crisis de 2002) a un 35,4% en el 2019, y la tasa de desempleo pasó del 8,7% en 2006 al 10,6% en 2019⁵⁵. Esto afectó profundamente el acceso a los alimentos de los sectores más desfavorecidos, con cálculos que afirman que la inseguridad alimentaria (la dificultad de acceder a los alimentos en cantidad y calidad por motivos económicos) ha afectado en 2019 al 22,2% de la población urbana y, dentro de ella, la experiencia de sufrir hambre al 9,3%⁵⁶, confirmando para el contexto argentino lo analizado en sucesivas investigaciones por Aguirre⁵⁷ en relación con la obesidad en situaciones de pobreza.

Finalmente, en Brasil, según los datos de la Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF), la prevalencia de exceso de peso en adultos ha pasado del 40,6% en 2002-2003⁵⁸⁾ al 49,0% en 2008-2009⁵⁹. La distribución económica de la obesidad se acerca a la distribución observada para el exceso de peso. En las mujeres, la mayor incidencia de exceso de peso se encuentra en las clases de ingresos medios. En los hombres, las frecuencias de exceso de peso aumentaron con los ingresos. Por su parte, la Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) de 2013⁶⁰ señaló el aumento continuo del sobrepeso y la obesidad (36,1% y 20,8%, respectivamente). Finalmente, los datos de VIGITEL de 2018⁶¹ mostraron el aumento continuo en la frecuencia de sobrepeso (35,9%) y obesidad (19,8%) en relación con la POF 2002-2003 y 2008-2009 y una tendencia a la baja en relación con la PNS 2013. Los datos de VIGITEL 2018 también revelan que entre los hombres, la frecuencia de sobrepeso fue mayor en los estratos extremos del nivel de instrucción y entre las mujeres disminuyó notablemente con el aumento del nivel de instrucción. Sin embargo, la frecuencia de obesidad en ambos sexos disminuyó con el aumento del nivel de instrucción, especialmente para las mujeres (Tabla 4).

En relación con la precarización social y económica en Brasil, la pobreza ha sido una parte constitutiva de su historia, derivada de la desigualdad social, producto de políticas que han privilegiado la concentración de ingresos durante décadas. Pero como resultado de las inversiones en políticas destinadas a superar la pobreza y la desnutrición, hubo un período de marcada reducción de la desigualdad, entre 2001 y 2014, que no fue acompañada con una disminución de la obesidad. No obstante, a finales de 2014 ha comenzado un período crítico debido al desempleo con la caída del ingreso promedio, aumento de la desigualdad y, en consecuencia, aumento de la pobreza. Desde finales de 2014 hasta finales de 2017, el aumento de la pobreza fue del 8,38% al 11,18%⁶². Este aumento se combina con la falta de redes de seguridad social, acentuada por una serie de políticas de reducción del gasto público que han congelado las inversiones en áreas clave como salud, educación, trabajo y seguridad social y, más directamente, en el área de seguridad alimentaria y nutricional, la extinción del Consejo Nacional de Seguridad Alimentaria y Nutricional. Hasta 2014, las políticas eliminaron a Brasil del Mapa del Hambre, pero en la actualidad van en sentido contrario.

En estos tres países, como una de las herencias de las políticas de austeridad fiscal y monetaria implementadas en los últimos años, la obesidad constituye un epítome de la precarización, cristalizando una forma particular de “cuerpos precarios”, los cuales encarnan las desigualdades sociales.

La desatención de los determinantes sociales en las estrategias contra la obesidad

Esta distribución desigual de la obesidad en contextos precarios ha sido contemplada en las estrategias analizadas de forma modesta. Ello contrasta, como hemos afirmado, con el hecho de que las medidas principales reconocen la incidencia de las condiciones económicas, físicas y sociales en relación con la obesidad. La Ley de Seguridad Alimentaria y Nutrición del año 2011, aprobada en el punto álgido de la crisis en España, señala que la obesidad afecta, sobre todo, a las clases más desfavorecidas socialmente e indica a la estrategia NAOS priorizar las medidas dirigidas a esos grupos⁶³. Ese mismo año se publicó la Evaluación y Monitoreo de la Estrategia NAOS⁶⁴, una herramienta específica para la evaluación de todas las acciones realizadas utilizando, entre otros, indicadores de género y clase social y, en 2013, se estableció el Centro de Observación para la Nutrición y el Estudio de la Obesidad, entre cuyas funciones se encuentra detectar cambios en la prevalencia de la obesidad en relación con las desigualdades sociales y los factores ambientales¹⁵.

Aunque desde 2015, y tras la reorientación de las políticas públicas derivadas del Plan de Acción Europeo de Alimentación y Nutrición 2015-2020²⁷, algunos programas han dirigido sus acciones a personas de estratos socioeconómicos más bajos, y han adoptado enfoques similares vinculados con el cambio de comportamiento. Un ejemplo es el proyecto POIBA (2010-14) ideado por la Agencia de Salud Pública de Barcelona para niños de 11 a 12 años, la mitad de los cuales vive en los barrios más pobres de la ciudad⁶⁵. Los objetivos de este programa son promover la actividad física y la alimentación saludable a través de talleres educativos y actividades recreativas que involucren a maestros, niños y sus familias. Una evaluación inicial de la eficacia del programa reveló una disminución en la tasa de obesidad a corto plazo. Sin embargo, estos fueron mayores y más duraderos entre los niños de las zonas más acomodadas⁶⁶.

También sucede algo similar en Argentina. A pesar del reconocimiento del aumento de la prevalencia de la obesidad en toda la población, especialmente en los sectores más desfavorecidos y de la incidencia de los entornos, las medidas tienden a obviar la distribución social de la obesidad. Aunque en el año 2015 comenzó a implementarse el Proyecto de Protección de la Población Vulnerable contra las ECNT⁶⁷, sus acciones se han centrado nuevamente en la promoción de actividad física y de alimentación saludable enfocadas en cambiar comportamientos, aun en las poblaciones desfavorecidas socialmente. Esto se ve reforzado en los mismos mensajes: en un material audiovisual del ministerio de salud se reconoce que comer saludable depende de múltiples factores, entre ellos, el precio de los alimentos, pero también se afirma que “dentro de cada presupuesto uno puede mejorar la alimentación”⁶⁸. Otra recomendación sugiere a la población: “preferí la alimentación casera, es más sana y económica”.

En Brasil, las políticas específicas para abordar la obesidad también se han centrado en medidas que toman poco en cuenta la desigual distribución de la obesidad, a pesar de que las políticas de Seguridad Alimentaria y Nutricional han enfatizado el acceso y la producción de alimentos y la valorización de la agricultura familiar entre grupos más vulnerables. Dentro del alcance del Programa Nacional de Alimentación Escolar, la aplicación de al menos el 30% de los recursos para la adquisición de estos alimentos es uno de los mayores avances en términos de establecer criterios que impacten socialmente. No obstante, esta articulación todavía se presenta como un gran desafío, pues introducir productos de pequeños campesinos en las comidas escolares no es una acción trivial tanto para compradores como para vendedores⁶⁹, aún más teniendo en cuenta los efectos de las actuales políticas de austeridad y el desmantelamiento de los programas previos impuestos por el actual gobierno. Por otro lado, la Guía Alimentaria para la Población Brasileña⁷⁰ de 2014, que en muchos aspectos ha sido innovadora en su concepción de la alimentación como práctica social compleja, señala que la información es útil para aquellos que sufren enfermedades específicas, pero sin distinción de clase social en las recomendaciones pues, como todas las guías, están dirigidas a la población general. Con todo, amplía el debate más allá del sector de la salud y enfatiza el concepto de “comida de verdad”, que se basa en alimentos frescos o mínimamente procesados y preparaciones culinarias, como criterio de clasificación de los alimentos. En este punto, introduce un fuerte elemento de confrontación con la industria alimentaria aunque al mismo tiempo le atribuye al individuo la responsabilidad de “eliminar obstáculos”.

Si, como afirmamos, desde los organismos internacionales se reconocen “las interacciones complejas entre las opciones personales, las normas sociales y los factores económicos y ambientales”¹⁸ y la necesidad de tener en cuenta “las circunstancias culturales y socioeconómicas locales” y “los determinantes sociales para reducir la desigualdad en la distribución de la obesidad”²⁷, ¿por qué no se han llevado a cabo estudios centrados en examinar la naturaleza de dichas interacciones, explorando las manifestaciones locales de esta problemática y, sobre esta base, plantear propuestas para transformar los contextos adversos y los determinantes sociales que condicionan la obesidad? Algunas iniciativas pueden tomarse como ejemplo. Es el caso de los estudios desarrollados en Brasil sobre el entorno alimentario desde la perspectiva del acceso a alimentos saludables (especialmente frutas y verduras), los cuales están mapeando lugares y relacionándolos con el nivel de ingresos a fin de incidir en las políticas públicas^71,72,73. Destacamos también los estudios realizados por el Núcleo de Pesquisas Epidemiológicas em Nutrição e Saúde de la Universidade de São Paulo sobre las políticas alimentarias y nutricionales y los Conselhos Municipais de Segurança Alimentar e Nutricional, que asumen que una dieta saludable implica la transformación del sistema alimentario. En Argentina, se puede citar una investigación realizada sobre entornos obesogénicos en situaciones de vulnerabilidad social en 2019⁷⁴. En el caso de España, se desconocen iniciativas sobre estudios para la modificación de los entornos en las áreas socialmente más desfavorecidas. Como mucho, se señalan, al igual que en Argentina, las acciones que supuestamente potenciarían entornos alimentarios saludables. Por ejemplo, una mayor regulación publicitaria y del etiquetado, impuestos o subvenciones a los alimentos y reformulación alimentaria de obligado cumplimiento.