ARTÍCULO ORIGINAL

Calidad de vida y estatus funcional en pacientes que requirieron ventilación mecánica. Seguimiento al año del alta de terapia intensiva

 

Autor: Marina Busico^*&, Dante Intile*, Nieves Irastorza*, Andrés Leoz*, Gustavo Plotnikow*, Pablo D’Annunzio*, Sívori Martín^#, Pablo Desmery*

^*Sanatorio Anchorena, CABA, Argentina
^&Clínica Olivos, SMG, Vicente López, Buenos Aires., Argentina
^# Hospital Ramos Mejía, CABA, Argentina
Nombre del Centro: Sanatorio Anchorena
Dirección del Centro: Dr. Tomas de Anchorena 1872 (C1425ELP) Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina

Correspondencia: Lic. Marina Busico Domicilio postal: Alsina 2090 "b", Florida (1602), Buenos Aires, Argentina E-mail: marinabusico@yahoo.com.ar Teléfono: 4718-2384 Teléfono móvil: 15-4162-7491 Fax: 6090-3000

Recibido: 29.04.2014
Aceptado: 23.06.2014

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Resumen

Objetivo: Evaluar el estatus funcional (EF) y calidad de vida (CV) posterior al alta de terapia intensiva (UTI) en pacientes con ventilación mecánica invasiva (VM) y compararla con la población de referencia.
Diseño: Cohorte prospectivo.
Ámbito: UTI Sanatorio Anchorena, Buenos Aires, Argentina.
Pacientes: Aquellos ingresados a UTI entre septiembre 2008 y abril 2009 con más de 24 hs de VM.
Intervenciones: A los 4 meses y al año se evaluó telefónicamente la CVa través del cuestionario EQ-5D y el EF con el índice de Barthel que evalúa actividades de la vida diaria (AVD).
Resultados: 77 pacientes recibieron VM, 41 mujeres (53%), mediana de edad 65 años [IC25-75% 55-77)], SAPSII 41 [28-52], días de VM 4 [2-8]. 47 pacientes sobrevivieron a la internación y fueron evaluados, 40 (85.1%) a los 4 meses y 34 (72.3%) al año. El EQ-5D a los 4 meses (mediana 0.693 IC25-75% 0.182-0.982) y al año (mediana 0.841 IC25-75% 0.493-1), se diferenciaron significativamente de la población argentina (p = 0.0004 y 0.024 respectivamente). A los 4 meses, la mitad de los pacientes presentaban dificultades en todos los dominios del EQ-5D y el 57% eran dependientes en las AVD. Al año, el 54% de los pacientes no había regresado a sus actividades previas y padecían ansiedad/depresión mientras que el 45% aún eran dependientes en las AVD.
Conclusiones: Las consecuencias de la internación en UTI por una enfermedad aguda están presentes a los 4 meses y al año del alta, determinando una población con una CV significativamente menor a la no expuesta y un EF deteriorado.

Palabras claves: Calidad de vida; Terapia intensiva; Ventilación mecánica; Actividades de la vida diaria.

Abstract

Quality of Life and Functional Status in Patients with Mechanical Ventilation. One Year Follow-up After Discharge from ICU

Objective: To study functional status (FS) and quality of life (QoL) after discharge from intensive care unit (ICU) in patients who had > 24 hours of mechanical ventilation (MV) and to compare them with reference Argentine population.
Design: Prospective cohort study.
Setting: ICU at Sanatorio Anchorena, Buenos Aires, Argentina.
Patients: All patients admitted to the ICU between September 2008 and April 2009 with more than 24 hours of MV.
Procedures: QoL was assessed by EQ-5D and FS was evaluated through Barthel index [evaluation of daily life activities (DLA)] by telephone at 4 months and 1 year after discharge from ICU.
Results: 77 patients required MV, 41 females (53%), median age 65 years (IQR 55-77), SAPSII 41 (28-52), days of MV 4 (2-8). 47 patients survived after hospitalization, 40 (85.1%) at 4 months and 34 (72.3%) one year later. The EQ-5D at 4 months (median 0.693 IQR0.182-0.982) and at 1 year (median 0.841 IQR0.493-1) of follow up were significantly lower compared with general Argentine population (p = 0.0004 and 0.024 respectively). At 4 months, half of the patients had problems in all dimensions of the Euroqol and 57% were dependent on DLA. At 1 year, 54% could not return to their previous activities, suffered from anxiety/depression and 45% were dependent on DLA.
Conclusions: Effects of critical illness and ICU stay are present at 4 months and 1 year after discharge. Survivors suffer a lower quality of life and functional status than general population.

Key words: Health related quality of life; Intensive care; Mechanical ventilation; Daily living activities.

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Introducción

La sobrevida es, sin dudas, la variable de resultado más importante en Terapia Intensiva (UTI). Sin embargo, parece no ser suficiente para la evaluación del impacto de la enfermedad aguda. La calidad de vida (CV) y el estatus funcional (EF) podrían reflejar en forma apropiada el significado de la sobrevida a UTI y ha sido estudiada en profundidad en la última década.
De los pacientes que ingresan a UTI, el 40% requieren ventilación mecánica en forma invasiva o no invasiva¹. Los sobrevivientes a UTI suelen experimentar un deterioro en la CVy funcionalidad a causa de disfunciones físicas, psicológicas y neurocognitivas que perduran, en muchos casos, luego de 5 años del alta hospitalaria^{2, 3}. Estas disfunciones generan que, alrededor del 50% de los pacientes, no sean capaces de regresar a sus actividades previas luego de un año de haber sido externados del hospital^{4, 5}. Sin embargo, se han publicado otros trabajos en los que en poblaciones seleccionadas de UTI, la CVvuelve a los valores previos a la internación luego de 6 a 9 meses^{6, 7}. Son escasos los datos publicados acerca de la calidad de vida posterior a la enfermedad crítica en Argentina⁸.
Los cuestionarios de calidad de vida relacionados con la salud son una herramienta para la medición del estado físico, social y mental propio de cada individuo. Entre ellos, el EQ-5D (Euroqol de 5 dimensiones del grupo EuroQol) ha ganado gran aceptación en la última década y su utilización se ha extendido a distintas poblaciones de terapia intensiva^{6, 9-11}. A su vez, la medición objetiva de las actividades de la vida diaria (AVD) permite una evaluación precisa del impacto de la enfermedad en la vida de los pacientes. El índice de Barthel ha sido validado en Argentina¹² y permite la evaluación de las AVD básicas de una forma sencilla.
Se ha diseñado un estudio de cohorte cuyo objetivo primario fue evaluar el estatus funcional y calidad de vida a los 4 meses y al año del alta de UTI de pacientes que recibieron más de 24 horas de ventilación mecánica (VM) invasiva. El objetivo secundario fue comparar los resultados obtenidos con los de la población general Argentina.

Materiales y métodos

Pacientes: Se incluyeron todos los pacientes mayores de 18 años que ingresaron a terapia intensiva con requerimiento de más de 24 horas de ventilación mecánica.
Coordenadas Témporo-espaciales: Este estudio fue realizado en la unidad de terapia intensiva del Sanatorio Anchorena que consta de 12 camas, con una enfermera cada dos pacientes, terapistas respiratorios 12 hs al día y médicos intensivistas las 24 hs. Los pacientes pertenecen a la medicina privada y a las obras sociales en porcentajes similares. El estudio se realizó entre septiembre de 2008 y abril de 2009.
Diseño: Estudio de cohorte prospectivo, observacional.
Recolección de datos y procedimientos: Durante la estadía en terapia intensiva recolectamos datos demográficos, severidad al ingreso (SAPSII), motivo de ingreso, estadía en terapia intensiva, estadía hospitalaria, días de ventilación mecánica, requerimiento de traqueostomía y lugar de egreso. A los 4 meses y al año del alta de UTI nos comunicamos telefónicamente con los pacientes y evaluamos su estado (vivo-muerto), número y duración de internaciones durante ese año, la calidad de vida y el estatus funcional. Estas evaluaciones fueron realizadas por el investigador principal.
La calidad de vida fue evaluada a través del cuestionario EQ-5D del grupo EuroQol que es un instrumento genérico y sencillo validado en Argentina. Este cuestionario es auto-administrado, sin embargo, se ha recomendado también su evaluación por vía telefónica^{13, 14} y ha demostrado fiabilidad para la medición a través de familiares cercanos (en forma indirecta)⁹. La evaluación del EQ-5D para la población argentina ha sido realizada por Augustovski y cols¹⁵. El EQ-5D está formado por tres partes: una evaluación socio-económica del paciente, otra descriptiva que incluye cinco dominios (movilidad, cuidado personal, actividades usuales, dolor, ansiedad/depresión) con tres opciones cada uno. A partir de la combinación de cada ítem de los cinco dominios se obtiene un valor llamado "índice" que define un único estado de salud. A cada índice le corresponde un valor numérico que va de 0 (peor estado de salud) a 1 (mejor estado de salud posible), encontrando valores negativos (menores a cero) que corresponderían a estados de salud peores que la muerte. El cuestionario incluye también una escala visual análoga (EVA) en la cual el paciente refiere su "estado de salud" actual. Dicha escala ha sido valorada por teléfono preguntándole al paciente qué valor le asignaría a su estado de salud actual considerando cero el "peor estado de salud" y cien como el "mejor estado de salud posible". En el sitio www.euroqol.org se encuentra una descripción completa del cuestionario y su utilización. Dado que nuestro estudio incluye un bajo número de pacientes y no fue sustentado por ninguna empresa farmacéutica/ médica, su utilización fue sin costo alguno.
El estatus funcional puede reflejarse a través de la independencia en las actividades de la vida diaria (AVD) tanto básicas como instrumentales que determinan la autonomía de las personas. La dependencia parcial o total en estas actividades tienen un impacto enorme en la CV. El índice de Barthel es una de las medidas genéricas más conocidas, estudiadas y difundidas a nivel internacional que valora el nivel de independencia del paciente con respecto a la realización de algunas actividades básicas de la vida diaria. Mediante este índice se asignan diferentes puntuaciones y ponderaciones según la capacidad del sujeto examinado para llevar a cabo estas actividades. Esta valoración es bastante objetiva y permite mensurar el impacto de la enfermedad aguda en la vida diaria posterior a la internación. Este test ha sido validado en Argentina y para su utilización telefónica.
Dado que el estudio es observacional, fuimos exceptuados de la solicitud del consentimiento informado pero hemos notificado a los pacientes y familiares acerca de la utilización anónima de los datos con fines de investigación.
Análisis Estadístico: Las variables continuas se expresan como mediana y rango intercuartílico (IC25-75% representado por el percentil 25-75) y las categóricas como valor absoluto y porcentaje. Se utilizaron test de Mann-Whitney para comparar variables continuas y Chi-cuadrado para las categóricas. Se utilizó Wilcoxon signed Rank test para comparar mediciones repetidas (EQ-5D y EVA). Se realizó regresión logística y análisis de supervivencia Kaplan-Meier. Un valor de p menor o igual a 0.05 se consideró significativo. Debido a la distribución asimétrica del EQ-5D perteneciente a la muestra en estudio, para comparar estos datos con la población general, se realizó una transformación logarítmica de los datos de la muestra y de la media poblacional de acuerdo a la siguiente formula [ln(X+1)]. Se calculó el antilogaritmo para el reporte de los resultados. Se utilizó la prueba de t para una muestra.
Para realizar la regresión logística se decidió clasificar como "buena calidad de vida" en este grupo de pacientes cuando el índice de EQ-5D a los 4 meses fue mayor al intervalo de confianza (IC) inferior de la población general por grupo etario correspondiente (> 65 años Media 0.802 e IC 0.790-0.813); es decir < 0.790. Se consideró "mala calidad de vida" a los que presentaban un valor de EQ-5D menor a 0.79.

Resultados

Características y Sobrevida
Setenta y siete pacientes fueron ventilados en forma invasiva por más de 24 horas entre septiembre de 2008 y abril de 2009. El 61% (n = 47) se encontraban vivos al alta de terapia intensiva. Ninguno falleció en la sala de internación general. A los 4 meses del alta de UTI 40 (85%) estaban vivos, 5 (10%) habían fallecido y 2 (5%) perdidos en seguimiento. Al año, 34 estaban vivos (85%) y 6 fallecidos (15%). (Figura 1). En la curva de sobrevida de Kaplan-Meier se observa que la mortalidad se produjo principalmente durante la internación en UTI y solo 11 (23%) pacientes fallecieron durante el seguimiento (Figura 2).

Figura 1

Figura 2

Las características demográficas de los 77 pacientes ingresados según su evolución están descriptas en la Tabla 1 y expresadas en porcentaje o mediana e IC25-75% según corresponda. Del total, el 53% eran de sexo femenino, la edad de 65 años [55-77,5], SAPS II 41 puntos [28,5-52], estadía en UTI 9 días [4-20], 15 días la estadía hospitalaria [8.5-31] y 4 los días de VM [2-8]. El 11% de los pacientes fueron traqueostomizados.

Tabla 1

Características demográficas de los pacientes incluidos en el estudio. Se observaron diferencias significativas (p<0.05) en el escala de gravedad de ingreso entre los pacientes que sobrevivieron a UTI (terapia intensiva) y los que fallecieron. (VM: ventilación mecánica). Datos expresados en porcentaje o mediana e IC25-75%.

El motivo de ingreso a UTI fue médico en el 83% de los pacientes (n = 64) y quirúrgico en el resto. En la Tabla 2 se especifican las causas de VM según el grupo de sobrevivientes o fallecidos en UTI. La causa más común de inicio de VM fue insuficiencia respiratoria aguda (IRA) en el 73% (sólo 2 pacientes presentaron SDRA y 4 trauma).

Tabla 2

Motivo de Ingreso a VM (ventilación mecánica) en el grupo de los sobrevivientes y los fallecidos en UTI (terapia intensiva). No se observaron diferencias entre los grupos. (IRA: insuficiencia respiratoria aguda; ENM: enfermedad neuromuscular; EPC: enfermedad pulmonar crónica).

Resultados a los 4 meses y al año del alta de UTI
Las entrevistas se realizaron en forma directa en el 38% de los casos a los 4 meses y el 65% al año del alta. El resto se realizaron a un familiar conviviente. El 75% de los pacientes regresaron a vivir a la casa donde vivían previamente al ingreso mientras que el 10% fue a un tercer nivel y el 15% a un centro de rehabilitación.

Resultados de Calidad de Vida
La Tabla 3 muestra los resultados del cuestionario de calidad de vida EQ-5D a los 4 meses y al año del alta de terapia intensiva. A los 4 meses, la mitad de los pacientes tenían alguna dificultad en todos los dominios. Al año, el 30% de los pacientes aún presentaban inconvenientes en los dominios movilidad, dolor y cuidado personal pero el 46% persistían sin poder regresar a sus actividades previas en forma completa y presentaban algún grado de ansiedad o depresión.

Tabla 3

Resultados del cuestionario EQ-5D a los 4 meses y al año del alta de UTI (terapia intensiva). "1" representa sin dificultades en la tarea o ausencia del síntoma y "2-3" limitaciones para el desarrollo de la actividad o presencia del síntoma.

La mediana del EQ-5D a los 4 meses fue 0.693 (IC25-75% 0.182-0.982) y al año 0.841 (IC25-75% 0.493-1), la diferencia entre las medianas fue 0.148 pero no alcanzó significancia estadística (p = 0.291) (Figura 3). Se comparó el EQ-5D a los 4 meses según sexo y patología de ingreso. La mediana del EQ-5D a los 4 meses fue 0.770 [IC25-75%-0.177-1] para el sexo femenino y 0.610 [IC25-75%0.198-0.950] para el masculino y las diferencias no fueron significativas [p = 0.879]. Los pacientes que ingresaron por causa quirúrgica presentaron una tendencia a una mejor calidad de vida a los 4 meses y al año del alta pero las diferencias no fueron significativas (p = 0.78 y p = 0.65 respectivamente).

Figura 3

La mediana de la escala visual analógica (EVA) a los 4 meses fue 70 [IC25-75%55.3-70.8] y al año 78.5 (IC25-75%61.07-82.20) sin diferencia significativa (p = 0.12) (Figura 4). Finalmente, se realizó la comparación con la población general (PG). La media del EQ-5D de la PGutilizado fue el correspondiente al grupo etario mayor de 65 años fue de 0.802 (IC 0.790-0.813) para la comparación a los 4 meses. La media del EQ-5D de nuestra cohorte a los 4 meses fue 0.3953 y se diferenció significativamente de la PG(p = 0.0004). Al año del alta de UTI la media de EQ-5D fue 0.555 y se diferenció significativamente de la PG(p = 0.024).

Figura 4

Resultados del estatus funcional
La mediana del Índice de Barthel fue 87.5 (IC25- 75% 30.0-100) a los 4 meses y 100 (IC25-75% 60.0-100) al año del alta de UTI. No se observaron diferencias según motivo de ingreso a UTI (médico-quirúrgico) o sexo ni a los 4 meses ni al año del alta (p = 0.34 y p = 0.18 para motivo de ingreso y p = 0.86 y p = 0.66 para sexo respectivamente). En la Tabla 4 se muestran los resultados del índice de Barthel clasificado según si el paciente presentara algún grado de dependencia en las AVD. El 45.5% de los pacientes presentaban algún grado de dependencia en las actividades de la vida diaria al año del alta de UTI.

 

Tabla 4

Resultados del Indice de Barthel a los 4 meses y al año del alta de UTI clasificados según el paciente presente algún grado de dependencia en las actividades de la vida diaria (valor < 100) o sea independiente en las mismas (valor = 100).

Relación entre calidad de vida y variables analizadas
Se realizó regresión logística de las variables que podrían estar relacionadas a la "mala calidad de vida a los 4 meses" (clasificada como EQ- 5D < 0.790). Aquellos pacientes con mayor estadía en UTI (p = 0.040) y hospitalaria (p = 0.040), mayor edad (0.043) y mayor escala de gravedad al ingreso (p = 0.040) y coma como causa de VM (p = 0.043) mostraron una p significativa en el análisis univariado pero la razón de riesgo (odds ratio- OR) no fue significativa (el IC incluye el 1).

Discusión

Los resultados de este estudio evidencian la discapacidad que presentan los pacientes a los 4 meses y al año del alta de UTI luego de un período de VM. Se comprobó una disminución significativa de la calidad de vida en comparación con la población general de referencia.
El deterioro de la calidad de vida luego de una enfermedad crítica en relación a la calidad de vida previa y/o a la descripta en la población general ha sido demostrado en distintos estudios^{3, 16-18}. En nuestro trabajo se encontró que la mitad de los pacientes no habían regresado completamente a las actividades previas a la internación luego de un año de seguimiento y el 23% había fallecido. Resultados similares encontraron Linko y cols.¹⁹ en su estudio realizado en pacientes con requerimiento de VM o ventilación no invasiva (VNI) por IRA. La mortalidad al año fue del 35% y la media del índice EQ-5D fue de 0.7 presentando una diferencia significativa con la población general local. Más de la mitad de los pacientes tenían dificultades con la movilidad y solo el 56% había regresado a las actividades previas. En una población similar (más de 48 hs. de VM) Chelluri y cols.20 encontraron que, al año de seguimiento, la mortalidad había alcanzado el 56% y sólo el 39% de los pacientes estaban trabajando o estudiando al momento de la entrevista. Se han realizado varios estudios en pacientes con SDRA en los que encontraron que sólo el 50% habían regresado a su trabajo al año del alta³. A pesar que nuestra población presenta menos días de VM que los descriptos en el trabajo de SDRA (4 vs 21 días), las consecuencias son similares en relación a la vuelta al trabajo y a la disminución de la calidad de vida al compararla con la población general. Sin embargo, otros trabajos en pacientes con SDRA²¹ evaluados a los 6 meses del alta mostraron un deterioro menor aunque utilizaron otra herramienta de medición; la disminución en la calidad de vida fue en 3 de 6 dominios del NHP (Nottingham Health Profile) y entre el 20 y el 40% de los pacientes presentaban algún grado de limitación principalmente doméstica y profesional. Aquellos trabajos que incluyeron poblaciones más heterogéneas como pacientes con estadía en UTI = 24 hs^4,22 encontraron resultados similares. Más del 40% de los pacientes presentaban problemas (algunos o extremos) en los dominios vuelta a las actividades previas (trabajo/estudio) y ansiedad/ depresión.
En relación al estatus funcional, en nuestro trabajo se encontró que el 46% presentaban algún grado de dependencia en las AVD básicas mientras que en el de Chelluri y cols.²⁰ el 71% lo presentaba, el 64% en las AVD instrumentales y más de la mitad (57%) necesitaban un cuidador. Resultados menos alentadores se observaron en pacientes con requerimiento de ventilación mecánica prolongada¹⁷, ya que sólo el 9% era independiente en las actividades funcionales y el 33% presenta una buena calidad de vida al año de seguimiento.
A pesar que no fue un objetivo del estudio establecer variables que correlacionen con empeoramiento de la calidad de vida después de UTI, se decidió realizar como piloto para futuros estudios. La dificultad radica en definir empeoramiento o "mala" calidad de vida. No se ha encontrado en la bibliografía un valor que corresponda a la diferencia mínima clínicamente significativa (DMCS) en este grupo de pacientes. Los valores de DMCS para el EQ-5D publicados difieren ampliamente (0.04 a 0.12) dependiendo de la enfermedad, el país en el que se desarrolle el estudio con sus diferencias socio-culturares y económicas y el período de tiempo establecido para la medición de la variable^{23,24,25,26,27}. Debido a lo mencionado es que decidimos definir "buena" o "mala" calidad de vida según el índice se encontrara por encima o por debajo del IC inferior de la población general.
Respecto a los factores determinantes del empeoramiento de calidad de vida y el estatus funcional, no se pudo demostrar en nuestro estudio que ninguna de las variables consideradas en este estudio tuviesen relevancia; sin embargo, debemos tener en cuenta que el objetivo del estudio no estaba orientado a la búsqueda de factores de riesgo.
Existen diversas causas del empeoramiento de la calidad de vida luego de padecer una enfermedad crítica que requiera internación en UTI: pacientes con comorbilidades previas distintas, patologías con pronósticos diversos, variabilidad en los tratamientos (VM y VNI, sin VM, diálisis), provenientes de países con sistemas de salud y programas de rehabilitación diferentes padecen, al año de seguimiento, un empeoramiento de calidad de vida significativo en comparación a la población de referencia y alrededor de la mitad de ellos no pueden volver a sus actividades previas. Entre los posibles factores en común que existen entre estos grupos de pacientes, quizás la enfermedad crítica que lleva a internarse en UTI sea, en sí misma, la principal responsable del deterioro físico, psíquico y cognitivo que se observó a largo plazo, con distintas variables que puedan influir en dicho deterioro.
Este trabajo presenta limitaciones. La falta de datos acerca de la calidad de vida/estatus funcional previo al ingreso a UTI podría modificar los resultados. Quizás algunos pacientes ya presentaban alteraciones en la calidad de vida y el impacto de la enfermedad crítica no haya sido tal. Otra limitante fue el cuestionario utilizado. A pesar de haber sido recomendado para su uso en UTI, presenta menor sensibilidad que otros cuestionarios e impide una adecuada comparación con otros trabajos publicados que hayan utilizado instrumentos diferentes. Las entrevistas fueron telefónicas, aunque realizadas por el mismo investigador y con un cuestionario validado para tal fin, existe la posibilidad de encontrar diferencias si hubiesen sido presenciales. Desconocemos si los pacientes recibieron rehabilitación durante el período de seguimiento y, por ende, el impacto que este proceso pudiera haber tenido. Finalmente, el escaso número de pacientes ingresados en el estudio pudo haber contribuido a los resultados encontrados.

Conclusiones

La calidad de vida y funcionalidad se ven severamente afectadas a los 4 meses y al año del alta posterior a una internación en UTI con requerimiento de VM. La mitad de los pacientes presentan grados variables de dependencia de las AVD, y se encuentran imposibilitados de volver a las actividades previas a la enfermedad aguda. Además de la mortalidad, la calidad de vida y la funcionalidad son factores importantes en la evaluación del efecto de la enfermedad crítica y la ventilación mecánica.

Conflictos de interés: Los Autores de este estudio han declarado no tener ningún conflicto de interés ni haber recibido financiamiento parcial o total de ninguna entidad científica o comercial.

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