INTRODUCCIÓN
La fibrosis pulmonar idiopática (FPI) es una enfer medad intersticial fibrosante progresiva de origen desconocido y de pobre pronóstico, que oscila entre los 2 y 5 años de supervivencia desde el momento del diagnóstico. Es la forma más frecuente de enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID) con una prevalencia que fluctúa entre doce casos por cada 100 000 mujeres y 20 casos por cada 100 000 hombres.1
El cuadro clínico es de comienzo insidioso, con síntomas inespecíficos caracterizados por disnea progresiva, tos seca, ruidos crepitantes teleinspi ratorios de tipo velcro y acropaquias.1
El diagnóstico se basa en el hallazgo de neu monía intersticial usual (NIU) en la tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) o biopsia pulmonar, o en discusión multidisciplinar y el des carte de otras etiologías, como enfermedades del tejido conectivo o exposicionales. El tratamiento está basado en antifibróticos, manejo sintomático y rehabilitación respiratoria.2,3
En Latinoamérica, un primer estudio reportó 761 enfermos con diagnóstico de fibrosis pulmonar idiopática en el cual Argentina y México tienen el mayor número de pacientes reportados, el 30,5% y y el 27,3%, respectivamente. El 1,7% (n = 13) de los casos corresponden a Ecuador.4
En Ecuador, no existen datos relativos a las EPID, por lo cual, es compleja la caracterización epidemiológica nacional. Habiendo considerado esta situación, el Hospital de Especialidad Carlos Andrade Marín ha creado una clínica de EPID de referencia nacional, la cual está constituida de forma multidisciplinaria, lo que ha permitido la optimización de los procesos de diagnóstico, trata miento y registro. Además, el acceso al tratamiento antifibrótico en el país es limitado, tanto por la disponibilidad en centros de atención especializada como por el costo que implican estos fármacos, lo que impacta negativamente en la supervivencia a la enfermedad, así como lo demuestra Cottin.5
Los objetivos de este trabajo son conocer las características clínicas, la función pulmonar y la supervivencia del grupo de pacientes con diagnós tico de FPI evaluados en la clínica de intersticiales del Hospital Carlos Andrade Marín.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se trata de un estudio transversal, retrospectivo, obser vacional. La población de estudio la constituyeron los pacientes con diagnóstico de FPI atendidos en la clínica de intersticiales del Hospital Carlos Andrade Marín entre enero del 2018 a febrero del 2020.
Los criterios de inclusión comprendieron pacientes adultos que cumplen los criterios diagnósticos de la Guía ATS/ERS/JRS/ALAT 2012 y 2018 de NIU por tomografía o biopsia pulmonar en quienes se descartó una patología secundaria y aquellos que fueron analizados en comité multidisciplinar, historiales clínicos con información completa. Los criterios de exclusión señalaban a pacientes pediátricos, otras enfermedades intersticiales secundarias, pacientes con neoplasias y pacientes que no dispusieran de funcionalismo respiratorio.
Las variables estudiadas incluyeron edad, sexo, consumo de tabaco, enfermedad por reflujo gastroesofágico, enfise ma pulmonar, antecedente familiar de fibrosis pulmonar, características clínicas (tos, grado de disnea, ruidos crepi tantes tipo velcro, acropaquias), características funcionales respiratorias, como capacidad vital forzada (CVF) en litros y expresada en porcentaje del valor predictivo, capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO) en porcentaje del valor predictivo, prueba de caminata de seis minutos, método diagnóstico (TCAR, biopsia pulmonar o multidis ciplinar) y tratamiento.
En pacientes fumadores, se calculó el índice tabáquico en función del número de paquetes consumidos por año. El índice de Charlson se utilizó para la descripción de comorbilidades.6
Análisis estadístico
El análisis descriptivo de las variables cualitativas se llevó a cabo mediante la estimación de frecuencias absolutas y relativas. Los resultados de variables cuantitativas se expresaron en medias debido a que la distribución de los datos fue normal según la prueba de Kolmogórov-Smirnov.
Los factores considerados para el análisis de superviven cia fueron el sexo, la edad, el antecedente de tabaquismo, el diagnóstico de enfisema pulmonar, el índice de Charlson, el grado de disnea, la presión sistólica de la arteria pulmo nar y el tratamiento con modificadores de la enfermedad. La supervivencia general y por factores se valoraron con modelos de Kaplan-Meier y se utilizó la prueba Log Rank Mantel Cox para establecer diferencias entre las brechas de supervivencia. La asociación de los factores con la mor talidad se estimó mediante la aplicación de Regresión Cox, del cual, se obtuvieron valores correspondientes al hazard ratio con sus respectivos intervalos de confianza. Un p-valor inferior a 0,05, se consideró para significancia estadística.
RESULTADOS
De un total de 36 pacientes potencialmente elegi bles uno fue excluido al no disponer de funciona lismo completo.
Las características generales de los participan tes se muestran en la Tabla 1. El 85,7% fueron del sexo masculino. Al momento del diagnóstico, la edad promedio fue de 69,7 años (DE: 9,26, rango: 38-87 años). El 20% y 37,1% presentaron disnea de grado 3 y grado 4, respectivamente. El 60% presentaron antecedentes de tabaquismo. La media de paquetes/año entre los fumadores fue de 9,1 (DE: 11,45). El 45,7% fallecieron en el periodo de seguimiento.
En cuanto a los antecedentes clínicos, diagnós tico y tratamiento, el 22,9% y el 8,6% presentaron diagnóstico de reflujo gastroesofágico y enfisema pulmonar, respectivamente. El 45,7% de los diag nósticos se hicieron tanto con evaluación clínica multidisciplinaria y TCAR. El 28,6% recibieron tratamiento con medicamentos modificadores de la enfermedad (el 17,1%, nintedanib; y el 11,4%, pirfenidona) (Tabla 2).
En la Tabla 3, se presentan los parámetros fi siológicos evaluados en los pacientes con FPI. La CVF promedio obtenida fue del 72,74% (rango: 40 a 115), en tanto que, DLCO fue del 67,57% (rango: 35-129). La distancia media recorrida en la prue ba de caminata de seis minutos fue de 447,23 m (DE: 85,60). El valor medio de la presión arterial de oxígeno (mmHg) fue de 52,27 (DE: 13,72) a la altura de Quito (2850 m). El valor medio de la presión sistólica de arteria pulmonar fue de 42,44 mmHg (DE: 16,47).
En los pacientes analizados, la media de supervi vencia fue de 57,24 meses (IC 95%: 45,07%-69,41%, DE: 6.21). Hacia los 15 meses de seguimiento, alre dedor del 15% (n = 5) de los pacientes fallecieron. A los 30 y 45 meses, la mortalidad acumulada fue del 24% (n=8) y 36% (n=13). Hasta los 65 meses, la mortalidad acumulada alcanzó el 63% (n=22) (Figura 1).
Los factores asociados a supervivencia se ex plican en la Tabla 4. El diagnóstico de enfisema pulmonar se asoció significativamente a una disminución en el tiempo de supervivencia (HR: 4,210, IC 95%: 1,133-15,643, p = 0,032). Además, aquellos pacientes mayores de 65 años (HR: 2,559, IC 95%: 0,779-8,409, p = 0,122), no fumadores (HR: 2,518 0,913-6,948, p = 0,075) e hipertensión pulmonar (HR: 3,947, IC 95%: 0,926-16,832, p = 0,063) muestran asociaciones de mortalidad clínicamente relevantes (Tabla 3).
Las brechas más amplias en las medias de su pervivencia en los análisis Kaplan-Meier se obser varon en los siguientes factores: edad (< 65 años: 69,3 meses versus > 65 años: 44,67), tabaquismo (no fumadores: 45,44 meses versus fumadores: 71,77 meses), diagnóstico de enfisema (Sí: 29 me ses versus No: 60,87 meses) y valor en la presión sistólica de la arteria pulmonar (<40 mmHg: 72,15 meses versus >40 mmHg: 33,14 meses). Tanto el antecedente de enfisema pulmonar como el valor de presión sistólica de la arteria pulmonar mostraron significancia estadística en la prueba de Log-Rank Mantel Cox (p = 0,019) y (p = 0,046), respectivamente.
DISCUSIÓN
La evaluación de esta cohorte de pacientes con FPI en un país en vías de desarrollo como es el Ecuador mostró las características habituales debidas a esta patología en cuanto a sus parámetros clínicos, funcionales y métodos diagnósticos.
La edad media al diagnóstico es consistente con lo que se describe en la bibliografía, así como la mayor prevalencia en el género masculino.4,5,7
Acorde con las guías actuales ATS/ERS, la biopsia pulmonar no es requerida para establecer el diagnóstico de FPI en pacientes con caracterís ticas tomográficas definitivas de NIU e incluso deberían ser evitadas por el riesgo significativo de morbimortalidad. De acuerdo con este razona miento y con las guías actuales, en el estudio, se observa una disminución de biopsias pulmonares de tan solo un 3%. Este porcentaje parece mucho menor que lo observado en otras series.8 En todo caso, como se ha informado en la bibliografía en los últimos años existe una tendencia a disminuir las biopsias en esta enfermedad como lo reporta la cohorte coreana analizada por Sung Woo Moon.9
El estudio de Wuyts, en el cual se analizó a 277 pacientes con diagnóstico de FPI, el antecedente de historia familiar se encontró en un 7%, un porcentaje bajo al correlacionarlo con nuestra in vestigación. A largo plazo, sería interesante poder analizar genéticamente a esta población.10
La FVC fue similar a PANTHER-NAC, mayor que en ASCEND, y menor que en INPULSIS-1 e INPULSIS-2.11-13 Además, la DLCO, expresada en porcentaje y otros parámetros de la función pul monar, indicaron una enfermedad menos grave en nuestro grupo de estudio.14
Las condiciones comórbidas se describen cada vez más entre los pacientes con EPID. Los datos sugieren una mayor prevalencia de varias comor bilidades en pacientes con FPI en comparación con la población general. El 48,6% del grupo de estudio tiene un índice de Charslon mayor de 3 que representa un valor menor en relación con el estudio de Cottin que reporta un 47,3% con índi ce de Charslon mayor de 5. Podría explicarse en parte por una menor edad de nuestra cohorte de pacientes.4 La hipertensión pulmonar y el enfise ma pulmonar se asocian con una disminución en el tiempo de supervivencia al igual que reporta el estudio mexicano de Mejía y cols. con un HR para enfisema de 1,99 (1,12-3,53) p = 0,018 y para hi pertensión pulmonar con una PSAP mayor de 75 mmHg un HR 1,88 (1,01-3,48) p = 0,04.15
La FPI es una enfermedad con una alta tasa de mortalidad que, gracias a las guías de ATS/ERS, se ha logrado estandarizar un método diagnóstico, lo que permite tratamientos oportunos. Por otro lado, se han conseguido datos epidemiológicos a nivel mundial, con lo que se alcanzan avances en la investigación de esta patología.
Con base en lo anterior, es momento de que en Ecuador se establezcan las medidas necesarias que permitan un mejor abordaje diagnóstico/terapéu tico en enfermedades intersticiales del pulmón y, con ello, el conocimiento del impacto epidemioló gico que representan para lo que proponemos un registro nacional de pacientes con EPID y, a su vez, la creación de comités multidisciplinares con el objetivo de que a largo plazo se pueda canalizar el acceso al tratamiento.
CONCLUSIÓN
Hemos informado la mayor cohorte de FPI en el Ecuador. Nuestros resultados han identificado poblaciones similares con otros grupos de estudio en donde la TCAR y el análisis multidisciplinar es el mayor método utilizado en el diagnóstico. Las comorbilidades, como la hipertensión pulmonar y el enfisema, demuestran disminución en el tiem po de sobrevida. Apenas el 29% de la población estudiada recibió tratamiento antifibrótico, por lo que, además de proporcionar información sobre la caracterización, nos permite observar el curso natural de la enfermedad.
Es indispensable tener registros bien organiza dos y unificados para pacientes con FPI para lograr mejores resultados.