INTRODUCCIÓN

La Declaración de Alma-Ata¹⁾ de 1978 puso el foco sobre la responsabilidad de los gobiernos en el cuidado de la salud de toda la población, y enfatizó la importancia de la atención primaria. Años después, la Organización Mundial de la Salud (OMS) impulsó las directrices sobre los determinantes sociales de la salud^2,3, cuyo propósito era conseguir reducir las desigualdades sociales, y reconocer el impacto de los determinantes estructurales e intermedios en la salud⁴. A pesar de la priorización de la equidad en salud en la agenda europea, los efectos de la reciente crisis económica y las subsecuentes políticas de austeridad han alterado esta trayectoria en numerosos países⁵. En España, existen obstáculos específicos para abordar la desigualdad social en el sistema sanitario⁶. Si en los últimos años se ha incrementado el conocimiento sobre cómo los determinantes sociales afectan la salud, antes de la crisis económica de 2008, las políticas sanitarias -mayoritariamente hospitalocéntricas- no habían incluido objetivos ni recursos destinados a disminuirla⁷. Eran escasos los ejemplos de intervenciones que las tuvieran en cuenta⁸. Si bien, las encuestas de salud catalana y española ya daban cuenta de un aumento de problemas de salud mental entre la población más precarizada^9,10.

Este artículo analiza cómo abordan los profesionales de atención primaria la desigualdad social y, de forma más específica, su intervención en el ámbito alimentario. En la última década, el mayor protagonismo internacional de los determinantes sociales de la salud ha favorecido que España los haya incluido en su agenda política¹¹. El actual marco estratégico estatal¹² y, en particular, el Pla de Salut 2016-2020 de Catalunya¹³ reconocen el impacto de la recesión iniciada en 2008 en las condiciones de vida de las personas más vulnerables. Ambas políticas se definen como participativas e inclusivas.

En España, gran parte de las competencias en salud están descentralizadas y la gestión y políticas sanitarias son administradas desde las comunidades autónomas. Por su parte, Catalunya está organizada en siete regiones sanitarias, con base en factores socioeconómicos, geográficos y demográficos. Cada región dispone de múltiples equipos de profesionales de atención primaria que atienden en centros de atención primaria (CAP) y en consultorios médicos en las zonas rurales¹⁴.

La limitada dotación de recursos¹⁵ de los CAP no permite integrar, más que de forma muy limitada, el enfoque de los determinantes sociales de la salud, lo que dificulta avanzar en la disminución de las desigualdades. La restricción de recursos durante este periodo¹⁶, la falta de acciones estructurales y concretas en la práctica y la invisibilización de ciertas expresiones de la desigualdad social -como la inseguridad alimentaria-, han limitado su capacidad para dar respuesta a las necesidades de salud de la ciudadanía. La pandemia de Covid-19 ha empeorado la situación^17,18) pues ha obligado a un cambio brusco en la organización de la atención primaria, priorizando la atención a la pandemia, subalternizando la oferta sanitaria restante y asumiéndola únicamente desde el modelo biomédico. La falta de indicadores específicos sobre la situación de seguridad alimentaria en las encuestas de salud^9,10 y de informes sectoriales son un primer obstáculo.

Entendiendo que la reducción de las desigualdades depende, en parte, de la aplicación de acciones sanitarias y sociales públicas, este texto analiza los discursos de los profesionales sanitarios y del trabajo social en varios CAP de Catalunya, sobre la falta de equidad social y sus prácticas profesionales en la mejora de la salud de los colectivos menos favorecidos. Por un lado, examinamos la relevancia otorgada al impacto de la creciente precarización y a los determinantes estructurales e intermedios de salud, fijándonos de forma específica en las relaciones que se establecen entre ciertas enfermedades y las prácticas alimentarias. Por otro, se da cuenta de los medios de que disponen estos profesionales para, una vez observada y/o identificada la influencia de los condicionantes socioeconómicos en la salud, plantear intervenciones clínicas y/o comunitarias. En particular, nos centramos en cómo se formulan las prescripciones alimentarias y se abordan las posibles formas de inseguridad alimentaria, teniendo en cuenta que, a menudo, aflicciones como la obesidad se suelen concebir antes como una consecuencia de conductas basadas en el seguimiento de dietas poco sanas y falta de ejercicio físico¹⁹, que como un efecto de situaciones relacionadas con la gestión de la privación material y las incertidumbres. Entendemos seguridad alimentaria como el acceso a una alimentación segura, social y culturalmente adecuada, de forma estable, entendida como un derecho^20,21.

El objetivo último de este trabajo es comprender cómo se está actuando en el primer nivel de atención respecto de los determinantes sociales de la salud y cuáles son, desde el punto de vista del personal de salud, las principales limitaciones y posibilidades de este modelo.

MÉTODOS

Se presenta un estudio cualitativo realizado entre 2018 y 2019, en seis CAP de las ciudades de Reus, Tarragona y Castellbisbal, en el que participaron 19 profesionales de forma voluntaria, formados en enfermería, medicina de familia y trabajo social y que estaban en actividad. El estudio forma parte de una investigación cualitativa más amplia que indaga la precarización de la vida cotidiana y sus consecuencias en la salud y la alimentación²². Uno de sus objetivos es conocer cómo se está abordando este fenómeno en el ámbito de la atención primaria en Catalunya (España). Para ello, hemos analizado las percepciones y las prácticas de las profesionales de atención primaria -mayoritariamente mujeres- en torno a la desigualdad social, la salud y la alimentación de la población que atienden.

La metodología cualitativa resulta muy adecuada para analizar la relación entre los discursos y las prácticas de distintos actores sociales²³. Las técnicas de investigación aplicadas han sido la observación participante y la entrevista semiestructurada. Son técnicas complementarias que no solo dan cuenta de lo que los actores dicen o expresan, sino también de lo que hacen. Dada su complementariedad, son muy útiles para recoger y analizar las narrativas de los profesionales de la salud, el contexto subjetivo e institucional, así como las prácticas cotidianas en atención primaria.

Las 19 entrevistas semiestructuradas realizadas nos han permitido profundizar en la percepción de las profesionales de atención primaria sobre las desigualdades sociales, la situación social y de salud de sus pacientes y en su actuación profesional, recogiendo las intervenciones en materia de salud comunitaria y de alimentación, que realizan dentro y fuera de la consulta. En este documento usamos la terminología “paciente” en el sentido de persona que recibe una atención médica.

Las seis personas que forman el equipo que realizó la observación y las entrevistas -entre ellas las autoras del texto-, están formadas en Enfermería y/o Antropología Social. El trabajo de campo se llevó a cabo en seis CAP que atienden a población de barrios con un elevado índice de privación socioeconómica, categoría usada en la clasificación del proyecto MEDEA²⁴ y la Generalitat de Catalunya²⁵, en las ciudades de Tarragona y Reus (Tabla 1). Este índice de privación tiene en cuenta los siguientes indicadores socioeconómicos: el tipo de ocupación, el desempleo y el nivel formativo, y ello permite detectar áreas pequeñas en grandes ciudades con una situación económica desfavorable²⁴. El informe de AQUAS²⁵, señalaba las cinco áreas básicas de salud más desfavorecidas, cuatro de ellas son las que participan en esta investigación. El área básica de salud es la unidad territorial elemental donde se presta la atención primaria de salud, de 5.000 a 25.000 habitantes, y cuenta como mínimo con un CAP y un equipo de atención primaria. Los CAP son centros donde se ubican los profesionales de atención primaria y se atiende a la población en un primer nivel asistencial. Están formados por equipo de atención primaria, profesionales sanitarios y no sanitarios de las ramas de medicina general, enfermería, trabajo social y administración, que conforman el núcleo básico. Algunos de estos centros también cuentan con profesionales especializados (radiología, atención sexual y reproductiva, odontología, salud mental, entre otros. Todos estos servicios se ofrecen a la población en el marco del sistema público de salud en Catalunya, y el Institut Català de la Salut es el máximo proveedor de servicios de salud. Entre los programas de salud que implementan, por su incidencia comunitaria, destacamos “Niño Sano”, “Salud y Escuela” (actividades de enfermería en los institutos), “Paciente Experto” y el de “Atención Domiciliaria”.

En la medida que el personal de atención primaria es uno de los colectivos más próximos a la ciudadanía a la hora de atender su salud, devienen un actor clave en esta investigación. Han participado profesionales de tres CAP de Tarragona y de tres CAP de la ciudad de Reus. La selección de los centros de salud se hizo también con base en la residencia de la población precarizada que fue entrevistada en una fase anterior del estudio. Se buscó captar la perspectiva y experiencia de profesionales de la salud que atienden a esta misma población que vive en zonas socioeconómicamente desfavorecidas.

Aportamos algunos datos de caracterización socioeconómica de la población que atienden los tres CAP de Tarragona. Se trata de barrios con personas ocupadas sobre todo en el sector servicios, con aproximadamente un 25% de población extranjera -en su mayoría del continente africano-, que cuentan con estudios primarios o secundarios y un bajo nivel de estudios superiores; y con un promedio de ingresos muy por debajo del resto de ciudad, en algunas zonas incluso tres veces inferior. En 2019, esta ciudad tenía el índice de desempleo más alto que la media de Catalunya. Según datos de los barrios de Reus y Tarragona, cuatro de los seis CAP participantes contaban con más de un 30% de población con estudios primarios -o que no sabe leer y escribir- y, en cinco de ellos, más del 60% de ciudadanos/as tenían ingresos anuales inferiores a 18.000 euros²⁶.

A su vez, el proceso de selección de las profesionales se ha hecho mediante la técnica de la bola de nieve, a raíz de algunos contactos del equipo de investigación en dos CAP. Estos nos pusieron en contacto con personal que trabajaba en zonas con elevados índices de privación. Todas las entrevistas se realizaron donde ejercía el personal sanitario y las trabajadoras sociales. A lo largo de 2018 y 2019 se entrevistaron tres perfiles distintos de profesionales, dada su relevancia y complementariedad para el estudio: siete enfermeras (general y pediátrica), ocho médicas de familia (seis mujeres y dos hombres), y cuatro trabajadoras sociales. En total, diecinueve profesionales con más de diez años de experiencia. Tras la grabación y transcripción, las entrevistas se codificaron y analizaron mediante el programa de análisis cualitativo de datos Atlas-ti. Se crearon 14 códigos que identifican las principales variables de análisis, contribuyendo a desarrollar de forma sistemática la organización de las categorías y el análisis temático de forma inductiva (Tabla 2).

A lo largo del estudio también se ha realizado un análisis de documentación amplio, que abarca planes estratégicos de salud de carácter estatal y autonómico, informes y programas sectoriales y documentación específica de cada centro de salud, y herramientas específicas como son la escala social y los códigos Z²⁷. También, se ha considerado la pertinencia de contrastar y complementar los discursos profesionales con datos de las encuestas de salud a nivel nacional y autonómico, relativas al periodo 2006-2019, desde antes del inicio de la recesión de 2008. Con ello, se conseguía triangular los discursos de los profesionales de la salud con las encuestas periódicas de salud catalana y española, y otros informes sectoriales sobre salud, pobreza y desigualdad social. Dichas encuestas aportan datos cuantitativos sobre enfermedades desagregadas por sexo, edad, nivel formativo y clase social, que enriquecen las narrativas profesionales recopiladas en las entrevistas.

RESULTADOS

DISCUSIÓN

Según Hernández-Aguado et al.¹¹, el sistema de salud, por sí mismo, no puede eliminar las desigualdades en salud, pero sí debe contribuir a reducirlas. En Cataluña, el enfoque de los determinantes sociales de la salud sigue siendo minoritario en el primer nivel de atención sanitaria y la perspectiva social y comunitaria no se ha incorporado de forma generalizada en atención primaria salvo en proyectos piloto o incipientes. No es un caso aislado, pues a nivel mundial hay una escasa implementación de la propuesta del Comité de Determinantes Sociales de la Salud de la OMS y faltan acciones específicas derivadas de la Declaración de Astaná de 2018^43,44. Una declaración firmada por los 193 países miembros de la Organización de las Naciones Unidas que sella un compromiso internacional para fortalecer sus sistemas de atención primaria de la salud como paso esencial para lograr la cobertura sanitaria universal. En Catalunya, esta situación dificulta una mejor atención de la salud de la ciudadanía y sigue invisibilizando las desigualdades sociales crecientes.

La mayoría de las profesionales de atención primaria participantes en esta investigación son conscientes de la importancia de los determinantes sociales de la salud, aunque sus narrativas ante los efectos de la creciente precarización recogen dos posiciones distintas: la mayoritaria, reconoce la falta de herramientas para mejorar la equidad en salud pero cree que no está en sus manos hacerlo; la minoritaria, plantea la necesidad de crear estrategias que les permitan intervenir, junto a otros sectores no sanitarios, en la esfera social, para así mejorar los problemas de salud.

Las profesionales de atención primaria intervienen desde su limitado margen de actuación, desde las consultas y, esporádicamente, a través de actividades comunitarias en centros educativos y cívicos. Consideran que los instrumentos de que disponen para abordar los determinantes sociales de la salud son claramente insuficientes. El diálogo, la escucha y los instrumentos de categorización de la situación socioeconómica y psicosocial del paciente en la consulta sirven únicamente para un diagnóstico. Como sucede en otros países^45,46,47, la falta de tiempo, formación e incentivos son dificultades añadidas para unas profesionales sobrecargadas tras décadas de infrafinanciación a las que se sumaron los recortes presupuestarios posteriores a 2008^48,49. Desde 2011 el Gobierno de Catalunya recortó el presupuesto público de Salud, y sigue aproximadamente dos puntos por debajo de la inversión en salud pública del resto de países de la Unión Europea⁵⁰ que dedican entre un 7,2-7,5% de su PIB al sistema público de salud. Estudios cualitativos como los de Cervero-Liceras et al.⁴⁸, refuerzan la hipótesis de la pérdida de calidad del sistema público de salud a raíz de los recortes en presupuestos de salud y protección social. Aunque el mayor obstáculo parece remitir a la organización misma de la atención primaria y a su articulación con el resto de los servicios sociales, un lastre que, según determina Comelles^51,52, procede directamente de la Transición española, con la separación entre los departamentos de salud y de servicios sociales y la regionalización de los primeros y la municipalización de los segundos. Las trabajadoras sociales reciben las derivaciones de enfermería y medicina, pero también identifican las mismas dificultades del resto de profesionales: falta de tiempo, recursos y corto alcance de sus acciones en clave social.

Las respuestas de la atención primaria a las problemáticas de salud derivadas de la precarización de las condiciones de vida de la población han sido vagas y débiles. La razón principal es que, el modelo de atención primaria en España fue y es, por razones prácticas y burocráticas, un modelo de atención a la enfermedad, puesto que la limitación de recursos asignados hizo siempre imposible destinar el tiempo de los profesionales de los CAP a tareas de educación, promoción de la salud o salud comunitaria salvo en casos piloto como los reseñados o relativamente singulares. Asimismo, la cartera de servicios de medicina y de enfermería de primaria no permite liberar las horas necesarias para esas actividades por la ratio de tiempos de visita muy limitados (entre 5 y 10 minutos), por plantillas de profesionales cortas y por el crecimiento de la demanda de atención primaria relacionado, sobre todo, con el envejecimiento poblacional.

En segundo lugar, la intervención en salud comunitaria y el abordaje de los determinantes sociales de la salud exige ir más allá de intervenir en la comunidad, requiriendo trabajar para y con la población. Realizar actividades fuera de la consulta, no implica per se que se esté desarrollando una estrategia de salud comunitaria. El mejor observatorio de las desigualdades es posible conocerlo con la observación sistemática en el espacio doméstico del paciente y de su red social y familiar. No solo interviniendo en centros cívicos o instituciones. Sin embargo, por razones de costos, la tendencia en atención primaria ha sido concentrar la demanda en los CAP, limitar al máximo las visitas domiciliarias -caras en términos de desplazamiento y de tiempo de profesionales- y utilizar los servicios de urgencias como puerta de entrada de los casos considerados por la propia población como más graves. Conocer primero, para comprender y actuar después, debería estar en la base de las acciones para avanzar en equidad, tanto en el sistema de atención primaria como entre órganos administrativos y organizaciones sociales.

Destacamos positivamente los programas COMSalut (a nivel de la Generalitat), y algunas iniciativas comunitarias, como los talleres de nutrición en las escuelas, el desarrollo de diagnósticos comunitarios, el inicio de la prescripción social (como complemento a la prescripción farmacológica), y el aumento de la presencia y el reconocimiento de los trabajadores sociales en la atención primaria.

Los dos CAP que han emprendido un proceso de trabajo comunitario iniciaron diagnósticos sociales de los barrios, identificando actores institucionales y ciudadanos, necesidades, demandas, problemáticas y agencialidad, para trabajar de forma conjunta. Se trata de un proceso de diagnóstico que fortalece los vínculos y el trabajo entre actores sociales que suelen actuar por separado (y sin participación ciudadana), que crea redes de intervención propicias para el diseño de acciones holísticas y saludables en clave bottom-up-bottom. Acciones que pueden ser más perdurables en el tiempo y atractivas para los colectivos sociales a quien van dirigidas. Esta ha sido una estrategia común en los 16 CAP donde se ha implantado el proyecto COMSalut de la Generalitat de Catalunya⁴¹. Este programa demuestra que las prácticas holísticas y comunitarias siguen siendo excepcionales, pero a su vez, urgentes, en la medida que sirven para identificar y abordar problemáticas que quedaban invisibilizadas, desarticuladas o indebidamente tratadas. En la ciudad de Reus, por ejemplo, el CAP estudiado organiza grupos psicoeducativos dirigidos a personas diagnosticadas recientemente con depresión o ansiedad, de duración trimestral y con 42 plazas anuales⁴¹, lo que representa una acción comunitaria de salud mental.

En contextos de creciente precarización, la irregularidad en la implementación de la perspectiva social y comunitaria ha sido un obstáculo para desarrollar todo su potencial. Varios estudios⁴⁷ apuntan algunas líneas de intervención para reducir las desigualdades sociales en salud y para implementar una perspectiva comunitaria. Señalan la importancia de la sistematización de la información en determinantes sociales que faciliten la atención y la coordinación con otros servicios sociales y comunitarios, para mejorar la eficacia de la atención en perspectiva comunitaria; además de la relevancia de la participación, la capacitación, la interseccionalidad, la reorientación de la atención sanitaria y la relevancia de la evaluación de todas las intervenciones^8,11.

Una de las limitaciones que manifiesta el personal sanitario de atención primaria es su poca capacidad de incidir positivamente en situaciones de sufrimiento social, entendiendo este como los malestares derivados de situaciones de desempleo o precariedad laboral, de dificultades por tener una vivienda digna o comer saludablemente o de la imposibilidad de afrontar gastos básicos o imprevistos. En lo que concierne a la alimentación, su intervención se limita a dar pautas relativas a comer saludablemente dentro del paradigma clínico-terapéutico. Ordenar, controlar, reeducar, estructurar, restringir, cambiar son algunas de las acciones que caracterizan su actividad, lo cual demuestra que su práctica sigue encerrada en el modelo jerárquico experto-profano⁵³, según el cual los pacientes no saben y/o no pueden comer bien y deben aprender a hacerlo, pero que no permite avanzar hacia una coproducción de conocimiento compartido sensibles a los contextos “locales” del paciente, tanto culturales, como económicos y sociales. Además, esta estrategia contradice la autoatención y agencialidad del paciente en su propio bienestar⁵³. Los factores que provocan las desigualdades quedan en un segundo plano reducidas a etiquetas. Las actividades propuestas a los pacientes se siguen centrando en su autocontrol y responsabilidad, como si las elecciones y prácticas alimentarias no estuvieran condicionadas por la estructura social y un contexto en el que la autoatención en el ámbito de los grupos primarios, en la mayor parte de situaciones, incluso de las familias monoparentales se inscribe en prácticas sociales⁵⁴. Se proponen ingredientes, horarios o técnicas culinarias sin evaluar, entre otras cosas, quién cocina en la casa y si hay que hacerlo para uno o para todos, sin previamente evaluar ni la precariedad laboral y los ritmos de trabajo, las condiciones físicas de la vivienda y la cocina, la privación material, la dependencia de ayudas sociales, las aflicciones mentales o la calidad de las redes de soporte. De este modo, se descontextualiza la comida del entorno social, despojándola de todo aquello que dificulta, en última instancia, el acceso regular a alimentos nutricional y culturalmente adecuados, reduciéndola a un conjunto de recomendaciones genéricas sobre alimentación saludable, y se contribuye a invisibilizar la inseguridad alimentaria también como un asunto de sanitario y político.

Las políticas de salud y alimentación deberían tener en cuenta los condicionantes sociales e implementar acciones que mitiguen la desigualdad desde una perspectiva de género interseccional e intercultural. Estas acciones, que han de diseñarse con la participación de los grupos sociales más precarizados, deberían estar sistematizadas y evaluadas a lo largo de todo el proceso⁵⁵. En este ámbito, el Estado español tiene carencias identificadas no resueltas desde hace más de una década que debe resolver con urgencia^8,56 y algunas de ellas son estructurales desde hace décadas. Nuestro trabajo muestra la relevancia (y la necesidad) de estudiar de forma pormenorizada la inseguridad alimentaria en el primer nivel de atención, especialmente, aquello que atañe al acceso regular a los alimentos adecuados, tanto desde un punto de vista nutricional como cultural. Dicha inseguridad no solo constituye un indicador de la desigualdad en sí misma, sino que está en la base de problemas de salud evitables. Se trata, sin embargo, de una cuestión pendiente en el Pla de Salut 2016-2020 y en el Pla de Seguretat Alimentaria de Catalunya de 2009, y que se torna urgente en un contexto pos Covid-19.

En la medida en que las políticas de salud deben cumplir las directrices de la OMS en materia de equidad social, y disponer de herramientas suficientes para responder al aumento de la vulnerabilidad social en contextos adversos, las actuaciones en atención primaria en materia de determinantes sociales en los barrios más pobres, siguen siendo una asignatura pendiente desde la Transición democrática. El Pla de Salut de Catalunya 2016-2020 no establece una estrategia de intervención en la línea de las propuestas del Grupo de Determinantes Sociales de la Salud de SESPAS⁵⁶, que sí se está planteando en Barcelona⁵⁷. Por tanto, concluimos que las iniciativas aquí recogidas y que están hoy vigentes responden más al empeño de un reducido número de profesionales de atención primaria -como viene sucediendo desde la década de 1980- que a una planificación integral, articulada, presupuestada, y encaminada a revertir las desigualdades sociales a medio y largo plazo por parte de las administraciones públicas.

Si bien en los últimos años se ha avanzado en la implantación de la salud comunitaria, en la identificación de los determinantes sociales de la salud y en la formación de profesionales de atención primaria, las políticas de salud siguen sin asegurar una salud para todas y todos. En tiempos de pandemia por Covid-19, la labor de atención primaria en la mitigación de las desigualdades sociales se vuelve todavía más necesaria y urgente dados los determinantes sociales de la salud que envuelven el avance de esta enfermedad.