INTRODUCCIÓN

Este artículo se propone describir la medicalización del parto y del nacimiento tomando como indicador los días de la semana en que ocurren y el tipo de institución en que se realizan.

Es esperable que los nacimientos ocurran en proporciones similares en cada uno de los siete días de la semana, siguiendo una distribución de probabilidad uniforme discreta. En este sentido, cuando se cumple ese tipo de distribución, la proporción esperada de nacimientos para cada día de la semana es del 14,28%¹. Por lo tanto, el día de la semana en el que se produce el nacimiento, podría verse modificado únicamente por su programación. Existe poca evidencia científica de la distribución por días de la semana de nacimientos y los cambios que ha experimentado en el tiempo. En función de este problema nos preguntamos ¿cómo es la distribución en días de la semana de los nacimientos en establecimientos públicos y privados de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA) entre los años 2004 y 2013?

La hipótesis es que la distribución semanal de los nacimientos en CABA no es uniforme, sino que es mayor de lunes a viernes y disminuye los sábados y domingos; y que estas diferencias en la distribución son más marcadas en los establecimientos privados. La programación de los nacimientos se debe a intereses económicos y agendas laborales de las y los profesionales, que son priorizadas por sobre el cuidado de la mujer y de la niña o el niño recién nacido, quienes quedan subordinados a la medicalización del parto y el nacimiento. Describir los nacimientos según la distribución en los días de la semana y dónde se producen permite caracterizar un aspecto de la medicalización del proceso de parto y nacimiento.

Inducir o programar el parto antes de término nos permite reflexionar acerca de la información y el diálogo de las y los profesionales con las mujeres en la elección del tipo de parto y nacimiento de sus hijas e hijos². La gestión de los recursos sanitarios, los riesgos inherentes al embarazo³, la fatiga de la madre y, especialmente, la adaptación al entorno laboral han favorecido -junto con otros aspectos de carácter social- un control más activo por parte de las y los profesionales sanitarios del momento del nacimiento⁴.

La autoridad médica se refleja en la programación de los nacimientos, que pasó de ser un proceso humanizado y fisiológico a un acto institucionalizado, gobernado por médicas y médicos, quienes utilizan su hegemonía acomodando el proceso a sus intereses y agendas individuales o corporativas, con la internalización y naturalización por parte de las mujeres de la medicalización del parto⁵.

La exagerada intervención médica, el uso abusivo de la tecnología y la medicalización del embarazo pueden condicionar el proceso de parto y nacimiento, y determinar algunos aspectos de la salud de la mujer y el niño^6,7. La cascada de intervenciones médicas encuentra consenso en el concepto de riesgo asociado al embarazo y, a partir de allí, las prácticas médicas se mecanizan durante el proceso perinatal y en la atención del parto, y se pasa a considerar que todos los embarazos implican algún riesgo².

Las sociedades occidentales atraviesan cambios sociales que provocan importantes transformaciones culturales, que determinan prácticas y comportamientos de las médicas y los médicos que asisten a partos programados y cesáreas o, incluso, de mujeres que tras quedar embarazadas asumen que quieren programar una cesárea y no pasar por un parto^8,9.

Las diferencias en las prácticas del parto y nacimiento se pueden explicar más por factores socioculturales que biológicos¹. Así, la programación de los partos y nacimientos mediante inducciones del trabajo de parto o cesáreas se ve influenciada también por factores no médicos como presión social, intereses económicos o rutinas de trabajo, que se justifican con el pretexto de indicaciones clínicas¹⁰.

A pesar que desde diferentes organismos oficiales y sociedades científicas se ha trabajado por un enfoque del parto menos medicalizado¹¹, nos encontramos ante un nuevo fenómeno social que se ha dado en llamar el “nacimiento a la carta”¹².

Este artículo fue presentado como parte de la calificación del proyecto de tesis del Doctorado en Salud Colectiva de la Universidad Nacional de Lanús, Argentina, siendo la doctoranda la magíster Patricia Rosemberg, su director el doctor Hugo Spinelli y su co-director el doctor Marcio Alazraqui.

METODOLOGÍA

Se realizó un estudio epidemiológico descriptivo de la tendencia temporal de los días de la semana en que ocurren los nacimientos en CABA, para el período 2004-2013.

Se utilizó la base de datos del Informe Estadístico de Nacido Vivo, del Subsistema de Estadísticas Vitales, provista por la Dirección de Estadísticas e Información de Salud del Ministerio de Salud de la Nación. Como se puede observar en el instructivo del instrumento de recolección¹³, esta base de datos no releva la vía de finalización del parto (vaginal o cesárea), por lo que las variables seleccionadas fueron: establecimiento, edad gestacional, edad de la madre, nivel de instrucción materna y fecha del nacimiento.

Los criterios de selección fueron todos los nacimientos ocurridos en establecimientos públicos o privados en CABA entre los años 2004 y 2013, con edad gestacional entre 34 y 41 semanas. Se denominaron nacimientos a los registros de nacidos vivos de la base de datos del Informe Estadístico de Nacido Vivo.

La elección de CABA se debió a la calidad de los datos disponibles, puesto que al realizar la fase exploratoria de los datos incluidos en el Informe Estadístico de Nacido Vivo, se comprobó que el campo fecha de nacimiento contaba con el día de ocurrencia en un 97,5% de los registros en CABA, en contraposición al resto del país, donde los valores eran menores.

Respecto al tipo de establecimiento, se analizaron los nacimientos ocurridos en establecimientos públicos y privados y se excluyeron los ocurridos en vivienda (0,2%) y otros lugares como, por ejemplo, la vía pública (0,1%).

En cuanto a la edad gestacional se agruparon de acuerdo con lo descripto por la Organización Mundial de la Salud (OMS), que considera prematuro a un recién nacido vivo antes de que se haya cumplido 37 semanas de gestación¹⁴. En la base de datos del Informe Estadístico de Nacido Vivo, la edad gestacional se informa -la mayoría de las veces- de acuerdo con la fecha de la última menstruación y cuando no se encuentra disponible se utiliza su determinación por ecografía precoz o por examen físico al nacer.

En el análisis de edad gestacional, se incluyeron los recién nacidos con edad gestacional de 34 a 36 semanas, considerados prematuros tardíos, y los recién nacidos con edad gestacional de 37 a 41 semanas, considerados de término¹⁴. Se excluyeron del análisis los menores de 34 semanas, por considerar menos probable la inducción o programación del parto por causas no médicas.

Se define a los recién nacidos con edad gestacional entre las 37 y 38 semanas de gestación como término precoz (early term) (RNTP) y a los recién nacidos con edad gestacional de 39 a 41 semanas como término completo (full term)(RNTC)¹⁵.

Para analizar la instrucción materna, según el máximo nivel de instrucción alcanzado, se agruparon en: a) secundario incompleto o menor (que incluye las mujeres que nunca asistieron a la escuela, las que realizaron el primario de forma incompleta, las que finalizaron el primario y las que asistieron al secundario pero no lo finalizaron); y b) secundario completo o superior (que incluye las mujeres que finalizaron el secundario, las que alcanzaron la instrucción superior o universitaria pero no la completaron, y las que completaron el nivel superior o universitario). En la fase exploratoria se observó una diferencia relevante a partir de este agrupamiento de los niveles de instrucción.

Se desestimaron los niveles con denominación educación general básica (EGB 1, 2 y 3) completo o incompleto y polimodal (completo o incompleto) debido a que esos niveles de instrucción no se implementaron en CABA y correspondían a menos del 1% de los datos (5.905 mujeres).

Para analizar cada una de las variables descriptas (tipo de establecimiento, edad gestacional, instrucción y edad materna) se realizó un análisis bivariado tomando como variable agrupada el día de la semana del nacimiento.

Se analizó la relación entre el nivel de instrucción de la madre y el día de ocurrencia del nacimiento en establecimientos públicos y privados por separado, a través del test chi cuadrado (χ²) de Pearson, y se calculó el valor de p. Para el análisis de los datos se utilizó el programa Microsoft Excel 2013©.

Las bases de datos se confeccionaron y analizaron manteniendo las regulaciones éticas del secreto estadístico contemplados en la Ley 17622/68, que garantiza la confidencialidad y preservación de la identidad de las personas involucradas o entidades a quienes se refiera. Se respetó la no divulgación y/o utilización de información que pueda dar lugar a la identificación de personas particulares¹⁶.

RESULTADOS

Se registraron 822.891 nacimientos institucionales entre los años 2004 y 2013 en CABA (Tabla 1), de los cuales el 41,1% (338.396 nacimientos) ocurrieron en establecimientos públicos y el 58,9% (484.495 nacimientos) en establecimientos privados.

Al analizar las edades maternas, observamos que, en el grupo entre 21 y 35 años, ocurrió el 71,3% de los nacimientos totales; en el grupo de 31 a 35 años, el 26,7%; y en el de 26 a 30 años, el 25,4%. Con relación al nivel de instrucción materna, observamos que el grupo de mujeres con secundario completo o superior alcanzó el 61,4% de los nacimientos descriptos. En cuanto a la edad gestacional, el 75,2% de los niños nacieron en las semanas 38, 39 y 40; el 19,4%, en la semana 38; el 26,3%, en la semana 39; y un 29,5%, en la semana 40. La distribución de los nacimientos en establecimientos públicos y privados fue diferente según la edad materna. Así, en el grupo de mujeres de 25 años o menores, observamos que el 68,0% de los nacimientos totales ocurrió en los establecimientos públicos, mientras que en el grupo de mujeres mayores de 25 años, los nacimientos en establecimientos privados alcanzaron el 71,4%.

En cuanto al nivel de instrucción materna se observa que, en los establecimientos públicos, el 66,0% de las mujeres tenía un nivel de instrucción bajo (secundario incompleto o menor); en cambio, en los establecimientos privados, el 83,7% de las mujeres alcanzó un nivel de instrucción alto.

El 58,9% de los nacimientos ocurrió en establecimientos privados, y al analizar la distribución porcentual público-privada observamos que se modifica según la edad gestacional. Del total de los nacimientos pretérminos tardíos (semanas 34, 35 y 36) el 65,7% ocurrió en establecimientos privados; de los nacimientos de término precoz (semanas 37 y 38) el 69,7%, en establecimientos privados; mientras que, de los nacimientos de término completo (semanas 39, 40 y 41), el 54,0% ocurrió en establecimientos privados.

Para analizar la distribución por tipo de establecimiento y días de la semana, según edad gestacional, se utilizó el test de significación chi cuadrado, y se observa que, tanto en establecimientos públicos como privados, no sigue una distribución uniforme discreta, que se correspondería a un valor del 14,28% para cada día de la semana¹.

En la Tabla 2, observamos la distribución por días de la semana y edad gestacional tanto en establecimientos públicos como privados, y las mayores diferencias porcentuales se presentan en edades gestacionales tempranas, en las que los nacimientos considerados pretérmino -que por riesgo poblacional (en cuanto a edad y nivel de instrucción materna) se esperaría que ocurran en los establecimientos públicos- tienen una mayor ocurrencia en los privados y muestran mayor diferencia para la distribución de lunes a viernes que el mismo grupo de nacimientos en los establecimientos públicos.

Para los nacimientos llamados de término precoz (early term) -recién nacidos de 37 y 38 semanas-, en la Tabla 2 se observa que las niñas y los niños que nacen en la semana 37, en establecimientos privados, el 82,5% nace de lunes a viernes mientras que, en establecimientos públicos, es el 77,9%. En la semana 38, esta diferencia se acentúa encontrando en los establecimientos privados que el 84,6% nacen de lunes a viernes, mientras que en los establecimientos públicos nace el 78,0%.

Las edades gestacionales que superan el 20,0% de los nacimientos entre sábados y domingos en los establecimientos privados se corresponden a la semana 40 de edad gestacional, que son las de menos posibilidades de programar el inicio del parto.

En cambio, en los establecimientos públicos (aún sin alcanzar el patrón de distribución uniforme discreta) en todas las edades gestacionales, los nacimientos que ocurren sábados y domingos superan el 20,0%.

En los siguientes gráficos, analizamos la distribución de los nacimientos por días de la semana en los establecimientos públicos o privados de acuerdo con las edades gestacionales de los recién nacidos. En la Figura 1, analizamos la distribución en números absolutos de los nacimientos en establecimientos públicos y privados entre las semanas seleccionadas para la investigación (semanas 34 a 41). Allí se observa que los nacimientos que ocurren en los establecimientos privados presentan una disminución los sábados y los domingos en forma más pronunciada que lo que se observa en los establecimientos públicos.

Fuente: Elaboración propia a partir de la base de datos del Informe Estadístico de Nacido Vivo, Dirección de Estadística e Información en Salud, Ministerio de Salud de la Nación.

Figura 1 Distribución del número de nacimientos institucionales de 34-41 semanas de edad gestacional, por días de la semana, según establecimientos públicos o privados. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, 2004-2013. 

En la Figura 2 y la Figura 3, analizamos la distribución porcentual de los nacimientos en establecimientos públicos y privados. Para analizar la distribución porcentual por día se presentan los datos en porcentajes en el eje de las ordenadas, analizando el porcentaje correspondiente a cada día para cada tipo de establecimientos (del 100% de los nacimientos en los establecimientos privados, se observa la distribución porcentual de cada día y del 100% de los nacimientos que ocurren en establecimientos públicos se presenta la distribución porcentual por día en ambas figuras). En la Figura 2, se muestra la distribución porcentual de los nacimientos pretérmino tardíos (semanas 34, 35 y 36) y los nacimientos de término precoz (semana 37) en establecimientos públicos y privados. Así observamos que, para cada día, de lunes a viernes, el porcentaje de nacimientos varía entre el 14,2 y el 17,1% para ambos establecimientos; en cambio, el porcentaje de nacimientos desciende los sábados y domingos, alcanzando en los nacimientos pretérminos tardíos en establecimientos privados un 10,8% los sábados y un 8,5% los domingos, mientras el porcentaje en los establecimientos públicos es del 11,5% los sábados y el 10,9% los domingos.

Fuente: Elaboración propia a partir de la base de datos del Informe Estadístico de Nacido Vivo, Dirección de Estadística e Información en Salud, Ministerio de Salud de la Nación.

Figura 2 Distribución porcentual de los nacimientos institucionales ocurridos entre 34-36 y 37 semanas de edad gestacional, por días de la semana, según establecimientos públicos o privados. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, 2004-2013. 

Fuente: Elaboración propia a partir de la base de datos del Informe Estadístico de Nacido Vivo, Dirección de Estadística e Información en Salud, Ministerio de Salud de la Nación.

Figura 3 Distribución porcentual de los nacimientos institucionales ocurridos entre 38-39 y 40-41 semanas de edad gestacional, por días de la semana, según establecimientos públicos o privados. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, 2004-2013. 

En la Figura 3 observamos la distribución porcentual por días de la semana de los nacimientos de término y observamos que, en los establecimientos privados, se produce un descenso de los nacimientos los días sábados y domingos. En los nacimientos ocurridos en establecimientos privados, en las semanas 38 y 39, el porcentaje de nacimientos los días sábados alcanza el 9,4% y los domingos el 7,7%, contrastando con lo ocurrido de lunes a viernes, que en cada día el porcentaje supera el 15,4%. En los establecimientos públicos, el descenso es menor, y alcanza el 12,5% los sábados y el 11,7% los domingos. En los nacimientos de término completo (semanas 40 y 41), en los establecimientos públicos el porcentaje de distribución varía entre el 13,0% y el 14,9%; en cambio, en los establecimientos privados, los sábados y domingos hay una disminución: los sábados llega al 11,0% de los nacimientos y los domingos al 8,9%.

En el sector privado la proporción de nacimientos los días sábados y domingos, con relación a los demás días, es menor que en el sector público. Esta diferencia entre los dos sectores es estadísticamente significativa en todos los grupos de edad gestacional (test chi cuadrado con valor de p<000). En los establecimientos públicos y en los privados se encuentra una asociación positiva entre el grupo con mayor nivel de instrucción materna y los nacimientos ocurridos las días sábados y domingos (test chi cuadrado con valor de p<000).

DISCUSIÓN

En nuestra investigación se observa que la distribución de los nacimientos por días de la semana no es uniforme, hay una disminución los sábados y domingos (Figura 1). Estos resultados guardan relación con el estudio en Valencia (España), en el que los autores analizaron 3.675.110 nacimientos desde 1940 a 2010 y observaron en las primeras tres décadas una distribución semanal uniforme y a partir de la década de 1970 un incremento en los nacimientos de lunes a viernes y una disminución durante los sábados y domingos; tendencia que aumentó a partir del año 2000¹.

Otras tres investigaciones concuerdan con el incremento de los nacimientos de lunes a viernes, pero difieren en las explicaciones. En Dinamarca, analizan 171.009 nacimientos ocurridos entre el año 2000 y 2009, excluyen los nacimientos resultantes de intervenciones obstétricas -como la cesárea electiva o los partos inducidos- y encuentran una variación semanal significativa, que la atribuyen al tiempo de admisión de las mujeres en la sala de parto y al número de personal disponible¹⁷. En Noruega, analizan 50.017 nacimientos desde 1990 a 2014, y encuentran que la frecuencia de nacimientos es más baja durante los fines de semana, y postulan como explicación que las mujeres embarazadas tienen diferentes maneras de vivir los fines de semana y los días de semana, con otro efecto en el inicio del parto. Además, como causas, señalan que las prácticas de atención perinatal pueden diferir ligeramente y que las mujeres son referidas con mayor frecuencia a otros hospitales los fines de semana¹⁸.

En el Reino Unido, se analizan 1.349.599 nacimientos entre los años 2010 y 2012, y encuentran que la distribución no es uniforme y que los nacimientos disminuyen los sábados y domingos, la explicación que adoptan es poner énfasis en el riesgo aumentado de nacer los fines de semana por las diferencias en la calidad de atención obstétrica¹⁹.

En relación con el análisis de la distribución de los días de nacimientos en establecimientos públicos o privados (Figuras 1, 2 y 3), observamos que en ambos disminuyen los fines de semana, pero en los establecimientos privados, la diferencia es más marcada, lo cual nos permite postular que en los establecimientos privados hay mayor programación de los partos y nacimientos, incluyendo las cesáreas.

Según un informe del Ministerio de Salud de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires en los hospitales públicos de la ciudad entre los años 2005 y 2013 los nacimientos por cesáreas alcanzaron el 26,7%²⁰, lo cual duplica lo recomendado por la OMS. En nuestro análisis, los nacimientos en establecimientos públicos de CABA, alcanzan el 41,1% del total (Tabla 1), si tenemos en cuenta la mayor concentración de los nacimientos de lunes a viernes en los establecimientos privados nos permite inferir que la tasa de cesáreas en ellos es aún mayor.

América del Sur tiene la tasa de cesáreas más alta del mundo con el 42%²¹, con predominio de las cesáreas electivas²². La OMS describe que la tasa de cesáreas por encima de un 10% a 15% no se correlaciona con una mayor disminución de las tasas de mortalidad materna y neonatal¹¹. En un estudio realizado en 24 países para analizar la idoneidad de las cesáreas realizadas sin indicaciones médicas se concluyó que su uso excesivo acarrea resultados maternos graves²². Un estudio ecológico que analiza 2.178.714 cesáreas, entre los años 1995 a 1997 en 12 países de Latinoamérica, concluye que se realizaron 850.000 “cesáreas innecesarias” en América Latina²³.

Respecto de los nacimientos de término temprano o “nacidos demasiado pronto” (semana 37), en la Figura 2 se observa que son más frecuentes en los establecimientos privados y presentan la mayor diferencia en la distribución semanal. En un estudio multicéntrico que evalúa 24.077 nacimientos entre 1999 al 2002, en 19 centros de EEUU, se analizan las muertes neonatales o cualquier resultado adverso, y encuentran que los riesgos fueron mayores para el parto a las 37 semanas de gestación que para el de las 38 semanas, relación que se mantiene al comparar la semana 38 con la 39²⁴.

En una revisión realizada en América Latina, encuentran mayor morbilidad respiratoria en los recién nacidos a término precoz respecto de los de término completo, y un mayor riesgo de complicaciones respiratorias neonatales que puede requerir cuidados intensivos, oxigenoterapia o asistencia respiratoria²⁵.

Los riesgos de los nacimientos precoces son señalados en un estudio de cohorte, en el que analizaron 35.539 recién nacidos entre 1992 y 2011 en Barcelona y concluyen que la población de recién nacidos a término precoz (early term) presenta una mayor morbilidad neonatal respecto de la población de recién nacidos a término completo (full term), incluso tras haber excluido enfermedad materna²⁶.

Los nacimientos tempranos presentan aristas de medicalización que pueden ser iatrogénicas para los recién nacidos. Nos encontramos ante un abordaje de los partos que ha centrado sus expectativas en la disminución de riesgos, realizando una serie de intervenciones biotecnológicas protocolizadas que cuando su uso es innecesario pueden incrementar los riesgos¹⁰.

Entre las potenciales limitaciones de esta investigación, se pueden identificar los siguientes aspectos: a) los días feriados o no laborales no fueron considerados en el análisis porque su dimensión era menor en el periodo considerado; b) la estacionalidad no fue analizada porque en un análisis exploratorio inicial no se encontraron diferencias relevantes y porque no era el objeto principal del artículo; c) la edad gestacional, informada en la base de datos del Informe Estadístico de Nacido Vivo, debería ser colocada a partir de la fecha de la última menstruación, pero cuando no se cuenta con esa información se coloca la edad gestacional por el examen clínico (método de Capurro). Ninguna de las limitaciones señaladas modificaría sustancialmente los resultados presentados.

Esta investigación describe aristas de la medicalización del proceso de parto y nacimiento. Al no contar en las fuentes de información con la vía de finalización del parto, ni con el dato de inducción, la programación del parto se mide en forma indirecta según los días de la semana en que ocurren. Lo anterior, aporta un aspecto poco explorado, al describir los nacimientos por día de la semana como una forma de cuantificar un aspecto que caracteriza la expansión de la medicalización del parto, una de las transformaciones centrales ocurridas en la última mitad del siglo pasado en este fenómeno natural²⁷.

La discusión anterior nos lleva a interrogarnos si los nacimientos responden más a las necesidades y a las agendas de las y los profesionales que a la evolución natural de parir y la salud de las niñas y los niños recién nacidos. Por todo ello concluimos que el momento del nacimiento se ha convertido en un acontecimiento socialmente controlado¹, en el que las mujeres devienen objetos del control que ejercen las instituciones de la medicina moderna sobre ellas y sus cuerpos.