ARTÌCULO ORIGINAL

Rehabilitaciòn respiratoria en pacientes con enfermedad pulmonar intersticial difusa. Experiencia de un hospital especializado de Argentina

 

Autores: Capparelli Ignacio¹, Saadia Otero Marcela¹, Steimberg Jimena¹, Campobasso Ana¹, Brassesco Marìa Estela¹, Alberti Marìa Laura¹, Caro Fabiàn¹, Paulin Francisco¹, Fernàndez Martìn¹

¹ Grupo EPID. Hospital de rehabilitaciòn respiratoria Marìa Ferrer. Ciudad Autònoma de Buenos Aires. Argentina
Correspondencia: Lic. Ignacio Capparelli. e-mail: icapparelli@hotmail.com

Recibido: 30/04/2019
Aceptado: 12/07/2019

---

Resumen

Introducciòn: Las enfermedades pulmonares intersticiales difusas generan en los pacientes intolerancia al ejercicio, disnea, y una disminuciòn de la calidad de vida relacionada con la salud. La rehabilitaciòn respiratoria tiene un rol importante en el cuidado estos pacientes.
Materiales y Mètodos: Se realizò un estudio retrospectivo en una cohorte de pacientes con enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID) sometida a rehabilitaciòn respiratoria (RR) durante los años 2012 a 2015. Los pacientes realizaron 4 meses de RR, basado en entrenamiento aeròbico y fortalecimiento muscular de extremidades y tronco y educaciòn en salud. Se estudiò la calidad de vida con el cuestionario Saint George´s (SGRQ) y tolerancia al ejercicio (TE) con test de marcha de 6 minutos (TM6M) previo y posterior a RR. Se compararon los resultados entre pacientes con fibrosis pulmonar idiopàtica (FPI) y otras EPID.
Resultados: Se incluyeron 93 pacientes (46 hombres), de los cuales 42 (44.09%) completaron el programa. Luego de la RR la media de puntaje del SGRQ disminuyo 8.7 puntos (IC 95%: 2.85-14.42), sin diferencia entre FPI y otros diagnòsticos. La media de metros caminados en el TM6M mejorò 14.07 m sin alcanzar la significancia estadìsticamente (p = 0.132). En el subgrupo de pacientes que caminò inicialmente menos de 400 m (n = 18), la mejorìa fue clìnica y estadìsticamente significativa (40.8 m; p = 0.025). No encontramos diferencias en esta prueba en funciòn del diagnòstico.
Conclusiones: La RR en esta cohorte de pacientes con EPID demostrò mejorar la calidad de vida y la tolerancia al ejercicio, sin diferencias en cuanto al diagnòstico especìfico.

Palabras clave: Enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa; Rehabilitaciòn respiratoria; Calidad de vida; Tolerancia al ejercicio.

---

 

Introducciòn

Las enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID) son un grupo heterogèneo de entidades con ciertas caracterìsticas clìnicas, funcionales y radiològicas en comùn. Aunque se consideran patologìas poco frecuentes, en la pràctica neumològica representan hasta un 15% de las consultas¹.
Se han publicado recientemente guìas internacionales donde se analiza la evidencia existente y se hacen recomendaciones con respecto al diagnòstico y tratamiento de estas enfermedades, especialmente de Fibrosis Pulmonar Idiopàtica (FPI), la màs prevalente del grupo^{2, 3}.
Independientemente de sus diferencias, las EPID como grupo genera en los pacientes intolerancia al ejercicio, disnea, y una disminuciòn de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS)⁴. Las herramientas utilizadas para cuantificar estos aspectos son comunes a las utilizadas en otras enfermedades respiratorias, como el Test de Marcha de 6 Minutos (TM6M) para evaluar la tolerancia al ejercicio, y el cuestionario de Saint George (SGRQ) para medir calidad de vida⁵. Recientemente se ha publicado una revisiòn de este cuestionario administrado en pacientes con FPI demostrando su consistencia interna y buena correlaciòn con variables pronosticas y de severidad de la enfermedad⁶.
La rehabilitaciòn respiratoria (RR) tiene un rol importante en el cuidado de pacientes con EPID, aunque el grado de evidencia disponible es menor que en el caso de pacientes con EPOC5. Esta diferencia posiblemente se deba a la menor prevalencia de las EPID. Existe una cantidad creciente de estudios que muestran los beneficios de la RR en cuanto a calidad de vida y tolerancia al ejercicio en estos pacientes, aumentando la evidencia a favor de esta intervenciòn⁷. Sin embargo, el ùnico reporte de esta intervenciòn en nuestro paìs es una serie de casos de dos pacientes en lista de espera de trasplante pulmonar⁸. Por este motivo nos propusimos llevar adelante un estudio con el objetivo principal de evaluar el impacto de la RR en la calidad de vida y tolerancia al ejercicio en pacientes con EPID que fueron derivados al programa de RR del Hospital de Rehabilitaciòn Respiratoria Marìa Ferrer. Como objetivo secundario se analizò la diferencia entre pacientes con FPI y aquellos con otros diagnòsticos en cuanto a las variables de resultado antes mencionadas.

Materiales y Mètodos

Se analizò una cohorte retrospectiva de pacientes con EPID derivados a RR en un hospital especializado en enfermedades respiratorias, desde enero de 2012 a diciembre del 2015. Se incluyeron todos los pacientes que tuvieron diagnòstico de EPID realizado por su mèdico de cabecera (en todos los casos un mèdico neumòlogo integrante del consultorio multidisciplinario especializado en EPID de esa instituciòn).
Se consignaron datos demogràficos (edad y sexo), el diagnòstico especìfico de EPID y datos del examen funcional respiratorio al inicio: capacidad vital forzada (CVF), en litros y porcentual de un valor teòrico. El diagnòstico especìfico de cada EPID se realizò segùn criterios de referencia^{1, 2}. Los estudios de funciòn respiratoria se realizaron acorde a los criterios propuestos por la ATS/ERS⁹.
Se evaluaron los siguientes paràmetros al ingreso al programa de RR y luego del mismo: calidad de vida con el SGRQ, tolerancia al ejercicio con el TM6M. Estas fueron las variables de resultado analizadas.
El SGRQ es un cuestionario auto-administrado y se ide en àreas de sìntomas (S), actividades (A), impacto (I) y un valor total (T). El resultado es un valor numèrico que se expresa como variable continua, teniendo los pacientes con valores màs altos peor calidad de vida¹⁰. Se considera una diferencia mìnima clìnicamente significativa (DMCS) a un cambio mayor a 4 puntos luego de una intervenciòn¹¹.
El TM6M se realizò acorde a los criterios propuestos por la ATS¹². Se efectuò la prueba sin oxìgeno suplementario y se registraron los metros recorridos. Se considerò una DMCS una mejorìa de 28 metros luego de la intervenciòn¹³.
La intervenciòn consistiò en 4 meses de RR, basada en entrenamiento aeròbico y fortalecimiento muscular de extremidades y tronco. Concurrieron a RR 3 veces por semana a sesiones de una hora y media de duraciòn (un total de 48 sesiones). No se realizò ningùn mètodo de seguimiento activo especìfico. Se excluyeron aquellos pacientes que no cumplieron con por lo menos un 70% de programa (32 visitas).
Para el entrenamiento aeròbico se utilizò el Mètodo Continuo Variable (MCV), con intensidades que, de acuerdo a este mètodo, fueron variando sistemàticamente entre el 50% y el 90% de la velocidad màxima alcanzada en un test incremental limitado por sìntomas en cinta deslizante, comenzando con 3 minutos al 50% y 3 minutos al 90% correspondiente a una densidad de 1:1, hasta alcanzar en cada sesiòn los 30-35 minutos de estìmulo, progresando los tiempos de la fase de carga al 90% (densidades de 2:1; 3:1; 4:1; 5:1). Los pacientes que no toleraban este tipo de entrenamiento se los entrenaba con un mètodo intermitente de alta intensidad de 30 segundos de estìmulo al 90% de la intensidad del test incremental seguido de 30 segundos de pausa pasiva, hasta alcanzar los 30 minutos de volumen total.
Para los pacientes que desarrollaron desaturaciòn con el ejercicio se utilizò oxìgeno suplementario para alcanzar y sostener la saturaciòn mayor al 90%.
Para el entrenamiento de la fuerza muscular se programaron rutinas generales con ejercicios para MMSS, MMII y tronco, comenzando con 2 series de 10 repeticiones al 70% de la estimaciòn de una repeticiòn màxima con la fòrmula de Brzycki¹⁴ (1RM), progresando en el nùmero de repeticiones hasta 12, luego el nùmero de series (3) y posteriormente la intensidad (80% de 1 RM). Una vez alcanzado el objetivo mencionado, se volviò a evaluar la fuerza para establecer los nuevos objetivos.
Asociado al programa de RR los pacientes concurrieron a 8 reuniones educativas sobre temas relacionados con la patologìa, como ser: promociòn de actividad fìsica, oxigenoterapia, reconocimiento de sìntomas, etc. y semanalmente a una reuniòn de apoyo psicològico, llevada a cabo por especialistas del hospital. El estudio fue aprobado por el comitè de ètica del Hospital de Rehabilitaciòn Respiratoria Marìa Ferrer de Buenos Aires, Argentina.

Anàlisis estadìstico

Para las variables categòricas se calculò la frecuencia relativa en forma de porcentaje, para las variables continuas con distribuciòn normal se calculò media y desvìo estàndar (DE), y para aquellas con otra distribuciòn se estimò la mediana y rango intercuartil (25-75%).
Se analizò la diferencia de medias antes y despuès de la intervenciòn con el test de Student para muestras pareadas. Se considerò significativo un valor de p de 0.05 o menor. El anàlisis se realizò con el software PASW Statistics 18©.
Por tratarse de un estudio retrospectivo trabajamos con un tamaño muestral fijo.

Resultados

Caracterìsticas de la cohorte
Ingresaron al programa un total de 93 pacientes (49.5% hombres), de los cuales 42 (44.09%) completaron la cantidad mìnima de sesiones establecida. Los demàs pacientes fueron excluidos del anàlisis. Al comparar los datos funcionales, de tolerancia al ejercicio y de CVRS entre los que adhirieron al programa y los que fueron excluidos encontramos que estos ùltimos presentaron peor calidad de vida en todas las àreas del SGRQ y el total, con diferencias estadìsticamente significativas (Tabla 1).

Tabla 1. Caracterìsticas basales de pacientes con EPID derivados a rehabilitaciòn respiratoria en perìodo 2012-2015. Comparaciòn segùn completaron o no el programa de rehabilitaciòn respiratoria

La distribuciòn segùn diagnòstico fue: FPI 36%, neumonìa intersticial no especifica 13.98%, Neumonitis por Hipersensibilidad 11.83%, Histiocitosis X 3.23%; otros 16.13% y enfermedad intersticial inclasificable 16.13%. Al comparar las caracterìsticas basales segùn el diagnòstico de ingreso (FPI vs otros diagnòsticos) solo encontramos diferencia estadìsticamente significativa en la saturaciòn mìnima durante el test de marcha, con valores inferiores para los pacientes con FPI (Tabla 2).

Tabla 2. Caracterìsticas basales de pacientes con EPID derivados a rehabilitaciòn respiratoria en perìodo 2012-2015. Comparaciòn segùn diagnòstico de ingreso

Efecto del programa de rehabilitaciòn respiratoria
Calidad de vida: Luego de la RR se observò una mejorìa estadìsticamente significativa en las 4 àreas del SGRQ, por encima de la DMCS, en la poblaciòn total (Tabla 3). El grupo FPI presentò peor CVRS al inicio del programa, aunque èsta no fue estadìsticamente significativa. Al estudiar la diferencia en el SGRQ pre y post RR comparando FPI con otros diagnòsticos, no hallamos diferencias estadìsticamente significativas entre FPI y otras EPID en las diferentes àreas de cuestionario: sìntomas (-9.6 vs -11.1), actividades (-9.2 vs -11.6), impacto (-9.1 vs -6.5) y total (-8.8 vs -8.6), respectivamente.

Tabla 3. Diferencias en el cuestionario de Saint George en pacientes con EPID antes y despuès del programa de rehabilitaciòn respiratoria en perìodo 2012-2015

Tolerancia al ejercicio: En el TM6M, al comparar los metros recorridos antes y despuès del programa de RR, no encontramos diferencias estadìsticas ni clìnicamente significativas (pre RR 429.60 ± 69.46 m vs post RR 443.67 ± 69.25; p = 0.12; Δ14.7 m). Se realizò un anàlisis de subgrupos discriminando entre los pacientes que caminaron en la evaluaciòn inicial menos de 400 m (n = 18) y los que caminaron màs de 400 m (n = 24). Se observò en los primeros una diferencia estadìsticamente significativa y clìnicamente relevante en los metros caminados luego del programa de RR (pre RR 361.17 ± 34.69 vs post RR 402.00 ± 59.64; p = 0.025; Δ 40.8 m), mientras que los segundos no alcanzaron dicha diferencia (pre RR 480.90 ± 38.1 vs post RR 474.90 ± 59.90; p = 0.471; Δ -6 m). Al analizar discriminando segùn diagnòstico, no encontramos cambios estadìsticamente significativos en los metros caminados ni DCMS ni en FPI (pre RR 417.93 m vs post RR 426 m; p = 0.624; Δ 8.07 m), ni en el grupo con otro diagnòstico (pre RR: 431.18 m vs 454 m; p = 0.389; Δ 22.82 m).

Discusiòn

Nuestro estudio muestra que un programa de 4 meses de RR mejora la calidad de vida evaluada con el SGRQ. Tambièn encontramos que mejora los metros caminados en el TM6M en el subgrupo de pacientes que camina menos de 400 metros antes de iniciar el mismo. Al analizar discriminando por diagnòstico (FPI vs otros diagnòsticos) no encontramos diferencias significativas pre y post RR.
Este estudio cuenta con algunas limitaciones. En primer lugar, tuvimos una cantidad de pacientes importante que no pudo cumplir con el mìnimo de asistencias al programa de RR y fueron excluidos del anàlisis. Este grupo de pacientes tenìa peores valores en todas las àreas del SGRQ al inicio, lo que permite proponer que los iniduos con peor calidad de vida basal tienen algùn tipo de barrera (fìsica, psicològica o de medios) que les impide adherir a un programa de rehabilitaciòn respiratoria. En segundo lugar, nuestro trabajo carece de un grupo control, lo cual representa un obstàculo difìcil de salvar a la hora de evaluar el efecto de una intervenciòn.
La rehabilitaciòn respiratoria forma parte del tratamiento integral de la enfermedad pulmonar obstructiva crònica (EPOC) dado que otorga no solo beneficios de calidad de vida, disnea y tolerancia al ejercicio, sino tambièn disminuye las exacerbaciones y el gasto en salud¹⁵. En el grupo de patologìas intersticiales los resultados publicados sugieren que esta intervenciòn otorga beneficios principalmente en cuanto a mejorìa de calidad de vida y tolerancia de ejercicio, aunque la evidencia es menor¹⁶. Esto se debe, posiblemente, a la menor cantidad de estudios realizados y la mayorìa de èstos son retrospectivos y no controlados¹⁷.
Los resultados de nuestro estudio estàn en consonancia con los de otros grupos. Existen dos estudios que se pueden tomar como paràmetro por la calidad de sus diseños^{18, 19}, que mostraron mejorìas en calidad de vida medida con el cuestionario respiratorio crònico (CRQ) y con el SGRQ. Asì, el grupo de Nishiyama utilizò el SGRQ para evaluar a 13 pacientes con FPI luego de un programa de RR de 10 semanas de duraciòn y hallò un cambio de -2.9 puntos (50.2 ± 16.3 vs 47.3 ± 17.4). Recientemente Vainshelboim y colaboradores⁷ publicaron un estudio que evaluò 15 pacientes con FPI sometidos a 12 semanas de RR. Estudiaron entre otras variables el cambio en el SGRQ11 pre y post RR y hallaron una diferencia de –9.7 puntos (95% CI –13 a–6). En nuestro trabajo hemos encontrado resultados similares a este ùltimo reporte con una diferencia -8.7 puntos. Es de destacar que en el estudio de Vainshelboim los pacientes presentaron al inicio mejor calidad de vida que nuestra poblaciòn, representada por un valor total del SGRQ de 20.6 ± 6.7 vs 39.7 ± 17.1 respectivamente.
En cuanto a la tolerancia al ejercicio la mayorìa de los trabajos han utilizado el TM6M como herramienta de evaluaciòn²⁰. En nuestro trabajo no encontramos un cambio significativo en la distancia caminada en el TM6M al estudiar la poblaciòn total ni tampoco al estudiar subgrupos segùn diagnòstico (FPI y otros diagnòsticos). Al realizar un sub anàlisis discriminando aquellos pacientes que caminaron màs o menos de 400 m al inicio, los pacientes que inicialmente caminaron menos de 400 m si alcanzaron la DMCS. Este resultado està en concordancia con la descripciòn de Huppmann y colaboradores, quienes demostraron que los pacientes que caminan menos al inicio tienen un potencial de mejorìa mayor que los que caminan màs²¹.
Por ùltimo, como se ha mencionado, el ùnico reporte de esta intervenciòn en nuestro paìs es de una serie de casos de dos pacientes masculinos en lista de trasplante pulmonar, uno de 36 años, con diagnòstico de silicosis, una distancia recorrida de 307 metros en el TM6M y 69 puntos en el Total de SRGQ y otro de 61 años, con diagnòstico de FPI e hipertensiòn pulmonar leve, que recorriò 270 metros en el TM6M y 46 puntos en el Total de SRGQ , sometidos a RR de 12 meses de duraciòn8. En el TM6M observaron en el primer caso un aumento de 6 metros en los primeros 6 meses y de 8 metros màs a los 12 meses (Δ14m). En el segundo caso la mejorìa fue de 150 metros a los 6 meses y de 136 metros màs a los 12 meses (Δ286 m). La CVRS mejorò en ambos casos, evidenciada por una disminuciòn del puntaje total del SGRQ de 6 y 39 puntos respectivamente. Dado en la amplia brecha de resultados obtenidos en estos dos pacientes, no podemos comparar nuestros resultados, con excepciòn de una menciòn a que en ambos casos la RR demuestra mejorìa. Por otro lado debemos mencionar que el 36% de nuestra poblaciòn eran pacientes con FPI, muchos de ellos en lista o candidatos a evaluarse para trasplante pulmonar.
Por lo mencionado en pàrrafos anteriores, consideramos que nuestro trabajo es el primero en nuestro paìs en reportar los resultados de la RR en pacientes con EPID en un grupo amplio de pacientes. Ademàs, arroja resultados que se encuentran en concordancia con lo publicado hasta la fecha por investigadores de otros paìses, y aporta evidencia acerca de la utilidad de la rehabilitaciòn respiratoria en pacientes con enfermedades pulmonares intersticiales. Quedan preguntas por contestar al respecto: ¿En què momento de la evoluciòn clìnica es recomendable el inicio de la rehabilitaciòn? ¿Cuàl es el mètodo de entrenamiento màs eficaz? ¿Responden de la misma manera los pacientes con FPI comparados con los otros pacientes del grupo?
Es evidente que aùn faltan estudios prospectivos, aleatorizados y controlados para poder establecer definitivamente el rol de esta intervenciòn en este grupo de enfermedades.

Conclusiòn

La RR en esta cohorte de pacientes con EPID demostrò mejorar la calidad de vida y la tolerancia al ejercicio.

Bibliografìa

1. Gribbin J, Hubbard RB, Le Jeune I, et al. Incidence and Mortality of Idiopathic Pulmonary Fibrosis and Sarcoidosis in the UK. Thorax. 2006; 61: 980-5.         [ Links ]

2. Travis W, Costabel U, Hansell D, et al. An Official American Thoracic Society / European Respiratory Society Statement: Update of the International Multidisciplinary Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. Am J Respi Crit Care Med. 2013; 188: 733-48.         [ Links ]

3. Raghu G, Collard H, Egan J, et al. An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Statement: Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Evidence- Based Guidelines for Diagnosis and management. Am J Respi Crit Care Med. 2011; 183: 788-824.         [ Links ]

4. Swigris J, Brown K, Make, et al. Pulmonary Rehabilitation in Idiopatic Pulmonary Fibrosis: A call for continued investigation. Respiratory Medicine. 2008; 103: 1675-80.         [ Links ]

5. Sivori M, Almeida M, Benzo R, et al. Nuevo Consenso Argentino de Rehabilitaciòn Respiratoria. Actualizaciòn 2008. Medicina (Buenos Aires) 2008; 68: 325-34.         [ Links ]

6. Swigris J, Esser D, Conoscenti C, et al. The psychometric propieties of the St George´s Respiratory Questionnaire (SGRQ) in patients with idiopatic pulmonary fibrosis: a literature review. Health and Quality of life Outcomes. 2014; 12:124.         [ Links ]

7. Vainshelboim B, Olivera J, Yehoshua L, et al. Exercise Training-based Pulmonary Rehabilitation Program Is Clinically Beneficial for Idiopatic Pulmonary Fibrosis. Respiration. 2014; 88: 378-88.         [ Links ]

8. Dell´Era S, Castellano MF, Dannaoui M, et al. Rehabilitaciòn respiratoria de larga duraciòn en pacientes con enfermedad pulmonar intersticial difusa en lista de trasplante pulmonar. Serie de casos. Rev Am Med Resp. 2016; 3: 279-83.         [ Links ]

9. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V. ATS/ERS task force: standardisation of lung function testing. Eur Respir J 2005; 26: 319-38.         [ Links ]

10. Jones PW, Quirk FH, Baveystock CM. The St George’s respiratory questionnaire. Respir Med 1991; 85: 25-31.

11. Puhan M, Lareau S. Evidence-Based Outcomes from Pulmonary Rehabilitation in the Chronic Obstructive Pulmonary Disease Patient. Clin Chest Med. 2014; 35: 295-301.         [ Links ]

12. ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratory. ATS statement: guidelines for six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166: 111-17.         [ Links ]

13. Swigris JJ, Wamboldt FS, Behr J, et al. The 6 minute walk in idiopathic pulmonary fibrosis: longitudinalchanges and minimum important difference. Thorax 2010; 65: 173-77.         [ Links ]

14. Brzycki M. Strenght Testing: predicting a one-rep max from repetitions to fatige. JOPERD. 1993; 64: 88-90.         [ Links ]

15. Spruit MA, Singh SJ, Garvey Ch, et al. An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: Key Concepts and Advances in Pulmonary Rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med. 2013; 188: 13-64.         [ Links ]

16. Holland A, Hill C, Glaspole I, et al. Predictors of benefit following pulmonary rehabilitation for interstitial lung disease. Respiratory Medicine. 2012; 106: 429-35.         [ Links ]

17. Ryerson C, Garvey C, Collard H. Pulmonary Rehabilitation for Interstitial Lung Disease. Chest 2010; 138: 240-1.         [ Links ]

18. Holland A, Hill C, Conron M, et al. Short term improvement in exercise capacity and symptoms following exercise training in interstitial lung disease. Thorax 2008; 63: 549-54.         [ Links ]

19. Nishiyama O, Kondoh Y, Kimura T, et al. Effects of pulmonary rehabilitation in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Respirology.2008; 13: 394-9.         [ Links ]

20. Kenn K, Gloeckl R, Behr J. Pulmonary Rehabilitation in Patients with Idiopathic Pulmonary Fibrosis - A Review. Respiration. 2013; 86: 89-99.         [ Links ]

21. Huppmann P, Sczepanski B, Boensch M, et al. Effects of in-patient pulmonary rehabilitation in patients with interstitial lung disease. Eur Respir J. 2012; 42: 444-5.         [ Links ]