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Revista americana de medicina respiratoria

On-line version ISSN 1852-236X

Rev. am. med. respir. vol.14 no.3 CABA Sept. 2014

 

ARTÍCULO ORIGINAL

Fibrobroncoscopía en pacientes con hemoptisis no masiva y radiografía de tórax más tomografía de tórax no localizadoras

 

Autores: Marco Solís, Marcos Hernández, Gonzalo Peralta, Marcela Heres, Roberto Duré, Silvia Quadrelli

Fundación Sanatorio Güemes - Buenos Aires - Argentina

Correspondencia: Marco Solís E-mail: msolisaramayo@yahoo.com.ar

Recibido: 01.06.2014
Aceptado: 06.08.2014


Resumen

Introducción: La necesidad de la fibrobroncoscopía (FBC) en pacientes con hemoptisis y radiografía de tórax (RxTx) no localizadora (NL) es todavía controversial, aunque en general continúa siendo el procedimiento recomendado como rutina de evaluación.
Objetivo: Determinar la rentabilidad diagnóstica de la FBC en pacientes con hemoptisis y RxTxNL.
Material y métodos: Se analizaron en forma retrospectiva los registros estandarizados de 340 FBC realizadas en forma programada entre enero de 2008 y diciembre 2012 en un único centro. La hemoptisis fue clasificada como trivial (esputo hemoptoico), leve (menos de 100 ml en 24 horas) y moderada (100-500 mL en 24 horas). El procedimiento se realizo en los primeros 7 días de hemoptisis, y se consideraba positiva si se obtenía el diagnóstico final.
Resultados: De 396 pacientes, 102 (25,7%) tenían indicación de fibrobroncoscopia por hemoptisis, de los cuales, 52 presentaba Rx de Tórax no localizadora. En el 42.3% de los casos, la tomografía proveyó información diagnóstica adicional. 30 pacientes (29,4% de todos los casos de hemoptisis) presentaron radiografía y tomografía no localizadora. En un paciente el hallazgo broncoscópico fue un carcinoma bronquial no sospechado. 7 pacientes tenían hallazgos endobronquiales benignos. Todos los pacientes que presentaron hallazgos positivos en la fibrobroncoscopía eran tabaquistas, mayores de 40 años, tenían alguna sospecha clínica previa o presentaban hemoptisis por más de 1 semana. Todos los pacientes asintomáticos, menores de 40 años y con hemoptisis menor a los 7 días, la fibrobroncoscopía fue normal.
Conclusión: En los pacientes con hemoptisis, mayores de 40 años, con antecedentes de tabaquismo y síntomas constitucionales se obtiene una alta rentabilidad diagnóstica cuando se asocian la Tomografía computada de tórax y la FBC, pero pueden evitarse en ausencia de estas condiciones o si existe la sospecha clínica de otras causas identificables.

Palabras claves: Fibrobroncoscopía; Hemoptisis; TAC normal; Cáncer de pulmón; Bronquiectasias.

Abstract

Fiberoptic Bronchoscopy in Patients with non Massive Haemoptysis and non Explainable Images in Chest Radiography and Tomography

Introduction: The exact role of fiberoptic bronchoscopy (FOB) in the diagnosis of patients presenting with haemoptysis and with normal or non-localizing chest radiography and CT scan has not been clearly defined.
Objective: The aim of this study was to examine the yield of FOB in patients with haemoptysis and normal findings on chest roentgenogram and CT scan.
Methods: We reviewed the medical records of all consecutive patients undergoing elective flexible bronchoscopy between January 2008 and December 2012. All patients underwent FOB within 7 days of active bleeding. Amount of bleeding was classified as
trivial (drops of blood, bloody sputum), mild < 100 mL in 24 h and moderate 100-500 mL in 24 h. Bronchoscopy was considered positive if it led to the final diagnosis. We also assessed whether the bronchoscopic evaluation located the bleeding site.
Results: Amongst 396 patients examined with FOB, in 102 patients (25.7%) FOB was prescribed for evaluation of haemoptysis; in 52 patients with haemoptysis, the chest radiography was normal. In 42.3% of these patients, CT scan provided additional diagnostic information. In 30 patients (29.4% of all the haemoptysis cases), CXR and CT did not show images which could explain the haemoptysis . Bronchoscopy findings showed an unsuspected bronchial carcinoma in one patient. In seven patients FOB disclosed some benign abnormality. All patients with a positive finding in the FOB were smokers, older than 40 years, had some clinical suspicion and had suffered haemoptysis for more than one week. FOB was normal in asymptomatic patients, who were younger than 40 years and with hemoptysis lasting less than one week.
Conclusion: In patients older than 40 years, smokers, with constitutional symptoms or with hemoptysis lasting for more than one week the combined use of bronchoscopy and chest CT gives the best diagnostic yield. In younger, asymptomatic, non-smoking patients with haemoptysis and normal CT scan, further investigations may not be justified, but these results need to be confirmed in a prospective multicenter study.

Key words: Fiberoptic bronchoscopy; Hemoptysis; Normal computed tomography; Lung cancer; Bronchiectasis.


 

Introducción

La fibrobroncoscopia (FBC) se ha establecido como uno de los procedimientos más importantes en la evaluación de la hemoptisis. Una de las mayores indicaciones para realizar un procedimiento fibrobroncoscópico junto a un lavado broncoalveolar (BAL) es determinar la etiología de la hemoptisis en caso de sospecha de infección y para la evaluación de lesiones pulmonares de etiología desconocida observadas en las imágenes del tórax1. Las diferentes causas de hemoptisis descritas en la bibliografía varían según el momento de su publicación, ubicación geográfica y la prevalencia local de tuberculosis. Las comunicaciones iniciales indicaban que un 5 a 6% de los pacientes presentan hemoptisis con radiografía de tórax normal con posterior diagnóstico de cáncer de pulmón2, 3, 4. Sin embargo, la tomografía de tórax (TC) ha demostrado su eficacia para identificar anormalidades en la vía aérea desde el inicio de su utilización. Este método ofrece una sensibilidad cercana a la FBC en detectar lesiones de la vía aérea5-7. En pacientes con alta sospecha de cáncer de pulmón o imagen de tórax anormal, claramente una TC no puede superar la gran ventaja de la FBC que es la posibilidad de tomar muestras para estudio histológico o citologíco. Sin embargo, el rol más importante de la FBC en el diagnóstico del paciente con hemoptisis con radiografía y TC normal o no localizadora no ha sido definido completamente. El objetivo de este estudio es examinar el rédito diagnóstico de la FBC en pacientes con hemoptisis con radiografía y tomografía de tórax normales.

Métodos

Revisamos los datos clínicos de todos los pacientes a los que se les realizó una broncoscopía flexible electiva entre enero 2008 y diciembre 2012. Los datos se obtuvieron a partir de una base de datos prospectiva que se completó diariamente en un centro de tercer nivel. Se incluyeron pacientes con indicación de FBC por hemoptisis, a quienes se les había realizado tomografía de tórax y se contaba con los datos de seguimiento por al menos 12 meses. Los criterios de exclusión fueron: hemoptisis masiva (más de 500 ml en 24 horas) o pacientes internados en unidad de cuidados intensivos. La FBC se realizó dentro los primeros 7 días de sangrado a todos los pacientes. Los datos de la historia clínica comprendían: edad, sexo, tabaquismo, antecedentes patológicos, medicación habitual que altere el tiempo de coagulación, la cantidad de sangrado determinada por el médico de primera atención, frecuencia, duración de la hemoptisis (solo una vez, 261 FBC en hemoptisis con TC normal recurrente; durando una o más de una semana), si refería historia de broncorrea, la evolución y el diagnóstico clínico final, radiología y hallazgos histológicos. El sangrado fue clasificado como trivial (gotas de sangre y esputo hemoptoico); leve < a 100 ml en 24 horas, moderado 100- 500 ml en 24 horas y masivo > a 500 ml en 24 horas. Se interpretó la broncoscopia como positiva cuando el estudio determinaba el diagnóstico. También se evaluó si la broncoscopica localizaba el sitio de sangrado. En cada caso, los hallazgos fueron correlacionados con la cantidad y la duración de la hemoptisis. La radiografía (Rx) y la TC fueron evaluadas en forma rutinaria por radiólogos, por el médico tratante y por el endoscopista de forma independiente y los dos primeros, sin saber que el paciente estaba dentro de un estudio clínico de investigación, también se realizó examen físico de oído, nariz y garganta en todos los pacientes. Los granulomas aislados fueron considerados como normales si no estaban asociados a cambios granulomatosos extensos. Para el análisis final, sólo se incluyeron pacientes con radiografía de tórax normal o no localizadora. Se realizó seguimiento de 12 meses de los pacientes en los cuales no se obtuvo diagnóstico etiológico de la hemoptisis, con visitas a consultorio y radiografía de tórax cada 4 meses y una TC al año que se realizaban en diferentes entidades pero todas de alta resolución, el seguimiento se realizó por nuestro servicio de nuemonología. Este estudio se realizó con la aprobación de la Junta de Revisión Institucional de la institución.

Resultados

Se incluyeron 396 pacientes durante todo el tiempo del estudio, en 102 pacientes (25,7%) la indicación para realizar una FBC fue la evaluación de la hemoptisis (varones 70,2%, edad media de 52 años con un rango de 22-82). Se encontraron un total de 52 episodios de hemoptisis con Rx tórax normal. En 22 pacientes (42,3% de los pacientes con Rx normales) las tomografías aportaron información adicional para un potencial hallazgo etiológico de la hemoptisis. Finalmente, 30 pacientes (29,4% de todos los casos de hemoptisis) calificaron para el estudio por que tenían una Radiografía y tomografía normales consideradas como no localizadoras (Fig. 1).


Figura 1.
Distribución de los resultados en los estudios de imagen en nuestros pacientes con hemoptisis.

De los 30 pacientes, 22 fueron varones (73,3%) edad media de 54 años (rango 28-80). Ningún paciente había sido evaluado previamente por hemoptisis y ninguno había tenido hemoptisis masiva. Veinte y cuatro pacientes (80%) eran tabaquistas activos o ex tabaquistas. El cuadro de hemoptisis no era mayor a una semana en 21 pacientes (70,0%), el sangrado era trivial en 8, leve en 18 y moderado en 2. Un paciente se encontraba bajo anticoagulación oral y otro estaba medicado con Clopidogrel. La broncoscopia demostró sangrado activo o coágulos en 7 pacientes. Dentro de los hallazgos broncoscópicos se encontró en un solo paciente (2,9%) un carcinoma bronquial no sospechado de inicio, observándose una mucosa irregular localizada en el bronquio fuente izquierdo. En 7 pacientes (23,3%) se hallaron algunas anormalidades benignas (1 sangrado orofaringeo, 1 tuberculosis diagnosticada con rescate de Mycobacterium Tuberculosis del lavado bronquial y 5 broncorreas purulentas). Todos los pacientes con FBC positiva fueron tabaquistas y mayores de 40 años, excepto el sangrado nasofaríngeo. Todos los pacientes con FBC anormal tenían una sospecha diagnostica de inicio (criterios clínicos de bronquitis crónica, síntomas constitucionales o pérdida de peso) y habían presentado hemoptisis por más de 1 semana, los resultados de la FBC de estos pacientes esta detallad en la Tabla 1. En cambio, en todos los paciente con hemoptisis menor a una semana, menores de 40 años y asintomáticos, la FBC fue normal. Ninguno de estos pacientes con FBC normal desarrolló patología pulmonar maligna en los siguientes 12 meses de seguimiento.

Tabla 1. Hallazgos en la fibrobroncoscopia en pacientes con hemoptiSís y tomografía no localizadora

Discusión

En este estudio, la broncoscopía aportó información diagnóstica en 8 (26,2%) de los 30 pacientes del grupo de estudio, incluyendo un estadio inicial de cáncer de pulmón. Ningún paciente asintomático, menor de 40 años y con hemoptisis menor a 1 semana presentó un estudio broncoscópico anormal.
La mayor parte de las series publicadas de población adulta estudiada por hemoptisis demostró que los principales diagnósticos fueron secuelas de tuberculosis, bronquitis crónica, bronquiectasias, cáncer de pulmón y tuberculosis activa8, 9, 10. Sin embargo, la incidencia de las diferentes causas varía en función de las características de la población en estudio, la localización geográfica y el momento en que fue publicado.
La radiografía de tórax localizó el sitio de sangrado en el 51% de nuestros pacientes comparado con el 82% expresado en la serie de Hsiao et al11, y el 46% en la de Revel et al12. Las variaciones entre las diferentes series están probablemente relacionadas con la inclusión de casos que eran
más severos o por la prevalencia local de tuberculosis. En nuestro trabajo se excluyeron paciente con hemoptisis masiva y todos los procedimientos que se incluyeron fueron FBC electivas. Además, la mayoría de nuestros pacientes presentaban grados triviales o leves de hemoptisis y menores a 1 semana, todos estos factores podrían explicar porque casi la mitad de los pacientes tenían una radiografía normal.
El diagnóstico etiológico de la hemoptisis es más difícil en pacientes con radiografía de tórax normal o no localizadora. La broncoscopía flexible ha asumido un rol muy importante en el diagnóstico y manejo de la hemoptisis desde que se introdujo en la práctica médica. Sin embargo comunicaciones recientes han mostrado que a pesar de la eficacia de FBC en la evaluación de los pacientes con patología endobronquial central (llegando al diagnóstico definitivo en más del 90- 95% con presencia de lesiones primarias visibles) el rédito diagnóstico en pacientes con hemoptisis es sorprendentemente bajo (menor al 40%) especialmente en aquellos pacientes con radiografía de tórax normal o no localizadora13. En la serie que presenta Peo et al, se obtuvo el diagnóstico etiológico por broncoscopía en solo 33 casos (17%) de 196 pacientes con radiografía de tórax normal o no localizadora13. Peters et al no encontraron la causa de la hemoptisis en ningún paciente de 26 con radiografía normal comparado con 35 de 87 pacientes (40%) con presencia de imagen localizadora en la radiografía3. A pesar de la baja sensibilidad, los estudios más recientes parecen mostrar que la FBC tiene un rol en pacientes con hemoptisis y Rx normal o no localizadora. Santiago et al1 mostraron que 6 de sus 58 pacientes con hemoptisis y Rx de tórax normal tuvieron diagnóstico de malignidad por vía broncoscópica. Datos similares obtuvieron Jindal et al15, demostrando que la FBC era de gran utilidad en la búsqueda de diagnósticos específicos en pacientes con hemoptisis y radiografía de tórax normal. Estos autores publicaron que en 11 (7,1%) de sus pacientes se llegó a los siguientes diagnósticos: en 4 se rescataron micobacterias, 7 presentaron lesiones neoplásicas y el 43.9% restante presentaron hallazgos no específicos como inflamación, permitiendo localizar el sitio de sangrado. Un estudio español informó que se pudo localizar el sitio de sangrado en el 50% de los casos identificando el segmento comprometido en un 29,4%. En un 4,4% de los pacientes, la hemoptisis fue secundaria a alguna neoplasia endobronquial16. De igual manera, Kamisnki et al17 comunicaron que en pacientes con hemoptisis y radiografía de tórax normal, la tasa de detección de cáncer fue mayor al 21% y el rédito diagnóstico de bronquitis y tuberculosis fue del 83% por vía broncoscópica.
Esos estudios sugieren que la FBC es un procedimiento útil y seguro en pacientes con hemoptisis y Rx de tórax convencional normal para localizar el sitio de sangrado y, en un porcentaje significativo de los casos, permite el diagnostico etiológico. Esta hipótesis parece reforzada por una publicación británica reciente, que en un estudio retrospectivo demostró que el 9,6% de esos pacientes fue diagnosticado de una patología maligna en el tracto respiratorio18.
Sin embargo, desde la introducción de las imágenes por tomografía, varios estudios han analizado el impacto de esta tecnología en pacientes con hemoptisis y radiografía de tórax normal, fundamentalmente, estudiando la correlación entre la tomografía y los hallazgos fibrobroncoscópicos. La eficacia de la tomografía para identificar anormalidades en la vía aérea ha sido documentada19, 7, 5, Naidich et al analizaron 58 pacientes con hemoptisis estudiados con tomografía y FBC. Los autores describieron que el 48% de los pacientes presentaba lesiones en la vía aérea por tomografía, mientras que se encontraron lesiones en la vía aérea por FBC en 31% de los pacientes. Todos los hallazgos de la FBC habían sido previamente descriptos por tomografía. Todos los casos de malignidad fueron identificados por TC20. Más recientemente Revel et al comunicaron que la tomografía tuvo mayor rédito diagnóstico que la FBC en 57 pacientes que presentaban hemoptisis grave, demostrando la causa de sangrado en 44 de ellos; pero el sitio de sangrado solamente en 1012. En un estudio prospectivo de 40 pacientes con hemoptisis pero con radiografía y broncoscopia normales o en la que solamente se hallaron restos hemáticos, Miller demostró que la tomografía había identificado alguna anormalidad en el 50% de los pacientes. La tomografía reveló bronquiectasias, masas en el parénquima no sospechadas y malformaciones arterio-venosas diagnosticadas por el realce del contraste en la tomografía. Basado en estos hallazgos, este autor concluye que la tomografía debería preceder a la FBC en pacientes con radiografía normal.
La tomografía es particularmente importante en la detección de bronquiectasias dado que se ha demostrado su mayor sensibilidad para detectarlas en comparación a la FBC. Esto es relevante dada la alta prevalencia de bronquiectasias como causa de hemoptisis21. En varios de los estudios publicados, probablemente la incidencia de bronquiectasias ha sido subdiagnosticada debido a la no utilización de la tomografía de alta resolución. Johnson and Reisz22 comunicaron que las bronquiectasias eran la causa de la hemoptisis en solamente el 1% de sus pacientes y Santiago et al9, también mostraron una muy baja incidencia de bronquiectasias (0,5%). Sin embargo, Hirshberg et al23 publicó que las bronquiectasias (probablemente secundarias a infecciones no activas por Mycobacterium tuberculosis u otras infecciones) eran la causa de la hemoptisis en un 20% de sus pacientes.
La descripción en múltiples series de que la tomografía tiene una mayor precisión en la búsqueda de causas de hemoptisis, ha llevado la discusión sobre la selección de uno u otro procedimiento como primera herramienta para la evaluación de la hemoptisis. Sin embargo, debido a la gran disponibilidad de la tomografía; en la práctica, la mayoría de los médicos consideran este método diagnóstico como el primer procedimiento no invasivo dentro de la evaluación de pacientes con hemoptisis. Dada su alta sensibilidad para localizar el origen del sangrado, algunos autores cuestionan la necesidad de la broncoscopia ante la presencia de tomografía normal. Sin embargo, la ventaja de ser un método no invasivo se asocia al riesgo de exposición a la radiación por tomografía, especialmente en la actualidad; en que a la mayoría de los pacientes con hemoptisis se les realiza seguimiento rutinario con imágenes tomográficas.
Es por esta razón que elegimos estudiar el impacto de la FBC solo en pacientes con tomografía no localizadora. Encontramos un sólo paciente con carcinoma bronquial no sospechado (2,9%) y siete pacientes (23,3%) con alguna anormalidad benigna diagnosticada por FBC. Estos datos son similares a los descriptos por McGuiness et al21, aunque más frecuentes que los hallazgos del grupo de Seoul. Estos últimos autores recientemente describieron que sólo un paciente (0,4%) en 228 con tomografía no localizadora mostraba en la FBC una lesión sobre elevada en la mucosa bronquial, llegando al diagnóstico de cáncer de pulmón escamoso mediante la citología de lavado bronquial24. La diferente prevalencia de malignidad oculta hallada en estos estudios puede estar relacionada con diferencias en la precisión diagnóstica de la tomografía en el primer caso, y, con la definición de tomografía normal en el segundo; ya que ni los métodos utilizados ni la definición de normalidad es homogénea en los diferentes estudios publicados.
Llamativamente, en ninguno de nuestros pacientes sin otro síntoma, menores de 40 años, no tabaquistas y que habían presentado hemoptisis de menos de una semana de duración se observaron anormalidades en la FBC. Este hallazgo es similar al comunicado en estudios previos en los cuales, las FBC con hallazgos de malignidad pertenecían a pacientes mayores, varones y con historia de tabaquismo21, 13, 25.
En nuestro estudio el 21,5% de pacientes presentó hemoptisis de causa desconocida, después de las evaluaciones tomográficas y la fibrobroncoscópicas23, 26, 11, 27. Múltiples estudios recalcan que existe una incidencia del 7 al 25 % de pacientes con hemoptisis de causa desconocida luego del la tomografía y la FBC. Sin embargo, estos números son altamente variables. Savale et al publicó una tasa del 13% de hemoptisis criptogénica luego de realizar una completa evaluación clínica, radiografía, por FBC y por tomografía de tórax mientras que en 135 pacientes (19%)28 de la serie de Hert et al no se logró encontrar el diagnostico etiológico de la hemoptisis. Los factores como el tiempo de duración del sangrado, el tiempo que transcurrió entre el inicio del sangrado y la realización de la tomografía, la FBC y los datos demográficos de la población (que no son equiparables) podrían explicar potencialmente estas diferencias.
Ninguno de nuestros pacientes desarrolló patología maligna durante un año de seguimiento. En la mayoría de los estudios, el curso clínico de los pacientes fue benigno. Adelman et al19 encontró que el 85% de los pacientes con hemoptisis y radiografía de tórax no localizadora sin diagnóstico broncoscópico permanecieron estables y sin cambios durante el seguimiento sin evidencia de tuberculosis o malignidad. Sin embargo uno de sus pacientes (1,4%) desarrolló un carcinoma broncogénico 20 meses después de la broncoscopía y 8 pacientes volvieron a presentar hemoptisis (11,9%). En un estudio de seguimiento prolongado en pacientes con hemoptisis sin causa determinada Hert et al comunicó que en un 6% de sus pacientes se diagnosticó cáncer de pulmón 3 años después del sangrado inicial. Todos los pacientes con diagnóstico de cáncer de pulmón de esa serie eran tabaquistas y mayores de 40 años. Estos hallazgos sugieren que el resultado final de un cuadro de hemoptisis criptogénica aparentemente sería favorable, tanto en el corto como en el largo plazo, pero que los pacientes tabaquistas y mayores de 40 años son una población de alto riesgo que debería ser controlada por más tiempo.
Nuestro estudio tiene varias limitaciones, principalmente determinadas por su diseño retrospectivo. Nuestros resultados están basados en una población seleccionada de un solo centro de referencia, formando un grupo relativamente homogéneo en cuanto a su nivel socio-económico. Además no fueron incluidos la totalidad de los pacientes con hemoptisis atendidos en nuestro hospital, si no solamente, los pacientes a quienes se les realizó tomografía y broncoscopía. Estos factores podrían producir un sesgo de selección en nuestra población. La cantidad de sangrado fue evaluada por los propios pacientes y se excluyeron pacientes con hemoptisis masiva o que requirieron procedimientos de emergencia, por lo tanto, esa población no está representada en este análisis. Finalmente el tiempo desde el inicio del sangrado y la FBC fue de aproximadamente 7 días en la mayoría de los pacientes y un tiempo similar (o aún más prolongado) para la realización de la TC. Esta situación es muy frecuente en la mayoría de los centros hospitalarios, no sólo en países emergentes, sino también en los países desarrollados. La gran carga de trabajo en unidades de imágenes, muchas veces retrasa la realización de las tomografías en estos pacientes. Si bien esta es la situación más frecuente en nuestro medio, el retraso en la realización de la tomografía y de la FBC podría tener impacto en la sensibilidad diagnóstica, disminuyendo potencialmente la rentabilidad diagnóstica si se lo compara con estudios en que los procedimientos fueron realizados dentro de las primeras 48 horas.
En conclusión, los resultados de este estudio retrospectivo sugieren que la tomografía no reemplaza a la broncoscopía y que ambos métodos son complementarios y no competitivos. La tomografía realizada previa a la FBC debería guiar al endoscopista y es más sensible que la FBC en el diagnóstico de lesiones bronquiales distales y patología del parénquima, pero no ahorra la necesidad de una broncoscopía dado que las lesiones endoluminales o cierta patología benigna puede no ser evidente en la tomografía. Los pacientes mayores de 40 años, tabaquistas, con síntomas constitucionales o con hemoptisis mayor a una semana, son un grupo de alto riesgo y en estos pacientes el rédito diagnostico es mayor si se combina el uso de la broncoscopía con el de la tomografía computada. Probablemente en pacientes asintomáticos, jóvenes, no tabaquistas con hemoptisis y tomografía de tórax normal, no se justifiquen estudios complementarios, pero estos resultados deben ser confirmados en un estudio prospectivo y multicéntrico.

Conflicto de intereses: Ninguno de los autores presenta potenciales conflictos de interés relacionados con el tema.

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