7.1. Introducción

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una causa importante de morbimortalidad, y es una considerable carga económica y social en todo el mundo. La prevalencia de la EPOC en la población general oscila entre el 7,5 y el 10%^1,2 y está asociada al tabaquismo.

Los pacientes con EPOC en etapa terminal con frecuencia desarrollan insuficiencia respiratoria crónica hipercápnica (IRC). En esta etapa de la enfermedad, experimentan síntomas extremadamente incapacitantes de disnea, lo que conlleva a un severo deterioro de su calidad de vida teniendo limitadas opciones de trata miento. Está demostrado que los pacientes EPOC que desarrollan hipercapnia mayor a 55 mmhg tienen una mortalidad mayor a largo plazo comparado con aquellos EPOC que no la desarrollan^3-5. A su vez, la mortalidad también se ve incrementada en aquellos pacientes EPOC con más de 3 exacerbaciones anuales⁶.

La VNI demostró ser uno de los mejores avances de la medicina respiratoria en las últimas décadas. En la EPOC su indicación fue muy controvertida y en la década del 90 hasta el año 2014 no había estudios que sugirieran un beneficio de la VNI a largo plazo. Sin embargo, a pesar de que la falta de evidencia científica era una de las principales indicaciones en todo el mundo, en el estudio Eurovent, la EPOC era la etiología en el 38% de los pacientes con ventilación domiciliaria⁷. En la misma línea, el ANTADIR⁸ muestra que en Francia, la EPOC y el Síndrome Hipoventilación Obesidad, son las causas de indica ción más frecuentes en la población de pacientes con asistencia respiratoria domiciliaria a largo plazo. Según las guías de estrategias globales para el para el diagnóstico, manejo y prevención de enfermedad obstructiva crónica de 2017, la VNI a largo plazo podría disminuir la mortalidad y la re-hospitalización en pacientes con hipercapnia severa e historia de hospitalizaciones por falla respiratoria aguda^9,10.

Con la introducción de la VNI de alta intensidad (HI-NIV), se han demostrado importantes bene ficios en los pacientes con EPOC^11-14 y la discusión sobre VNI en la EPOC ha cambiado. Sin embargo, a pesar de estos resultados positivos, la aplicación de la VNI a largo plazo en los pacientes con EPOC grave debe considerarse con cuidado, ya que siguen existiendo interrogantes con respecto a la selección de pacientes, el lugar óptimo para iniciar la VNI y los ajustes de ventilación óptimos que se utilizarán.

Es importante poder identificar a los pacientes que se benefician con este tratamiento que quizás hasta ahora esté limitado con certeza a dos grupos: 1) estable pero con hipercapnia mayor de 54 mmHg, 2) los que se reagudizaron entre las dos a cuatros semanas del alta hospitalaria y persisten hipercápnicos, los cuales de no ser tratados posiblemente reingresen a corto plazo.

7.2. Fundamentos fisiológicos

Existen varios mecanismos fisiopatológicos que podrían explicar la utilidad de la VMD, aunque este aspecto se encuentra mucho más estudiado en los pacientes restrictivos¹⁵:

- Reposo de la musculatura respiratoria, contrabalanceando la carga elástico umbral y la carga resis tiva, lo que permitiría mejorar su eficiencia (Vt/Pes) y resistencia en vigilia.

- Corrección de la hipoventilación nocturna y reajuste de los quimiorreceptores centrales al mejorar la alcalosis metabólica.

- Mejoría de la calidad del sueño.

En la EPOC severa la musculatura respiratoria puede ser más fácilmente fatigable debido a diversos factores:

- Cambio en la configuración del diafragma: que se encuentra en una posición de desventaja mecánica debido a la hiperinsuflación.

- Desnutrición: fenómeno muy frecuente en la EPOC.

- Fatiga crónica debido a las excesivas cargas resistivas impuestas por la enfermedad subyacente; bajos aportes de oxígeno, etc.

Bellemare y Grassino¹⁶ 15 describieron el índice de tensión tiempo (ITT) y demostraron que los pa cientes con EPOC el diafragma es susceptible de fatigarse. El ITT se compone de dos partes: carga res piratoria (Pdi/Pdimax) y distribución del ciclo respiratorio (TI/TTOT). Si el producto del ITT excede de 0,15 segundos, se podría esperar que el diafragma alcanzara una situación de fatiga. La hipótesis es que la VNI podría incrementar la Pdimax, reduciendo el ITT y, por tanto, retrasando la fatiga del diafragma.

Otra de las hipótesis más interesantes sobre las causas de la mejoría con la VMD es la corrección de la hipoventilación nocturna y reajuste (resetting) de los quimiorreceptores centrales^17,18.

La hipoventilación durante el sueño es la causa más importante de hipoxemia y es probable que la presencia de alteraciones de la ventilación/perfusión y una reducción de la capacidad residual funcional, las que contribuyan de forma significativa¹⁹.

Los pacientes con EPOC presentan mayor hipoxemia durante el sueño comparando con la vigilia²⁰. Las desaturaciones más graves se producen durante el sueño REM, aunque también puede aparecer el sueño No REM y con frecuencia se asocian con elevaciones de la PaCO2. Existe otra evidencia que confirma la relación entre la PaO2 y PaCO2 en vigila y la probabilidad de experimentar desaturaciones graves durante el sueño^13-16. De esta forma, las desaturaciones más graves se producirían en los pacientes que presentan la PaO2 más bajas.

En este sentido, cabe destacar que uno de los estudios²¹ que evidenció mayores descensos de la PaCO2 en vigilia encontró una relación entre los descensos de la PaCO2 nocturna medida mediante PaCO2 transcutáneo y los descensos de la PaCO2 en vigilia, sugiriendo que la corrección de la hipoventilación nocturna se acompañaba de una reducción de la hipoventilación en vigilia²².

La hipótesis de que VNI mejora del impulso respiratorio se ha investigado en dos ensayos pequeños;

1) ELLIOT et al.²³, mostró que el cambio en la PaCO2 en 12 pacientes con EPOC estables se corre lacionaba con el aumento de la ventilación durante una maniobra de reinspiración (a un valor de CO2 tidal final de 60 mmHg),

2) NICKOL et al.²⁴, mostró hallazgos de la mejoría de la quimiosensibilidad como una razón para mejorar la ventilación y por lo tanto el intercambio de gases.

Si bien esto podría ser una explicación para los pacientes que muestran un impulso respiratorio deprimido, si se está respirando cerca del umbral de fatiga, podría necesitar mecanismos adicionales para permitirle aumentar su ventilación en respuesta a un cierto nivel de aumento de PaCO2. En este sentido es necesario buscar cambios en la función pulmonar, es decir Obstrucción de la vía aérea y/o hiperinsuflación, como una forma de descargar el sistema respiratorio.

Un hallazgo interesante es que la VNI de alta intensidad es capaz de estabilizar el FEV1^25-28 lo que significa que afecta directamente las características de la vía aérea. Podría ser que la VNI, dilata las vías respiratorias en al menos un par de horas de uso durante el día, contrarrestando efectos inducidos por broncoconstricción en las vías respiratorias.

Se conoce que la hipercapnia retiene líquido porque se activa el sistema renina - angiotensina - al dosterona (RAAS). Este exceso de líquido podría retenerse en la pared de la vía aérea y, si se reduce la hipercapnia, el edema podría disminuir y podría producirse dilatación de la vía aérea. Sin embargo, es completamente desconocido cómo actúa la VNI en las características de las vías respiratorias, ya que estos estudios son bastante complejos de realizar en pacientes con EPOC grave.

7.3. VNI Post reagudización

La EPOC es una enfermedad que cursa frecuentemente con exacerbaciones. La mortalidad de una exacerbación de la EPOC que precisa ingreso hospitalario oscila entre el 11-14% y llega a superar el 30% si requiere ventilación mecánica. Más del 60% de estos pacientes se reinternan²⁹.

Se realizaron dos ECA en este grupo de pacientes. MURPHY et al.³⁰, recientemente mostró que cuando se usa la VNI en pacientes que permanecen severamente hipercápnicos después de una exacerbación, se retrasan y reducen los reingresos hospitalarios. Este estudio fue un hito importante en el campo de la VNI, ya que este importante beneficio se logró no solo a través de Configuraciones ventilatorias adecuadas (media IPAP 24 cmH2O, media RR 14 respiraciones · min) sino también a través de selec ción muy cuidadosa de pacientes (solo aquellos que tenían todavía PaCO2 durante el día > 56 mmHg 2-4 semanas después del alta hospitalaria). En este estudio podría ser que se incluyeron una propor ción sustancial de pacientes hipercápnicos crónicos que ya estaban hipercápnicos antes del ingreso hospitalario, un grupo para el que ya se sabía que la VNI era beneficiosa. Además, se excluyeron los pacientes que no pudieron tolerar la VNI durante el ingreso hospitalario. Esta selección de pacientes podría explicar el resultado diferencial en comparación con el ensayo RESCUE de STRUIK et al.³¹ En este último, se incluyeron 201 pacientes con hipercápnia moderada 48 h después del destete, de VNI o ventilación mecánica invasiva y aleatorizado hasta VNI o atención estándar con seguimiento durante un año. Este estudio no mostró ningún beneficio en absoluto a pesar del uso de HI-NIV (media IPAP 19 cmH2O, media BURR 5 respiraciones/min, probablemente porque muchos pacientes en el grupo control mostraron NORMALIZACION de su PaCO2 y por lo tanto no requerían VNI. (Tabla 7.1)

Tabla 7.1 Comparativo de los dos ECA de VNI post reagudización 

7.4. EPOC estable hipercápnico

Windish y sus col.³², hace más de 15 años que introdujeron el concepto HI-NIV o ventilación de alta intensidad. Ellos concluyeron que un inadecuado seteo de los parámetros ventilatorios era la causa de la inefectividad sobre la ventilación y el intercambio gaseoso que se esperaba en estos pacientes. Uno de los primeros reportes localizados fue el trabajo de MEECHAN jones en los cuales ellos mostraban que con una IPAP moderada de 18 cm de h2O mejoraba el intercambio gaseoso nocturno.

En el trabajo de Windisch et col²⁸, los pacientes toleraron elevados valores de presión, durante un periodo prolongado después de una cuidadosa adaptación a la VNI en el hospital.

El primer estudio publicado en 2002³³ 27 mostró en 14 pacientes EPOC grave (FEV 970 ± 430 ml) una mejora significativa en la PaCO2 diurna durante la ventilación espontánea (pasando de 59 ± 8 mmHg a 46,0 ± 5 después de 8 días de ventilación), utilizando una presión media inspiratoria de 30 ± 4 cm H2O. Estos efectos persistieron después de 6 meses de ventilación.

Dos estudios retrospectivos por el mismo equipo, sugieren una mejor supervivencia en comparación con cohortes históricas: supervivencia a 2 años del 86% [12] y 5 años de 58% (28 ± 5 cmH2O IPAP, 21 FR ± 3 / min)³⁴.

Si bien el concepto de HI-NIV parecía ser bastante efectivo, se necesitaron ECA de grupos paralelos que mostraran la viabilidad y la eficacia clínica, hasta ahora, tres estudios controlados aleatorizados más grandes^35-37 se han publicado que muestran importantes beneficios de la HI-NIV en la EPOC grave. Estos estudios se realizaron en diferentes circunstancias.

KÖHNLEIN et al.³⁸ demostraron en un gran ECA que el tratamiento de pacientes con EPOC que padecían insuficiencia respiratoria crónica hipercápnica, presentaban una mejoría impresionante de la supervivencia. 195 pacientes con IRC muy grave en condición estable fueron aleatorizado, además de su terapia estándar (en todos los pacientes, esto incluyó oxigenoterapia pero no rehabilitación pulmonar) o terapia estándar sola. Se incluyeron pacientes de 36 hospitales en Alemania y Austria y estos hospitales recibieron instrucciones de ventilar con alta intensidad, con el objetivo de lograr una reducción en la PaCO2 durante el día de al menos el 20%. Para lograr esto, los pacientes fueron hospitalizados durante una media de 5,6 días. Finalmente, los pacientes terminaron con una IPAP media de 21,6 cmH2O. y una FR media de 16 respiraciones/min.

La adición de VNI a la atención estándar mejoró la supervivencia al 88% versus el 77% en el grupo de atención estándar. Parece que este beneficio de supervivencia se estableció inmediatamente después del inicio de la VNI, un período en el que los pacientes (media PaCO2 58,5 mmHg al inicio) probablemente sean extremadamente vulnerables. Además de los beneficios en el intercambio gaseoso, mejoró el FEV1, la tolerancia al ejercicio y la CVRS.

Al hacer uso de HI-NIV, uno de los detalles que requiere atención es la disnea de postdesconexión que presenta una proporción sustancial de pacientes con EPOC. Este síntoma es una sensación de disnea severa al desconectarse del ventilador. Este fenómeno se ha investigado solo de manera limitada y las hipotésis siguen; 1. Es una consecuencia de un cambio forzado en los patrones de respiración después de desconectarse del ventilador, los músculos respiratorios que se hacen cargo de una situación de ventilación casi controlada, o 2. a un grado extra sustancial de hiperinflación inducido por un tiempo espiratorio demasiado limitado para el volumen inhalado (especialmente cuando la frecuencia respi ratoria es alta)³⁹. Un pequeño estudio ha demostrado que si ajusta la configuración del ventilador en la titulación polisomnográfica, ayuda a lograr a una disminución de la IPAP con lo cual la disnea de ventilación también disminuye⁴⁰. Sin embargo, no se sabe qué mecanismos causan la disnea y exacta mente qué cambios se producen cuando ajusta la configuración del ventilador de forma tan dedicada. Ver Tabla 7.2.

Tabla 7.2 Comparativo de los estudios en EPOC hipercápnico crónico estable 

7.5. ¿Cuándo iniciar la VMD en pacientes EPOC?

Los parámetros que impulsan la selección de los pacientes para la VNI crónica varían en gran medida entre los profesionales^41-45. La presencia de hipercapnia diurna > 55 mmHg, es una condición necesaria pero no suficiente para indicar este tratamiento. En la práctica, por lo tanto, se trata de pacientes muy seleccionados para los que la sintomatología clínica y la frecuencia de las exacerbaciones también deben integrarse en la toma de decisiones. Además, es necesaria una reevaluación remota sistemática después de una primera prueba terapéutica. En una encuesta reciente⁴⁰ se exploró los factores considerados im portantes en la decisión de iniciar la VNI domiciliaria. Episodios recurrentes de insuficiencia respiratoria, hipercapnia aguda sobre crónica, e incapacidad para ser desvinculado de la VNI después de un episodio de insuficiencia respiratoria hipercapnia aguda⁴⁶, fueron reconocidos como los más relevantes. La coexistencia de la obesidad es un argumento adicional para establecer una VNI, incluso si se asocia a un síndrome de superposición (combinación de síndrome de apnea del sueño y EPOC). A la fecha, faltan estudios por el momento caractericen mejor los subgrupos de pacientes que responden a este tratamiento.

7.6. Programación de la ventilación mecánica

La VNI barométrica se ha convertido en la técnica de referencia en pacientes con EPOC por razones de tolerancia, facilidad de ajuste de los ajustes y mejor sincronización paciente-ventilador⁴⁸.

A continuación se detallan las recomendaciones propuestas por este grupo de trabajo:

- Máscara oronasal (es la más prescripta en el mundo⁴⁷). Evita las fugas por la boca,

- Modo: PSV o S/T35 con frecuencias respiratorias entre 10-12^48,49.

- Equipo de flujo continuo con doble tubuladura o simple pero teniendo en cuenta el factor de re breathing que estas provocan a bajos niveles de EPAP, con presiones IPAP 21-22 cm de agua, titulada en función de la disminución del trabajo ventilatorio y la futura corrección gasométrica,

- EPAP >6. Titularla en función de las apneas obstructivas y los disparos no conducidos. Si el pacien te presenta Apneas obstructivas durante el sueño, el valor de la EPAP debe ser el requerido para vencer las apneas, evitando de esta manera apneas bajo ventilación. En el caso de existir disparos no conducidos por hiperinsuflacion o broncoespasmo es necesario titular la EPAP en función de la disminución de dicha asincronía,

- FiO2 necesaria para obtener valores de SaO2 > 90%

- Ti cortos o criterios de ciclado espiratorios altos > 35%, permitiendo Te largos para favorecer el vaciamiento pulmonar,

- Es recomendable la humidificación del aire inspirado en pacientes bajo ventilación mecánica prolon gada para prevenir los efectos adversos de inspirar gases fríos y secos⁵⁰. Se prefiere la humidificación activa dado que se reduce los síntomas de sequedad nasal y de garganta⁵¹ y el trabajo respiratorio por disminución del espacio muerto, en comparación con la humidificación pasiva⁵².

El esquema de visita del paciente en VMD es recomendable que sea con una frecuencia trimestral, siendo el telemonitoreo una opción válida para los períodos entre visitas.

7.7. Conclusión

Los pacientes EPOC que desarrollan hipercapnia mayor a 55 mmhg tienen mayor mortalidad, así como también aquellos con más de 3 hospitalizaciones anuales por exacerbaciones. Está demostrado que la VNI logra beneficios en pacientes con EPOC con hipercapnia persistente, como la reducción de las exacerbaciones, la reducción de las hospitalizaciones, corrección del estado acido base y mejoría en la calidad de vida y del sueño. El control de la PaCO2 es un objetivo clave y la HI-VNI de alta intensidad ha demostrado ser un método eficaz para lograrlo pero aún falta evidencia que soporte que la Hi-NIV es el método para abordar este tipo de pacientes con VM prolongada.