8.1. Introducción

Es la enfermedad genética autosómica recesiva más frecuente en la raza blanca, y está causada por la mutación de un gen localizado en el brazo largo del cromosoma 7. Este gen codifica una proteína, el CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator), que se comporta como un canal de cloro cuya disfunción produce un defecto del transporte iónico, condicionando deshidratación del líquido que recubre el epitelio respiratorio, de modo que se vuelve más viscoso. Como consecuencia se reduce el aclaramiento mucociliar, lo que favorece la obstrucción progresiva de las vías aéreas por moco que se infecta. El moco retenido e infectado da lugar a exacerbaciones pulmonares, y la recurrencia de estas al desarrollo de bronquiectasias (BQ) y a la pérdida de la función pulmonar^¹.

Dependiendo del efecto a nivel de la proteína, las mutaciones del gen CFTR pueden dividirse² en seis clases (I-VI). Las mutaciones de clase I (nonsense mutations) causan una ausencia total de sín tesis de CFTR. Las de clase II, tales como la mutación más frecuente F508del (c.1521_1523delcTT), dan como resultado proteínas CFTR que no consiguen madurar y son degradadas. Las de clase III dan lugar a proteínas CFTR que maduran y alcanzan la membrana apical de la célula, pero presentan una alteración en la regulación del canal de cloro. Las de clase IV originan canales CFTR con propiedades conductoras anormales, con lo que tienen disminuida su conductividad. Las de clase V producen una cantidad escasa de proteínas CFTR funcionantes. Las de clase VI presentan un CFTR inestable en la membrana apical, que se degrada rápidamente.

8.2. Fisiopatología

En los pacientes con FQ existe una concentración anormal de iones en las glándulas serosas (aumento de cloruros en el sudor) El aumento de la viscosidad del moco enlentece el clearence de secreciones y produce una “captura” de las bacterias inhaladas^³. El volumen de las glándulas y las secreciones están aumentados.

La secreción retenida en la vía aérea puede servir como fuente de infección e inflamación existiendo una marcada susceptibilidad de colonización endobronquial de determinados gérmenes Stafilococus Aureus, Haemophilus Influenciae y Pseudomona Aeruginosa. La enfermedad FQ desarrolla procesos inflamatorios en la vía aérea, alvéolos e intersticio pulmonar que alteran la resistencia y elasticidad pul monar, explicando el incremento de la carga de los músculos respiratorio. Los pacientes con compromiso más severo desarrollan una estrategia para disminuir el trabajo respiratorio y mantener el volumen minuto aumentando la frecuencia respiratoria y disminuyendo el volumen corriente⁴. El estadio final de la enfermedad se caracteriza por falla respiratoria con severa hipoxemia, hipertensión pulmonar y complicaciones cardíacas secundarias⁵.

8.3. Diagnóstico

Cribado neonatal: al proporcionar un diagnóstico precoz, mejora la calidad de vida y el pronóstico. La técnica consiste en medir el tripsinógeno inmunorractivo (TIR) obtenido de la muestra de sangre del reción nacido.

La combinación del TIR y el análisis genético tiene una sensibilidad diagnóstica del 96%⁶.

Test del sudor

Es necesario el test del sudor si los pacientes sospechosos tienen sólo una mutación identificable, el diagnóstico puede hacerse si el valor de CL- es = O > 60 mmol/L y los sujetos muestran síntomas con sistentes con FQ. Niveles intermedios entre 30 y 60 mmol/L pueden estar asociados a formas atípicas de FQ y deben ser estudiados con un análisis de mutación de CFTR.

El examen funcional respiratorio del paciente con FQ permite categorizar el compromiso respiratorio clínico, estudiar la evolución de la patología, medir el resultado de intervenciones terapéuticas y evaluar el pronóstico de la enfermedad. El VEF1 es el parámetro espirométrico mas empleado para valorar la función pulmonar, fácilmente accesible, reproducible y económica, tiene demostrado valor pronóstico y es de probada utilidad para evaluar intervenciones terapéuticas

Loa criterios de diagnóstico en la edad adulta se diferencia del modo de presentación en la infancia y suelen ser de mejor pronóstico. Aproximadamente un 15% de los pacientes tienen insuficiencia pancreá tica y el 90% presentan clínica respiratoria. La mayoría de los pacientes presentan bronquiectasias y en la colonización bronquial crónica predomina el Estaphilococus aureus y el Haemophilus Influenzae y en menor proporción la Pseudomona aureuginosa. A veces se diagnostica por un estudio de infertilidad.

8.4. Pronóstico

El pronóstico de la FQ ha mejorado mucho en los últimos 30-40 años, con el consiguiente aumento de la supervivencia y, por tanto, de la prevalencia de la enfermedad en la edad adulta. Esto se debe al diagnós tico precoz por el cribado neonatal y al empleo de tratamientos más precoces en unidades especializadas multidisciplinares, donde se optimiza el manejo del estado nutricional y de la diabetes asociada a la FQ (DAFQ); se realizan tratamientos más eficientes de fisioterapia respiratoria y se identifican patógenos respiratorios con protocolos de tratamiento erradicador. La infección por Pseudomona aureuginosa es un factor de riesgo para la pérdida de la función pulmonar y la supervivencia.

8.5. Tratamiento

Por ser una enfermedad multisistémica compleja y progresiva, el tratamiento también es complejo, no existe el tratamiento standarizado, sino que el especialista debe determinar el tratamiento adecuado para cada paciente.

En las agudizaciones leves el tratamiento es con antibióticos por vía oral de amplio espectro que cubra los gérmenes aislados, en las más graves se requieren antibióticos por vía endovenosa.

En la colonización y/o infección crónica por PA la vía de administración recomendada es la inhalatoria con tobramicina no fenólica, ya que mejora la función pulmonar, reduce los ingresos hospitalarios y el recuento en el esputo de PA.

Las nebulizaciones con solución salina hipertónica han demostrado una modesta mejoría en la función pulmonar y un aumento mínimo de tiempo entre las exacerbaciones.

La DNASA desoxirribonucleasa recombinante tipo I es capaz de disminuir la viscosidad del esputo, se utiliza después de la fisioterapia y media hora antes del antibiótico inhalado.

En cuanto al soporte nutricional en estos pacientes la ingesta debe ser hipercalórica, el aporte de enzimas pancreáticas es el pilar del tratamiento de la insuficiencia pancreática, complementado con aportes de vitaminas liposolubles A, D E y K.

8.5.1. Fisioterapia respiratoria

Las distintas técnicas en el clearence de secreciones son consideradas esenciales para optimizar la función respiratoria de estos pacientes y reducir la progresión de la enfermedad.

La fisioterapia convencional incluye la combinación de drenaje postural, percusión, vibración, técnica de huffing y tos dirigida. Dentro de las diferentes técnicas autoadministradas se incluyen: ciclo activo de la respiración, técnica de espiración forzada, drenaje autogénico, dispositivos mecánicos de presión positiva espiratoria, flutter, compresión torácica a alta frecuencia y ejercicios.

Existe poca evidencia de la mejor forma de utilizar métodos de clearence de secreciones en pacientes con FQ y las que existen se basan en la experiencia clínica Revisiones sistemáticas de Cochrane señalan que no hay evidencia de superioridad de una técnica sobre otra.

8.5.2. Ventilación mecánica no invasiva

La ventilación espontánea es el resultado del equilibrio entre los mecanismos neurológicos que controlan la ventilación, la fuerza de los músculos respiratorios y la carga respiratoria. Cuando alguno de estos tres componentes se altera repercute en la capacidad de generar espontáneamente una respiración eficaz.

En los pacientes con FQ la carga impuesta a los músculos respiratorios está incrementada por la obstrucción al flujo aéreo, la inflamación y la destrucción del parénquima, lo que explicaría el desarrollo de la hipoventilación alveolar.

Si este disbalance no puede ser corregido con tratamiento médico, el soporte ventilatorio no invasivo está indicado^9-12.

1. VMNI durante la exacerbación respiratoria aguda hipercápnica

La VMNI puede ser útil cuando se usa tempranamente en la falla respiratoria aguda hipercápnica, mejorando el volumen corriente, reduciendo el trabajo respiratorio y la hipoventilación nocturna

Sin embargo el monitoreo de estos pacientes debe ser minucioso para no retrasar la ventilación invasiva.

2. VMNI durante el sueño, el ejercicio y la fisioterapia

La fibrosis quística es una enfermedad pulmonar caracterizada por obstrucción a flujo aéreo, impactación de tapones mucosos, inflamación de las paredes bronquiales y destrucción del parénquima pulmonar secundaria a bronquiectasias. Estudios clínicos han demostrado que a ventilación no invasiva a presión positiva descargan los músculos respiratorios, mejora la ventilación alveolar durante el sueño^12,13,14 ya que los pacientes con FQ presentan desaturación marcada especialmente durante el sueño REM y la ventilación no invasiva mejora la ventilación alveolar reduciendo la hipercapnia nocturna, en compa ración con terapia de oxígeno sola. Durante el ejercicio los efectos beneficiosos fueron más evidentes en aquellos con enfermedad grave y PEEP intrínseca, pero este beneficio merece confirmación en una población más grande y un período mayor de tiempo de uso¹⁵. La VNI reduce el trabajo de los músculos respiratorios y previene la fatiga, pudiendo ser considerada una buena alternativa para aquellos pacientes que necesiten un soporte extra durante el clearence de secreciones de la vía aérea. En algunos estudios los pacientes reportaron mayor facilidad para expectorar, menor fatiga cuando la fisioterapia respiratoria fue asistida con la VNI. La mejoría en la disnea, la fatiga y la facilidad de la expectoración pueden ser en parte explicadas por la preservación de la fuerza muscular respiratoria durante el tratamiento asistido con VNI comparado con la fisioterapia respiratoria standard, especialmente durante una exacerbación aguda^16-18. En cuanto a la función pulmonar hay un estudio que demuestra que aquellos pacientes que usaron VNI mostraron una significativa mejoría en la declinación de la función pulmonar durante el primer año de uso en comparación de aquellos quienes no la recibieron, pero al año no hubo diferencias entre ambos grupos^19,20 ver Tabla 8.1. Beneficios en la VMNI en la fibrosis quística

Si bien existen trabajos que demuestran que el uso de la VMNI mejora la sobrevida en pacientes con enfermedad neuromuscular^²¹, ^²², estos datos no están disponibles en pacientes con FQ.

Tabla 8.1 Beneficios en la VMNI en la fibrosis quística B Fauroux 2011 

La VMNI se utiliza como puente al trasplante sugiriendo mejores resultados post trasplante^²³ pero falta aún más evidencia para afirmarlo²⁴.

8.6. Conclusión

Hay un beneficio fisiológico en pacientes con enfermedad fibroquística pulmonar avanzada porque la ventilación no invasiva mejora la ventilación alveolar durante el reposo, el sueño el ejercicio y la fisio terapia, por lo tanto se recomienda como tratamiento de primera línea en pacientes con exacerbación respiratoria aguda hipercápnica así como también para aquellos que desaturan o presentan fatiga durante la fisioterapia respiratoria.