IMAGEN EN NEUMONOLOGÍA

Aumento de la captación de 18 fluordeoxiglucosa (FDG) en miembro inferior izquierdo en un paciente con cáncer de pulmón resecado

 

Autores: Nicolás Itcovici, Marco Solís, Vanina Martín

Fundación Sanatorio Güemes - Buenos Aires - Argentina

Correspondencia: Nicolás Itcovici Domicilio postal: Juncal 4502, 4° E- CABA Tel.: 1531708986 E-mail: nitcovici@gmail.com

Recibido: 16.09.2014
Aceptado: 24.10.2014

 

Caso clínico

Presentamos el caso de un hombre de 72 años de edad con un diagnóstico previo de cáncer de piel escamoso realizado en otra institución un año previo a la consulta. Una radiografía de tórax de rutina reveló una pequeña radiopacidad sobre el campo superior del pulmón derecho. Una tomografía computarizada de tórax con contraste (TC) mostró una opacidad del lóbulo superior derecho de características en vidrio esmerilado (14 × 11 mm), sin adenopatías mediastínicas y sin compromiso de la pared torácica (Figura 1). Los médicos a cargo del paciente consideraron que una segmentectomía era el procedimiento de elección por no poder afirmar previamente a la cirugía si el nódulo era maligno o no y, si era maligno, diferenciar en el acto intraoperatorio si se trataba de un tumor pulmonar primario o una metástasis de pulmón del carcinoma de células escamosas de la piel. La anatomía patológica finalmente mostró una variante mucinosa de adenocarcinoma in situ. Fue completamente resecado. Todos los ganglios linfáticos fueron benignos. El seguimiento postoperatorio fue sin complicaciones y el paciente fue externado en el quinto día luego de la cirugía. El paciente regresó a sus actividades previas (incluyendo caminatas diarias) en el término de dos semanas.

Figura 1. Tomografía de tórax con nódulo LSD previo a la cirugía.

Como método de estatificación, se realizó un PET-TC (tomografía por emisión de positrones) con 18-FDG. El estudio puso en evidencia un aumento de la captación focal de FDG en el miembro inferior izquierdo por debajo de la rodilla con un valor de captación estándar máximo (SUVmáx) de 2.6 y en la pared torácica derecha en el área de la quinta costilla (Figuras 2 y 3). Fue derivado a nuestra institución.

Figura 2. PET TC que muestra captación del radiofármaco en región costal derecha correspondiente a antecedente quirúrgico e hipercaptación de radiofármaco en región posterior de miembro inferior izquierdo.

Figura 3. Corte axial PET TC donde se observa hipercaptación del radiofármaco en región posterior de miembro inferior izquierdo y región costal derecha.

Al examen físico, el paciente se encontraba asintomático, afebril y hemodinámicamente estable. No se encontró dolor espontáneo ni provocado, sensibilidad, edema ni aumento de la temperatura en ninguna de las áreas en las que el PET-TC mostró captación de FDG.

Trombosis venosa profunda
Una ecografía doppler de miembro inferior izquierdo confirmó una trombosis venosa profunda extensa que comprometía la vena femoral distal izquierda y la vena poplítea izquierda, con características que indicaban una oclusión completa.
El paciente no tenía antecedentes previos de trombosis venosa profunda (TVP) y no estaba al tanto de antecedentes familiares del trastorno. Se llevó a cabo una exhaustiva evaluación y seguimiento en busca de cualquier trastorno subyacente que predispusiera a la tromboembolia. Estos estudios fueron todos dentro de límites normales. Una extensa estatificación fue negativa para enfermedad metastásica. Se comenzó con altas dosis de heparina de bajo peso molecular.

Discusión

La trombosis en la enfermedad oncológica puede manifestarse como enfermedad tromboembólica venosa (ETV) o trombosis tumoral (TT). La ETV es por lejos la condición más común (20% de los pacientes con cáncer desarrollan ETV) e involucra principalmente la trombosis venosa profunda (TVP) y / o el tromboembolismo de pulmón (TEP). Por otro lado, la prevalencia de cáncer oculto en la ETV se estima en aproximadamente el 12% de los pacientes¹.
La prevalencia global de ETV incidental entre los pacientes con cáncer varía, dependiendo de la población en estudio, pero el trombo embolismo de pulmón incidental (TEP) se ha identificado en alrededor de 3.1%² y la TVP en hasta un 7%³ de pacientes con cáncer. Algunos autores han informado que el 50% de las trombosis venosas profundas y más del 35% de los TEP fueron descubiertos incidentalmente³.
El 18F-FDG es un análogo de la glucosa tomado con avidez por las células metabólicamente activas. Esas células incluyen células endoteliales, linfocitos y también macrófagos. Como el 18F-FDG se acumula en áreas ricas en macrófagos, también es muy sensible para la identificación de las respuestas inflamatorias agudas de la pared del vaso en las lesiones ateroscleróticas y en la inflamación asociada con el desarrollo de la TVP cuando la lesión celular endotelial está presente. El daño de la pared del vaso sanguíneo también se produce por la invasión directa de las células malignas que producen una trombosis tumoral, o por traumatismo mecánico inducido por la presencia de catéteres que a su vez aumentan la probabilidad de trombosis venosa¹.
Los datos preliminares corroboran que el FDG PET-TC es un método útil para la evaluación de TEV, por lo menos para la TVP⁴. Aunque algunas publicaciones han sugerido que sólo los trombos tumorales e infectados muestran un aumento de la captación de FDG, algunas series demostraron que los trombos simples también pueden mostrar aumento de la absorción como resultado de la fase inflamatoria aguda de la trombosis venosa profunda aséptica⁵.
Sigue existiendo controversia acerca de si el FDG PET-TC es capaz de diferenciar trombosis convencional (BT) de trombosis tumoral (TT), aunque la mayoría de los autores coinciden en que el TT generalmente tiene mayor captación de FDG que la BT. Algunas pequeñas series retrospectivas concluyeron que PET con FDG puede diferenciar trombosis tumoral de trombosis común basado en el SUV. Lee y Khong comunicaron que un punto de corte de 2.25 SUVmáx se puede utilizar para diferenciar la trombosis tumoral de la común con una sensibilidad del 78%, una especificidad del 100% y una precisión del 88%. Sin embargo, la confirmación histológica en su serie solo se limitaba de algunos de sus casos. El hecho de que los diferentes tumores, que tienen diferente avidez por FDG, pueden dar lugar a diferente captación de FDG en el trombo tumoral, también debe ser considerado. Rondina et al han comunicado en el primer estudio prospectivo y comparativo de aumento de la captación de 18F-FDG en la TVP, que los segmentos de venas trombosadas aparecieron asimétricos respecto del miembro inferior o superior contralateral. También sugirieron que el SUVmáx en segmentos de venas trombosadas puede tomar hasta 3 meses para normalizar la captación después de un episodio de TVP proximal aguda.
Más recientemente, Ravina et al en su estudio, en el que incluyeron 21 pacientes con cáncer y aumento de la captación de FDG en los vasos, encontraron sólo un paciente con la vena femoral afectada y ninguno con afectación de vasos debajo de la rodilla. En esa serie, la captación de FDG fue lineal en 7 pacientes, lineal con un vaso dilatado en 6 pacientes y focal en 7 pacientes. La media de SUVmáx de los tumores primarios fue de 10.3 y la media de SUVmáx de los trombos fue de 7.85. El patrón de captación de FDG en la TT no se ha establecido de manera concluyente, pero en general se ha comunicado un patrón de captación de FDG lineal o una acumulación más focal de FDG en la TT.
Nuestro paciente tuvo un aumento focal de la captación de FDG con un SUVmáx de 2.6. La enfermedad inicialmente limitada y la resección completa (R0) obtenidos con la cirugía, pero sobre todo, el seguimiento durante 10 meses solo con tratamiento anticoagulante sin complicaciones posteriores ni progresión de la enfermedad maligna confirman que se trataba de una trombosis común y no de un TT. Los resultados coinciden con la poca evidencia en la literatura que demuestra que la TT se asocia con mayor SUVmáx.

Conflicto de intereses: los autores declaran no tener conflictos de intereses.

Bibliografía

1. Khosa F, Otero HJ, Prevedello LM, et al. Imaging presentation of venous thrombosis in patients with cancer. American Journal of Roentgenology 2010; 194: 1099-1108.         [ Links ]

2. Dentali F, Ageno W, Becattini C, et al. Prevalence and clinical history of incidental, asymptomatic pulmonary embolism: a meta-analysis. Thrombosis Research 2010; 125: 518-522.         [ Links ]

3. Singh R, Sousou T, Mohile S, et al. High rates of symptomatic and incidental thromboembolic events in gastrointestinal cancer patients. Journal of Thrombosis and Haemostasi 2010; 8: 1879-1881.         [ Links ]

4. Hess S, Madsen PH, Iversen ED, et al. Efficacy of FDG PET/CT Imaging for Venous Thromboembolic Disorders: Preliminary Results From a Prospective, Observational Pilot Study. Clinical Nuclear Medicine 2014 Jul 3. [Epub ahead of print]         [ Links ]

5. Lee EY, Khong PL. The value of 18F-FDG PET/contrast-enhanced CT in detection of tumor thrombus. Clinical Nuclear Medicine 2013; 38: 60-65.         [ Links ]