ARTÌCULO ESPECIAL

Tratamiento con presiòn positiva de la Apnea Obstructiva del Sueño. Posiciòn de la Asociaciòn Argentina de Medicina Respiratoria

Treatment of Obstructive Sleep Apnea with Positive Pressure. Position of the Argentinian Association of Respiratory Medicine

 

Autores: Leiva Agüero Sebastiàn, Larrateguy Luis Dario, Nogueira Facundo, Franceschini Carlos, Smurra Marcela, Cambursano Hugo, Elìas Carlos, Dibur Eduardo, Montiel Guillermo, Rojas Ramiro, Visentini Daniela, Nigro Carlos, Pèrez Chada Daniel, Borsini Eduardo

Coordinaciòn del proyecto: Leiva Agüero Sebastiàn y Borsini Eduardo
Grupo de redacciòn: Leiva Agüero Sebastiàn, Nogueira Facundo y Borsini Eduardo
Grupo de revisiòn del manuscrito: Larrateguy Luis Darìo, Franceschini Carlos, Smurra Marcela, Cambursano Hugo y Elìas Carlos
Comitè Editorial: Larrateguy Luis Darìo, Pèrez Chada Daniel, Nigro Carlos, Smurra Marcela, Montiel Guillermo, Rojas Ramiro y Visentini Daniela

Secciòn Sueño, Oxigenoterapia y Otros Tratamientos Crònicos Domiciliarios
Asociaciòn Argentina de Medicina Respiratoria
Correspondencia: Dr. Borsini Eduardo: borsinieduardo@yahoo.com.ar - Hospital Britànico. Perdriel 74, Laboratorio Pulmonar, 1° piso. - Buenos Aires, Argentina; (CP1280AEB). TE: +5411-43096400 Ext: 2808
Dr. Leiva Agüero Sebastiàn: sleiventilacion@gmail.com - Instituto HOPE. isiòn Neumonologìa. Santa Fe 232. - La Rioja, Capital; Argentina; (CP 5300) TE:+5411-1541955378

Recibido: 16/02/2019
Aceptado: 24/09/2019

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Resumen

La Secciòn de Sueño, Oxigenoterapia y Otros Tratamientos Crònicos Domiciliarios, de la Asociaciòn Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR) se planteò desarrollar en nuestro paìs un documento formal que exponga la base cientìfica y costo econòmica de la cobertura del tratamiento del sìndrome de apneas e hipopneas obstructivas durante el sueño (SAHOS).
Esta iniciativa se basò en la necesidad de analizar la visiòn de expertos locales que se desempeñan en la realidad coyuntural cotidiana de nuestro paìs, para elaborar un documento informativo para miembros del equipo de salud. A su vez, exhorta a los diferentes actores del sistema a determinar pautas claras que sirvan de referencia para la generaciòn de polìticas pùblicas.
La agenda se iniciò en septiembre de 2018 en un grupo de redacciòn. Luego, revisores de cinco provincias argentinas efectuaron una extensa valoraciòn de la evidencia publicada. Para la ediciòn final se realizò una reuniòn presencial de discusiòn y generaciòn de consenso.
Se plantearon como objetivos; actualizar la base cientìfica que define al SAHOS como problema de salud de proporciones epidèmicas con consecuencias demostrables en la salud, analizar los datos de costo-efectividad del tratamiento con CPAP para las formas moderadas a severas y leves con sìntomas y unificar conceptos en relaciòn con la calidad mìnima necesaria en los tratamientos que se ofrecen. Finalmente, se analiza la situaciòn en la Argentina sobre la base a datos publicados y se presenta una propuesta de mejora en tres niveles: social y econòmico, logìstico-administrativo y clìnico.

Palabras clave: Sìndrome de apneas del sueño; Tratamiento con CPAP; Cobertura; Adherencia.

Abstract

The Sleep, Oxygen Therapy and Other Home Chronic Treatments Section of the Argentinian Association of Respiratory Medicine (AAMR, for its acronym in ish) proposed the development in our country of a formal document exposing the scientific and cost-economical foundation of the coverage for the treatment of obstructive sleep apnea and hypopnea syndrome (OSAHS).
This initiative was based on the need to analyze the vision of local experts who work in the daily current reality of our country, in order to create an informative document for the members of the medical staff. In turn, it encourages the different members of the system to determine clear guidelines that could be used as reference for generating public policies.
The agenda began in September, 2018 within a writing staff. Then, editors from five Argentinian provinces made a thorough assessment of published evidence. For the final edition, a face-to-face meeting was arranged to discuss and reach a consensus.
The suggested objectives were: to update the scientific base that defines the OSAHS as a health problem of epidemic proportions with health consequences; to analyze cost-efficacy data of CPAP treatment for moderate to severe and mild-with-symptoms forms of the disease and to unify concepts in relation to the minimum necessary quality of treatments to be offered. Finally, the situation in Argentina is analyzed basing on published data, and a proposal is presented for improvement in three levels: social and economic, logistic-administrative and clinical.

Key words: Sleep Apnea Syndrome; CPAP therapy; Reimbursement; Compliance.

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Glosario

ACV: accidente cerebro vascular
ANMAT: administraciòn nacional de medicamentos, alimentos y tecnologìa mèdica
AOS: apneas obstructivas del sueño
CABA: Ciudad Autònoma de Buenos Aires
CPAP: (Continuous positive airway pressure) presiòn positiva en las vìas aèreas; siglas en inglès
CRI: cociente de riesgos instantàneos
CV: calidad de vida
DM: diabetes mellitus
DM2: diabetes mellitus tipo 2
ECV: enfermedades cardiovasculares
EMP: empresas de medicina prepaga
ENFR: encuesta nacional de factores de riesgo
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crònica
ESADA: european sleep apnea cohort
Ev/h: eventos por hora
EUA: estados unidos de amèrica
FEVI: fracciòn de eyecciòn ventricular izquierda
FOSQ: functional outcomes of sleep questionnaire
HTA: hipertensiòn arterial
IAH: ìndice de apneas e hipopneas por hora de sueño o de registro
IC: intervalo de confianza
ICC: insuficiencia cardìaca congestiva
IDF: international diabetes federation
IMC: ìndice de masa corporal en kg/m2
OMS: Organizaciòn Mundial de la Salud
OR: odds ratio (relaciòn de momios)
OS: obras sociales
PCMA: programa de cobertura mèdico asistenciales
PMO: programa mèdico obligatorio
PMOE: programa mèdico obligatorio de emergencia
QSQ: quebec sleep questionnaire
SAHOS: sìndrome de apnea/hipopnea obstructiva del sueño
SAQLI: sleep apnea quality of life instrument
TA: tensiòn arterial
TAS: tensiòn arterial sistòlica
TAD: tensiòn arterial diastòlica
T < 90: tiempo de saturaciòn debajo de 90%

1. Introducciòn

La apnea obstructiva del sueño (AOS) es un trastorno caracterizado por episodios repetidos de colapso completo o parcial de la vìa aèrea superior durante el sueño, que dan lugar a la interrupciòn completa (apnea) o parcial (hipopnea) del flujo aèreo que generan desaturaciones y microdespertares. Su severidad se estima mediante indicadores de los estudios de sueño, de los cuales el màs utilizado es el ìndice de apneas-hipopneas (IAH) que determina la cantidad de eventos respiratorios anormales por hora del sueño en la polisomnografìa o por hora de registro en los estudios simplificados de uso domiciliario¹.
En adultos, el sìndrome de AOS (SAHOS) se define cuando el IAH es ≥ 5 eventos/hora (ev/h) y se acompaña de sìntomas de ronquidos, apneas observadas por terceros y somnolencia diurna o comorbilidades cardiometabòlicas. La definiciòn de severidad por IAH que se aplica es la recomendada por la American Academy of Sleep Medicine y aceptadas por las Guìas Pràcticas de la Asociaciòn Argentina de Medicina Respiratoria^2-4 son:
- Leve: IAH ≥ 5 y < 15 ev/h
- Moderada: ≥ 15 y < 30 ev/h
- Severa: ≥ 30 ev/h

Estos indicadores son dinàmicos a travès del tiempo y es recomendable complementarlos con la valoraciòn de factores modificadores de la severidad (grado de hipoxemia, fragmentaciòn del sueño, duraciòn y distribuciòn de los eventos, sìntomas, edad, etc.)⁵.
Las apneas obstructivas del sueño (AOS) se definen por la presencia de episodios recurrentes de apneas o hipopneas secundarios al colapso de la faringe durante el sueño, que generan desaturaciones y microdespertares. Cuando estos eventos estàn asociados a un conjunto de signos y sìntomas (Tabla 2) constituyen el sìndrome de apneas e hipopneas obstructivas del sueño (SAHOS). Sin embargo un nùmero considerable de pacientes con AOS no necesariamente presentan sìntomas².
La apnea obstructiva del sueño tiene implicancias inmediatas relevantes para la salud, relacionadas principalmente con la fragmentaciòn del sueño y otras mediatas que van màs allà de la alteraciòn del sueño, ya que es un factor de riesgo independiente de trastornos cardiovasculares, neurològicos y perioperatorios. Estudios epidemiològicos sugieren que la AOS permanece sub-diagnosticada, y que no tratada expone a una mayor utilizaciòn de recursos sanitarios y aumentos de costos^{6, 7}.

1.1 Epidemiologìa y prevalencia
Es probable que la AOS sea el trastorno respiratorio màs frecuente; datos de Estados Unidos y Europa sugieren que entre el 14% y el 49% de los hombres de mediana edad tienen AOS clìnicamente significativa⁸. Definiendo AOS por un IAH ≥ 5 episodios/hora en el estudio Wisconsin Sleep Cohort, la prevalencia de AOS fue del 24% en hombres y del 9% en mujeres de 30-60 años de edad⁸. En un reciente anàlisis de 11 estudios epidemiològicos publicados, Franklin y col. observaron que la prevalencia de AOS es del 22% (9-37%) en hombres y del 17% (4-50%) en mujeres. En Latinoamèrica, en un estudio realizado en el àrea metropolitana de Sao Paulo (Brasil), Tufik describe una prevalencia en poblaciòn general cercana al 32.8%⁹.
Es importante señalar que las estimaciones de prevalencia son similares en las distintas poblaciones estudiadas, lo que sugiere que la AOS es tan frecuente en los paìses en desarrollo como en los desarrollados; y que se estima que el 80% de los pacientes no estàn identificados aùn^{8, 10, 11}.

1.2 La epidemia de obesidad como factor de riesgo asociado
La prevalencia de AOS aumenta con la edad. En la mayorìa de los estudios poblacionales existe una prevalencia 2-3 veces mayor de AOS en hombres que en mujeres y los factores de riesgos màs frecuentes son el sobrepeso y la obesidad^{2, 8}.
En el estudio Wisconsin, el aumento de peso durante un perìodo de 4 años fue un factor predictivo de progresiòn de la AOS; un aumento del peso corporal del 10% incrementaba el IAH en un 32% y de esta manera aumentaba en 6 veces el riesgo de presentar AOS moderada a severa. El 60-90% de las personas con AOS tienen sobrepeso u obesidad (IMC ≥ 30 kg/m²); y la asociaciòn de diabetes y obesidad aumenta la probabilidad de tener AOS^{8, 12}.
Segùn la Organizaciòn Mundial de la Salud (OMS) un billòn de personas alrededor del mundo padece de sobrepeso, y la prevalencia de obesidad en los paìses occidentales es mayor al 20% con una inquietante tendencia incremental¹³.
En nuestro paìs el primer relevamiento para obesidad fue la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (ENFR) realizada en el año 2005. Dicho estudio arrojò que un 34.5% de la poblaciòn tiene sobrepeso y un 14.6% obesidad¹⁴. En la segunda ENFR realizada en el año 2009 en 34.000 hogares de 22 provincias, la prevalencia aumentò a un 35.5% para sobrepeso y a un 18 % para obesidad¹⁵. La Encuesta Nacional de Nutriciòn y Salud (2005) tambièn mostrò la problemàtica del sobrepeso y obesidad en jòvenes (mujeres de 10 a 49 años con 37.6% sobrepeso y 15.3% obesidad)¹⁶. Por lo tanto, segùn datos oficiales, màs de la mitad de la poblaciòn argentina (53.4%) tiene exceso de peso en algùn grado, lo que posiblemente determine un aumento de AOS. Datos locales evidencian que aproximadamente el 90% de los casos de AOS en nuestro medio se asocian a sobrepeso u obesidad¹⁷.

2. ¿Cuàl es el riesgo de no diagnosticar y no tratar a un paciente con AOS?

2.1 Consecuencias de la AOS no tratada
Si bien en el pasado los trastornos respiratorios durante el sueño no eran reconocidos como un problema clìnico¹⁸, en la actualidad hay evidencia para considerarlos como un importante factor de morbi-mortalidad¹⁹ y un problema de salud pùblica con consecuencias para el paciente y la sociedad: accidentes de trànsito, aumento de la morbilidad (enfermedad cardiovascular, hipertensiòn, diabetes) y deterioro de la eficiencia laboral y de la calidad de vida²⁰. Varios estudios han demostrado un aumento del riesgo de accidentes de trànsito entre 2 a 7 veces en pacientes con AOS^21-24 a punto tal que la Comisiòn Europea ha publicado una recomendaciòn (Directiva de la Comisiòn 2014/85/UE) que reconoce a la AOS como factor de riesgo de accidentes de trànsito e implementa una legislaciòn sobre permisos de conducir en la Uniòn Europea.
En el mundo del trabajo se han descrito las consecuencias de AOS sobre aspectos variados; licencias y ausentismo laboral, evaluaciones de incapacidad, disminuciòn de la productividad, estrès percibido e insatisfacciòn en el puesto de trabajo, sìndrome de agotamiento crònico y riesgo de accidentes laborales^{25- 27}. Aunque no todos los estudios tienen las mismas conclusiones, se ha evidenciado que los pacientes con AOS son menos eficientes en el trabajo y tienen màs probabilidad de sufrir un accidente²⁸. En un sentido màs general, se podrìa atribuir aproximadamente el 13% de las lesiones laborales a problemas relacionados al sueño^28-31. Finalmente existen datos nacionales que vinculan el menor desempeño escolar con la prevalencia de ronquido o calidad de sueño percibida en sujetos jòvenes^{32, 33}.

2.2 Enfermedad Cardiovascular
Aunque en la poblaciòn con AOS frecuentemente coexisten ersos factores de riesgo cardiovascular (sexo masculino, edad, obesidad, hipertensiòn y diabetes), la AOS se asocia de forma independiente con eventos cardiovasculares futuros^{34, 35}. Un estudio longitudinal de cohorte publicado en 2005, constatò que en hombres la AOS severa aumenta el riesgo de episodios cardiovasculares fatales y no fatales³⁶. Asimismo, Dong y col. objetivaron esta relaciòn para la AOS moderada a severa, al realizar un metaanàlisis de 17 estudios en 2013 donde se observò un riesgo 2.5 veces mayor de presentar episodios cardiovasculares en esta poblaciòn³⁷.
Un estudio epidemiològico de cohorte prospectivo, con seguimiento a 8 años en 1927 varones y 2495 mujeres ≥ 40 años, sin cardiopatìa isquèmica ni insuficiencia cardìaca, encontraron que la AOS fue un factor predictivo de infarto de miocardio, revascularizaciòn o muerte por cardiopatìa isquèmica incidente en el grupo de varones de ≤ 70 años. En esta poblaciòn un IAH ≥ 30 ev/h se asociò a una mayor probabilidad de presentar cardiopatìa isquèmica (68% mayor) e insuficiencia cardìaca (58% mayor)³⁸.
Recientemente (2014), Gilat y cols., encontraron para ambos sexos una correlaciòn significativa entre AOS y cardiopatìa isquèmica, hipertensiòn pulmonar, insuficiencia cardìaca congestiva, miocardiopatìa y arritmias³⁹. En el mismo sentido, un metaanàlisis incluyendo estudios prospectivos concluye que la AOS severa es factor predictivo de mayor mortalidad cardiovascular⁴⁰.
En la actualidad se considera que la AOS es un nuevo e importante factor de riesgo de enfermedades cardiovasculares (ECV). En esta lìnea algunos autores proponen que se evalùen de forma sistemàtica los trastornos de la respiraciòn durante el sueño en pacientes con trastornos cardiovasculares^{35, 39}.

2.3 Hipertensiòn Arterial
Si bien desde hace màs de 30 años se ha descripto la vinculaciòn entre la AOS y la hipertensiòn arterial (HTA), el estudio de Wisconsin expuso la primera evidencia que implicaba a la AOS como factor causal. Es probable que haya un intervalo de susceptibilidad inidual para la apariciòn de hipertensiòn en pacientes con una severidad determinada de AOS³⁵. Se ha observado que la prevalencia de HTA en AOS varìa entre un 35% y 80%, posiblemente en relaciòn con la severidad de la AOS⁴¹. A la inversa, màs del 70% de los pacientes con HTA resistente tienen apnea obstructiva del sueño⁴².
En nuestro paìs se ha descripto recientemente en un grupo de hipertensos identificados mediante cuestionarios y estudiados mediante poligrafìa respiratoria, que el 80% tenìan un IAH > 5 ev/h. La mitad de estos sujetos, eran candidatos a terapia con CPAP por presentar un IAH ≥ 15 ev/h⁴³.
Un estudio español de cohorte prospectiva de seguimiento medio de 12 años describiò una relaciòn dosis-respuesta entre la AOS e HTA, es decir la incidencia de hipertensiòn aumentò al hacerlo la severidad de la apnea del sueño. Determinò ademàs que, la AOS no tratada se asociaba con un mayor riesgo de desarrollar hipertensiòn de inicio reciente y que la terapia con CPAP a largo plazo reducìa dicho riesgo⁴⁴. Por lo tanto, la AOS es un cofactor importante en pacientes con HTA, ya que estas dos patologìas coexisten con frecuencia, y datos recientes confirman el concepto de que la AOS representa el factor màs prevalente en pacientes con HTA resistente⁴⁵.

2.4 Enfermedad cerebrovascular
Las consecuencias cardiovasculares de la AOS conocidas, tales como la fibrilaciòn auricular, la insuficiencia cardìaca congestiva (ICC) y la HTA, constituyen factores de riesgo vinculados con los Accidentes Cerebro Vasculares (ACV). Sin embargo, la AOS parece incrementar el riesgo de ACV independientemente de estos factores^{35, 39, 41, 46, 47}.
Datos del Sleep Heart Health Study sugieren que pacientes con mayores IAH tienen mayor riesgo de ACV³⁵. Un metaanàlisis de Durgan y cols., confirma que la AOS es un factor de riesgo independiente de ACV, empeora el daño primario producido por el ACV agudo y contribuye a la atrofia cerebral y la demencia en los ancianos⁴⁸.
Conocemos que la AOS es una patologìa prevalente y subdiagnosticada, por lo cual es lògico pensar que esta poblaciòn de pacientes se encuentre expuesta a un daño de la circulaciòn cerebral durante un perìodo de tiempo prolongado, aumentando la predisposiciòn al ACV, los accidentes isquèmicos transitorios y la demencia y de esta manera provocando serias implicancias en la salud pùblica⁴⁹.

2.5 Diabetes
La prevalencia de Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) en pacientes con AOS varìa entre un 15% y un 30%, dependiendo de la poblaciòn en estudio, la definiciòn de severidad y los mètodos diagnòsticos utilizados⁵¹.
El Wisconsin Sleep Cohort detectò mayor prevalencia de DM2 en AOS con un IAH ≥ 15 ev/h respecto a la poblaciòn sin AOS (14.7% vs. 2.8%). Otro estudio transversal realizado en una muestra mayor de 14.440 pacientes del Hiic Community Health Study, confirmò que la AOS moderada se asocia tanto a la intolerancia a la glucosa como a DM2⁵¹. En una extensa cohorte clìnica de modelos ajustados los pacientes con un IAH > 30 ev/h tuvieron un 30% màs de riesgo de padecer DM que los que tenìan un IAH < de 5 ev/h⁵².
Un estudio de cohorte de 1233 pacientes consecutivos expuso que el aumento de la severidad de la apnea del sueño se asociaba con un mayor riesgo de diabetes, detectando una asociaciòn independiente entre AOS y diabetes incidente (OR: 1.43; IC: 1.10-1.86), incluso despuès de ajustar por edad, sexo, raza, glucemia en ayunas y el ìndice de masa corporal (IMC)⁵³. El European Sleep Apnea Cohort (ESADA) no solo constatò que el aumento de la severidad de la AOS se asociaba a una mayor probabilidad de DM2, sino que ademàs notificò un peor control glucèmico en aquellos pacientes con DM2⁵⁰.
La preocupaciòn por la asociaciòn entre AOS y DM llevò al grupo de trabajo de epidemiologìa y prevenciòn de la International Diabetes Federation (IDF) a insistir en la recomendaciòn de que los profesionales sanitarios que trabajen en DM2 o AOS adopten pràcticas de pesquisa para ambas patologìas⁵⁴. Al ser una enfermedad tratable, la AOS puede representar un factor de riesgo modificable de apariciòn de diabetes⁵³.

2.6 Deterioro de la funciòn neurocognitiva
Cada vez es màs contundente la evidencia que respalda una asociaciòn entre AOS y el dèficit cognitivo. Una revisiòn publicada en 2012 concluye que la AOS se asocia a dèficit en la atenciòn y vigilancia, la memoria visual y verbal a largo plazo, las capacidades visuoespaciales, constructivas y en la funciòn ejecutiva⁵⁵.
Un metaanàlisis reciente, que incluyò 19 estudios de adecuada calidad en los que se utilizaron pruebas neuropsicològicas objetivas, mostrò efectos significativos sobre ersos dominios cognitivos y de la velocidad psicomotora en la AOS⁵⁶.
Antonelli y cols., describieron que 1 de cada 4 pacientes con AOS de reciente diagnòstico tenìa deterioro neurocognitivo moderado o severo, particularmente en relaciòn con el pensamiento inductivo y deductivo⁵⁷.
Las alteraciones cognitivas y del estado anìmico inducidas por la AOS (deterioro del juicio, retardo del tiempo de reacciòn, deterioro del aprendizaje, escasa memoria de trabajo y aumento de la depresiòn) pueden afectar el rendimiento laboral y el aprendizaje, que causan dificultades profesionales, escolares y acciones disciplinarias administrativas relacionadas con el bajo rendimiento^{35, 55}.

2.7 Sìndrome de superposiciòn: Asociaciòn con enfermedad pulmonar obstructiva crònica (EPOC)
La enfermedad pulmonar obstructiva crònica (EPOC) y la AOS son trastornos prevalentes y la coexistencia de ambos; denominada sìndrome de superposiciòn, afecta por lo menos al 1% de la poblaciòn adulta⁵⁸.
La prevalencia y los factores de riesgo de la EPOC en la poblaciòn general del Cono Sur de Amèrica Latina, segùn el estudio PRISA con un muestreo de la poblaciòn general de 45 a 74 años, expone una prevalencia de EPOC del 9.3%⁶⁰. Por otro lado, el estudio PLATINO, realizado en cinco capitales latinoamericanas mostrò una elevada asociaciòn entre tabaquismo, ronquido y sìntomas de somnolencia e insomnio en nuestra regiòn, con un elevado consumo de hipnòticos⁶¹.
El IMC y el antecedente de tabaquismo son factores predictivos de esta combinaciòn. Los pacientes con este sìndrome de superposiciòn AOS y Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crònica (EPOC) habitualmente padecen una hipoxemia màs severa durante el sueño y tienen elevada prevalencia de hipertensiòn pulmonar⁵⁹.

2.8 Ingresos y reingresos hospitalarios
En 2015, Pires-Fonseca y cols., en un metaanàlisis basado en 13 estudios y 13.394 pacientes, demostraron que AOS prolonga el tiempo de estancia hospitalaria⁶².
En 2014, Dìaz y cols., en una extensa cohorte de pacientes ancianos de la Veterans Health Administration describieron que los pacientes con AOS requirieron una mayor utilizaciòn de recursos sanitarios, un aumento significativo de eitas al servicio de urgencias e ingresos hospitalarios respecto a los pacientes sin AOS⁶³.
En situaciones especìficas, como en la cirugìa bariàtrica, se ha observado que la AOS es uno de los factores predictivos de riesgo en el aumento de reingreso en el post operatorio64.

2.9 Deterioro de la calidad de vida
La calidad de vida (CV) percibida, relacionada con la salud puede verse deteriorada a causa de la AOS^{2, 8, 10, 20, 65, 66}. Los pacientes con AOS presentan puntuaciones màs bajas de CV en los dominios social, emocional y fìsico, lo que se explica parcialmente por la superposiciòn de sìntomas como astenia, pèrdida de interès, disminuciòn de la libido y mala concentraciòn67. Se debe señalar que la severidad del deterioro de la CV no es directamente proporcional a la severidad de la AOS68.

2.10 Càncer
Resultados de estudios in vitro y en animales indican que la hipoxia intermitente favorece el crecimiento de las cèlulas malignas. Nieto y col. utilizando los datos de seguimiento de mortalidad a 22 años en una muestra del estudio de Wisconsin (n = 1522), sugieren que la presencia de AOS se asocia a mayor mortalidad por càncer en la poblaciòn general⁶⁹.
Un estudio multicèntrico con 5427 pacientes con AOS, seguidos durante 4.5 años, revelò una incidencia de càncer de 9.7%. El porcentaje de tiempo nocturno con una saturaciòn de oxìgeno < 90% (T < 90) se asociò en forma independiente a un aumento de la mortalidad por càncer (cociente de riesgos instantàneos [CRI], 1.21 IC 95% 1.03-1.42). En el grupo de pacientes < 65 años de edad se observò la mayor asociaciòn, en donde a mayor IAH y T < 90, mayor era la mortalidad por càncer⁷⁰.
El estudio de Busselton en Australia, expuso que pacientes de la comunidad con AOS diagnosticados hace 20 años sufren un gran aumento del riesgo de mortalidad por todas las causas, accidente cerebrovascular e incidencia y mortalidad por càncer⁷¹.

2.11 Mortalidad por todas las causas
Los pacientes con AOS severa tienen un riesgo 3 veces mayor de mortalidad por todas las causas^{19, 36, 62, 72, 73}.
Young y cols., han evaluado de forma especìfica la relaciòn entre AOS y mortalidad por todas las causas utilizando datos del Wisconsin Sleep Cohort Study. Este estudio poblacional iniciado en 1988 se desarrollò para evaluar la evoluciòn natural de la AOS. Con una media de seguimiento de 13.8 años y un total de 20.963 participantes, determinò que la tasa de mortalidad por todas las causas/1000 persona-años en pacientes con AOS leve o moderado fue casi el doble que en quienes no tenìan AOS, independientemente de los sìntomas de somnolencia⁷³.
De acuerdo con la Agency for Healthcare Research and Quality estadounidense⁷⁴ y el metaanàlisis de Ge y cols.⁴⁰, hay evidencia sòlida de que la AOS severa es un factor predictivo independiente de mortalidad por todas las causas.

2.12 Consecuencias econòmicas de la AOS no tratada
Las complicaciones de la AOS generan una carga econòmica significativa relacionadas con el aumento de costos tanto en la asistencia sanitaria como con la economìa general^{20, 66}.
Anàlisis econòmicos en los Estados Unidos (EUA), afirman que pacientes con AOS tratados con CPAP consumen menos recursos de salud que los pacientes con AOS que no reciben tratamiento66. En el año 2000, estimaciones conservadoras encontraron que màs de 800.000 conductores del mismo paìs se vieron implicados en accidentes de trànsito relacionados con AOS. Estos eventos evitables costaron 15.900 millones de dòlares y 1400 vidas. Otros estudios proyectan que el tratamiento con CPAP de todos los conductores que sufren AOS en EUA, costarìa 3180 millones de dòlares y permitirìa ahorrar 11.100 millones de dòlares en relaciòn con los accidentes, salvando 980 vidas cada año⁶⁶.
Por otra parte, ha sido documentado que los costos mèdicos de pacientes con AOS en EUA antes del diagnòstico fueron 2 veces mayores que en una poblaciòn control. En una serie consecutiva de 238 casos de ese paìs, el costo mèdico anual en el año previo al diagnòstico de AOS fue de US$ 2720 por paciente, frente a US$ 1384 para los controles pareados por la edad y sexo².

3. ¿Por què es costo-efectiva la terapia con CPAP en AOS?

Efectos de la CPAP sobre los sìntomas de la AOS y sus consecuencias

3.1 Efecto sobre el IAH
Una revisiòn sistemàtica relacionada con el diagnòstico y el tratamiento de la AOS en adultos realizada por diferentes organismos para la evaluaciòn de las tecnologìas sanitarias de los paìses nòrdicos ha concluido que hay pruebas sòlidas sobre la eficacia de la aplicaciòn de CPAP en la reducciòn del nùmero de eventos obstructivos en pacientes con AOS leve, moderada y severa, logrando reducciones hasta valores normales. De hecho, en 10 estudios⁷⁵, la frecuencia de las apneas y las hipopneas (IAH) fue significativamente menor durante el tratamiento con CPAP respecto del tratamiento con placebo o el tratamiento conservador.
La Agency for Healthcare Research and Quality estadounidense tambièn realizò un anàlisis de este tipo en 2011, con siete ensayos que describieron un IAH significativamente menor en pacientes tratados con CPAP versus los que no lo recibieron⁷⁴.

3.2 Efecto sobre los accidentes de trànsito
El tratamiento con CPAP reduce la incidencia de accidentes de trànsito y mejora la atenciòn en pacientes con AOS⁷⁶. Aunque los trabajos publicados estàn en gran medida limitados a conductores no comerciales, los datos indican que el tratamiento de la AOS con CPAP reduce el riesgo de accidentes. El efecto protector de la CPAP se relaciona con el cumplimiento de la terapia⁷⁷.
Ayas y cols. en el 2006, realizaron un metaanàlisis (8 estudios, 1227 pacientes con AOS) en el que demostraron que el tratamiento con CPAP reducìa la incidencia de accidentes de trànsito en un factor de 7 (razòn de probabilidad de accidentes con CPAP vs. controles)78. De manera similar, Karimi y cols., en 2015 observaron en una poblaciòn de 1478 pacientes con AOS, que el uso de CPAP durante ≥ 4 horas/noche se asociaba a una reducciòn de la incidencia de accidentes de trànsito de 7.6 a 2.5 accidentes/1000 conductores/año⁷⁹.
En nuestro paìs, existen datos que exponen hàbitos de sueño y alimentaciòn inapropiados en conductores de transporte de larga y corta distancia. En esta poblaciòn especìfica se describe una elevada probabilidad clìnica de apneas del sueño⁸⁰. Normativas de evaluaciòn, tratamiento y seguimiento de conductores con AOS sospechada o definida constituyen aùn una deuda pendiente en Argentina.

3.3 Efecto sobre el riesgo cardiovascular y el accidente cerebrovascular
Un metaanàlisis del 2013 realizado por Sun y cols., expuso una mejorìa significativa de la fracciòn de eyecciòn ventricular izquierda (FEVI) despuès del tratamiento con CPAP, particularmente en la asociaciòn AOS e insuficiencia cardìaca⁸¹.
En 2016, una revisiòn sistemàtica y un metaanàlisis de estudios publicados que presentaban el nùmero de accidentes cerebrovasculares incidentes en pacientes con AOS segùn el estado del tratamiento con CPAP, determinò que el tratamiento con CPAP se asociò a menor incidencia de accidente cerebrovascular y episodios cardìacos, con riesgos relativos de 0.27 (0.14-0.53) y 0.54 (0.38-0.75), respectivamente⁸².
Buchner y cols., demostraron que el tratamiento con CPAP se asociò a una reducciòn del riesgo cardiovascular del 64%, independientemente de la edad y de las comorbilidades cardiovasculares previas en pacientes con AOS leve a moderada, en comparaciòn con los pacientes controles no tratados, durante un seguimiento medio de 72 meses⁸³.
Martìnez-Garcìa y cols., en un estudio observacional prospectivo de una cohorte de 939 pacientes mayores de 65 años determinò que la AOS severa no tratada se asociaba a mayor mortalidad cardiovascular y que el tratamiento adecuado con CPAP reducìa este riesgo hasta niveles similares a los que se encuentran en los pacientes sin AOS⁸⁴.
Por otro lado el reciente ensayo clìnico multicèntrico aleatorizado SAVE (Sleep Apnea cardioVascular Endpoints), evaluò pacientes adultos con diagnòstico de enfermedad cardiovascular (enfermedad coronaria o cerebrovascular) y el diagnòstico de AOS moderada a severa, sin encontrar efecto significativo con el uso del CPAP en la prevenciòn secundaria de eventos cardiovasculares graves (mortalidad por causa cardiovascular: infarto, accidente cerebrovascular u hospitalizaciòn por insuficiencia cardìaca, angina inestable, etc.) , en comparaciòn con el tratamiento habitual, durante un seguimiento medio de 3.7 años. Es importante mencionar que se evidencio franca mejorìa de la somnolencia y calidad de vida, que el tiempo de seguimiento fue insuficiente y que los pacientes utilizaron CPAP en promedio < de 4 horas de sueño cada noche, tiempo que està por debajo del mìnimo recomendado en la bibliografìa para demostrar efectos clìnicos⁸⁵.

3.4 Efecto sobre la hipertensiòn Arterial
Tal como fue citado previamente, un estudio de cohorte prospectivo observò que el tratamiento crònico con CPAP en AOS reduce el riesgo de desarrollar hipertensiòn arterial, independientemente del cambio del peso corporal a lo largo del tiempo en comparaciòn con los participantes con AOS con mala adherencia e inclusive con el grupo sin AOS³⁶.
En 2010 Barbè y cols., realizaron un ensayo controlado multicèntrico para evaluar los efectos de 1 año de tratamiento con CPAP sobre la tensiòn arterial (TA) en 359 pacientes hipertensos con AOS asintomàtica. La reducciòn màs significativa de la TA se produjo en los pacientes que utilizaron la CPAP durante màs de 5.6 horas cada noche⁸⁶. Por otro lado, en 2011, Kohler y cols., realizaron un estudio que mostrò que la retirada de la CPAP producìa una recurrencia ràpida de la AOS y reapariciòn de la somnolencia subjetiva, asociàndose entre otros factores, a un aumento de la presiòn arterial y de la frecuencia cardìaca⁸⁷.
Una revisiòn sistemàtica del año 2012, incluyendo estudios en los que se investigò el efecto del tratamiento con CPAP en AOS sobre la tensiòn arterial sistòlica y diastòlica (TAS, TAD), concluyò que su uso producìa una reducciòn pequeña, aunque significativa de la TA⁸⁸.
Debido a su efecto beneficioso sobre la TA se sugiere el tratamiento con CPAP como complemento de los fàrmacos antihipertensivos en AOS, especialmente cuando los episodios de apnea/hipopnea son frecuentes y la somnolencia significativa⁸⁹. Una disminuciòn de la TA de tan solo unos pocos mmHg puede reducir significativamente el riesgo cardiovascular. Los pacientes roncadores que son evaluados para el tratamiento de la hipertensiòn deben realizar pruebas para la detecciòn y el tratamiento de la AOS como posible factor de riesgo potencialmente modificable⁹⁰.

3.5 Efecto sobre la diabetes
En los pacientes con DM2, el tratamiento de la AOS se debe centrar inicialmente en la reducciòn del peso cuando coexistan sobrepeso y obesidad⁵⁴. Existen, ademàs, datos preliminares de que el uso de CPAP se asocia independientemente a una reducciòn significativa del riesgo de diabetes incidente, incluso despuès de ajustar la glucemia basal inicial, el IMC y el cambio del IMC en el seguimiento⁵³.
Un reciente estudio prospectivo aleatorizado de 39 pacientes con glucosa en ayunas o prueba de tolerancia de la glucosa oral alteradas, que recibieron tratamiento con CPAP nocturno durante 8 horas a lo largo de 2 semanas experimentaron mejoras en el metabolismo de la glucosa y en la sensibilidad a la insulina respecto al grupo placebo⁹¹.

3.6 Efecto en el sìndrome de superposiciòn (EPOC-AOS)
Stanchina y cols., intentaron definir los factores de riesgo de aumento de mortalidad en el sìndrome de superposiciòn, y plantearon la hipòtesis de que el cumplimiento en el tratamiento con CPAP se asociarìa a una mejora de la supervivencia en esta poblaciòn. En una muestra de 10.272 pacientes ambulatorios, 227 pacientes padecìan sìndrome de superposiciòn y demostraron que el nùmero de horas de uso de la CPAP y la edad eran factores predictivos independientes de mortalidad (OR: 0.71 y 1.14, respectivamente; p < 0.001 y 0.002). Los autores concluyeron que la mortalidad en el sìndrome de superposiciòn se puede modificar con el uso de CPAP⁹².

3.7 Efecto sobre los ingresos hospitalarios
En la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), la tasa de reingreso es elevada en los 6 meses siguientes al alta, poblaciòn en la cual la AOS es frecuente y subdiagnosticada. Sharma y cols., establecieron que la identificaciòn y el tratamiento de AOS en pacientes internados con ICC se asociaban a una reducciòn de los reingresos en los 6 meses siguientes al alta y el cumplimiento del tratamiento reducìa los episodios clìnicos⁹³. Asimismo, Kauta y cols., en el 2014, observaron que, en pacientes hospitalizados por ICC, arritmias e infarto de miocardio, recientemente diagnosticados de AOS por polisomnografìa y que cumplìan el tratamiento con CPAP tenìan una probabilidad significativamente menor de volver a ingresar al hospital en los 30 dìas siguientes al alta⁹⁴.

3.8 Efecto sobre la calidad de vida
Un estudio aleatorizado y controlado multicèntrico de 3 meses de seguimiento, en 307 mujeres diagnosticadas de AOS moderada a severa en 19 unidades del sueño españolas, observò a tres meses de seguimiento que el grupo tratado con CPAP consiguiò una mejorìa significativa en todos los dominios de calidad de vida del cuestionario QSQ (Quebec Sleep Questionnaire), somnolencia diurna, estado de ànimo, ansiedad, depresiòn y el componente fìsico del cuestionario SF-12 (OR 2.78; p < 0.003)⁹⁵.
En 2014, un estudio realizado por Rizzi y cols., mostrò un aumento significativo de los años de vida ajustados por calidad (AVAC)/paciente despuès de 1 año de uso de CPAP⁶⁵. En el mismo sentido, Billings y cols., en 2014 observaron que las puntuaciones de los cuestionarios FOSQ (Functional Outcomes of Sleep Questionnaire) y SAQLI (Sleep Apnea Quality of Life Instrument) mejoraron despuès de 3 meses de tratamiento con CPAP⁹⁶.

3.9 Efecto sobre la mortalidad por todas las causas
Como ya se ha descrito, Ge y cols., realizaron un metaanàlisis en 2013 que estableciò que AOS severa es un factor predictivo de mortalidad cardiovascular y por todas las causas. El tratamiento con CPAP de la AOS severa disminuirìa la mortalidad cardiovascular⁴⁰.
Màs recientemente (2015) Jennum y cols., estudiaron el efecto a 10 años de la CPAP sobre la mortalidad, demostrando que los pacientes con AOS que recibieron tratamiento tuvieron una sobrevida màs prolongada, indicada por un riesgo relativo de 0.67 (p < 0.0001), despuès de controlar el sexo, la edad, el nivel educativo e ìndice de comorbilidades. Concluyeron que el tratamiento con CPAP se asocia a reducciòn de la mortalidad por todas las causas en hombres de mediana edad y ancianos⁹⁷.

4. Cobertura y provisiòn del tratamiento con CPAP en la Argentina. Nuestra Realidad

Tal como se ha expuesto a lo largo de este documento, la AOS tiene las caracterìsticas de un problema de salud pùblica: alta prevalencia, un impacto demostrable en la morbimortalidad y un tratamiento costo-efectivo.
Los datos epidemiològicos en nuestro paìs derivan de estimaciones y citando las vigentes guìas pràcticas de la asociaciòn Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR)4 y recientes estudios epidemiològicos⁹⁸, la prevalencia promedio de la AOS es de 22% en hombres y 17% en mujeres premenopàusicas, que representarìan en la poblaciòn adulta de Argentina entre 4.2 y 3.5 millones de casos, un tercio de los cuales tendrìan un sìndrome moderado a severo (candidatos a recibir tratamiento con CPAP).
La eficacia de la terapèutica està condicionada en primer tèrmino por la realizaciòn de un diagnòstico correcto y la prescripciòn personalizada de un dispositivo a cargo del especialista entrenado, y, en segundo lugar, por el cumplimiento del tratamiento y sus determinantes; el tipo de cobertura econòmica del mismo, el seguimiento y la adherencia del paciente.
Las guìas nacionales de diagnòstico y tratamiento de la AAMR incluyen un comentario explìcito acerca de la necesidad de cobertura econòmico-financiera de los procedimientos diagnòsticos y del tratamiento con CPAP. En ese apartado se detalla la recomendaciòn de la cobertura de los procedimientos diagnòsticos necesarios en todo paciente con sospecha de AOS, asì como tambièn del tratamiento con CPAP en aquellos casos confirmados que cumplan con los criterios establecidos en el documento guìa⁴.
Aùn no se conocen todos los factores predictores de adherencia y cumplimiento de la CPAP, como tampoco se conocen bien todas las estrategias que eviten la suspensiòn o el uso insuficiente con la consiguiente recaìda en los sìntomas o el retorno de los riesgos a niveles inaceptables. Se han reportado diferentes factores que se asociarìan a una mejor adherencia a la CPAP. Esta serìa mayor cuanto màs severo es el cuadro, mayor el compromiso clìnico y cuando el paciente presente una elevada percepciòn de enfermedad⁹⁹. Sin embargo, al tratarse de un padecimiento crònico, la adherencia tambièn se relaciona con factores econòmicos y sociales tales como: el nivel socioeconòmico, el acceso a la terapia y las dificultades durante la experiencia inicial de la utilizaciòn del tratamiento^{100, 101, 102}.
Datos de nuestro paìs han puesto en evidencia que la falta de acuerdo en la indicaciòn o desacuerdos en la prioridad del tratamiento con CPAP en el equipo mèdico, la falta de cobertura mèdica y el inadecuado soporte econòmico son barreras que limitan el acceso al tratamiento con CPAP en nuestro medio^{101, 103, 104}. Incluso, en un estudio realizado en el medio privado de la Ciudad de Buenos Aires, la estrategia de otorgamiento del equipo de CPAP fue protector en la tasa de abandonos del tratamiento al año de la indicaciòn¹⁰⁵.
Una reciente publicaciòn de Nogueira y cols., basada en una muestra de 213 pacientes con AOS moderada-severa a los que se indicò terapia con CPAP en la Ciudad de Buenos Aires; demostrò que el 71% de la muestra tuvo acceso a esta forma de tratamiento, con 15.5% de abandonos al año y un mantenimiento del cumplimiento en el uso de CPAP de 53% al año. Si bien todos los pacientes tenìan algùn tipo de cobertura mèdica, se objetivaron diferencias en el acceso segùn el porcentaje de cobertura al tratamiento, siendo de un 59.2% en aquellos con cobertura completa vs. 49.2% en aquellos con cobertura parcial (p < 0.001). En este estudio los problemas de cobertura econòmica representaron màs del 20% de las barreras de acceso¹⁰⁶.
Estos hallazgos son consistentes con dos estudios previos, uno de Canadà y uno de China, que mostraron que aproximadamente el 30% de los pacientes con AOS no acceden al tratamiento con CPAP debido a problemas econòmico financieros^{107, 108}.
Datos de Latinoamèrica ofrecen resultados similares. Un estudio basado en muestreo similar en la ciudad de Mèxico revelò que el 34.8% de los pacientes no accede a terapia de presiòn positiva despuès de una correcta indicaciòn¹⁰⁹ y en un estudio chileno con seguimiento medio a 12.3 meses, aproximadamente dos terceras partes de los pacientes con AOS con indicaciòn de CPAP seguìan utilizando este tratamiento. Cabe destacar que el 25% de los pacientes chilenos que dejaron de utilizar CPAP, atribuyeron a las restricciones econòmicas como la causa de abandono de la terapia¹¹⁰.
Es interesante notar que la realidad de los paìses latinoamericanos en vìas de desarrollo muestra una problemàtica similar, en tèrminos de acceso y dificultades para recibir tratamiento con CPAP, a pesar de que la organizaciòn y financiaciòn de los sistemas de salud son heterogèneas.
En Argentina es posible identificar diferentes modelos de cobertura: el sistema pùblico, con financiaciòn desde el estado; las obras sociales y el sistema de seguro voluntario prepago que se organiza segùn càlculos de riesgo. Un rasgo relevante del Sistema de Salud de Argentina està determinado en primer lugar por la organizaciòn federal del paìs, de modo que las provincias tienen autonomìa para administrar sus recursos. A esta condiciòn debe agregarse la pluralidad de iniciativas y jurisdicciones, asì como su persistente fragmentaciòn institucional, que acentùa la dispersiòn de los centros de decisiòn¹¹¹.
La legislaciòn vigente que regula los agentes de salud y determina la obligatoriedad y el alcance de la cobertura, es el vigente Programa Mèdico Obligatorio (PMO) del ex Ministerio de Salud Pùblica de la Naciòn en el marco de la resoluciòn N° 310/2004 integrado por el conjunto de prestaciones bàsicas esenciales garantizadas por los agentes del seguro de salud comprendidos en el Artìculo 1° de la Ley N° 23.660. El Anexo II del Programa Mèdico Obligatorio de Emergencia (PMOE), trata en particular sobre procedimientos y pràcticas, pero no en detalle sobre la cobertura de equipos de presiòn positiva en la vìa aèrea en sus distintas modalidades. Es de destacar que el PMOE considera la existencia del llamado Programa de Cobertura Mèdico Asistenciales (PCMA), por medio del cual se otorga apoyo financiero para el pago de determinadas prestaciones y tratamientos. Este programa es un sistema por medio del cual las Obras Sociales (OS) pueden reclamar apoyo financiero al estado en forma de reintegro o subsidio, a fin de poder cubrir procedimientos y tratamientos costosos, como trasplantes, pròtesis ortopèdicas, marcapasos y otros dispositivos que se consideran de alto costo. Este sistema aplica en la pràctica para tratamientos de alto costo (gastos de internaciòn domiciliaria, trasplantes o tratamientos oncològicos). El tratamiento con CPAP no se considera un soporte vital ni es estrictamente de alto costo, sino un tratamiento de costo reducido, pero de alcance masivo.
Es posible que una adecuada reglamentaciòn pudiera colaborar a homogeneizar la cobertura a travès de los diferentes sistemas y jurisdicciones
Por otra parte, la ley 24.754 establece que las empresas o entidades que presten servicios de medicina prepaga deberàn cubrir (como mìnimo), en sus planes de cobertura mèdico asistencial las mismas "prestaciones obligatorias" dispuestas por las obras sociales, es decir que equipara las mismas obligaciones para las OS y las empresas de medicina prepaga (EMP). En la pràctica asistencial cotidiana, la cobertura de los costos directos del tratamiento con CPAP es variable de un sistema a otro, yendo desde la cobertura completa sin costo alguno para el afiliado, hasta la ausencia total y absoluta de soluciones en este sentido, pasando por un amplio espectro de porcentaje de cobertura parcial dependiendo de la polìtica interna de cada aseguradora. La existencia de una reglamentaciòn que aclare los alcances de la cobertura y homogenice el papel de los financiadores continùa siendo una deuda pendiente con nuestros pacientes y sus familias^{103, 112}.
El acceso a sistemas de salud privados podrìa ser considerado un indicador de un mejor estatus socioeconòmico. Sin embargo, es notable que en Argentina la cobertura del tratamiento con CPAP ofrecida por los sistemas se salud privados y medicina prepaga es parcial (promedio de 50% del costo total). Sin embargo, el seguro de salud de los empleadores (obras sociales) con frecuencia cubre el costo total del tratamiento con CPAP, incluyendo de manera variable los accesorios fundamentales (màscaras, tubuladuras etc.) que erròneamente son considerados "descartables" u opcionales, cuando en realidad son determinantes en la eficacia y adherencia al tratamiento. Es de hacer notar que diferencias en las polìticas regionales sobre la cobertura del tratamiento de la AOS (incluso en el mismo sistema) dificultan el uso extensivo de las polìticas sanitarias (ej. diferentes provincias o incluso municipios dentro de la misma unidad administrativa). Algunas enfermedades prevalentes que significan riesgo cardiovascular a largo plazo han conseguido cobertura universal hasta del 100% cuando se ha reconocido su importancia como problema de salud pùblica (Ley nacional n° 26.914 de cobertura del tratamiento de la diabetes).
Otro determinante de acceso y de adherencia al tratamiento es el modo en que se otorgan los equipos y se realiza el seguimiento de la terapia, factor decisivo para un correcto cumplimiento y una adecuada eficacia. Investigadores locales han sugerido que en nuestro paìs la demora y la burocracia administrativa, asì como el escaso contacto con el hospital de referencia y la falta de comunicaciòn entre los diferentes actores del sistema conspiran contra el acceso y el mantenimiento del tratamiento con CPAP. En este sentido existen evidencias preliminares de calidad deficiente en el servicio de otorgamiento del equipamiento a travès de empresas proveedoras¹¹³. Un estudio de cinco centros del àrea metropolitana de la Ciudad de Buenos Aires (CABA) evaluò 195 pacientes adultos con AOS e indicaciòn de CPAP. El 48.7% estaba afiliado a un sistema de medicina prepaga; 46.7% a una obra social y 4.6% sin cobertura. El 57.4% recibiò el equipo sin cargo, mientras que el 3.1% pagò el 30%, el 34.4% la mitad y un 5.1% abonò la totalidad del costo. La provisiòn de equipos estuvo a cargo de 22 empresas y la demora en la gestiòn y entrega de los equipos fue de 42.1± 60.7 dìas con grandes diferencias en el tipo y calidad del equipamiento y el soporte tècnico o educativo necesario para la iniciaciòn y mantenimiento del tratamiento.
Recientemente, Franceschini y cols., realizaron un estudio de monitoreo del seguimiento y adherencia al tratamiento de CPAP y el comportamiento de los costos, con conectividad y mensajerìa de texto, comparada con monitoreo de tarjeta de datos y consulta presencial, a 12 meses de seguimiento en una poblaciòn con SAHOS moderado/severo en un hospital pùblico de CABA. Encontraron que el monitoreo con conectividad es tan ùtil como el uso de tarjeta de datos sin existir diferencias significativas en la adherencia entre ambos grupos, aunque reduciendo los costos¹¹⁴.
La eficacia en el diagnòstico y el tratamiento de la AOS no se limita al financiamiento de los costos sino compromete a una alianza estratègica entre el paciente, la familia, el centro de salud, las empresas proveedoras de equipamiento, el sistema sanitario y la sociedad¹¹⁵.
Es necesaria una normativa de calidad mìnima del servicio de proveedores de equipamientos mediante un adecuado monitoreo por parte de las agencias gubernamentales. Las ùltimas guìas de la AAMR de diagnòstico y tratamiento de la AOS, detallan las caracterìsticas mìnimas que deben cumplir los proveedores y el equipo de presiòn positiva provisto para el tratamiento de esta patologìa⁴.
Los especialistas involucrados en este documento, miembros de la Secciòn de Sueño, Oxigenoterapia y Otros Tratamientos Crònicos Domiciliarios de la Asociaciòn Argentina de Medicina Respiratoria; exhortamos a los diferentes actores del sistema de salud a discutir acerca de la necesidad de elaborar una normativa que regule el acceso al tratamiento de la AOS en todo el territorio nacional, asegurando una provisiòn de calidad y un seguimiento adecuado en los pacientes afectados por esta enfermedad reversible, subdiagnòsticada, que se asocia a complicaciones graves y costos para la salud pùblica.
La propuesta de mejoras debe incluir un aspecto social y econòmico, un aspecto administrativo y logìstico y un enfoque clìnico (Tabla 1).

Tabla 1. Propuesta y puntos clave para la cobertura y seguimiento del tratamiento de la AOS en Argentina

Conflicto de intereses: Todos los autores certifican que no tienen afiliaciòn o participaciòn en ninguna organizaciòn o entidad con intereses financieros (tales como honorarios, subvenciones educativas, membresìa, empleo, consultorìas, propiedad de acciones u otra equidad interès y testimonio experto o arreglos de licencia o de patente), o interès no financiero (como relaciones personales o profesionales, afiliaciones, conocimiento o creencias) en el tema o materiales discutidos en este manuscrito.

Agradecimientos: A la Asociaciòn Argentina de Medicina Respiratoria por auspiciar y apoyar la redacciòn de este documento.
A la Càmara Argentina de Empresas Proveedoras de equipamiento Mèdico y a la Fundaciòn Cassarà por su apoyo para la organizaciòn y la realizaciòn de la reuniòn presencial (Ciudad de Buenos Aires. Enero 2019).

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