ARTÍCULO ORIGINAL

Noche Partida. Utilidad y tolerancia comparada con titulación de CPAP en noche completa

 

Autores: Sergio Guardia, Matías Baldini, Alejandra Fernández, Ángeles Galperin, Hernando Sala

Hospital Nacional Profesor Alejandro Posadas

Correspondencia: Guardia Sergio Domicilio postal: General Victorica 477. El Palomar, Morón. CP: 1684- Buenos Aires- Argentina. E-mail: sergioguardia2001@yahoo.es

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Resumen

Introducción: El tratamiento de elección en el síndrome de apneas/hipopneas obstructivas del sueño (SAHOS) es el empleo de la presión continua positiva sobre la vía aérea (CPAP). La presión eficaz que corrige los eventos respiratorios debe ser determinada en forma individual en cada paciente independientemente del método utilizado. Se ha planteado que la polisomnografia noche partida (PSGNP) podría no ser adecuada para evaluar la gravedad de la enfermedad y los pacientes tendrían una menor adherencia al equipo de CPAP.
Objetivo: Se plantea corroborar la utilidad de la realización de la PSGNP.
Materiales y métodos: Se evaluaron los pacientes con SAHOS severo. Se dividieron en dos grupos, aquellos que realizaron PSGNP y polisomnografia noche completa (PSGNC). Se evalúo el éxito o fracaso de la titulación a la CPAP y se compararon ambos grupos por edad, sexo, índice de masa corporal (IMC), circunferencia de cuello, escala de Epworth, índice de perturbación respiratoria (IPR), saturación basal y mínima.
Resultados: Se evaluaron 314 pacientes. Se realizó PSGNP a 216 pacientes (68.8%) y PSGNC a 98. La titulación fue eficaz y bien tolerada en 159 (73.6%) de los pacientes que realizaron PSGNP. En el grupo de PSGNC, en 73 se realizó un segundo estudio para titulación y 25 no concurrieron. En este grupo, la titulación fue eficaz en 64 (87.7%) p = 0.013. A los pacientes que fracasaron en la PSGNP se los citó a un nuevo estudio de PSGNC, de estos concurrieron 42 (73.7%) y lograron titular en forma eficaz a 31 (73.8%). Utilizando la modalidad PSGNP se logró titular a 190 (88%) de los pacientes vs 64 (65.3%) del grupo PSGNC (p < 0.0001).
Conclusión: La PSGNP ha demostrado ser eficaz y bien tolerada en la mayoría de los pacientes resolviendo en una sola noche el diagnóstico y tratamiento.

Palabras clave: Apneas del sueño; CPAP; Noche partida.

Abstract

Split night. Usefulness and tolerance compared with full-night CPAP titration

Introduction: The treatment of choice for obstructive sleep apnea / hypopnea syndrome (OSAHS) is the use of continuous positive airway pressure (CPAP). Effective pressure correcting respiratory events must be determined individually for each patient regardless of the method used. It has been suggested that the split-night polysomnography (SNPSN) may not be appropriate to assess the severity of the disease and patients may have a lower adherence to CPAP.
Objetives: To evaluate the utility SNPSG study performance.
Materials and Methods: Patients with severe OSAHS were evaluated. They were divided into two groups, SNPSG and full night polysomnography (FNPSG). The success or failure of the CPAP titration was evaluated and both groups were compared by age, sex, body mass index (BMI), neck circumference, Epworth scale, respiratory perturbation index (PRI), basal and lowest saturation. Results: 314 patients were evaluated. SNPSG was conducted on 216 patients (68.8%) and FNPSG on 98 patients. Titration was effective and well tolerated in 159 (73.6%) of the patients undergoing PSGSN. In the group of FNPSG, a second study of titration was performed on 73 patients and 25 were absent. In this group titration was effective in 64 (87.7%) p = 0.013. Patients who failed SNPSG took part in a new FNPSG study, of whom 42 (73.7 %) attended achieving effective pressure in 31 (73.8%). SNPSG mode achieved effective titration at 190 (88%) patients vs 64 (65.3%) from FNPSG group (p < 0.0001).
Conclusion: SNPSG has proven to be effective and well tolerated by most patients solving diagnosis and treatment in a single night.

Key words: Sleep apnea; CPAP; Split night.

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Introducción

El síndrome de apnea/hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS) es una enfermedad muy prevalente y un problema del sistema de salud pública por los altos costos que ocasionan las comorbilidades asociadas, así como las relacionadas a su diagnóstico y tratamiento¹.
Los niveles de complejidad más utilizados para el diagnóstico son el nivel I, realización de una polisomnografía (PSG) durante la noche en el laboratorio de sueño supervisado por un técnico, y los de nivel III, poligrafía respiratoria (PR) domiciliaria no supervisada, en pacientes con alto pretest clínico².
En caso de confirmar el diagnóstico, el tratamiento de elección es el empleo de la CPAP. Cada paciente precisa una presión determinada de CPAP, por lo que esta debe adecuarse de un modo individualizado y se requiere de un segundo estudio para determinar la presión eficaz que deberá recibir³. A pesar del crecimiento en infraestructura y recursos humanos para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con SAHOS, el acceso a dichos servicios en el ámbito de la salud pública continúa siendo un problema de gran magnitud. Para agilizar el proceso de diagnóstico e iniciar el tratamiento con CPAP se han propuesto estrategias diferentes al "gold standard". Estas alternativas incluyen estudios simplificados domiciliarios, el uso de CPAP autoajustables y uso de ecuaciones de predicción. Otra alternativa propuesta y empleada por nosotros es el estudio de PSG en dos etapas durante la misma noche (noche partida) en pacientes que en las dos primeras horas de sueño presenten un índice de perturbación respiratoria (IPR) igual o superior a 40 eventos /hora⁴. Esto consiste en realizar una PSG estándar en la primera parte de la noche para obtener el diagnóstico, mientras que en la segunda parte se establece la presión necesaria de CPAP para el tratamiento (PSGNP). En nuestro laboratorio, los tiempos de espera superan los 4 meses. Distintos estudios han demostrado disminuir el tiempo de espera utilizando este protocolo sin obtener diferencias significativas en cuanto a la exactitud diagnóstica y a la titulación eficaz^5-8.
En contraposición, se ha planteado que la PSGNP podría no ser adecuada para evaluar la gravedad de la enfermedad. La información obtenida durante un estudio abreviado no sería representativa del sueño típico del paciente ya que podría no alcanzar etapas de sueño REM donde se observan los disturbios de mayor severidad y conducir a una subestimación de la patología⁹.
Se ha cuestionado también si en la modalidad PSGNP los pacientes tendrían una menor aceptación y adherencia al equipo de CPAP⁶.
Nos planteamos corroborar la utilidad de la realización de la noche partida en comparación con noche completa a fin de disminuir costos y listas de espera. Evaluar si existen diferencias en el fracaso a la titulación de CPAP durante PSGNP en relación a noche completa (PSGNC).

Materiales y métodos

Se evaluaron en forma retrospectiva los pacientes con SAHOS severo (IPR mayor a 30) que realizaron polisomnografía en nuestro laboratorio entre enero de 2010 y marzo de 2013, y se dividieron en 2 grupos, según la realización de titulación de PSGNC o PSGNP. Se utilizó polisomnógrafo ATI Praxis de 18 canales. Para la titulación, se utilizaron equipos de CPAP Fisher&Paykel Healthcare y BIPAP Sullivan PAPII Res Med.
Todos los pacientes recibieron información y explicación del motivo del estudio, y la posibilidad de la realización de una titulación con prueba de máscaras.
Durante la realización de la polisomnografia, el registro fue supervisado en forma continua por un técnico entrenado. En todos los casos, la titulación fue realizada en forma manual con control de fugas por el técnico cumpliendo los criterios que establecen las guías clínicas de la Academia Americana de Medicina del Sueño para la realización de titulación de noche completa y de noche partida3. En nuestro laboratorio se realizan 2 estudios simultáneos, cuando ambos pacientes son severos el técnico direcciona a PSGNP a aquel que considera de mayor gravedad. La presión de CPAP se incrementó al menos 1 a 1.5-2 cm H₂O con intervalos no menores de 5 minutos durante un periodo de titulación de 3 horas o más. El registro PSG fue analizado manualmente por un médico entrenado. Hubo acuerdo en todos los casos con el criterio del técnico en la elección de los pacientes que realizaron noche partida.
Se evalúo el fracaso primario de la titulación a la CPAP. Se consideró como fracaso primario aquellos pacientes en los cuales no se alcanzó una titulación de presión eficaz en la primer noche de titulación (ya sea en noche partida o noche completa) o quienes no toleraron el procedimiento y debieron realizar un segundo estudio. Se consideró como titulación de presión eficaz a aquella que cumplió con los criterios establecidos como aceptable, óptima y buena titulación donde por lo menos se eliminan o casi eliminan los eventos respiratorios (IPR menor a 10/hora)^{2, 3}.
Se compararon ambos grupos por edad, sexo, índice de masa corporal (IMC), circunferencia de cuello, escala de Epworth, IPR y saturación mínima.
De los pacientes con fracaso en PSGNP, se evaluó cuántos toleraron una segunda titulación de PSGNC y se analizó el porcentaje total de éxito según la rama inicial: PSGNP o PSGNC.

Análisis estadístico
Los datos se expresan como media y desvío estándar. Los datos categóricos se expresan como porcentaje. En la comparación de los datos continuos se utilizó Test de Student. Los datos categóricos se compararon mediante Test de Chi cuadrado. Se consideró significativo un valor de p < 0.05 a dos colas.

Resultados

Entre enero de 2010 y marzo de 2013 se evaluaron 314 pacientes con diagnóstico polisomnográfico de SAHOS de grado severo (IPR mayor a 30). Se realizó PSGNP a 216 pacientes (68.8%) y PSGNC a 98. La titulación fue eficaz y bien tolerada en 159 (73.6%) de los pacientes que realizaron PSGNP. En el grupo de PSGNC, en 73 se realizó un segundo estudio para titulación y 25 no concurrieron. En este grupo, la titulación fue eficaz en 64 (87.7%) p = 0.013. A los pacientes que fracasaron en la PSGNP se los citó a un nuevo estudio de PSGNC, de los cuales concurrieron 42 (73.7%) y lograron titular en forma eficaz a 31 (73.8%). Utilizando la modalidad PSGNP se logró titular a 190 (88%) de los pacientes vs 64 (65.3%) de los pacientes del grupo PSGNC (p < 0.0001).
La Figura 1 muestra el algoritmo de diagnóstico y tratamiento utilizando ambas modalidades de estudio.

Figura 1. Algoritmo de diagnóstico y tratamiento utilizado en ambas modalidades de estudio

En la Tabla 1 se describen los parámetros antropométricos, clínicos y polisomnográficos de ambos grupos.

Tabla 1. Parámetros antropométricos, clínicos y polisomnográficos

Discusión

En los últimos 30-35 años, desde la descripción por Claude Guilleminuat (1976) del SAHOS, el conocimiento de estos trastornos respiratorios durante el sueño ha evolucionado notablemente, tanto desde el conocimiento epidemiológico, fisiopatológico y clínico, como en las técnicas diagnósticas y su tratamiento. Como consecuencia, la demanda de estudios diagnósticos y de tratamiento ha sufrido un notable incremento. En Argentina, existen numerosos laboratorios de sueño con equipamiento disponible, aunque cabe mencionar que por las características cosmopolitas de nuestro país, la mayoría de ellos se concentra en las grandes ciudades y fundamentalmente en Buenos Aires (Ciudad Autónoma de Buenos Aires y Gran Buenos Aires). Así mismo, la mayoría se encuentra en instituciones privadas, por lo que existe una gran carencia a nivel de la salud pública.
El área de cobertura de nuestro hospital abarca una amplia zona del conurbano oeste de la provincia de Buenos Aires con una población estimada de 3.000.000 habitantes. El laboratorio de sueño de nuestro hospital es centro de referencia regional y nacional, y recibe además pacientes de otras zonas del interior de la provincia de Buenos Aires y otras provincias. Con el fin de disminuir listas de espera, hemos elegido como estrategia la realización de PSGNP en todos aquellos pacientes que reúnan criterios para la misma⁴. Esta metodología permite realizar en una misma noche el diagnóstico
Titulación de CPAP en noche partida de SAHOS y establecer la presión de CPAP eficaz para iniciar tratamiento. De esta manera, se obvia la necesidad de una noche de estudio adicional, ya sea en el laboratorio o en el domicilio del paciente, con el consiguiente gasto de recursos y retraso en implementar el tratamiento.
Existe en la literatura evidencia sustancial en cuanto al éxito de la titulación de CPAP en la mayoría de los pacientes que se someten a estudios de noche partida.
La Academia Americana de Medicina del Sueño considera adecuado el uso de estudios de noche partida³. De todos modos, su uso no ha sido ampliamente aceptado. La principal crítica es la no exacta evaluación de la arquitectura del sueño y severidad del desorden en comparación con la evaluación de una noche completa. Farfulla y col. concluye en su trabajo que los protocolos de PSGNP no son apropiados para valorar a los pacientes con SAHOS cuando no se observa la fase REM en la primera parte de la noche, dado que observó un IPR significativamente menor en este grupo. Sin embargo, todos los pacientes, analizando parcial o completamente la noche, independientemente de la presencia de REM en la primea parte del registro, presentaron un IPR mayor a 30 con la consiguiente indicación de titulaciòn de CPAP⁹.
Distintos estudios han estimado disminuir el tiempo de espera entre 7 y 8 meses al utilizar este protocolo ^{8, 10}.
La utilidad de la noche partida se sustenta, además, en el éxito de lograr una presión eficaz durante un periodo de tiempo abreviado. Varios estudios han abordado este tema. Iber y col.¹¹, en un estudio retrospectivo que incluyó 412 pacientes, lograron una titulación adecuada en el 78% de los sujetos. Sin embargo, en el mismo, se definió como titulación adecuada a una disminución del IPR por debajo de 20 eventos/h. Posteriormente, dos estudios han puesto a prueba la eficacia de la prescripción de CPAP comparando noche partida vs noche completa. Sanders y col. titularon en forma eficaz 31 de 50 pacientes con SAHOS severo (IAH; 76.7 ± 30.6) y concluyeron que la presión de CPAP se puede determinar en una sola noche para la mayoría de los pacientes con apnea obstructiva del sueño. Es de notar que un grupo de pacientes requirió mayor nivel de presión durante la titulación de noche completa⁵.
Yamashiro y col. estudiaron 107 pacientes en forma consecutiva y determinaron que un protocolo de noche partida puede ser suficiente para determinar la presión de CPAP efectiva en la mayoría de los pacientes con SAHOS con un IPR > 20/h12.
En estudios más recientes, Jorquera A y col. titularon en forma eficaz al 80% de los pacientes, considerando como adecuada aquella titulación que cumpliera los siguientes criterios: 1) índice de apnea e hipopnea menor a 5 eventos por hora, 2) tiempo del registro mayor de 30 minutos, 3) sueño REM mayor a 15% del tiempo total de sueño y 4) registro obtenido en posición supina¹³. Rey de Castro Mujica y col., en su estudio retrospectivo de 116 pacientes a quienes se les realizó una PSGNP, concluyeron que la misma pudo determinar claramente el diagnóstico de enfermedad, pero no fue posible lograr todos sus objetivos si se emplean menos de 4 horas de sueño para titular el CPAP en la segunda parte de la noche ¹⁴.
El CPAP no es un tratamiento curativo, lo cual implica que su aplicación debe ser continuada, por ello un adecuado cumplimiento resulta clave. No hay forma precisa de establecer a priori el tipo de paciente que cumplirá adecuadamente. Se ha descripto que aquellos pacientes que refieren confort y buena tolerancia al dispositivo durante la noche de titulación presentan más probabilidades de lograr una adecuada adherencia a largo plazo. Distintos estudios han demostrado que la realización de noche partida no es inferior en aceptación, adherencia ni horas de uso luego de 2 años de diagnóstico ^6-8,15.
En nuestro país, no se han publicado datos de la utilidad de la PSGNP posiblemente porque no es una estrategia utilizada por la mayoría de los centros y, en algunos, ni siquiera considerada. En nuestro grupo de pacientes más de la mitad pudieron resolver el problema con un solo estudio. Si bien el éxito de titulación (valorado como alcanzar presión eficaz y buena tolerancia al procedimiento) fue mayor en los pacientes que realizaron PSGNC que en los que realizaron PSGNP (87.7% vs 73.6% p = 0.013), esta proporción cambia drásticamente si consideramos la pérdida de pacientes cuando son citados a un segundo estudio. Un dato importante surgido del análisis de nuestro estudio es que un número importante de pacientes diagnosticados no concurren a una segunda noche de titulación y quedan sin tratamiento (25% en ambas ramas que requirieron un segundo estudio). La falta de oportunidad de titular al paciente en una sola noche diagnóstica aumenta el riesgo de dejar un número importante de pacientes sin tratar. Con la estrategia de PSGNP asumida por nosotros, hemos logrado una titulación eficaz y la consiguiente indicación de tratamiento en el 73.6% de los pacientes en una sola noche; sumando aquellos en los que se obtuvo titulación eficaz en una segunda noche, el éxito fue del 88%. En cambio, en el grupo de pacientes de la rama PSGNC, el porcentaje de éxito fue significativamente menor, 65.3% (p < 0.0001).
No podemos establecer cuál es la causa del ausentismo a un segundo estudio, que parece ser independiente del método utilizado, ya que en ambas ramas la proporción fue igual. Todos los pacientes recibieron al momento del turno instrucción sobre el procedimiento e información sobre la enfermedad e importancia del tratamiento al momento de la entrega del informe basal. Si bien los pacientes que realizaron PSGNP presentaron factores de predicción para SAHOS y parámetros polisomnograficos más severos que los del grupo PSGNC, estos últimos mostraron parámetros de severidad clínicamente significativos en la escala de somnolencia, IPR y saturación mínima.
Muchos estudios analizan y evalúan estrategias para disminuir costos y tiempos de espera, principalmente en función del estudio diagnóstico y no el objetivo final que es el acceso al tratamiento.
Si bien nuestro objetivo primario al establecer esta metodología fue acortar listas de espera, sorprendentemente hemos encontrado que logramos además tratar más pacientes que si utilizáramos la metodología convencional.

Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos de intereses.

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