Spanish (pdf)
Article in xml format
Article references
Automatic translation
Send this article by e-mail
Cited by SciELO 
Similars in
SciELO 
Permalink
3.1. Introducción
Con la epidemia global de obesidad, la prevalencia del síndrome de obesidad-hipoventilación SHO va en aumento, como así los gastos en salud que trae aparejado. Este síndrome a menudo no es recono cido, sin embargo su adecuado tratamiento reduce las tasas de morbilidad y mortalidad. Definimos el SHO como la combinación de obesidad (IMC ≥ 30) e hipercapnia crónica en vigilia (PCO2 ≥ 45 mmHg), acompañada de algún trastorno respiratorio de sueño, apnea obstructiva del sueño AOS (IAH ≥ 5) que está presente en el 90% de los casos o hipoventilación durante el sueño que está presente en el 10% de los casos (aumento de la PCO2 durante el sueño en un 10% respecto de la vigilia) o significativa desatu ración nocturna no explicada por los eventos de obstrucción de la vía aérea superior, excluyendo otras condiciones que comúnmente se asocian con hipercapnia, una forma severa de obstrucción de la vía aérea, de enfermedad intersticial difusa, de severa alteración de la pared torácica o de hipotiroidismo, también de enfermedad neuromuscular o síndrome de hipoventilación congénita central1. Respecto del desarrollo del SHO, la leptina (una proteína inhibidora de la síntesis de neuropéptido que genera disminución del apetito) puede tener un rol importante en la hipoventilación durante el sueño y el desarrollo de hipercapnia en algunos individuos con apnea obstructiva del sueño.
3.2. Clínica y diagnóstico
En general son pacientes de mediana edad, dos veces más frecuentes en el sexo masculino. Usualmente reportan los síntomas clásicos de AOS, compromiso restrictivo en los test de función pulmonar, como el volumen de reserva espiratoria disminuido, también pueden presentar hipertensión pulmonar y CorPulmo nale. Presentan elevado bicarbonato sérico debido a la compensación metabólica de la acidosis respiratoria crónica2. El nivel de bicarbonato sérico es un buen test de cribado para la hipercapnia, ya que demostra ron que el bicarbonato sérico puede ser un predictor de SHO en pacientes obesos mórbidos con AOS, sin embargo los gases en sangre confirman la presencia y severidad de la hipercapnia. La polisomnografia es adecuada para evaluar y diagnosticar el impacto de los eventos respiratorios, la hipoventilación y la oximetría de pulso durante el sueño. La poligrafía respiratoria, como estudio simplificado es útil para el seguimiento de la enfermedad. El ECG puede mostrar signos de sobrecarga derecha, hipertrofia de VD y agrandamiento de la AD. La capnografia transcutánea PtcCO2 es el método ideal para el diagnóstico y monitoreo en la enfermedad y el tratamiento con ventilación no invasiva de la hipercapnia.
3.3. Epidemiología
Es incierta la prevalencia exacta del SHO, ya que no se realizan gases en sangre de rutina en pacientes obesos. Sin embargo puede estimarse entre un 10-20%, siendo mayor en el subgrupo de pacientes con IMC > 40. La prevalencia de SHO en pacientes hospitalarios con IMC > 35 es de 31%3.
3.4. Morbilidad-Mortalidad
Los pacientes con SHO tienen pobre calidad de vida, altos gastos en salud y mayor riesgo de hiper tensión pulmonar. Los pacientes hospitalizados con SHO presentan una tasa de mortalidad de 50%. Las comorbilidades más frecuentes asociadas al SHO son: HTA, hipertensión pulmonar, insuficiencia cardíaca, DBT II, asma bronquial y eritrocitosis. El tratamiento del SHO con presión positiva en vía aérea PAP reduce la morbimortalidad, por lo tanto la adherencia al tratamiento debe ser enfatizada y monitoreada objetivamente para ser más efectiva3.
3.5. Fisiopatología
En el SHO, el aumento de la PCO2 se debe a una deficiente eliminación de CO2, es decir hipoventilación alveolar, debido a un desequilibrio entre el aumento de trabajo respiratorio posible de un enfermo obeso y los mecanismos respiratorios que aumentan el trabajo en la obesidad. Ver Figura 3.1.
• Obstrucción de VAS: existe mayor resistencia de las VAS en posición sentado 1o decúbito dorsal, comparados con obesos con AOS que no hipoventilan4.
• Músculos respiratorios: algunas veces presentan reducidas presiones máximas inspiratorias y espi ratorias, aunque son capaces de generar similares presiones transdiafragmáticas que un paciente eucápnico, pero presentan con más frecuencia una disminución de la endurancia
• Disminución de la Leptina5.
• Disminución del volumen de reserva espiratoria.
• Atelectasias
Los hallazgos posibles en una polisomnografía de un paciente obeso: Pueden hallarse apneas y/o hi popneas obstructivas, apneas centrales y desaturación de oxigeno continua: 1. con hipercapnia nocturna (Hipoventilación central “hipoventilacion del sueño” o “hipoventilación obstructiva” 2. sin hipercapnia nocturna (agravación de la desigualdad V/Q)6. (Ver Tabla 3.1).
3.6. Tratamiento
3.6.1. Iniciación del tratamiento a presión positiva TPP
El TPP demostró ser más efectiva que un cambio en el estilo de vida, mejoro la somnolencia diurna excesiva, la PCO2 diurna y los parámetros polisomnográficos7. Considerada la necesidad del tratamiento: IMC > 30; PCO2 nocturna > 50; PO2 < 70, se realizara la puesta en marcha con TPP bajo control con oximetría nocturna o presión transcutánea de dióxido de carbono PtcCO2 o gases en sangre luego del despertar. Ver Figura 3.2.
Si el paciente tiene un IAH > 30 con PCO2 <50
• Iniciar titulación de CPAP hasta eliminar los eventos respiratorios por obstrucción de vía aérea superior y alcanzar una SaO2 ≥ a 90% > 90% del tiempo de ventilación o una PtcCO2 media < 50 mmHg o PCO2 arterial al despertarse <45 mmHg y sin oscilaciones de la oximetría8.
• Continua con CPAP si dichos objetivos se mantienen (oximetría, PCO2 arterial o PtCO2)
• Discontinuar con CPAP, si los objetivos no se mantienen, pasar al grupo VNI
Si el paciente tiene un IAH > 30 con PCO2 > 50.
• Inicio VNI con ventilación de doble nivel de presión VDNP modo S/T con frecuencia de back-up de 12-14/min. La presión inspiratoria se iniciara con 10-14 cm de H2O7,9, pero será rápidamente aumentada en base al volumen corriente Vc estimado.
• En ciertos casos y cuando una titulación apropiada no permite corregir la hipercapnia o existen even tos residuales, se utiliza programar un modo híbrido, volumen asegurado por presión de soporte adaptada (AVAPS)10,11 para mantener Vt de 7-10 ml/kg. Es de destacar que ha sido señalado que la variación de las presiones de soporte durante el sueño en el modo AVAPS, aumenta los microdesper tares nocturnos, fraccionando el sueño respecto al modo S/T12.
• Con una presión de soporte PS (IPAP-EPAP) de 10 cm de H2O pero persistencia de hipoxe mia, de acuerdo al mecanismo de la desaturación, si el paciente continúa hipercápnico, ajustar la ventilación (verificar si no hay eventos residuales, en particular fugas, y proceder a aumentar la PS y eventualmente la FR de back-up a fin de normalizar la PaCO2, sin agregar O2% mientras no sea estrictamente necesario.
• Pero si la hipoxemia no se acompaña de hipercapnia, y la oximetría muestra un trazado de des aturación estable, no fluctuante, puede atribuirse a una alteración de la relación ventilación-perfusión, en estos casos quizá se requiera un suplemento de oxígeno. Si la línea de base de al oximetría sigue siendo fluctuante, probablemente haya que descartar eventos respiratorios residuales, obstructivos o centrales.
• Si en el control programado se constata, persistencia de la clínica y valores gasométricos de PCO2 > 50 y SaO2 < 90%, evaluar hospitalización.
• En casos extremos, y en pacientes frágiles o con exacerbaciones frecuentes que no responden al tratamiento con VNI, una traqueotomía puede ser considerada.
Si el paciente tiene un IAH < 30
• Se inicia VNI, cuando los parámetros de monitoreo se estabilizan, podemos intentar cambiar a CPAP.
• Es de señalar que, en caso de lograrse una normocapnia persistente, es posible intentar un pasaje a CPAP. Ha sido descripto, que en algunos de estos pacientes que no tenían apneas inicialmente, un SAOS puede desenmascararse al suspender la ventilación13. Una condición necesaria previa a ello, es realizar una PR tras suspensión de la VNI durante 7 días. Si la PR confirma un SAOS y no hay reaparición de la hipercapnia, puede procederse a un cambio a CPAP con control a posterior de la evolución gasométrica (ver más abajo)
• No obstante, en la mayoría de los pacientes esto no es posible. La CPAP y la VNI no son intercam biables, y no la cambio si no tolera, sino cuando tengo elementos de juicio clínicos para ello.
Consejos para la titulación de VDNP14
• La IPAP será elevada necesariamente en razón de una compliance torácica segura y la EPAP será elevada en razón de obstrucción de la vía aérea superior frecuente. En el caso del SAOS asociado se propone comenzar con una EPAP entre 8-10 cm de H2O7,15.
• Si el paciente era portador de una CPAP, se recomienda empíricamente reglar una EPAP inferior a 2 cm de la presión de CPAP eficaz y luego aumentar si los eventos de obstrucción persisten. (Ver Figura 3.3)
• En caso de ausencia de SAOS asociado, la EPAP será iniciada entre 4-6 cm de H2O7. La presión ins piratoria se iniciara con 10-14 cm de H2O7-9, pero será rápidamente aumentado en base al volumen corriente Vc estimado por el ventilador, para llegar a un Vt objetivo (7-10 ml/kg teórico).
• Finalmente una FR objetivo elevada (por encima de la FR espontanea del paciente) mostró mejor respuesta que una FR baja o la ausencia de FR de seguridad16. La FR será iniciada a 12 para ser au mentada progresivamente entre 16 a 20, siguiendo las señales de captura en los registros nocturnos de vigilancia (medición de la FR y % de ciclos activados).
3.6.2. Seguimiento del TPP
El seguimiento del TPP se realiza entre los 60 a 90 días del inicio del tratamiento, para evaluar la adherencia al mismo con un promedio de horas por noche ≥ 4.5, IAH < 10, fuga < 24 L/min, la clínica, los parámetros gasométricos para evaluar la hipoventilación alveolar y la evaluación de la calidad de sueño bajo la TPP.
CPAP: es efectivo en los SHO, especialmente los que se combinan con AOS severo. Las mejorías ga sométricas están relacionadas directamente con las horas de uso, siendo más significativa si lo utiliza 4.5 hs diarias, es de esperar una mejoría máxima a partir del primer o segundo mes de tratamiento17.
La VNI en domicilio durante 12 a 24 meses, en el trabajo del grupo de Heinemann y col18 , han de mostrado reducir la hemoglobina y el hematocrito (policitemia), clásico del paciente con SHO, también se evidenció un aumento significativo de la capacidad vital y el volumen de reserva espiratoria, ósea una marcada mejoría del patrón respiratorio restrictivo clásico de estos pacientes18,19.
Si la VNI en modo S/T no estabiliza los parámetros, podemos usar un modo hibrido, alternativo de VDNP conocido como AVAPS, este envía un volumen pre-determinada usando presión de soporte adap tada en forma automática. Demostró ser más efectivo para mejorar la ventilación nocturna y diurna, medida por PtcCO2 pero según una publicación, en detrimento de una peor calidad de sueño12.
Los ventiladores no invasivos de domicilio poseen un software incorporado, que permite realizar un adecuado telemonitoreo de la adherencia a la VNI, midiendo fuga, presiones promedio y especialmente el índice apnea-hipopnea residual IAHr, que comparado con la poligrafía respiratoria, aseguran una correcta medición del IAH20. Los objetivos que debe alcanzar un paciente tratado con VNI son:
• Mejoría clínica con reducción de la hipercapnia diurna.
• La saturación de oxigeno media mayor a 90%, más del 90% del tiempo de registro, sin oscilaciones residuales de la saturación de oxígeno.
• Adherencia al tratamiento, es importante que el software del ventilador muestre más de 4 hs de uso por noche sin disconfort (uso fragmentado del ventilador o períodos cortos de uso del mismo), detección de fugas no intencionales y eventos obstructivos. Ver Figura 3.4.
3.6.3. Puesta en marcha de la ventilación
La ventilación mecánica puede ser puesta en marcha con el paciente en situación estable o inestable y puede ser iniciada desde la internación hospitalaria (cuidados intensivos, hospital de día, centro de rehabilitación etc) o ambulatorio (laboratorio de sueño, consultorio, domicilio, etc).
Cuando un paciente recibe VNI en un episodio de inestabilidad, se encuentra internado, cuando el episodio se supera, puede ser que continúe con la VNI con parámetros empíricos y será estudiado dentro de los 3 meses posteriores para definir si continuara con VNI, cambiara a CPAP o puede desvincularse del TPP. Ver Figura 3.5.
Respecto del punto de corte de PCO2 para definir el tipo de TPP para el inicio y seguimiento del tratamiento hay evidencia que muestra valores de PCO2 desde 50 a 60 mm Hg, pero por debajo de 50 mmHg, la CPAP ha demostrado ser eficaz e ineficaz por encima de 60 mmHg, proponemos tomar como punto de corte de PCO2 para definir el TPP en ≥ 50 mmHg10,14,15,23,24.
Es posible cambiar la VNI a CPAP?
• Si tras 2 meses de VNI como mínimo, se logra normalizar la PaCO2 y/o la PtCO2 bajo VNI, es posible intentar un cambio a una CPAP
• Procedimiento:
o Suspendo la VNI por 7 días, realizo poligrafía y test de función pulmonar. Con valores normales
o Cambio a CPAP con una presión constante de 2 cm por encima de la EPAP anterior.
o Tratamiento con CPAP. Control a 15 dias-1 mes si el paciente se mantiene estable sin síntomas ni hipercapnia, se procede a cambio de VNI a CPAP definitivo25. Ver Fig. 3.3
3.6.4. Otros tratamientos
La oxigenoterapia, será requerida como suplemento en un grupo de pacientes con VNI, no debe ser suministrada sin presión positiva en vía aérea. Dentro del tratamiento quirúrgico se encuentran la cirugía de reducción de peso y la traqueotomía. Dentro del tratamiento farmacológico esta la Acetazo lamida y Medroxiprogesterona.
3.7. Conclusión
En base a estudios publicados, la CPAP es el tratamiento de elección para el SOH en los pacientes no severamente hipercápnicos y en estado estable (Grado de recomendación 1A). En los pacientes con SOH que tienen un menor grado de desaturación nocturna y menor aumento nocturno de PCO2, en particu lar aquellos con un SAOS severo la CPAP es una terapia inicial razonable para evaluar la respuesta al tratamiento en un plazo de uno a tres meses (Grado de recomendación 1B). En pacientes sin SAOS que persisten con desaturación nocturna significativa o hipercapnia nocturna, el tratamiento de elección es la ventilación con doble nivel de presión. (Grado de recomendación 1B). La polisomnografía es útil para valorar y confirmar la eficacia de las presiones de la ventilación mecánica no invasiva (Grado de recomendación 1C).
