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6.1. Introducción
En individuos sanos la eliminación de secreciones es efectiva y eficiente basada en tres mecanismos fundamentales: la movilidad ciliar, el flujo cefálico y la tos.
Cuando alguno de estos mecanismos se altera o el volumen de las secreciones sobrepasa las posibi lidades de eliminación, predispone a su retención, lo que implica el riesgo de alteración de la relación ventilación/perfusión, reducción de la ventilación alveolar y/o atelectasias. Las secreciones estancadas aumentan el riesgo de infecciones recurrentes del tracto respiratorio (bronquitis purulenta, neumonía, etc.), e insuficiencia respiratoria1.
Los músculos respiratorios junto a la musculatura bulbar, participan activamente en el mecanismo de la tos2.
La tos puede estar alterada en las enfermedades neuromusculares (ENM), esto puede producir aumento de la morbilidad y mortalidad3,4. Junto al manejo de la hipoventilación, son los dos aspectos respiratorios más importantes en estos pacientes5.
La evaluación de la tos debe ser considerada, incluso antes de la necesidad de asistencia ventilatoria5,6.
El mecanismo tusígeno normal requiere de la conservación de la sensibilidad en toda la vía aérea y una activación muscular compleja que consta de las siguientes 4 fases: 1) Inspiración (mayor de 1,5 litros aprox.) 2) Cierre glótico 3) Contracción de los músculos espiratorios, (aumento de la presión intratorácica de unos 200 cmH2O aprox.) y 4) La fase expulsiva, mediante la apertura de la glotis y contracción abdominal, generando elevados flujos (entre 400 a 960 l/m)7.
6.2. Evaluación funcional respiratoria relacionada con la tos
La eficacia de la tos puede ser evaluada con medidas objetivas, siendo útil para la toma de decisión de la mejor técnica de asistencia.
La tos en su conjunto puede evaluarse mediante flujo espiratorio tosido (FET), los valores inferiores a 270-300 l/m han sido señalados como indicadores de necesidad de asistencia manual de la tos durante períodos de infección respiratoria8-10, por lo que deben ser evaluados periódicamente11.
El componente inspiratorio puede ser evaluado mediante métodos relativamente sencillos como una espirometría a través de la Capacidad Vital (CV), la Capacidad máxima de insuflación (CMI)12 siendo el máximo volumen de aire que puede ser espirado luego de una inspiración asistida (bolsa de resucitación, ventilador volumétrico) o mediante respiración glosofaríngea (RGF) y depende de la capacidad de retener aire mediante la función glótica y la Capacidad de insuflación pulmonar pasiva (CIPP)13, que es el máximo volumen de aire que puede ser espirado luego de una inspiración asistida a partir de instrumentos artificiales (válvula unidireccional u ocluyendo la válvula espiratoria de la bolsa de resucitación) independientemente de la función glótica. (ej. trastorno bulbar o a través de la cánula de traqueostomía).
Se puede utilizar una máscara oronasal (recomendable) o una boquilla con un clip nasal para medir CIPP o CMI, la misma interfaz y circuito deberían ser utilizados para mediciones repetidas, las bolsas de reanimación y los ventiladores ciclados por volumen deben tener una presión límite para prevenir el riesgo potencial de barotrauma14.
El segundo componente (cierre glótico) puede ser valorarlo clínicamente con el sonido durante la tos o bien mediante el gradiente que se genera entre la CV y la CMI12. Ver figura 6.2.1.
Otro método sencillo puede ser la cuantificación de la diferencia entre el flujo espiratorio pico (FEP) y el flujo espiratorio tosido (FET)15.
En tanto que en la fase expulsiva deben evaluarse los músculos espiratorios, esto puede realizarse en forma estática (Pemax) o dinámica a través del FET, ambas pueden tener buena correlación en ausencia de limitación al flujo15.
El FET tiene ciertas variantes como el FET no asistido (máximo flujo espiratorio tosido sin asistencia manual), el FET asistido manualmente (máximo flujo espiratorio tosido con asistencia manual) o el FET + asistencia inspiratoria + asistido manualmente (máximo flujo espiratorio tosido luego de asistencia inspiratoria y asistencia manual).
Se recomienda la evaluación en del FET en sus diversas modalidades a fin de disponer de la mejor técnica de asistencia de la tos. En la Fig 6.2 se muestra la evaluación de los FET en pacientes con lesión medular en proceso de decanulación16.
Figura 6.2.1 Curva volumen-tiempo. Se observa gradiente entre Capacidad Vital (línea negra) y Capacidad Máxima Insuflación (línea roja).
El FET debería medirse en cada revisión clínica, un neumotacógrafo proporciona la medida más precisa de FET, especialmente para pacientes con FET < 270 l / min, en caso de no estar disponible se puede utilizar un medidor de flujo espirado pico tipo peak flow meter (los utilizados para pacientes con asma) y de ser posible dispositivos pediátricos, ya que cuentan con rango de medición más bajo, lo que permite mayor exactitud en la medición14.
6.3. Técnicas de asistencia de la tos
Las técnicas de aclaramiento de la vía aérea proximal, son métodos que apuntan a aumentar los flujos espiratorios asistiendo a la inspiración, a la espiración o a ambas. Son a menudo descritas como técnicas de “asistencia de la tos”.
6.3.1 Técnicas de asistencia inspiratoria
Cuando existe debilidad de los músculos inspiratorios estos pueden ser asistidos mediante la utilización de bolsas resucitadoras (tipo Ambú®), mediante boquilla o máscara facial de anestesia, b) ventiladores volumétricos, c) ventiladores presiométricos a elevados niveles de presión (cercanos a 40 cmH2O) en casos excepcionales donde existe muy buena “distensibilidad” toracopulmonar o bien mediante la técnica de respiración glosofaríngea (RGF) que consiste en aumentar la capacidad inspiratoria “tragando” aire hacia el pulmón usando la boca, lengua, faringe y laringe para compensar la debilidad de los músculos inspiratorios17.
La técnica descrita como Air Stacking (AS), consiste en la acumulación sucesiva de aire mediante el cierre glótico o valvulado CMI o CIPP respectivamente. Clásicamente esta técnica de asistencia inspira toria puede ser realizada con la acumulación de múltiples insuflaciones de aire (RGF, Ambú, Ventilador) o mediante la insuflación de un gran volumen de aire en forma única (ej. ventilador mecánico)14.
Esta técnica tiene sus limitaciones en aquellos pacientes con “distensibilidad” disminuida o cuando la CMI no supera la CV, esto suele estar asociado a compromiso bulbar severo13.
Si bien la función bulbar es irremplazable, la retención del aire para su acumulación puede suplirse mediante un elemento externo como una válvula unidireccional (valvulado) o bien con la oclusión de la rama espiratoria de la bolsa de resucitación. Se ha descripto esta técnica como “lung insufflation capa city” o capacidad de insuflación pulmonar pasiva (CIPP) ya descripta anteriormente13. Ver figura 6.3.1
Figura 6.2 Valores de Flujos espiratorios (litros /min) durante el proceso de decanulación en pacientes con lesión medular. Se observa el aumento de los valores absolutos con las distintas técnicas de asistencia de la tos.
Figura 6.3.1 Curva flujo-volumen. Capacidad vital (línea negra). Se observa el aumento del flujo y volumen espiratorio (línea roja) luego de la maniobra de capacidad de insuflación pulmonar pasiva CIPP.
Este grupo de técnicas puede ser utilizado como ejercicios de expansión pulmonar (EPP), con el objetivo de mantener la movilidad articular del tórax, prevenir el colapso alveolar, mantener la disten sibilidad toracopulmonar e impedir alteraciones del intercambio gaseoso18,19. Se recomienda comenzar a realizarlos cuando la CV sea menor al 80%11,19. En grupos seleccionados de pacientes la utilización de EEP ha demostrado disminuir la tendencia en la declinación de la CV, así como mantener elevados FET cuando la CV disminuye18-22.
6.3.2. Técnicas de asistencia espiratoria
6.3.2.1. Asistencia manual (AM)
Ante la debilidad de los músculos espiratorios éstos pueden ser asistidos en forma manual mediante la compresión abdominal (CA), torácica (CT) o toracoabdominal (CTA) en forma coordinada con el esfuerzo espiratorio9,12. Si la CV es mayor de 1-1,5 litros y coexiste con debilidad de los músculos espiratorios, la tos asistida con CA, CT o CTA, permite llegar a obtener FET capaces de eliminar secreciones. Es la técnica de elección cuando solo existe debilidad de los músculos espiratorios23.
6.3.2.2. Estimulación eléctrica funcional
La utilización de estimulación eléctrica funcional (EEF) sobre los músculos espiratorios se ha propuesto como alternativa, pero las presiones generadas por estos mecanismos, fueron menores a las realizadas en forma manual24.
6.3.3. Técnicas de asistencia inspiratoria y espiratoria
6.3.3.1. Air Stacking con asistencia manual
Clásicamente alguna técnica de asistencia inspiratoria (simple o múltiple), seguida de asistencia manual de la tos, dicha combinación es económica, sencilla y muy utilizada en la práctica diaria14.
6.3.3.2. Asistencia mecánica de la tos inspiratoria y espiratoria (AMT I-E)
La asistencia AMT I-E se define como el ingreso de aire a presión positiva (insuflación) y el rápido egreso (<10 mseg) a elevados niveles de presión negativa generando así, altos flujos espiratorios (exu flación), con el objetivo de generar mayores flujos y volúmenes que los obtenidos en forma voluntaria, simulando el mecanismo de la tos25. La interfaz utilizada puede ser una máscara de anestesia, boquilla o vía aérea artificial (tubo orotraqueal - cánula de traqueostomía) donde se puede adicionar un circuito cerrado de aspiración26-28. La AMT I-E puede realizarse mediante dispositivos - Cough Assist Mecha nical Insufflator-Exsufflator (Philips Respironics Inc, Murraysville, PA); - Comfort Cough Mechanical In-ExSufflator (Seoil Pacific Corp. Seoul, Korea) donde las presiones utilizadas deben ser mayores a 35 cmH2O,11 , los tiempos, presiones y flujo deben ser regulados individualmente y modificados hasta lograr los flujos más efectivos. El agregado de una sensibilidad de disparo (cough trak®, Sync Cough®) al esfuerzo, puede contribuir a la mejor sincronía paciente-equipo. La incorporación de la terapia oscila toria (TO) no reporto beneficios clínicos en pacientes estables con esclerosis lateral amiotrófica (ELA)29.
El principal beneficio de la AMT I-E en comparación con la aspiración nasotraqueal es generar flujos espiratorios en ambos campos pulmonares (la sonda ingresa predominantemente al bronquio fuente derecho)30, además de ser menos invasiva. La AMT I-E puede realizarse de forma manual o automática. La pendiente de ascenso de la presión puede ajustarse para mejorar la adaptación y confort del paciente.
La forma manual se realiza mediante un switch o con pedalera, lo que permite liberar las manos para realizar AM en el caso de ser un único operador.
En el caso de operarlo en forma automática se deberán configurar las presiones inspiratoria y espi ratoria, los tiempos inspiratorios, espiratorios y la pausa.
Los pacientes que más se benefician con la AMT I-E son aquellos que presentan mayor debilidad de los músculos respiratorios y en los que la función bulbar es insuficiente para realizar el apilamiento de aire. Si bien la dosificación no está determinada, se recomienda realizar varios periodos de asistencia con descansos hasta obtener la remoción de secreciones y/o mejoría de la saturación de oxígeno31. Se recomienda culminar con una insuflación con el objetivo de mantener la capacidad residual funcional32. Por ejemplo, la secuencia de 5 ciclos (insuflación - exuflación - pausa), seguidos de un breve período de respiración espontánea o reconexión al ventilador (en pacientes dependientes de la ventilación mecánica).
El uso protocolizado de AMT I-E combinada con AM, feedback con oximetría y Ventilación no invasiva (VNI) demostró una disminución de las hospitalizaciones, complicaciones respiratorias y la mortalidad en pacientes con ELA31. En pacientes con ELA el FET menor de 177 l/m fue predictor de necesidad de AMT I-E32.
Su aplicación puede verse limitada en pacientes que presenten disfunción bulbar muy grave, los que puede presentar inestabilidad de la vía aérea superior provocando el colapso durante la fase espirato ria33,34. En estos casos, una opción podría ser utilizar solo la fase inspiratoria y realizar la asistencia espiratoria en forma manual. En pacientes con ELA y síntomas bulbares se ha descrito la utilización de sensibilidad inspiratoria, flujos inspiratorios bajos, presiones bajas y tiempos de insuflación más prolon gados para evitar el colapso de la hipofarínge durante la exuflación34. La AMT I-E debería plantearse cuando el FET es menor de 270 l/m y no es posible mantenerlo mediante AS11,36,37. Se ha descrito que la utilización de AMT I-E puede reducir la frecuencia de neumonías38, y acortar los tiempos de atención ante reagudizaciones en pacientes con ENM39.
En el ámbito de terapia intensiva el uso de AMT I-E puede ser utilizado junto con VNI, para evitar la reintubación40.
En pacientes con traqueostomía el uso de AMT I-E fue más efectivo y confortable en la remoción de secreciones en comparación con la aspiración traqueal en pacientes con ELA41.
Algunos eventos adversos descritos en la literatura incluyen neumotórax, nauseas, bradi-taquicardia, distención abdominal, molestia torácica en niños42,43.
Uno de los objetivos del equipo de salud consiste en entrenar a familiares y cuidadores para lograr resultados similares y reproducibles. Es deseable que el entrenamiento se realice en situación de esta bilidad clínica y antes de que comiencen las dificultades para toser44.
El Flujograma de la figura 6.3.2 refleja el algoritmo propuesto por esta guía para el manejo de la asistencia de la tos según la evaluación del FET.
6.4. Conclusiones
La evaluación objetiva y funcional de la tos debe ser realizada rutinariamente en pacientes con ENM. Cada componente de la tos puede ser evaluado por separado pero el FET es la evaluación global por excelencia. La diferencia entre la CMI y la CV puede dar información sobre la función glótica, pilar fundamental al momento de implementar VNI y asistencia no invasiva de la tos. De acuerdo a la eva luación se podrá realizar asistencia de la inspiración, espiración o ambas, con el objetivo de aumentar los FET. La AMT I-E parece ser más efectiva en pacientes más débiles, en los que otras técnicas de menor costo no logran aumentar los FET. La elección de las técnicas debe ser individualizada y se re comienda el entrenamiento durante un período de estabilidad clínica, para poder ponerlas en práctica en el momento de infecciones del tracto respiratorio o ante el aumento de secreciones. En palabras del Dr. De Vito “nadie aprende a nadar cuando se está ahogando”. Los familiares y cuidadores son parte fundamental en el abordaje de los pacientes con ENM. Se recomienda tener en claro las directivas an ticipadas ante complicaciones que requieran cuidados avanzados y/o críticos ya que las agudizaciones son un mal momento para la toma de este tipo de decisiones.
