INTRODUCCIÓN

Este artículo parte de la necesidad de debatir las políticas públicas y la implementación de la Política Nacional de Salud Mental de la Niñez y la Adolescencia, dada la importancia de contar con estrategias que incluyan no solo los centros de atención psicosocial (CAPS), sino la comunicación y la articulación de los diversos equipos de la red de salud involucrados en el cuidado de esta población. La construcción de una política intersectorial permite compartir responsabilidades y saberes, y evitar que los temas complejos recaigan exclusivamente en el campo de la salud. Permite, así, una mirada más amplia sobre problemas como las violencias, las crisis socioeconómicas, desestructuración familiar y sus relaciones con padecimientos mentales¹.

Como lugares de referencia y de cuidado, los CAPS tienen un papel estratégico en la articulación de la Red de Atención Psicosocial (RAPS), tanto en lo que se refiere a la atención directa, que apunta a la promoción de la vida comunitaria y de la autonomía de las personas usuarias, como al cuidado y la atención de situaciones de crisis. Se espera que los CAPS actúen en conjunto con los equipos de salud familiar y los agentes comunitarios de salud, articulando y activando los recursos existentes en otras redes, así como en los territorios.

Para que una persona sea atendida en el CAPS, puede recurrir directamente al servicio, ser derivada por los servicios de atención primaria de la salud (APS) o por cualquier otro servicio de salud. La persona puede concurrir sola o acompañada, preferencialmente, debe dirigirse al CAPS que atiende en la región en la que reside².

El Decreto 7508, que reglamenta la Ley 8080, establece que los servicios de APS, las guardias y los servicios de emergencia de atención psicosocial y demás servicios especiales de acceso público son puertas de entrada al sistema de salud³. Por lo tanto, la APS es el punto de inicio de la atención y la puerta de entrada preferencial⁴. Sin embargo, en las recientes resoluciones existen algunas divergencias. En la Resolución 336/02, se asigna a los CAPS una función ordenadora de la red⁵; mientras que en la Resolución 3088/11, que instituye la RAPS, los servicios de APS pasan a compartir esa función⁶. Estudios sobre la construcción de los servicios de salud mental infanto-juvenil señalan la importancia de la APS en el cuidado de esta población, dado que amplían el acceso tanto en países desarrollados como en desarrollo, por la localización territorial y su carácter menos estigmatizante, en comparación con los servicios especializados⁷. A los equipos de APS es donde, en general, llegan los problemas, incluso aquellos relacionados con la niñez y la adolescencia¹.

De esta forma, la atención orientada a la salud mental de niñas, niños y adolescentes y su reconocimiento como un tema de salud pública que forma parte de las acciones del Sistema Único de Salud (SUS) es reciente y ha sido considerada como uno de los principales desafíos de la Reforma Psiquiátrica Brasileña⁸. La historia de las políticas de defensa de los derechos de niñas, niños y adolescentes está marcada por el control del Estado sobre esos individuos y la construcción de un modelo de asistencia centrado en la institucionalización, con el objetivo de garantizar la protección social⁹. La Reforma Psiquiátrica y las políticas de salud mental infanto-juvenil se insertaron tardíamente en la agenda de la salud pública brasileña, recién a partir de 2001. “En Brasil, dado el enfoque de la salud mental infanto-juvenil, niñas, niños y adolescentes con sufrimiento psíquico, bajo la insignia de la deficiencia, estaban sometidas a la institucionalización en albergues y escuelas de carácter esencialmente adaptativo o correctivo”¹⁰. En 1990, la promulgación del Estatuto de la Niñez y la Adolescencia y la implementación del SUS dieron inicio al proceso de reconocimiento de la niñez y de la adolescencia como sujetos de derechos y responsabilidades, resultando en la elaboración de políticas públicas específicas.

En Brasil, las características de la asistencia infanto-juvenil estuvieron marcadas por estrategias similares a las utilizadas en el cuidado de adultos. En la población de niñas, niños y adolescentes, los tipos de trastorno, los principales factores de riesgo y de protección, las estrategias de intervención y de organización del sistema de servicios tienen especificidades que no pueden ser contempladas como una simple extensión de las estrategias de cuidado de la población adulta¹. Entre 2001 y 2018, se promulgaron diversas resoluciones con relación a los CAPS, referentes a los aspectos financieros y presupuestarios y a los procesos de selección para la construcción de CAPS. Solo en cuatro normativas (Resolución 336 del 19 de febrero de 2002, Resolución 3088 del 23 de diciembre de 2011, Resolución 130 del 26 de enero de 2012, Resolución 854 del 22 de agosto de 2012) se explicitaban procedimientos aplicables a la organización del trabajo cotidiano de los CAPS y sobre el tema específico discutido en este artículo, que es el de la salud mental de niñas, niños y adolescentes^5,6,11,12. En las resoluciones, los textos referentes a la salud mental de la población infanto-juvenil parecerían calcados de textos similares destinados a la población adulta, marcando así una carencia en el diseño de políticas específicas para esta población.

Desde la formación del SUS, la estructuración del cuidado en salud mental debería orientarse a la construcción de redes ampliadas e intersectoriales de atención, de base comunitaria, con énfasis en la articulación entre diferentes servicios de atención primaria y especializada. En este sentido, la atención de situaciones de crisis en salud mental cobra importancia en la medida en que la expansión de la RAPS y la disminución de camas psiquiátricas redireccionaron las prácticas de cuidado¹³. En la bibliografía brasileña, el término y sus prácticas proponen nuevas acciones, estrategias y cambios en la organización institucional que remiten a la configuración del paradigma de la clínica ampliada¹⁴ en contraposición a un conjunto de discursos y prácticas propios de los hospitales psiquiátricos.

El paradigma de la clínica ampliada fue incorporado a la rehabilitación psicosocial brasileña y al trabajo cotidiano de los servicios de salud mental con conceptos relacionados al vínculo, a la planificación del cuidado en equipo, al conocimiento del contexto del sujeto y respecto a la temporalidad de la crisis; elementos que en el modelo psiquiátrico tradicional se consideraban “extraclínicos”¹⁵. Una de las hipótesis es que la multidisciplinariedad e interdisciplinaridad existentes en los CAPS son responsables tanto de esa ampliación de la clínica como de la articulación de prácticas profesionales diferentes, que generan acciones nuevas y posibilitan el manejo de la crisis en el territorio en el que se inscribe el usuario¹⁶.

Lo que distingue al CAPS analizado en este trabajo es que es uno de los pocos que posee camas 24 hs para el cuidado de niñas, niños y adolescentes en situaciones de crisis, lo cual es un facilitador descripto para la ampliación del carácter substitutivo de los manicomios^13,17. En 2015, el servicio pasó del formato de CAPS II (sin camas) a CAPS III (con camas 24 hs) y hasta hoy es el único equipo de salud mental que cuenta con esta capacidad. Considerando lo que fue expuesto, el objetivo de este estudio fue analizar y caracterizar qué acciones lleva a cabo el Centro de Atención Psicosocial Infanto-Juvenil Boa Vista (CAPSi Boa Vista), e identificar la matriz de cuidados y acciones ofrecidas al público usuario.

MÉTODO

RESULTADOS

DISCUSIÓN

Entre 2014 y 2015, los CAPS de Curitiba atravesaron cambios en el modelo administrativo. Anteriormente, tercerizaban los servicios a través de diferentes organizaciones no gubernamentales, y luego pasaron a una administración única a cargo de una fundación estatal municipal. Se iniciaron también un conjunto de acciones de reorganización para fortalecer la Política Nacional de Salud Mental, vigente en aquella época, más enfocada en los principios de la Reforma Psiquiátrica Brasileña. Diversos CAPS se ampliaron para garantizar la recepción nocturna, entre ellos, uno destinado al público infanto-juvenil, que es justamente el CAPSi analizado¹⁷.

Uno de los principales hallazgos de este estudio, con énfasis en los datos de productividad, fue la gran variedad de prácticas utilizadas, que sugieren un espectro más amplio y similar a las de la clínica ampliada¹⁴. Los datos encontrados evidenciaron la coexistencia de prácticas convencionales (atención médica y psicoterapéutica) y actividades menos convencionales y territoriales. Tales actividades incluían acciones de atención en grupo, atención de situaciones de crisis, prácticas corporales y expresivas, talleres terapéuticos y acciones de rehabilitación psicosocial. Esta descripción refuerza el carácter del CAPS como equipo de salud que posee un alcance y un formato clínico más amplio de lo que los tradicionales servicios ambulatorios de salud mental. Sin embargo, la mayor parte de las acciones fue realizada dentro de la estructura física del CAPSi, y los datos aún muestran una tímida acción focalizada en la articulación territorial del cuidado. Relatos de experiencias^21,22 muestran la existencia de innumerables posibilidades de combinación y articulación entre los diversos dispositivos y acciones, que generan diferentes configuraciones de redes y resaltan la importancia de esa forma de cuidado. Las diferentes estrategias actualizadas en la construcción de la red de atención en salud mental pueden incluir la implementación de servicios substitutivos especializados: implementación de acciones de salud mental en la atención básica; construcción de prácticas como el apoyo matricial, la supervisión de casos y la atención conjunta (realizada entre servicios especializados y de atención primaria); creación de equipos de agentes sanitarios, etc.²³.

En cuanto a las acciones de atención ante situaciones de crisis y el uso de las camas 24 hs, amplían la capacidad de resolución de problemas del servicio. Este hallazgo se alinea con otros estudios que muestran la potencialidad clínica de los CAPS, desde su concepción, con una estructura propia para la articulación de demandas clínicas complejas^8,24. Cabe destacar la variedad de motivos encontrados en las historias clínicas no relacionados con los diagnósticos psiquiátricos clásicos. El concepto de crisis en la psiquiatría clásica se circunscribe a la noción de emergencia médica, en la que la crisis implica un desequilibrio y las acciones se orientan a rescatar el equilibrio, a partir de intervenir en el sujeto individual con la utilización de fármacos y contención, excluyéndolo de la convivencia social²⁵. Desde la lógica de la atención psicosocial, las crisis poseen un enfoque continuo que considera también su territorio, los vínculos socioafectivos de los usuarios y la subjetividad de los propios trabajadores de la salud, lo que posibilita reducir el tiempo de exclusión del entorno²⁶. Este hecho se visualiza en los bajos promedios de permanencia en los camas del CAPSi, comparativamente con las internaciones psiquiátricas clásicas en Brasil²⁷.

Por esta razón, desde el paradigma de la Reforma Psiquiátrica Brasileña, la atención de situaciones de crisis debe ser realizada en red, prescindiendo de un servicio especializado único, aún más al verificar que la mayor parte de la demanda por camas proviene de otros servicios y no del propio CAPSi estudiado. Sin embargo, por más que tenga un flujo constante de atención integral para sus camas, el bajo índice de acciones de articulación con otros equipos de salud, limita la concepción de ampliación del cuidado de la crisis en red.

Al observar los datos de las historias clínicas que señalan no adhesión, el 33,3% de abandono y el 4,8% de alta a pedido, son bajas y se condicen con las tasas internacionales^28,29,30. Por más que el término “adhesión” remita a un paradigma de atención ambulatoria tradicional, estudios recientes muestran que el abandono del tratamiento en el caso de niñas, niños y adolescentes tiene impactos negativos en la persistencia del problema tratado^31,32. Al mismo tiempo, Anderson et al.³¹ y Dossett y Reid³² señalan que los factores que favorecen una permanencia más duradera y efectiva en el tratamiento se relacionan en forma directa con acuerdos organizacionales, como ingresos más ágiles, con menor tiempo de espera cuando se requiere de atención, procesos administrativos simplificados, relación terapéutica con decisiones compartidas y basadas en las demandas de niñas, niños y adolescentes y apoyo social a las familias. En síntesis, tales acuerdos señalados en la bibliografía internacional coinciden con el abanico de acciones comunes a la lógica de la clínica ampliada existente en los CAPS.

Con relación al origen de las derivaciones, la mitad fue solicitada por los servicios de atención primaria. Souza y Rivera³³ afirman que la atención primaria se coloca como un dispositivo con posibilidad de promoción de otros modos de relacionamiento con la locura, deconstruyendo y construyendo al interior de las casas, en el vecindario, en la comunidad o en el barrio, otras relaciones con las diferencias; permitiendo que la locura ocupe otro espacio de circulación y no aquel “especializado” y segregador. El hecho de que el CAPSi reciba personas, independientemente de la derivación desde la atención primaria, amplía el acceso de los usuarios. Sin embargo, también puede dificultar la conformación de la red, dado que no se crean lazos institucionales entre los servicios. Campos³⁴, en una investigación evaluativa de una red de salud, describió que la mayor parte de los profesionales de atención primaria, así como los gestores, tienen una visión vaga de las acciones de salud mental en el ámbito de la atención. Adicionalmente, el preconcepto relacionado con la atención de problemas de salud mental en la atención primaria puede ser una barrera para la formación de la red, así como la inadecuación de los ambientes formativos y la inexistencia de educación continua que abarque la perspectiva de la inclusión de la atención de la salud mental en las redes locales³⁵.

Souza³⁶ afirma que son muchos los desafíos en la implementación de las acciones de salud mental en atención primaria. Entre ellos, destaca la necesidad de formar profesionales para actuar desde una perspectiva menos segregadora y más inclusiva, aprender a dar prioridad a lo más difícil y no restringir la atención tradicional por medio de derivaciones de los casos más graves a otros dispositivos de atención en salud mental. Por otro lado, la entrada al servicio más allá de la atención primaria, o sea, tanto a través de las escuelas, los servicios de emergencias, los equipos de la socioeducación, indica el carácter de puerta abierta propio de los CAPSi².

Con relación a la clínica en el territorio, a pesar de ser una práctica minoritaria en las historias clínicas, se identificaron acciones de articulación de red intra e intersectoriales, que indican que existió un diálogo y que hubo conversaciones o reuniones con diversos servicios de la red. Sin embargo, cuando observamos los datos de productividad, se observa un número bajo de acciones compartidas y orientadas al territorio. Al evaluar los procedimientos, tales acciones son poco realizadas en comparación a las demás. Si consideramos que la intersectorialidad de los servicios de salud es una estrategia importante para el cuidado de niñas, niños y adolescentes, además de fundamental para el cuidado de situaciones de crisis en el territorio, a pesar de su difícil efectivización¹⁵, aumenta la necesidad de realizar investigaciones para comprender los motivos de esta dificultad. De acuerdo con Couto y Delgado¹⁵, la especificidad de esa clínica exige contactos frecuentes con las escuelas, la familia extensa y otros servicios de salud, imponen una articulación de acciones que extrapolan las consultas habituales y necesitan de mucho tiempo fuera del consultorio, lo que muchas veces no es comprendido por la gestión local. Esto tal vez ayude a explicar por qué las acciones de organización matricial, por ejemplo, representan menos del 1% del total de acciones del servicio.

Por un lado, la organización matricial ya está planteada como una estrategia estructurante y articuladora de la red, dado que ofrece un apoyo asistencial y un soporte técnico-pedagógico a los servicios de referencia, por lo que es un valioso medio para ampliar la clínica¹⁸. Por otro lado, otros estudios señalan que su ejecución es difícil y que tropieza no solo con la dificultad de concepción del trabajo en red -que requiere dejar de lado ciertos conceptos clínicos prestablecidos para construir nuevos con los diferentes equipos de los servicios- sino también por las dificultades logísticas: ausencia de transporte, falta de conocimiento y disponibilidad de los equipos e, incluso, falta de estímulo de la gestión para garantizar la operacionalización de ajustes en las agendas^37,38.

Respecto de las derivaciones y la comunicación entre los servicios, fue llamativa la carencia de registros sobre acciones conjuntas en gran parte de las historias clínicas (80,8%). No constaba ningún contacto posterior que informe al equipo o al profesional que realizó la derivación, si la niña o el niño asistieron a la consulta agendada. Los datos de la historia clínica, por lo tanto, contrastan con los datos de productividad que informan lo contrario: un gran número de contactos con la red de servicios en el territorio, con un promedio mensual de 121,4 de acciones de articulación de redes.

Vale destacar que los datos pueden presentar variaciones, dado que no todas las acciones que realizan los profesionales responsables se registran en la historia clínica. Además, otra limitación de la investigación es que los datos de productividad pueden tener subregistros o incluso sufrir presión por parte de la gestión para un sobreregistro de acciones⁹. En los servicios comunitarios de salud mental, debido a la complejidad de acciones realizadas, el tiempo necesario para lograr registros de calidad es mayor, por lo que las historias clínicas suelen tener información incompleta y simplificada en relación con los relatos reales de los usuarios³⁹.

CONCLUSIÓN

A partir de esta investigación, se pudo identificar el origen de las derivaciones al CAPSi Boa Vista, como resultado de los ingresos, las articulaciones de la red durante el seguimiento de un grupo en tratamiento, además del perfil de acciones globales realizadas por el servicio. Tales datos funcionan como piezas de un rompecabezas, el cual daría una visión completa de la red en la que se inserta el CAPSi. Fue posible percibir que, si bien el CAPSi opera como un equipo de clínica amplia, diversa y no tradicional, a pesar de relacionarse con su territorio, esa relación se limita a lo institucional sin fomentar las acciones territoriales. Además, a pesar de que su funcionamiento es menos articulado, presenta tasas de abandono similares a las tasas internacionales, lo que muestra que es posible realizar una clínica no tradicional alineada a la efectividad.

Los CAPSi 24 hs son minoritarios en Brasil y, a pesar de su gran potencial para el manejo y mejores desenlaces de situaciones de crisis en salud mental, son casi inexistentes en el ámbito infanto-juvenil. Para la niñez y la adolescencia, que poseen una clínica aún más conectada a su contexto y a sus realidades familiares y sociales, resulta necesario pensar en posibilidades de cuidado que no se distancien del territorio y que no operen bajo la lógica de la noción de riesgo, de la necesidad de intervención inmediata que permean los ambientes de internación psiquiátricos clásicos. El CAPSi 24 hs estudiado mostró capacidad para conciliar acciones de cuidado continuo de su población objetivo, atención de situaciones de crisis, tanto de sus usuarios adscritos, como de otros CAPSi circundantes.

La demanda identificada justificaría una mayor inversión para la conformación de una red poliárquica con las potencialidades que pueden llegar a tener estos servicios. Sin embargo, vimos cómo las limitaciones institucionales pueden impedir ese potencial, principalmente relacionado con el carácter de articulación en red. Este cuadro se refleja lamentablemente sobre la realidad de la salud mental brasileña actual, donde el subfinanciamiento crónico se alineó al desmantelamiento reciente de las políticas existentes⁴⁰.

Sumado a eso, el debate de redes de atención en salud, a partir de las macropolíticas, tiene baja potencia porque no incluye la dimensión micropolítica local y cotidiana. Por eso, se destaca la importancia de reflexionar cómo se da el proceso y los flujos de los usuarios in loco, en los servicios para niñas, niños y adolescentes. En el intento de alcanzar redes menos fragmentadas y que realicen un cuidado de las crisis menos apartado del territorio, es relevante entender cómo los servicios operan los flujos y cómo articulan los dispositivos, levando a una mayor responsabilización de sus prácticas y políticas más efectivas y humanas de cuidado.