La educación médica en Alemania en el siglo XIX

En el marco del imperio prusiano se desarrolló un nuevo modelo de universidad, construido a partir de las últimas décadas del siglo XVIII. Esa reforma estuvo encabezada, entre otros, por Guillermo von Humboldt (1767-1835), Johann Fichte (1762-1814) y Friedrich Schelling (1775-1854), representantes del idealismo alemán³².

Para Hobsbawm, esos científicos liberales carecían de fuerza para derribar sus sociedades y de recursos económicos para hacer una revolución industrial, de allí que se concentraron en la construcción y desarrollo de la ciencia y el pensamiento. El ideario de la universidad humboldtiana fue un modelo que siguieron varias universidades de Europa y EEUU, basado en la actividad académica, la investigación, la docencia, y en la incorporación a la enseñanza de los resultados de las investigaciones. La primera universidad alemana con ese modelo fue la de Berlín, fundada en 1809.

Humboldt era un liberal clásico, en una época en la que los intelectuales de las clases media y alta creían en la inevitabilidad del progreso, en los beneficios del avance científico y económico, y en las virtudes de una administración burocrática de ilustrados³².

La Alemania del siglo XVIII tuvo grandes filósofos como Kant y Hegel, y grandes personalidades del arte como Goethe y Schiller, quienes además de sus dotes artísticos también pertenecían al campo de la ciencia: Goethe era naturalista y Schiller profesor de historia. Ellos eran admiradores de la revolución burguesa del siglo XVIII, la Revolución Francesa. Esos ideales congregaron a un gran número de científicos que, bajo las ideas del progreso y el desarrollo del comercio, abrieron nuevos campos para los estudios científicos. Entre ellos se destacó Alexander von Humboldt (1769-1859), quien contribuyó al avance de la ciencia con sus múltiples viajes en los que, desde la observación y lo teórico, alcanzó importantes desarrollos en los campos de la geografía, la etnografía y la historia natural³².

Los resultados de la reforma humboldtiana no se hicieron esperar, y al poco tiempo Alemania lideró el campo europeo de las ciencias, liderazgo que se extendió por más de un siglo. Esa universidad alemana se basó en el humanismo, y una educación basada en la enseñanza general y universal frente a la especialización que comenzaba a amenazar a lo universal. Para Humboldt, la educación debía estar construida principalmente por la formación de la sensibilidad y la predisposición del estudiante para crecer en múltiples intereses, tanto intelectuales como profesionales y técnicos³².

Las universidades y la educación médica en EEUU en el siglo XIX

A principios del siglo XIX había muy pocas universidades en EEUU, lo cual explica por qué, entre 1810 y 1915, viajaron aproximadamente entre 10.000 y 15.000 estadounidenses a universidades alemanas a estudiar diferentes carreras^33,34. Esos viajes no constituían una novedad, ya que se realizaban desde la época de la colonia³⁴.

¿Por qué los médicos viajaban a Alemania? Porque en esos años, en EEUU, ningún graduado médico podía perfeccionarse tan bien, ni aprender las técnicas de investigación como en ese país³⁴. William Welch, médico patólogo y bacteriólogo, fundador de la Escuela de Higiene y Salud Pública de John Hopkins y su primer director¹⁰, en su viaje a Alemania le escribió a su hermana: “no tenemos nada en EEUU como estos cursos del laboratorio de Fisiología donde podemos hacer los experimentos y estudiar”³⁴.

En 1760, se creó en New York una norma que exigía que los futuros médicos debían rendir un examen para recibirse. Cinco años más tarde se creó la primera escuela de medicina en Filadelfia, y al año siguiente se conformó, en el estado de New Jersey, la primera asociación médica⁶. Los límites entre profesión y comercio, tan preservados en Inglaterra, se perdieron en EEUU⁶.

En el siglo XIX, la educación médica en EEUU tenía tres sistemas: uno de aprendizaje, en el que los estudiantes recibían instrucción práctica de un médico local; otro de escuelas privadas, en el que los estudiantes asistían a cursos dados por médicos, que eran los propietarios; y un tercero, en el que los estudiantes recibían una combinación de formación didáctica y clínica en una escuela universitaria. Entre estos tres sistemas había todo tipo de escuelas de medicina, incluyendo la científica, la osteopática, la homeopática, la quiropráctica, la ecléctica, la fisiomédica, la botánica y la tomsoniana^35,36.

En ese siglo, la formación de médicos era totalmente azarosa, no existían pautas determinadas, ni tiempos, ni programas, y los hospitales abrían pocas vacantes para médicos, las que eran ocupadas en función de relaciones sociales⁶. La medicina estaba compuesta por elementos vulgares y corrientes que le impedían ser una profesión respetada⁶. Era muy fácil ser médico, y hasta se podía comprar el título^37,38.

La educación médica era una empresa comercial con escuelas privadas de calidad variable, conferencias impartidas en aulas sobrepasadas en sus capacidades físicas y, a menudo, sin instrucción de laboratorio, ni contacto con los pacientes^8,35. Los requisitos para ingresar a dichas escuelas eran: tener un diploma de escuela secundaria o su equivalente, cuya interpretación era utilizada con la ambigüedad necesaria por el propietario de la escuela de manera de poder asegurar el financiamiento de la institución⁴. Los nuevos profesionales formados en Europa, imbuidos en la medicina experimental con sus métodos y técnicas, buscaban incorporar la investigación como parte de la práctica médica y ponían en evidencia los problemas de calidad de la educación médica en EEUU.

Los nuevos aspectos de la formación médica en Europa se comprenden mejor si se recuerda que en las dos últimas décadas del siglo XIX se descubrieron en sus laboratorios los agentes etiológicos de más de quince enfermedades infectocontagiosas -algunas de ellas de carácter epidémico o pandémicas- y se desarrollaron las primeras vacunas^39,40. Los jóvenes que vivían esos descubrimientos en Europa comenzaron a exigir una reforma universitaria en EEUU, buscando replicar el modelo de la academia alemana en las incipientes universidades de EEUU^6,33,34. Su razonamiento era: si se pueden importar los adelantos científicos de la medicina, ¿por qué no importar también el sistema educativo?⁴.

Los médicos más jóvenes se quejaban de su pobreza y el bajo estatus social que tenían en la sociedad americana. La forma que veían de enfrentar el problema era incorporar la medicina científica para obtener el control de la educación médica. Esto abrió las puertas del conflicto entre los médicos privados, los académicos y la clase capitalista corporativa³.

En 1846, se reunieron varios médicos, en su mayoría jóvenes, para crear una asociación médica nacional, la cual terminó por configurarse como la Asociación Médica Americana (AMA)^4,6. Desde su creación, la AMA centró sus discusiones, no exenta de disensos internos, sobre la regulación de los requisitos para obtener el título a nivel nacional, lo que motivó denuncias de otros sectores médicos de querer monopolizar la práctica de la medicina e intentar expulsarlos del campo⁶. En el año 1900, la AMA tenía 8.000 miembros, mientras eran 33.000 los miembros de sociedades médicas locales y estatales, y 77.000 los que no pertenecían a ninguna asociación⁶, lo cual señala la debilidad de la AMA en sus orígenes.

La AMA veía con preocupación el aumento de médicos sin formación, lo cual amenazaba con saturar el mercado, por ello propuso la disminución de las vacantes y la reducción del número de escuelas y estudiantes^6,35,37. En esa joven institucionalidad, la AMA tenía pocos recursos económicos y pocos miembros que se reunían solo una vez al año, por lo cual no podían llevar adelante la reforma que planteaban. Era evidente que necesitaban aliarse con actores más poderosos para concretar sus intereses^4,6,7. Starr recupera la frase de un prestigioso médico de la época que calificó a la AMA como una “organización puramente voluntaria sin privilegios otorgados por el gobierno y sin autoridad para hacer cumplir sus propios edictos”⁶.

En ese entonces, la AMA se limitaba a monótonos editoriales que señalaban el problema de la educación médica, en una situación institucional muy compleja políticamente, dada su falta de poder al interior de quienes ejercían la medicina, lo cual la llevó a analizar el implementar la reforma médica a través de una ley federal⁴; idea que décadas más tarde sería denunciada por la propia AMA como un avasallamiento al libre ejercicio de la profesión.

El clima de la guerra civil trasladó las diferencias políticas sobre la situación bélica a las prácticas médicas profesionales, con acusaciones y odios que atravesaron el quehacer diario, y que llegaron incluso al uso de armas blancas y de guerra⁶. Fue el único momento en el que disminuyó la expansión de las escuelas de medicina privada⁴, y el origen del sectarismo médico en EEUU⁶.

En 1891, la Junta de Salud del Estado de Illinois, de la Asociación de Colegios Médicos Americanos, junto con la AMA publicaron un informe sobre las facultades de medicina en EEUU y Canadá, en el que señalaron diferentes problemas en las instancias formadoras como la muy poca educación preliminar, que dificultaba comprender los principios científicos, el exceso del trabajo didáctico por parte de los profesores, el muy poco trabajo clínico de parte de los estudiantes, las pocas pruebas de trabajos prácticos, y los tiempos acotados para el trabajo y el estudio⁴¹. Esos señalamientos llevaron a que, entre 1900 y 1910, se cerraran o se fusionaran 70 escuelas, a la vez que se crearan otras 50⁴¹.

En 1904, el Consejo de Educación Médica de la AMA realizó una serie de encuestas para calificar a las escuelas médicas, como consecuencia de ello, en 1910 de las 166 facultades de Medicina de EEUU, quedaban 126. Se habían eliminado las facultades comerciales, lo que redujo el número de médicos egresados⁴².

En 1905, la AMA y la Asociación Americana de Escuelas de Medicina (AAMC), en la voz de su presidente Arthur Dean, sostenían que la calidad de una escuela de medicina requería de ayuda estatal y privada y que no podía llevarse adelante la educación médica solo con los ingresos que pagaban los estudiantes⁴¹. En 1910 se calculó que las 148 escuelas de medicina existentes gastaban cerca de cuatro millones de dólares para educar a sus estudiantes, los cuales aportaban el 70% de esa cifra. Todo ello llevó a la construcción de estándares para el funcionamiento óptimo de las escuela de medicina, en los que se basó Flexner en su trabajo de campo⁴¹.

El cierre de escuelas de medicina tuvo, en muchas ocasiones, la oposición de las legislaturas de los estados, que no querían quedarse sin escuela de medicina en su territorio.

Esas ideas reformistas de la educación médica convivían con fabricantes de tónicos, vendedores de aceites de serpientes y curanderos, lo cual llevó a la AMA, en 1905, a crear el Consejo de Farmacia y Química; y al gobierno federal, en 1906, a crear la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) para la regulación de medicamentos⁴³.

En las cuatro últimas décadas del siglo XIX, se iniciaron una serie de cambios en la educación universitaria, jerarquizados y valorados por la sociedad, los cuales llevaron a que el Estado percibiera que el acceso a la universidad debía ser más accesible para que dejara de ser un derecho de las elites⁴.

En 1870, las universidades de Harvard, Pensilvania y Michigan realizaron cambios en la educación médica. En 1876, a partir de la donación de un empresario abolicionista de Baltimore llamado Johns Hopkins, se fundó la universidad que adoptó su nombre. Su Escuela de Medicina fue la primera en tener planes de estudio fundamentados en el enfoque científico, ideas que fueron impulsadas por William Osler y Harvey Cushing. La Universidad Johns Hopkins fue la primera en seguir el modelo alemán, en concentrarse en estudios avanzados, realizar pequeños seminarios de investigación, tener laboratorios de aprendizaje, y realizar conferencias formales, todas acciones identitarias de la cultura universitaria alemana^{8,10,12,34,38}.

En 1890, Charles Eliot, presidente de la Universidad de Harvard, señalaba que la ignorancia y la incompetencia general del graduado promedio de las facultades de medicina de EEUU era muy preocupante, y que todo el sistema de educación médica necesitaba una reforma profunda¹².

Entre 1910 y 1915, una serie de artículos en la revista JAMA sobre los estándares en la educación médica señalaban que, mientras las escuelas europeas de Medicina, por ejemplo las de Alemania, eran prácticamente comparables respecto de sus estándares, las escuelas en EEUU variaban desde la concepción más alta hasta la más baja en la educación y los ideales médicos⁴². Era evidente que la medicina en EEUU sufría fuertes críticas y cambios siguiendo los avances de la ciencia médica en Europa¹², y que esos cambios, impulsados y solicitados por la AMA, implicaron modificaciones curriculares que no distaban de los que luego propondría Flexner³⁵. En 1901, los editores de JAMA esperaban que, con la aplicación de estándares más altos, las facultades de Medicina se redujeran en número y solo sobrevivieran las más aptas ⁽³⁵.

Lo señalado hasta aquí evidencia que, previo al Informe Flexner, había un fuerte interés desde sectores de la AMA sobre qué tipo de educación médica se necesitaba, pero esos intereses estaban lejos de ser hegemónicos.

La Escuela Flexner

Entre 1892 y 1895, sobre la base de la fama que había alcanzado con sus estudiantes particulares, construyó una escuela experimental, la Escuela Flexner, la cual dirigió por 15 años (Figura 2). La escuela se fundó cuatro años antes que John Dewey creara su escuela laboratorio en la Universidad de Chicago¹⁷. En esos momentos, se inició una relación entre Flexner y Dewey que se mantuvo en el tiempo⁸. Flexner utilizó en su escuela las ideas del pragmatismo de Dewey y del progresista movimiento educativo iniciado en EEUU^12,13,14.

Fuente: Extraído de Thomas Neville Bonner. Iconoclast: Abraham Flexner and a life in learning⁸

Figura 2 Escuela Flexner, c. 1906. 

Para Flexner, el mundo de los niños había cambiado mucho, por lo que había que cambiar la educación, y para ello ponía el énfasis en aprender y no en enseñar²¹. Dewey era más ambicioso que Flexner, ya que para él, la educación transformaba la sociedad^8,21.

Las ideas del movimiento progresista de educación cuestionaban el modelo vigente por ese entonces, de estructura rígida, con una forma de calificación tradicional, imposición de exámenes a los estudiantes, un aprendizaje liberal relacionado con la memorización y repetición, planes de estudios estándares y la valoración del historial académico de los estudiantes. En síntesis, tenían confianza en las capacidades creativas del individuo en un ambiente de aprendizaje propicio, y una gran desconfianza en las capacidades institucionales para fomentar talentos^8,21. Por esa razón, promovían pequeños grupos de aprendizaje, el desarrollo individual y un enfoque más práctico para la educación, en el que se habilitaba la imaginación y la curiosidad como fuentes de conocimiento^8,21.

Los graduados de la Escuela Flexner fueron aceptados para liderar colegios, y comenzaron a llamar la atención; incluso, de Eliot, presidente de la Universidad de Harvard, quien le escribió a Flexner, curioso por el método educativo que utilizaba. Cuando ambos se reúnen, Flexner le explicó que su método era muy simple: tratar a cada niño como único y dejarlo avanzar con su propio ritmo. Se inició allí una relación entre ellos que se fortaleció en el tiempo y, algunas décadas más tarde, llevó a Flexner al Consejo General de Educación de la Fundación Rockefeller⁸.

Ser propietario de la escuela le permitió a Flexner tener buenos ingresos económicos, y con ello ayudar a toda su familia, en distintos momentos y sobre todo en épocas de crisis. Así, financió la educación médica de su hermano Simon, en la Universidad Johns Hopkins⁸. Cuando Abrahan se casó con Anne Laziere Crawford, los ingresos que ella aportaba, le permitió un bienestar que hasta entonces él no había tenido⁸.

Anne Laziere Crawford estudió en la Escuela Flexner, en 1890, y luego concurrió a la universidad. Al graduarse volvió a Louisville, donde comenzó un romance con Abraham, y se casaron en 1898. De ese matrimonio nacieron dos hijas: Jean y Eleanor (Figura 3). La pareja tuvo una relación de mucho respeto por las tareas del otro, así que las separaciones por motivos laborales fueron frecuentes⁸. Al poco tiempo de casados y siguiendo su exitosa carrera de actriz y dramaturga, Anne se fue a trabajar a New York por dos años, donde estrenó una de sus obras, Mrs Wiggs of the Cabbage Patch, que estuvo siete temporadas en Broadway, luego se estrenó en Londres, y se realizó una película⁸.

Fuente: Extraído de Thomas Neville Bonner. Iconoclast: Abraham Flexner and a life in learning⁸

Figura 3 Anne con su hija Eleanor, 1916. 

El éxito de Anne liberó a Abraham de su preocupación por los ingresos económicos, lo cual le permitió vender su escuela, en 1905, y seguir a Anne en sus viajes^8,12. También comenzó a estudiar Filosofía y Psicología y su relación con los problemas educativos, en la Universidad de Harvard y, en 1906, obtuvo el título de magíster en Filosofía.

Ese mismo año, el matrimonio emprendió un viaje a Europa, donde él visitó distintas universidades y quedó impresionado por las universidades alemanas, sobre todo por la Universidad de Berlín⁸. En Europa, y con 40 años de edad, aprovechó las oportunidades que se le abrieron en Cambridge y Berlín, mientras Anne brillaba en el nuevo entorno, lo cual facilitó a Abraham la entrada en círculos sociales a los que difícilmente hubiese podido acceder si no hubiese sido por ella⁸.

En 1908, publicó el libro The American college: a criticism⁴⁴, con prólogo de Henry Pritchett. El texto era la base de su tesis de doctorado en la Universidad de Harvard, la cual no defendió¹¹. El libro provocó gran impacto, y recibió duros ataques desde las posiciones más tradicionales de la educación. En ese libro se preguntaba por la relación de la educación con la niñez en la escuela, con la adolescencia en el college, y con la juventud en la universidad. Con respecto a las niñas y los niños, se preguntaba ¿qué deben aprender?, ¿cuándo deben aprenderlo?, ¿debería enseñarse lo mismo a todos?, ¿cuál es el papel de quien enseña?, ¿cómo se debe enseñar a quienes enseñan?, ¿cuál es el tamaño que debe tener una clase?, ¿por qué las niñas y los niños estadounidenses pasan más tiempo en la escuela que otros sin mejores resultados? En relación con las y los adolescentes en el college se preguntaba ¿quiénes pueden ir al college?, ¿es adecuado obtener una educación ampliamente liberal, o representa un aplazamiento innecesario de un estudio serio? Las preguntas dirigidas a la universidad fueron: ¿se trata de una apertura unívocamente democrática superior, o un popurrí sin digerir de conocimientos académicos y vocacionales?⁸.

El libro realizaba una evaluación crítica del sistema educativo y cuestionaba muchos aspectos de la educación universitaria, a la cual Flexner veía como una prolongación de la escuela secundaria, con un mosaico de cursos y materias que carecían de un núcleo de aprendizaje. También criticaba el énfasis en la didáctica y la modalidad de conferencias como forma de instrucción, que permitía bajar los costos al reunir un gran cuerpo de estudiantes, en un mismo momento, con un solo profesor⁸. También señalaba las condiciones caóticas del currículo de pregrado y la creciente influencia de la cultura de investigación, frente a la cual temía que terminara por apropiarse de los recursos económicos de la universidad⁸. También criticaba a los clásicos textos de educación, y proponía retirarlos de los currículos. No obstante las críticas, se debe destacar que él fue un claro impulsor del college como formación previa a la carrera universitaria^6,11.

Tan duras críticas a la educación que realizaba en su libro no podían pasar inadvertidas y tuvieron una repercusión negativa. Paul Shorey, profesor de la Universidad de Chicago, encabezó las críticas y consideró la publicación como un ataque al humanismo⁸. La dureza de las críticas llevó a Flexner a tratar de publicar una segunda edición que respondiera a las críticas con una nueva introducción, pero el esfuerzo no prosperó ⁹.

Henry Pritchett

Es una figura menos conocida que Flexner en el campo de la salud, pero no menos importante en la concepción del Informe Flexner⁷. Henry Pritchett (1857-1939) perteneció a una familia académica y al igual que su padre, estudió astronomía y se doctoró en la Universidad de Munich en 1894, realizando una carrera significativa en ese campo⁴². En 1900, fue designado presidente del Instituto de Tecnología de Massachusetts (MIT, por sus siglas en inglés), y durante su gestión intentó fusionarlo, sin suerte, con la Universidad de Harvard. También fundó y fue el primer presidente de la Asociación de Seguros y Fondo de Retiro de Maestros (CFAT por sus siglas en inglés)⁴². En 1906, Pritchett se incorporó a la Fundación Carnegie y propuso que se destinaran fondos a la educación⁴². Bajo el liderazgo de Pritchett, la Fundación Carnegie publicó los Carnegie Units, numerosos boletines sobre temas educativos estandarizados para la preparación universitaria que promovían que los estudiantes de todo el país estuvieran preparados para ingresar a la universidad, independientemente de la escuela secundaria que provinieran. Allí se puede vislumbrar la preocupación de Pritchett sobre los estándares de excelencia en la educación, que aparecerían en la reforma de la educación médica⁴². Años más tarde, Pritchett participó en la Sociedad para la Educación Industrial, y fundó una escuela nocturna de capacitación industrial llamada Instituto Lowell, inspirado en escuelas similares de Alemania⁴².

En 1908, el presidente del Consejo de Educación Médica de la AMA invitó a Pritchett a la reunión anual de delegados, en la que le presentaron la situación caótica de las escuelas de Medicina. Ese año, la Fundación Carnegie comenzó a pensar en la reforma de la educación en las universidades. Pritchett admiraba el sistema educativo médico alemán, caracterizado por menos médicos pero mejor capacitados, con un fuerte control en todo el país sobre cuándo y dónde abrir instituciones dedicadas a la enseñanza médica⁴².

Pritchett pensó en Flexner para realizar la investigación⁸. Le reconocía su capacidad de escritura y su desdén por la educación tradicional y, a pesar de que Flexner nunca había trabajado en una escuela de medicina, lo llamó para dirigir el estudio de la educación médica en las universidades. También pesó en la decisión, que estaba bien conectado, a través de su hermano Simon, con la Escuela de Medicina de la Universidad Johns Hopkins⁸. Pritchett tenía la visión de cómo se podía mejorar la educación médica, además tenía recursos para influir en la política y en la práctica^3,42. Así, Flexner se unió a la Fundación Carnegie, donde los integrantes de la junta eran presidentes de universidades⁸. Algunos de ellos objetaron la propuesta de realizar la encuesta a las escuelas de Medicina ya que temían la controversia que podrían ocasionar los resultados, y no veían en Flexner a la persona indicada, ya que recordaban las críticas impiadosas que recibieron en su libro⁴⁴. No obstante las críticas, Pritchett logró imponerlo como candidato, ya que contaba con el apoyo de Eliot y de otros integrante de la junta⁸.

Pritchett sabía lo que quería para la reforma de las escuelas de Medicina, ya que él mismo, asesorado por la AMA, trazó la hoja de ruta para el estudio que iba a realizar años más tarde Flexner. Con todo ello, se buscaba definir la forma de educar, independientemente de a quién se eligiera para escribirlo⁸. Pritchett tenía en mente una reforma educativa, no una reforma médica y para ello impulsó la investigación que concluyó en el Informe⁴². Antes de comenzar el trabajo, Flexner recibió un borrador de las ideas, formulado por Pritchett, y durante el trabajo de campo, le envió periódicamente informes a Pritchett, quien los leyó y corrigió⁴². Antes de la publicación del Informe, y que él escribiera su introducción, ya lo había leído con mucha atención.

Pero ni Pritchett ni el Consejo de la AMA imaginaron que la autoeducación de Flexner y su comprensión de la educación médica irían más allá de lo que ellos querían. Flexner hizo un gran trabajo y se familiarizó con la bibliografía sobre educación médica, lo cual produjo una muy buena impresión por su intelecto inquisitivo y su rápida comprensión sobre lo que se necesitaba hacer⁸. No era alguien dócil, que hiciera lo que le decían, sino un hombre independiente que se había informado muy bien, y que a partir de ese momento se convirtió en la autoridad más buscada en asuntos sobre educación en las facultades de Medicina³⁵.

Esa autonomía de Flexner quedó demostrada al comparar los contenidos de la introducción de Pritchett al Informe, con los contenidos del cuerpo principal del Informe, en los que se constatan omisiones y coincidencias, que evidencian la presencia de Pritchett en el texto del Informe^7,42. Flexner le reconoció a Pritchett gran parte del crédito por la importancia que alcanzó en EEUU el tema de la educación médica, y lo colocó junto a William Welch, Charles Eliot, y Daniel Coit Gilman como los cuatro responsables de ese logro⁴².

Los intereses de la AMA atraviesan el Informe

En la investigación que llevó adelante Flexner operaban sectores de la AMA que lo aconsejaban, en función de sus intereses, ya que sus ideas no tenían consenso ni al interior de la AMA, ni en muchas de las facultades de Medicina. Esos sectores estaban compuestos por médicos reformistas, en general jóvenes, formados en Alemania. Nathan Colwell, secretario del Consejo de Educación Médica de la AMA, era el señalado como confidente y acompañante de Flexner en muchos de sus viajes. Flexner dio versiones contrapuestas sobre el papel de Colwell, lo cual no anula el rol de la AMA en la investigación. Hudson coloca a Colwell como un reformista que le susurraba al oído a Flexner^4,41,57.

La AMA se fue consolidando en las primeras décadas del siglo XX a través de la medicina científica y la institución hospitalaria, las que en su devenir trajeron serios problemas de financiamiento. Así, entre 1925 y 1926, se realizaron dos conferencias sobre los factores económicos que influyeron en la organización de la Medicina y se creó el Comité sobre el Costo de la Atención Médica para controlar los gastos. Luego de cinco años de investigaciones, se publicaron 28 volúmenes con el título Medical care for the American people que cambió la idea de inversión en salud por la de gasto en salud^6,46.

En 1930, la AAMC reconoció que los planes de estudios médicos no seguían de manera fiel el espíritu de las indicaciones del Informe, y junto a la AMA también reconocieron que los cambios demográficos y tecnológicos estaban alterando la capacitación que se había previsto. Eran otros tiempos y el desarrollo de la medicina comenzaba a configurarse de una manera que demostraba su inviabilidad económica-financiera proyectada en el tiempo, sobre todo si se pretendía una cobertura total de la población⁵⁹.

En 1930, la medicina había cambiado mucho en EEUU, y estaba bajo el control de la profesión médica, a través de la AMA, la cual regulaba el ingreso al campo a través del control de las matrículas profesionales, la acreditación de las facultades de medicina y de los hospitales docentes³. La medicina científica había alcanzado esa posición consolidada gracias al papel que jugaron las fundaciones filantrópicas³ que no siempre apoyaron las ideas de Flexner sobre la educación médica. En ese marco, la filantropía y sus fundaciones fueron alternando posiciones entre el apoyo al desarrollo científico y el desarrollo de la medicina por sus capacidades de control social, y las limitaciones al poder médico, tensiones que se mantuvieron por décadas y que recién se comenzaron a resolver a partir de 1980 con la conformación del Complejo Médico Industrial^6,60,61.

El juego de las fundaciones

Para el historiador Steven Wheatley, en EEUU no estaba claro cómo aplicar la filantropía, por lo cual sus acciones oscilaban entre la vacilación de los patrocinadores, la propia comprensión de sus gestores y la naturaleza de sus conocimientos, y las oportunidades que surgían^8,49. Dentro del movimiento filantrópico, nos detendremos en dos de las principales fundaciones, que estuvieron muy ligadas a las transformaciones de la medicina y la educación médica: la Fundación Carnegie y la Fundación Rockefeller³.

La Fundación Carnegie para el Avance de la Enseñanza se creó en 1905, y llevó el nombre de Andrew Carnegie (1835-1919), quien nació en una familia sencilla de clase trabajadora en Escocia y emigró a EEUU, donde trabajó como empleado del ferrocarril, y luego se transformó en un gran empresario siderúrgico, dueño de un enorme imperio. En 1901, vendió la Carnegie Steel Company y se tornó un filántropo de la ciencia, la educación y la paz^3,5,8.

La Fundación Rockefeller fue creada en 1913 por John D. Rockefeller (cofundador de la Standard Oil), junto a su hijo John D. Rockefeller Jr. El origen de la fortuna fueron las importantes ganancias que obtuvieron con el aumento de los precios de las materias primas durante la guerra civil, que les permitió aventurarse en el negocio del petróleo. Durante las primeras décadas de esta fundación, fue central el rol de su principal asesor empresarial y filántropo, Frederick Taylor Gates, un clérigo baptista^3,5,8.

La relación entre la corporación médica (AMA) y las fundaciones estuvo condicionada por dos objetivos, no siempre coincidentes. Brown las resume de la siguiente manera: ¿la educación médica debe estar controlada por los médicos en función de sus necesidades? ¿o brindar un servicio más amplio y ser funcional a la sociedad capitalista? Mientras el Informe Flexner, financiado por la Fundación Carnegie, procuró integrar dichos objetivos, la Fundación Rockefeller liderada por Gates se inclinó decididamente por el segundo objetivo, el cual se estableció de manera firme en 1929.

Al leer el Informe Flexner, Andrew Carnegie concluyó que no debería dar más dinero al negocio de la educación médica. Y su lugar pasó a ocuparlo la Fundación Rockefeller que veía en la educación médica un campo rentable más allá de la medicina. Así la filantropía de Rockefeller no tardó en concluir que la medicina y la salud pública por sí misma eran mucho más efectivas que las misiones o las armas para el logro de los mismos fines, que no era más que el control social bajo diferentes formas de medicalización de la sociedad³.

Dos años después de que apareciera el Informe, Flexner se unió al personal del Consejo de Educación General de la Fundación Rockefeller, para implementar las recomendaciones del Informe, buscando con ello transformar las facultades de Medicina³⁵. Flexner fue uno de los gerentes con más influencia dentro de la filantropía de EEUU, con jugadas y apuestas fuertes en el sentido de configurar una nueva ingeniería social. En 1928, Rockefeller Jr. le reconoció sus virtudes y señaló que “ninguna pieza más fina de trabajo constructivo se ha realizado en ninguna de nuestras juntas filantrópicas”⁸.

En 1927 había 213 instituciones filantrópicas en EEUU, las cuales habían pasado de intervenir en el nivel local a constituirse en instituciones nacionales que participaban en la elaboración de políticas^3,5,8. En todo ese movimiento se destacó un grupo de filántropos y académicos muy grande como Henry Pritchett, Simon y Abraham Flexner, Andrew Carnegie, John D. Rockefeller, Elihu Root, Daniel Coit Gilman, William Welch y Charles Eliot. Además de ser amigos, muchos de ellos compartían valores comunes y estaban en posiciones que les permitían influir en la educación superior, más allá de sus propias instituciones.

La educación médica en Europa

En una reunión de la Fundación Carnegie, previa a la publicación del Informe, se trató la adopción de un estándar único para la formación de médicos en EEUU, como ocurría en Alemania. Pritchett, al detectar un desconocimiento casi generalizado de los asistentes sobre la formación médica en Europa, propuso que cuando Flexner terminara su Informe, viajara a Europa a estudiar la formación médica en Alemania, Francia e Inglaterra⁸.

Así, en 1910, la familia Flexner visitó Inglaterra, donde los recibió el presidente del Real Colegio de Cirujanos, Henry Budin, quien ya conocía el Informe y lo felicitó por la calidad del trabajo. Budin reconoció que en Inglaterra había un serio problema con la educación médica, a la cual Flexner calificaba como excelente en la práctica, pero débil en el desarrollo de la ciencia experimental. Además, señalaba la falta de un sistema universitario que conformara cuerpos docentes, se animara a terminar con el sistema de antigüedad en los nombramientos hospitalarios, y otorgara salarios adecuados a los profesores. También destacaba cierto amateurismo, ya que los médicos no jerarquizaban la enseñanza, a la cual consideraban una actividad secundaria⁸.

En Francia, encontró una situación similar a la de Inglaterra, la enseñanza se limitaba a una escuela clínica centrada en un hospital. Solo en Alemania y Austria percibió lo que consideraba el modelo de educación médica del futuro, con continuidad entre las ciencias preclínicas y clínicas, que daban la formación práctica. La síntesis que hizo de sus visitas era que el ideal de educación médica estaba en unir lo mejor de la clínica británica con la organización universitaria y de laboratorios de Alemania, algo que ya venía sucediendo en la escuela de Medicina y en el hospital de la Universidad Johns Hopkins⁸.

De la visita a esos países surgió un informe, prologado por Henry Pritchett⁶². Su publicación en general fue ignorada, excepto en Inglaterra, donde tuvo más impacto⁸. Sus puntos de vista fueron muy criticados y recién al final de la Primera Guerra Mundial se comenzó, en Inglaterra, a considerar el Informe Flexner, lo que se aceleró durante la Segunda Guerra Mundial⁶³.

Escuela moderna

La segunda década del siglo XX coincidió, en EEUU, con el apogeo del movimiento progresista en educación, centrado en la figura de John Dewey.

En 1913, Flexner aceptó el cargo de subsecretario del Consejo de Educación General de la Fundación Rockefeller. Por fin estaba en el lugar que había anhelado para llevar adelante sus ideales sobre la potencialidad de la educación para cambiar vidas. Desde su nuevo puesto realizó tareas ligadas a demostraciones agrícolas, ayuda a escuelas primarias para afroamericanos del sur, ayuda a universidades, y la creación del plan para una escuela progresista modelo.

Su influencia en el equipo del Consejo de Educación General fue incrementándose con el tiempo, siendo confidente y amigo de la mayoría de sus integrantes⁸, y a los pocos años ocupó el lugar de Gates⁸. Una de sus preocupaciones era elevar la educación de las personas afroamericanas del sur, pero su propósito chocó con el racismo dominante en la sociedad y en la propia junta de la fundación. Sus convicciones sobre el rol social de la educación seguían siendo muy fuertes, y estaba convencido de que ese era el camino para el cambio social como había ocurrido con él mismo, y como lo había observado en su rol de educador en las escuelas⁸.

Dejar de pertenecer a la Fundación Carnegie no significó alejarse de Pritchett, con quien continuó dialogando. Flexner sostenía que si la escuela secundaria se modificaba como él proponía, la universidad podría acortase de manera significativa y ello haría relevante la formación de posgrado⁸.

En 1914, el estado de Maryland decidió reformar su sistema escolar, y en esa experiencia participó en un rol más bien intelectual. Las conclusiones tuvieron amplia difusión y motivó a otros estados a iniciar procesos similares. En 1915, Flexner inició una encuesta en la ciudad de Gary, Indiana, donde un discípulo de Dewey, William Wirt, venía trabajando desde 1908 en un sistema en el que dividía a los estudiantes en grupos, para estudiar, trabajar y jugar, entendiendo la escuela como una comunidad embrionaria, el corazón de la vida social de la comunidad. Esa escuela permanecía abierta día y noche para niños, jóvenes y adultos, y promovía una educación democrática para los inmigrantes, en la que se socializaban los estilos de vida americanos. Se buscaba una forma de educar socialmente⁸. Así se inició el sistema Gary, que el propio Flexner luego impulsó para el Bronx y Brooklyn. El plan Gary enfrentó críticas en su implementación por el intento de ahorrar dinero, sobrecargar de trabajo a los docentes, y por ser impulsado por Rockefeller. Toda esa conmoción terminó en huelgas y conflictos violentos en las calles⁸.

No obstante los problemas, la fundación decidió llevar adelante el plan de una escuela moderna bajo la dirección de Flexner, quien había realizado una propuesta en la que recuperaba la experiencia de Louisville y volvía al ataque contra los clásicos. Esa nueva escuela se organizaba sobre el quadrivium de la ciencia, la industria, la estética, la educación cívica, y las lenguas modernas. La ciencia pasó a ser enseñada bajo el modelo experimental y la observación del mundo vegetal y animal, además se buscaba despertar el interés por el arte. En diciembre de 1916, la fundación anunció la creación en New York de una escuela con esos lineamientos, que rechazaba los tradicionales currículos de la escuela secundaria. La publicación del libro relacionado con esta experiencia tuvo un gran suceso, y se transformó en una referencia del movimiento progresista en educación^11,64. Así, en 1917, se fundó la Escuela Lincoln en New York, donde Flexner, desde una posición ecléctica, tomó elementos de la escuela laboratorio de Dewey, principios que también estaban en la Escuela Moderna de Ferrer y en su experiencia en la Escuela Flexner^8,11. La Escuela Lincoln (1917-1940) pertenecía al Colegio de Profesores de la Universidad de Columbia que dirigía Dewey¹¹, en la que se buscaba probar, desarrollar y promulgar materiales curriculares a nivel nacional, que reflejaran los métodos e ideas de enseñanza más progresistas de la época. La escuela fue un campo de entrenamiento para la élite de la ciudad de Nueva York, incluidos los hijos de John D. Rockefeller Jr. En las décadas de 1920 y 1930, la Escuela Lincoln fue la escuela experimental más observada en el mundo educativo de EEUU y de otros países. Su plan de estudios era interactivo y los materiales del aula se relacionaban con las realidades de la vida cotidiana urbana, industrial y agrícola. Los estudiantes aprendían a través de recursos comunitarios no académicos (el departamento de bomberos, los mercados, las iglesias, las instalaciones de transporte y comunicación) los cuales se usaron como modelos para la reorganización de la vida escolar, utilizando la música, el lenguaje, el arte y los estudios sociales⁸. Flexner pensó la Escuela Lincoln como el modelo de reforma para la escuela secundaria, y cuando mostró el proyecto, varios pedagogos manifestaron de forma recurrente que iba a tener dificultades para encontrar maestros que pudieran enseñar lo que planteaba⁹.

Se eclipsa el romance con la AMA

En enero de 1918, Abraham sufrió una caída con fractura en la pierna, problema con el cual convivió durante más de un año, lo que lo llevó a visitar médicos y hospitales con pocas soluciones. Al final, terminó siendo atendido en el Hospital Johns Hopkins, donde volvió a conversar con los médicos sobre educación médica, lo que reavivó en él el tema. Al volver a la Fundación Rockefeller conversó con Gates y le propuso un programa de jerarquías regionales en la educación médica a nivel nacional, pidiendo para ello $50 millones de dólares, que la Fundación le entregó en el transcurso de los siguientes años. Este trabajo se convirtió en el eje de sus actividades por una década. Flexner emprendió la tarea, convencido de poder tener profesores de tiempo completo y clínicos que investigaran como en Alemania, con apoyo total de la Fundación Rockefeller. Buscaba hacer de la medicina una profesión en la que solo la excelencia fuera aceptable⁸.

A medida que Flexner conseguía avanzar con su propuesta de dedicación de tiempo completo, en las facultades aumentaba la hostilidad hacia su persona, incluso desde las revistas médicas veían su propuesta con escepticismo o la condenaban⁸. Esas críticas, también se encontraban en la AMA, encabezadas por Arthur Bevan, quien consideraba la propuesta como absurda y grotesca, críticas a las que no tardó en sumarse la Universidad de Harvard. Flexner se mantuvo inflexible con el tema del tiempo completo, a pesar de las presiones y las críticas. Su idea de exportar el modelo de Johns Hopkins empezaba a mostrarse muy difícil, y los ánimos se iban crispando a la par que aparecían adjetivos discriminatorios y descalificaciones, tanto desde la AMA como desde las facultades de Medicina⁸.

En paralelo, comenzó a cambiar la composición de los filántropos, muchos de los cuales por su edad fueron alejándose de sus funciones. Así Flexner comenzó a perder alianzas, tuvo que empezar a trabajar con nuevos actores y, a pesar de que su credibilidad era muy alta, los cambios no le fueron fáciles⁸. La Primera Guerra Mundial lo afectó mucho, y al finalizar realizó varios viajes a Europa, en los que constató con preocupación la situación en la que había quedado Alemania⁸.

En 1925, publicó un análisis comparado de la educación médica a ambos lados del Atlántico⁶⁵. En este último texto se mostraba un Flexner desilusionado con el devenir de la reforma médica en EEUU, señalando las debilidades de la educación médica y sosteniendo que la medicina científica en América, a la cual describía como “joven, vigorosa y positivista, es tristemente deficiente en su trasfondo cultural y filosófico”⁵⁸. Pritchett le escribió luego de esta publicación para felicitarlo⁸.

En 1927, veía cómo su poder se recortaba dentro del Consejo de Educación General, en parte, porque la propia Fundación Rockefeller comenzó a cambiar su agenda de cooperación. En 1928, acordó con Rockefeller su retiro, y el New York Times lo despidió como “el caballero andante de la educación”⁸.

En 1929, al regresar de otro viaje a Europa, en el que había recibido el título de Doctor Honoris Causa en Medicina por la Universidad de Berlín, volvió a trabajar en el Instituto Rockefeller, en unas oficinas que le había conseguido su hermano Simon, y allí comenzó a escribir su libro sobre las universidades⁸. Los consejos de Pritchett fueron que no disparara a quemarropa y que pusiera los pies sobre la tierra⁸. Para Flexner, el término “universidad” se había vuelto tan amplio que había perdido significado, consideraba que las universidades debían ser pequeñas y flexibles, demostrando que seguía fiel a sus ideas de Louisville. Para él, la calidad de la universidad no se medía ni por su tamaño, ni por el número de programas, ni de estudiantes. La herencia de las universidades alemanas basadas en el orden, la eficiencia y el papel de las elites en la sociedad, junto a las ideas jeffersoniana de un sistema político que favoreciera la educación pública, la libertad de voto, la libertad de prensa, el gobierno limitado y la democracia agraria, alejado del gobierno aristocrático, sustentaban sus ideas y afirmaciones⁸.

Su libro Universities: American, English, German fue publicado en 1930 y traducido al francés y al alemán⁶⁶. El New York Times lo tituló “Flexner denuncia la venta de la educación” y, a los pocos días, en otra nota, invitó a los educadores a responderle⁸. Varios profesores de la Universidad de Columbia calificaron la publicación como medieval, otros lo calificaron como conservador y reaccionario al querer volver al modelo de la universidad como investigación pura, también hubo quienes lo calificaron como radical por su mirada sobre el aprendizaje de los estudiantes, la escuela secundaria y las facultades de medicina⁸. Hubo muchas e importantes críticas al libro, pero solo una mereció la respuesta de Flexner y fue la realizada por Dewey, quien consideraba que se estaba haciendo algo nuevo en la historia educativa para desarrollar una educación universal en EEUU, y señalaba que Flexner decía en su libro lo que había que decir sobre las vulgaridades, superficialidades y extravagancias de las universidades americanas, pero lo criticaba por suponer que “lo cultural y lo vocacional” en la educación estaban siempre en conflicto⁸.

En los momentos previos a la publicación del libro, ocurrió una situación que le permitió a Flexner encaminar un nuevo proyecto. En 1929, los representantes de Louis Bamberger y su hermana Caroline Bamberger Fuld, quienes habían vendido su empresa Macy’s y habían obtenido una gran fortuna, buscaron a Flexner con la intención de fundar una institución médica. Pero en una charla con los abogados enviados por los hermanos Bamberger, Flexner les sugirió no llevar adelante esa idea y les preguntó si alguna vez habían tenido un sueño. En la suite que tenían en el Hotel Madison, Flexner convenció a los hermanos de financiar una institución sin reglas, con profesores distinguidos, sin edificios costosos, sin distinción de raza, religión y sexo, tanto en los estudiantes, como en los profesores y en el consejo de administración. Los Bamberger quedaron deslumbrados con la propuesta y decidieron donar $5 millones de dólares para crear el Instituto de Estudios Avanzados en la Universidad de Princeton¹¹. En 1930, Flexner se convirtió en director del Instituto^8,66,67.

Instituto de Estudios Avanzados

Esta nueva institución reunió algunas de las figuras de las ciencias y el pensamiento más grandes de la historia (Figura 5). En 1932, se produjo una de las primeras incorporaciones, la de Albert Einstein, luego se fueron sumando otros grandes científicos como John von Neumann, Edward Teller, Eugene Wigner, Leo Szilard, Kurt Gödel, Hermann Weyl, entre otros^8,11,67,68.

Fuente: Extraído de Thomas Neville Bonner. Iconoclast: Abraham Flexner and a life in learning⁸

Figura 5 Instituto de Estudios Avanzados, 1939. De izquierda a derecha: A. B. Houghton; C. Lavinia Bamberger, Albert Einstein, Anne Flexner, Abraham Flexner, I. R. Hardin, Herbert Maass, H. W. Dodds. Biblioteca del Congreso de EEUU. 

La intención de Flexner era crear un paraíso para científicos, sin deberes administrativos de manera de poder concentrarse en sus pensamientos, sin estudiantes de posgrado, y dedicados solo a la investigación⁶⁸. Era el momento de plasmar su idea sobre la universidad que era, ante todo, la idea de una sociedad libre, constituida por eruditos dedicados a la formación superior de la humanidad y al avance del conocimiento, sin currículo de enseñanza formal, ni créditos académicos, ni estudiantes regulares. Flexner buscó que sus integrantes estuvieran aislados de la vida mundana de la universidad, dedicados al pensamiento, a la investigación académica, y a los intercambios con sus colegas. Su idea fue criticada desde las ciencias sociales por desconectarse de la realidad externa, otros señalaron el riesgo de terminar formando un monasterio. Se creó el desafío de un aprendizaje enclaustrado al servicio del Estado. Su principal asesor en Princeton fue el historiador Charles Beard, con quien pensó y discutió sobre la orientación que debía tener el proyecto⁸.

La llegada de Einstein a Princeton estuvo rodeada de temores por su seguridad, ya que su vida corría peligro, aun fuera de Alemania. Flexner, en su afán de protegerlo, rechazó una invitación a cenar que le hiciera el presidente Roosevelt al matrimonio Einstein, sin consultarle a ellos, lo cual provocó el enojo del matrimonio, quienes sentían que debían hacer actividad política dada la situación de los judíos en la Alemania nazi⁸. Este y otros hechos hicieron difícil la relación, lo que llevó a Flexner a tener una actitud menos protectora, y así logró mejorarla⁸.

Los temas que se trabajaban en el Instituto estaban alejados de los asuntos cotidianos y las aplicaciones prácticas. En palabras de Flexner, se buscaba la utilidad de un conocimiento inútil, que solo mostraría su uso en el futuro. El rol que tuvo el Instituto en las revoluciones nucleares y digitales confirman ese propósito^67,68. Flexner señaló críticamente el avance de las burocracias sobre las agendas de investigación, a través de métricas e indicadores, lógicas que han persistido en el tiempo y que se presentan aún hoy como únicas expresiones de cientificidad^67,68,69.

Flexner pensaba que, a lo largo de toda la historia de la ciencia, la mayoría de los grandes descubrimientos beneficiosos para la humanidad habían sido realizados por hombres y mujeres impulsados no por el deseo de ser útiles, sino simplemente por el deseo de satisfacer su curiosidad^67,68. Esa idea dio lugar a la discusión sobre el conocimiento inútil o investigación aún no aplicada, en contraposición a la investigación aplicada^67,68.

Para él, había que ser cauteloso de atribuir un descubrimiento científico a una sola persona, ya que casi todos los descubrimientos tenían detrás una historia larga y precaria, producto de diferentes contribuciones de personas e instituciones^67,68. Con ello, le daba a la investigación un sentido constructivo, azaroso, no sometido a los métodos deductivos o inductivos, jerarquizando la libertad espiritual e intelectual. Cobra sentido así su afirmación sobre la utilidad del conocimiento inútil, alejado de los patrones de evaluación que ignoran que la investigación es una acción en la que los artesanos encuentran las formas y los modos de producir lo que desean de manera creativa, alejados de modelos rígidos y planificados^67,68. En esos pensamientos recuperaba el espíritu de Williams von Humboldt en la creación de la Universidad de Berlín⁶⁷.

El Instituto era una organización simple y menos formal de lo que se la imaginaba, al punto que carecía de edificio, a pesar de estar constituido por tres escuelas: una de Matemáticas, una de Estudios Humanísticos, y otro de Economía y Política, cada una con un grupo permanente de profesores y otro grupo de miembros que cambiaba anualmente. Cada escuela tenía su propia agenda, y cada individuo disponía libremente de su tiempo y energía. Los invitados eran admitidos por los distintos grupos y tenían la misma libertad que los profesores, podían trabajar solos o en equipos, no había rutinas establecidas, ni reuniones de profesores ni comités, y la administración se minimizaba al extremo⁶⁷. Esa forma de organización la ejemplifica a través de dos diálogos: el primero, con un profesor de Harvard, quien le preguntó: “¿cuáles son mis deberes?”, a lo que él respondió: “no tienes deberes, solo tienes oportunidades”⁶⁷; y, el segundo, con la compañera de un profesor, quien preguntó: “¿todos trabajan hasta las dos de la mañana?”⁶⁷.

En 1932, a los 56 años de haberse abierto el primer posgrado en la Universidad Johns Hopkins, Flexner publicó en The Atlantic una crítica sobre la situación de los posgrados en EEUU, en la que señaló sus aspectos negativos que lo llevaron a considerar que crear una escuela de posgrado era como crear un lugar para niños que necesitaban ser pastoreados, no para mujeres y hombres que se abrían camino y corrían riesgos razonables⁷⁰. Así propuso recuperar las nociones de Wilhelm von Humboldt y no dejar que los académicos y las universidades continuaran en una rutina somnolienta e impotente, dado que se debían ocupar de elevar la cultura de la nación. Criticó el dominio del enseñar por sobre el aprender⁷⁰. Y también fue muy crítico de la relación entre el mundo de los negocios y su aprendizaje en los posgrados, basándose en Frankfurter, profesor de Harvard, quien condenaba las escuelas de negocios ya que no constituían ni arte ni profesión y, por lo tanto, no merecían un lugar en las universidades, idea que se encuentra décadas después en Mintzberg^70,71.

Flexner criticaba el hecho de que los colegios y las universidades dependieran tanto de las tasas de matrícula, lo cual condicionaba poder hacer lo correcto. En ese momento, en la Universidad de Columbia, más del 85% de los gastos de la universidad provenían de las cuotas de los estudiantes⁷⁰.

Los tiempos de Flexner en Princeton transcurrieron en los años previos a la Segunda Guerra Mundial, caracterizados por el fracaso del New Deal, el avance de Hitler, y la incesante salida de judíos de Alemania en la búsqueda de asilo, frente a lo cual Flexner tuvo una acción muy activa en la recepción y ubicación de numerosos profesores que escapaban de Alemania, cuidando de no provocar una reacción antisemita en las universidades⁸.

Sus ocupaciones como director del Instituto estaban atravesadas por tensiones financieras y personales de la agenda de la junta de gobierno, con temas que iban entre la disputa por lugares físicos, la lucha por mantener salarios altos, hasta planteos por más cantidad de lugares para estacionar. La relación de las facultades con los Institutos no fue fácil⁸.

En 1935, se jubiló. Fueron años difíciles, en los que murieron dos de sus hermanos, y fueron tiempos de crisis para muchos de sus amigos europeos por la Segunda Guerra Mundial, a lo que se sumó la difícil tarea de llevar adelante una institución no convencional como el Instituto, que generó conflictos, envidias y la no comprensión por parte de profesores, autoridades y los propios fiduciarios; situación que lo lleva a renunciar en 1939.

Abraham Flexner y Henry Sigerist

No es muy conocida la relación entre Henry Sigerist (1891-1957) y Abraham Flexner. Sigerist fue un pionero de la medicina social del siglo XX, con fuerte influencia en América Latina, que dedicó su vida al estudio de la relación de la salud con la cuestión social y la historia^72,73. En 1927, se encontró por primera vez con William Welch, y cuatro años después fue invitado a dar conferencias en la Universidad Johns Hopkins. Mientras Flexner estaba en Europa, el decano de Medicina le preguntó su opinión sobre Henry Sigerist como reemplazo de William Welch, lo cual fue recibido por Flexner con mucho entusiasmo, y así Welch le ofreció a Sigerist, la cátedra de Historia de la Medicina⁸.

A partir de entonces, Sigerist realizó una transformación en la Universidad Johns Hopkins, que buscaba formar un médico consciente de las funciones sociales de la medicina, para contrarrestar su señalamiento sobre como los efectos de las tecnologías, eclipsaban a la sociología en la enseñanza médica⁷². Al final de su vida, Flexner destacó su interés por el esfuerzo de Henry Sigerist en los estudios culturales e históricos y colaboró con él para su introducción en la enseñanza médica en la Universidad Johns Hopkins y así acercar a los estudiantes a la realidad de las poblaciones que sufrían la pobreza y el abandono social. Flexner lo consideraba el único hombre que parecía darse cuenta del caos que caracterizaba a las instituciones estadounidenses de aprendizaje^8,11.

En 1936, Eleanor Flexner, la hija menor, recién incorporada al partido comunista de EEUU, le recomendó a su padre la lectura del libro de Sigerist sobre la medicina socializada en la URSS. Al leerlo, lo encontró el libro muy interesante pero poco crítico^8,74.

Entre 1950 y 1956, las políticas de la Guerra Fría alcanzaron con el senador McCarthy, sus momentos más duros. La hija y la hermana de Flexner fueron víctimas de dichas políticas, y en 1947 Henry Sigerist tuvo que abandonar la Universidad John Hopkins con destino a Europa, por el macartismo hacia su persona de parte de los estudiantes de medicina de esa universidad⁷². Flexner se mostró muy indignado por esas campañas persecutorias y discriminatorias y calificó de imbécil a Joseph McCarthy⁸.

Sus últimos años de vida

Al retirarse de Princeton, emprendió la tarea de escribir su autobiografía. Fiel a su pragmatismo escribió que EEUU aún estaba por hacerse y que se trataba de un trabajo práctico⁴⁵. Cuando Pritchett murió, en 1939, su viuda le pidió que escribiera la biografía de su esposo⁷⁵, y al terminarla emprendió la tarea de realizar la biografía de Daniel Coit Gilman⁸.

En relación con las tendencias cambiantes de las políticas de las fundaciones, en 1948 hizo un trabajo en el que señalaba críticamente destinar fondos a personas más que a instituciones, lo cual parecía seguir el propósito de poner a las personas de rodillas (lo que años después se describía como políticas de cooptación). Además subrayaba cómo los fondos eran destinados a proyectos relacionados con la medicina o a la ingeniería, pero poco o nada a las humanidades⁷⁶. Esa publicación llamó la atención del filántropo Paul Mellon con quien comenzó a trabajar sobre la idea de un espacio para el desarrollo de las humanidades que incluyera las artes visuales, la música, el teatro, la literatura, la historia, la lingüística, el derecho, la geografía y la filosofía; sin embargo, el proyecto nunca se pudo concretar⁸. En 1949, recibió el título de Doctor Honoris Causa de la Universidad Johns Hopkins.

En los últimos años de su vida murió Anne, su compañera, quien llevaba largo tiempo internada. También perdió varios compañeros, lo que fue afectando su calidad de vida⁸. Por esos años también recibió el título de Doctor Honoris Causa de la Universidad de Louisville. También en 1956, a los 92 años, recibió el premio Frank Lahey Award por sus contribuciones a la medicina, el cual fue impulsado por la AMA, la AAMC, y el Fondo Nacional para la Educación Médica. En el encuentro hubo alrededor de 300 líderes de la educación, la política, la filantropía, el gobierno y la mayoría de los decanos de Medicina de EEUU⁸.

Los apellidos de Rockefeller, Carnegie, Einstein, Roosevelt y muchos otros de igual relevancia fueron parte del cotidiano de Flexner, lo cual habilita a pensar en conflictos motivados por ideas, financiamientos, envidias y egos, nada extraño en las relaciones humanas. Tampoco la polémica le era ajena, sino que la disfrutaba. A su avanzada edad expresó sobre Dewey que era un gran escritor, pero indescifrable y que repetía las mismas ideas desde hacía treinta años⁸.

Flexner solía ser hipercrítico con los demás, a menudo abrasivo, y su seguridad en sí mismo irritaba a muchos de sus colegas. Como muchos de su generación estuvo atravesado por cuestiones morales que prevalecían en la época, como el patriarcado, el racismo y el antisemitismo⁷⁷. Flexner siempre se sintió identificado con presidentes de filiación demócrata como Grover Cleveland (su favorito), y Theodore Roosevelt⁸. En la cena de su cumpleaños 90, el secretario de Salud, Educación y Bienestar del presidente Eisenhower, lo reconoció como “la mayor contribución individual en la historia, a la enseñanza de la medicina⁷⁸.

Los éxitos que Flexner tuvo a lo largo de su vida, fueron producto de una confluencia del apoyo de Pritchett, de la Fundación Carnegie, de la Fundación Rockefeller, de la AMA, de sus capacidades de conseguir financiamiento, y de la búsqueda decidida e inquebrantable de sus objetivos y su voluntad política^8,35,68. Cuando Abraham Flexner murió en 1959, su obituario apareció en la portada del New York Times, donde se expresaba que ningún otro estadounidense de su generación había contribuido tanto al bienestar de su país y de la humanidad en general”⁸.

A cincuenta años del Informe

Al finalizar la Segunda Guerra Mundial, EEUU emprendió el proyecto de la Big Science para el desarrollo tecnológico científico general⁸⁷, y mientras en los hospitales se intentaba ordenar la práctica con la propuesta del Progressive patient care^88,89,90, en la sociedad se inició lo que Starr denomina el “fin del mandato”, en relación con la pérdida de poder de la AMA frente a los movimientos sociales (las mujeres), y el ingreso de las empresas al campo de la salud^6,46. En esas grandes líneas ubicamos el contexto de los 50 años del Informe Flexner⁷.

En el año 1966, Henry Miller, decano de la Facultad de Medicina de la Universidad de Newcastle, sostenía que la educación médica británica se basaba en la agenda propuesta por Flexner, pero implementada de manera tardía, y preocupada por temas menores, como las reformas curriculares, a las que calificaba como “una enfermedad profesional de los decanos”⁶³, llamada también “currículomegalia”⁵⁸. Las universidades, tanto entonces como ahora, tratan de sortear las complejidades estructurales con reformas curriculares que obvian la discusión sobre el modelo de representación cultural que tiene el currículo que, con sus inclusiones y exclusiones, oculta su sesgo ideológico¹⁸. Esas reformas curriculares, en general, son realizadas por los mismos profesores que han sido formados y que enseñan siguiendo los modelos que se critican. Sería válido aplicar aquí la pregunta que Carlos Matus realiza frente a las tradicionales propuestas de reformas del Estado: ¿quién reforma a los reformadores?⁹¹.

Miller entendía que esa inadecuada implementación de las recomendaciones de Flexner eran producto de la baja financiación dedicada a introducir la reforma en Inglaterra, lo cual impide concluir si resultó útil o no⁶³, y relaciona la dificultad en implementarla al creciente aumento de médicos en los hospitales provenientes de India y Pakistán⁶³. Para Miller, la solución radicaba en un fuerte aumento de las vacantes de medicina en las universidades, es decir más médicos. ¿Para qué? es una pregunta sin respuesta en el texto. También planteaba un mayor presupuesto, sobre todo en los hospitales, como forma de paliar los problemas del National Health Service (NHS). Todos estos argumentos estaban muy alejados de los contenidos del Informe Dawson⁹², redactado diez años después del Informe Flexner.

Berliner publicó, en 1975, desde un marxismo estructuralista, un duro artículo contra el proceso de la reforma de la educación médica en EEUU, en el que criticaba la consagración de la medicina científica, la transformación de la imagen del cuerpo humano en un conjunto de sistemas desligado del entorno social, el reforzamiento de la dualidad mente-cuerpo que perdía su concepción holística, una nueva forma de estructuración de la investigación centrada en institutos y enfocada en lo individual o subindividual (células y órganos), conocimientos concentrados en la patología y la anatomía patológica, por sobre la terapéutica, la sintomatología, y la fisiología destinada al estudio del trabajo³⁷.

Richard Brown, otro prestigioso médico marxista de EEUU, consideraba que “el efecto directo del Informe Flexner sobre la profesión fue moderado, pero sus consecuencias indirectas fueron monumentales”⁵.

Cabe preguntarse: ¿las indiscutibles realidades que describen Berliner y Brown cuanto le deben a Flexner, y cuanto al flexnerismo?

A cien años del Informe

Al momento del centenario de la publicación del Informe, la situación del campo de la salud era muy diferente. Relman había publicado su editorial The new medical-industrial complex⁶¹, ahora eran tiempos de las grandes empresas, con una fuerte reducción del poder de la AMA⁶.

Tres decanos de medicina del estado de Kentucky analizaron el Informe y lo entendieron como un contrato social implícito para la época, en el que la sociedad proporcionaba el apoyo financiero, político y moral para la educación médica y la investigación biomédica y, a cambio, las facultades de medicina brindaban servicios al público del que derivaba su apoyo³⁵. Consideraban que el éxito radicó en la promesa, no exenta de evidencias, de la calidad de la educación brindada a los hijos de los contribuyentes, la atención médica brindada a los ciudadanos, el trabajo académico y el éxito de las escuelas para garantizar una práctica médica de alta calidad³⁵. Asumían que era el momento adecuado y necesario para esa reforma médica y para diseñar un plan de estudios estructurado en ciencias básicas, seguido de ciencias clínicas, el cual se convirtió en hegemónico, no solo para el continente americano³⁵. Para ellos, el Informe fue más un catalizador, que una innovación, que con el tiempo se transformó en un ícono con características talmúdicas³⁵, lo que los llevó a preguntarse: ¿por qué el Informe Flexner se volvió tan influyente? Como respuesta consideraron una serie de circunstancias: el Informe consiguió sintetizar muchas opiniones de diferentes personas en un solo documento; Flexner era muy exitoso en generar flujos de dinero hacia las facultades de Medicina, persuadiendo para ello a personas adineradas sobre la importancia de la educación médica; su estilo de escritura directo y mordaz logró involucrar a la opinión pública respecto de la importancia de la reforma de la educación médica; además, el Informe se publicó en medio de la era progresista de la política estadounidense, coincidiendo con las administraciones presidenciales demócratas de Theodore Roosevelt y Woodrow Wilson, políticas muy distantes de las impuestas, décadas más tarde, en el marco de la Guerra Fría. En síntesis, consideraban que el Informe Flexner llegó al lugar correcto en el momento correcto³⁵.

Eran tiempos en los que se pensaban cambios, y el Informe Flexner estuvo en la cima de la opinión pública que buscaba también reformar el sistema educativo del país, la estructura tributaria, el suministro de alimentos y medicamentos, las leyes laborales y la supervisión corporativa. Y era la primera vez en la historia de la medicina que un paciente elegido al azar, al consultar a un médico elegido también al azar tenía más del 50% de posibilidades de beneficiarse del encuentro^6,35.

El trabajo de Flexner llegó a ser casi tan conocido en Europa como en EEUU¹⁴, y ejerció una influencia decisiva en el curso de la formación médica, dejando una marca duradera en algunas de las escuelas de medicina más reconocidas de EEUU. Flexner fue considerado “el crítico más severo y el mejor amigo que ha tenido la medicina estadounidense”¹⁴.

En un artículo, el decano de la Universidad de Yale reconoció una brecha que se profundizaba cada vez más entre lo que sabíamos sobre cómo aprendían las personas y cómo se enseñaba la medicina, y para ello recuperaba la idea de Dewey de pasar del enseñar al aprender, y se preguntaba: ¿podremos abandonar el ver de una solo manera, hacer de una sola manera, para pasar a que todos tengan la oportunidad de aprender desde su experiencia individual?⁴³.

Almeida realiza una pormenorizada lectura del Informe, en la que recupera aquello que considera como aspectos positivos, y discute omisiones y mitos en los análisis críticos del Informe¹¹. En las omisiones resalta el hecho de haber integrado a las facultades de medicina a las universidades, y el requisito de formación previa (college) para ingresar a las facultades¹¹. En relación con los mitos, los agrupa en cinco y los confronta con los contenidos del propio Informe (Tabla 1).

Almeida¹¹ señala críticamente que la medicina social de EEUU, con figuras como Howard Berliner, Howard Waitzkin y Vicente Navarro, tomen al Informe Flexner como una totalidad explicativa y responsabilizen a Flexner de la industrialización de la medicina, colocando en el mismo lugar al Informe y al autor. Esas posiciones encontraron fuertes ecos en la medicina social latinoamericana, incluso textos nuestros se inscribieron en dicha lógica⁹³. Para salir de esa simplificación es necesario analizar por separado el autor⁸, el Informe⁷ y el flexnerismo, diferenciando la posición de Flexner sobre la educación -que era su campo de pertinencia- del complejo campo de la salud en formación, hacia donde Flexner intentó trasladar sus ideas educativas que eran indudablemente progresistas.

Flexner no pensó su Informe como las tablas de David, sino como una manera de afrontar los problemas inmediatos. Era consciente de que esas propuestas debían modificarse con el tiempo, acompañando los cambios y circunstancias sociales y científicas, y así lo escribió en el Informe:

Esta solución trata solo sobre con el presente y el futuro cercano, una generación, como máximo. En el curso de los próximos treinta años se desarrollarán necesidades de las que aquí no tomamos en cuenta. Como no podemos predecirlas, no nos esforzaremos por satisfacerlas.⁷

De maestro de la medicina moderna a ser “degradado” por la AMA

En noviembre de 2020, la AAMC decidió retirar el nombre de Flexner de su más prestigioso premio “Abraham Flexner por Servicio Distinguido a la Educación Médica”, instituido en 1958. El presidente de la AAMC fundamentó tal decisión en que el Informe Flexner contenía ideas racistas y sexistas⁹⁴.

Tal decisión parecieran desconocer que Flexner vivió una época de fuertes luchas raciales en EEUU, que la Guerra Civil de 1861 a 1865 recién terminaba cuando nació, por lo tanto era un hombre de su época, y no debería ser juzgado con valores de estos tiempos, incurriendo en el ya señalado presentismo^8,35. En todo caso, sería deseable que la AMA y la AAMC reconocieran que las ideas racistas y sexistas fueron y son parte de la doxa del campo de la salud, lo cual se evidencia en la actualidad tanto en las prácticas de atención, como en diferentes investigaciones a lo largo de la historia de la medicina, y no solo en EEUU. Reconocer esa situación haría más efectiva y menos declamativa la lucha contra la discriminación de las mujeres y las cuestiones étnicas.