REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

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¿Qué hay de nuevo en distress?

Autores: Rittayamai N, Brochard L.
Intensive Care Med 2014;40:1731-1733

Comentario bibliográfico: Carlos Bevilacqua

 

Laurent Brochard, de muy destacada experiencia en París, actualmente en la Universidad de Toronto, Canadá, hace una brevísima reseña de los cambios más recientes en el tema.

Nueva definición
La definición del síndrome de distress respiratorio agudo del adulto (ARDS) ha sido "modificada" recientemente en Berlín¹ empleando un modelo conceptual de injuria inflamatoria aguda que, a través de un proceso de aumento de permeabilidad vascular pulmonar, produce incremento del peso y pérdida de aireación del tejido pulmonar. Así desapareció el término injuria pulmonar aguda y se clasifica al distress en leve, moderado o grave, de acuerdo a la oxigenación alcanzada (P/F) mediante el empleo de por lo menos 5 cm de agua de PEEP (presión positiva espiratoria). Un estudio prospectivo² no alcanzó a validar la nueva definición, ya que ni su estratificación inicial, ni su P/F basal se relacionaron con la mortalidad a los 28 días. Un estudio español³ mostró que el valor de P/F a las 24hs de una ventilación "standard" (PEEP = 10 cm y FIO2 = 0,5) tiene mejor correlación con la mortalidad en la unidad de cuidados intensivos.

Posición prono
Los fundamentos para su empleo son el reclutamiento alveolar, mejorar la relación ventilación/ perfusión y evitar la VILI (volume induced lung injury). Contrariamente a lo que se publicó en la última década, un gran estudio reciente randomizado muestra que el empleo precoz de la posición prono en los pacientes más graves, y por periodos prolongados, disminuye muy significativamente la mortalidad⁴.

Soporte extracorpóreo
El soporte extracorpóreo (ECMO) se ha empleado crecientemente en el tratamiento del fallo respiratorio agudo grave, desde la pandemia de gripe H1N1 de 2009. El estudio CESAR⁵ mostró de qué manera la transferencia de pacientes a centros de mayor complejidad, capaces de brindar ECMO se acompañó de disminución de la mortalidad y discapacidad alejadas. El score de riesgo de mortalidad del PRESERVE⁶ usó 8 parámetros pre-ECMO (la edad, el índice de masa corporal, el inmunocompromiso, un SOFA > 12, ventilación mecánica por más de 6 días, ausencia de posición prono antes de ECMO, PEEP < 10cm y presión plateau > 30 cm), y demostró tener capacidad de correlacionarse con la probabilidad de sobrevida de pacientes con distress severo.

Prevención de distress
Un estudio reciente⁷ mostró que la elección de un tratamiento antibiótico inicial inadecuado, la ventilación con volúmenes corrientes injuriosos, la aspiración pulmonar adquirida en el hospital y el volumen de sangre y fluidos administrados se asociaban con desarrollo de distress. El empleo de una estrategia protectiva puede ser de utilidad aun en los pacientes sin distress. Un estudio randomizado⁸ comparó ventilación con volúmenes corrientes de 6 ml/kg de peso corporal ideal, con otro grupo recibiendo 10ml, en pacientes sin injuria pulmonar.

Pronóstico a largo plazo
Hay unas pocas pero importantes publicaciones sobre la evolución a largo plazo de los sobrevivientes de distress en las unidades de cuidados intensivo. Los sobrevivientes pueden alcanzar una función pulmonar similar a la anterior al año aproximadamente, pero suelen exponer compromiso de su calidad de vida hasta por cinco años, específicamente por cansancio y debilidad muscular adquiridas⁹. Por ello, la prevención de la debilidad muscular y la rehabilitación temprana adquieren importancia en el pronóstico alejado de la injuria pulmonar.

Bibliografía

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