CASO CLÍNICO

Se recibe una interconsulta de clínica médica sobre una paciente de sexo femenino, de 56 años de edad, con antecedente de carcinoma adenoneuroendocrino mixto de apéndice, diagnosticado el tres de septiembre de 2019: pT4a pN2 pMx tratada en un primer término con quimioterapia. Se realizaron controles posteriores mediante PET/TC cuyos resultados señalaron la progresión de la enfermedad y la inexistencia de compromiso pulmonar. En febrero de 2021, se inicia tratamiento con inmunoterapia (ni volumab/ipilimumab) hasta septiembre de 2021, cuando se decide suspender porque la paciente comienza a experimentar tos no productiva, fiebre de 38 °C a predominio nocturno de un mes de duración, dolor torácico y disnea de clase funcional 4 mMRC. Es internada en el servicio de clínica médica, en regular estado general, vigil, presión arterial: 80/50 mmHg. Se realiza expansión con solución fisiológica con buena respuesta, presión arterial: 100/60 mmHg, frecuencia cardíaca: 82 lat/min, frecuencia respiratoria: 19 rpm, saturación de oxígeno: 95% (FiO2: 0,21). Semiología respiratoria: murmullo vesicular conser vado sin ruidos agregados. Analítica de ingreso: hematocrito 29%, hemoglobina: 9,8 mg/dL, leucocitos: 13 330 mm³, neutrófilos segmentados: 10 260 mm³, neutrófilos en cayado 27 mm³, linfocitos: 1690 mm³, uremia: 41,1mg/dL, creatinina: 0,99 mg/dL, hepatograma normal. Gases en sangre arterial: pH: 7,45, pCO2: 36,2 mmHg, pO2: 82,6 mmHg, SatO2: 96,7%, bicarbonato: 24,7 mmol/L, lactato: 1,25 mmol/L.

TC de tórax (10/11/2021) (Ver Figura 1):

Figura 1 Tomografía de tórax 10/11/2021 

En TC, se observan múltiples infiltrados en “vidrio esmerilado” peribroncovasculares de distribu ción central y periférica, con compromiso parcheado de ambos pulmones a predominio bibasal y área consolidada con broncograma aéreo en segmento posterobasal izquierdo.

¿Cuáles son sus diagnósticos?

1 Neumonía: Viral, bacteriana, micosis.

2 Progresión de enfermedad oncológica a los pulmones.

3 Neumonía por inhibidores del check point.

Durante su internación, se realiza fibrobroncoscopia con lavado bronquiolo alveolar. El informe de bacteriología y panel viral fueron negativos, por lo cual se decide suspender antibioticoterapia empírica por sospecha de neumonía (iniciada posterior a la FBC) y comenzar tratamiento con corticoides a 1 mg/ kg/d. Quedan pendientes informes de micológico, cultivo de bacilos ácido alcohol resistentes y biopsia enviada a anatomía patológica. Se decide el alta hospitalaria por mejoría clínica, con presunción diag nóstica de neumonía asociada a los inhibidores del check point.

DIAGNÓSTICO

Al suspender de forma gradual los corticoides (2 meses de tratamiento). La paciente consulta nuevamente por tos seca y fiebre superior a 38 ºC, que cede parcialmente con paracetamol de 1 g. Trae un informe de anatomía patológica de una biopsia transbronquial: vinculable a neumonía con patrón organizativo.

Se solicita nuevamente TC 21/01/2022 (Figura 2): Se observa reducción de tamaño de los infiltrados bibasales con aparición de otros nuevos infiltrados en lóbulos superiores. Consolidación con broncogra ma aéreo rodeada de “vidrio esmerilado” con engrosamiento de septos interlobulillares en el segmento anterior y posterior del lóbulo superior derecho.

Ante la posibilidad de que correspondiese a un proceso infeccioso, se realiza un lavado broncoalveolar, cuyo resultado es negativo para microorganismos.

Sobre la base de todos estos datos, se realiza el diagnóstico de neumonitis no infecciosa y se inicia tratamiento con corticoides 1 mg/kg/d. Presenta buena respuesta terapéutica, resolución de los sín tomas y mejoría tomográfica a dos meses de tratamiento, TC 8/03/2022 (Figura 3): Franca reducción de tamaño de la consolidación en el vértice derecho y desaparición del resto de los infiltrados en el parénquima pulmonar.

Figura 2 Tomografía de tórax 21/01/2022 

Figura 3 Tomografía de tórax 08/03/2022 

DISCUSIÓN CLÍNICA

La inclusión de anticuerpos monoclonales inhibidores de puesto de control ha mejorado el tratamiento y el pronóstico de muchos pacientes con cáncer.¹ En este tipo de tratamiento, se utilizan varias vías de puntos de control para interferir con la respuesta de la inmunidad antitumoral, lo que tiene como resultado una mayor activación del sistema inmunológico del paciente.

Se considera que tienen menos toxicidad que la quimioterapia, pero las complicaciones infecciosas están descritas, en diversos artículos de la bibliografía^1-5.

Los efectos adversos, relacionados con el sistema inmune más comunes son los dérmicos y se pre sentan en el 20% al 50% de los pacientes (erupción o prurito) dentro de los primeros dos ciclos. Los efectos gastrointestinales se manifiestan en 5 a 10 semanas después del inicio de la terapia. Los eventos pulmonares, como neumonitis no infecciosa, se presentan con menos frecuencia, con una tasa de incidencia del 5% y después de 9 a 20 meses del inicio de la terapia y otras revisiones³ informan una mediana de tiempo de 2,6 meses. En nuestro caso presentado, el tiempo para desarrollar la neumonitis fue de 7 meses.

En una revisión publicada por J. A. Ross et al⁶ se describe que la tasa de infección es del 18% al 19% en los tratados con inhibidores del Check point, donde el uso de corticoides no se asoció con un mayor riesgo de infección. En el 24% de los pacientes se sospechaba la presencia de infección bacteriana, con un 8% de cultivos bacterianos confirmados. De los pacientes que recibieron nivolumab, el 29% desarrolló proceso infeccioso, y se presentaron infecciones en el 23% de los que recibieron ipilimumab. La mayoría de los pacientes fueron tratados empíricamente. No se identificaron infecciones fúngicas o parasitarias.

Las tasas de neumonitis no infecciosa fueron del 13% con ipilimumab en comparación con el 2% de nivolumab. El 80% de los pacientes requirieron hospitalización por neumonitis no infecciosa. Según un trabajo publicado³, los síntomas más comunes son tos (60%) y disnea (55%). Los patrones tomográficos más frecuentes son neumonía organizada criptogénica (COP), seguido en frecuencia por neumonía intersticial no específica, neumonitis por hipersensibilidad, neumonía intersticial aguda/ síndrome de distrés respiratorio agudo. El tratamiento más indicado es la corticoterapia (85%), el 35% de los pacientes reinició tratamiento con nivolumab y, de estos, el 29% presentó neumonitis no infec ciosa recurrente (que mejoran con corticoides). El 5% experimentó un brote de neumonía después de completar la reducción gradual de los corticosteroides.

La mayoría de los pacientes recibieron corticoides, con un tiempo medio de 6,1 semanas y diferentes dosis según la presentación y evolución de cada uno.

Hemos presentado una paciente que desarrolló, durante el curso de su tratamiento con inmunote rapia a los 7 meses de iniciado, una neumonitis no infecciosa. Es importante por el espectro clínico y sus patrones radiográficos descartar un proceso infeccioso. La paciente respondió bien al tratamiento inicial con corticosteroides por 2 meses, pero presentó un rebrote que respondió satisfactoriamente al instaurarse el tratamiento. Esto plantea la importancia de conocer los distintos escenarios que pueden presentar los pacientes que reciben inmunoterapia y su difícil manejo.