CONSENSO

Iª Directiva Latinoamericana para la evaluación y conducta en la insuficiencia cardíaca descompensada
Parte II

Grupo de Estudios de Insuficiencia Cardíaca (GEIC) del Departamento de Clínica de la Sociedad Brasilera de Cardiología y el Departamento de Directivas de la Sociedad Brasilera de Cardiología

Desarrollada en colaboración con las Sociedades Latinoamericanas de Cardiología

Argentina
Federación Argentina de Cardiología
Sociedad Argentina de Cardiología
Paraguay
Sociedad Paraguaya de Cardiología
México
Sociedad Mexicana de Cardiología
Sociedad Mexicana de Insuficiencia Cardíaca
Sociedades Latinoamericanas
Sociedad Interamericana de Cardiología
Sociedad Suramericana de Cardiología
Chile
Sociedad Chilena de Cardiología
Costa Rica
Asociación Costarricense de Cardiología
Colombia
Sociedad Colombiana de Cardiología
Ecuador
Sociedad Ecuatoriana de Cardiología
Guatemala
Asociación Guatemalteca de Cardiología
Perú
Sociedad Peruana de Cardiología
Uruguay
Sociedad Uruguaya de Cardiología
Venezuela
Sociedad Venezolana de Cardiología

Miembros del Comité
Edimar Alcides Bocchi, MD, Chairman
Fábio Vilas-Boas, MD, Associate Chairman
Sergio V. Perrone, MD, Associate Chairman
Angel G. Caamaño, MD, Associate Chairman

Coordinadores de Grupos
Carlos Vicente Serrano Junior, MD
Denilson Albuquerque, MD
Dirceu Almeida, MD
Fernando Bacal, MD
Luís Felipe Moreira, MD
Maria de la Consolação Moreira, MD
Nadine Clausell, MD

Comité de Publicación
Edimar Alcides Bocchi,MD
Fábio Vilas-Boas, MD
Nadine Clausell,MD
Maria de la Consolação Moreira
Sociedad Brasilera de Cardiología
Departamento de Directivas
Jorge Ilha Guimarães

Participantes
Adonay Mendonza, MD
Antonio Carlos Pereira Barreto, MD
Arturo Tejeda, MD
Daniel Chafes, MD
Efraím Gómez, MD
Erick Bogantes. MD
Estela Azeka, MD
Evandro Tinoco Mesquita, MD
Humberto Vilacorta, MD
Jesús Sanches, MD
João David de Souza Neto, MD
José Luís Vuksovic, MD
Juan Paes Moreno, MD,
Júlio Aspe y Rosas, MD
Lidia Zytynski Moura, MD
Luís Antonio de Almeida Santos, MD
Luis Eduardo Rohde, MD
Marcos Parioma Javier, MD
Martín Garrido Garduño, MD
Múcio Tavares, MD
Pablo Castro, MD
Nohel Castro, MD
Raúl Spinoza, MD
Reynaldo Castro de Miranda, MD
Ricardo Mourilhe Rocha, MD
Roberto Paganini, MD
Rodolfo Castano Guerra, MD
Salvador Rassi, MD
Sofía Lagudis, MD
Solange Bordignon, MD
Solon Navarette, MD
Víctor Issa, MD
Waldo Fernandes, MD

Comité de Publicación
Edimar Alcides Bocchi,MD
Fábio Vilas-Boas, MD
Nadine Clausell,MD
Maria de la Consolação Moreira
Sociedad Brasilera de Cardiología
Departamento de Directivas
Jorge Ilha Guimarães

 

V. Tratamiento general

A. Medidas generales (Tabla 11)

Tabla 11. Medidas Generales

1. Actividad física. Los pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada (ICD) no deben ser estimulados para el desarrollo de actividad física rutinaria, ni para el reposo absoluto; debiendo ser la actividad individualizada de acuerdo con el diagnóstico y situación clínica del paciente. Durante los episodios de descompensación aguda, los pacientes deben permanecer en reposo de acuerdo con sus limitaciones.
2. Oxígeno. Se recomienda inicialmente el empleo rutinario de oxigenoterapia suplementaria, con el objetivo de mantener la saturación adecuada de O₂ (> 90%). En la vigencia de congestión pulmonar se recomienda la ventilación mecánica no-invasiva con presión respiratoria positiva continua (CPAP o Bi PAP), constituyendo una medida no invasiva y efectiva para alcanzar la saturación de O₂ deseada.
3. Restricción hídrica y salina. En los pacientes en estado congestivo, la ingesta líquida debe ser restringida de acuerdo con la superficie corporal y buscando un balance hídrico negativo inicial, hasta que se alcance un estado normovolémico. El valor de la restricción máxima puede alcanzar hasta 600 a 700 ml por m² de superficie corporal/día. La ingestión de sodio debe ser como máximo de 2-3 g/día, pudiendo ser modificada de acuerdo con el sodio plasmático, y la tolerancia la dieta hiposódica.
4. Nutrición. El paciente debe tener una ingesta protéico-calórica que satisfaga sus necesidades y adecuada a las coentidades que presente. El empleo de sobrealimentación o suplementos alimentarios de rutina no está indicado.

B. Tratamiento farmacológico general

1. Diuréticos (Tabla 12)

Tabla 12. Diuréticos y antagonistas de la aldosterona

Los diuréticos endovenosos están indicados para todos los pacientes con congestión pulmonar y/o sistémica, con gravedad suficiente como para que resulte en hospitalización ya que la perfusión intestinal disminuida, la motilidad intestinal reducida y el edema de las asas intestinales reducen la absorción de la droga por vía oral. Este defecto es reversible después del control del edema con la terapia endovenosa, permitiendo posteriormente el empleo de la vía oral⁴⁷.
El tratamiento debe ser realizado con diuréticos de asa y la dosis individualizada para que el paciente disminuya el estado congestivo, tomándose el cuidado de evitar la hipovolemia. Los diuréticos, especialmente los de asa, pueden alterar el estado hidroelectrolítico, el que debe ser monitorizado. Una vez resuelto el cuadro congestivo, se inicia el tratamiento de mantenimiento por vía oral para evitar el retorno del acúmulo de líquido^48-51.
Algunos pacientes desarrollan resistencia a los diuréticos, caracterizada por ausencia de respuesta adecuada a las dosis habituales de la droga. El tratamiento de la resistencia diurética comienza por aumentar el nivel plasmático y consecuentemente la tasa de excreción urinaria de la droga, aumentando la dosis del diurético hasta la dosis máxima efectiva y/o adicionando diuréticos con otro sitio de acción. Dosis elevadas deben ser administradas lentamente en 30 a 60 minutos para reducir el riesgo de ototoxicidad. El bolo por vía endovenosa inicial para un paciente que estaba en uso crónico de diuréticos debe ser de 50% de la dosis oral total previa. Enseguida, puede iniciarse una infusión continua de furosemida en la dosis de 20 mg/h. Si la diuresis no fuera mantenida, un segundo bolo es administrado, seguido de infusión de 40 mg/h. El riesgo de elevar más aún la infusión debe ser sopesado contra otras opciones, tales como iniciar procedimientos de hemofiltración o ultrafiltración. En estos casos, la infusión continua se ha mostrado tan eficaz y potencialmente más segura en relación con los efectos colaterales que la administración en bolos intermitentes⁵². Para la furosemida, la dosis máxima diaria efectiva endovenosa es de 80 a 120 mg. Si hubiese insuficiencia renal concomitante, la dosis puede ser de 160 a 240 mg y, en presencia de insuficiencia renal aguda grave, de hasta 500 mg.

2. Antagonistas de la aldosterona (Tabla 12)
2.a. Espironolactona. La espironolactona debe ser utilizada en asociación con el tratamiento patrón de la ICD. La dosis media recomendada es de 25 mg por día y los niveles séricos de potasio y creatinina deben ser monitorizados. Niveles séricos de potasio de entre 5,0 y 5,5 mEq/L requieren una reducción de la dosis y de otras medicaciones que causen hiperkalemia. Niveles por encima de 5,5 mEq/L requieren supresión de la droga^53,54. No se recomienda su uso en los pacientes con creatinina sérica por encima de 2,5mg/dl.
2.b. Eplerenone. El antagonista de la aldosterona, eplerenone, se mostró eficaz en el tratamiento de pacientes con IC postinfarto⁵⁵. El eplerenone no fue aún estudiado en los pacientes en ICD, pero podría ser utilizado en los pacientes que desarrollan ginecomastia por espironolactona.

3. Vasodilatadores periféricos endovenosos (Tablas 13 y 14)

Tabla 13. Efectos hemodinámicos de agentes vasodilatadores

Tabla 14. Indicación de vasodilatadores por vía endovenosa en la ICD

Los pacientes con ICD, frecuentemente, necesitan de soporte farmacológico con drogas vasoactivas en la tentativa de mejorar la performance cardíaca, reducir las presiones de llenado, reducir la resistencia vascular sistémica y pulmonar, facilitar la diuresis y promover la estabilidad clínica. Las drogas vasodilatadoras para uso endovenoso en la IC disponibles en América Latina son el nitroprusiato de sodio, la nitroglicerina y la prostaciclina. El nesiritide aún no es comercializado en América Latina. Estas drogas tienen utilización preferencial en las situaciones de elevadas presiones de llenado ventricular, aumentos significativos en la resistencia pulmonar y sistémica, además de las situaciones de sobrecarga aguda de volumen secundarias a lesiones valvulares regurgitantes (insuficiencia mitral y aórtica) ⁵⁶. Pueden aumentar el débito cardíaco y la diuresis como consecuencia del efecto vasodilatador. Para ser usadas aisladamente es necesario que la presión arterial (PA) sistémica sea adecuada.
3.a. Nitroglicerina. Vasodilatador directo que actúa por aumento del GMPc intracelular. En dosis bajas, tiene un efecto predominantemente venodilatador, siendo su efecto vasodilatador arterial observado con dosis mayores. Auxilia en el tratamiento de la IC, tanto por la disminución de la congestión pulmonar, como por el aumento del flujo sanguíneo coronario. Así como otros nitratos, puede promover taquicardia refleja, cefalea e hipotensión. Su uso continuo no es recomendado en virtud del fenómeno de tolerancia farmacológica. En situaciones de emergencia, es bastante práctica por tener inicio y término de acción inmediatos, permitiendo ajustes más precisos de acuerdo con la hemodinamia del paciente. La dosis inicial es de 0,5 mg/Kg/min y puede ser aumentada cada 5 minutos hasta llegar al control de los síntomas o aparición de efectos colaterales limitantes⁵⁷. Su empleo es particularmente útil en los pacientes con isquemia miocárdica sin hipotensión. No se recomienda el empleo de nitroglicerina en pacientes con disfunción ventricular derecha.
3.b. Nitroprusiato de sodio. Es un potente vasodilatador arterial y venoso, de fundamental importancia en el control de la IC en presencia de hipertensión arterial y/o reflujos importantes, mitral o aórtico, por la disminución de la postcarga que promueve. Es capaz de mejorar el desempeño ventricular izquierdo. Tiene también efecto vasodilatador arterial pulmonar, disminuyendo la postcarga ventricular derecha. Como es rápidamente metabolizado en cianato que posteriormente es transformado por el hígado en tiocianato, debe ser utilizado con cautela en pacientes con disfunción renal y/o hepática. Su utilización por tiempo prolongado puede necesitar de monitoreo del nivel sérico de tiocianato (nivel tóxico > 10 ng/ml). La dosis inicial es de 0,2 mg/Kg/min, titulada cada 5 minutos hasta obtener la mejora hemodinámica. Como necesita de monitoreo continuo de PA, su uso se restringe casi siempre a la sala de emergencia o unidad de terapia intensiva (UTI).

4. Agentes inotrópicos
El empleo de terapia inotrópica en pacientes que se presentan en bajo débito cardíaco puede ser necesario para mejorar la perfusión tisular^58,59. Sus acciones hemodinámicas e indicaciones con niveles de evidencias están descritas en las Tablas 15 y 16. Los agentes inotrópicos son divididos en 3 categorías: los agonistas beta adrenérgicos, los inhibidores de la fosfodiesterasa III y los sensibilizadores del calcio.

Tabla 15. Efectos hemodinámicos de agentes inotrópicos y vasopresores

Tabla16. Indicaciones de agentes inotrópicos

4.a. Agentes que estimulan los receptores beta adrenérgicos(dopamina, dobutamina, noradrenalina, isoproteterenol, adrenalina).Los agentes agonistas beta adrenérgicos estimulan los receptores beta del corazón al aumentar los niveles del segundo mensajero adenisín-monofosfato cíclico (AMPc), generando así la señal para la elevación del calcio intracelular; produciendo un efecto inotrópico positivo. La dopamina y la noradrenalina deben ser usadas si hubiese hipotensión grave. La dobutamina es indicada para los estados de bajo débito cardíaco e hipoperfusión tisular, pudiendo ser asociada a dopamina o noradrenalina. Son varios los efectos adversos relacionados al aumento del influjo intracelular de calcio producidos por la estimulación beta adrenérgica: consumo energético aumentado, isquemia miocárdica, arritmias cardíacas, activación de proteasas, endonucleasas y fosfolipasas intracelulares que hacen parte del proceso de muerte y necrosis celular^60,61. Además de esto, las drogas que aumentan los niveles de AMPc llevan a la disminución de la sensibilidad al calcio, por la fosforilación de la troponina I. Estas acciones pueden resultar en efectos clínicos adversos^62-65.
4.b. Inhibidores de fosfodiesterasa. Los inhibidores de fosfodiesterasa actúan inhibiendo la degradación del AMPc, aumentando la disponibilidad y la concentración de calcio en la célula y aumentando el inotropismo. Poseen también un efecto vasodilatador periférico, a través de la acción en el GMPc y producción de óxido nítrico. Pueden ser usados con o sin dosis de ataque, siendo mayor la incidencia de hipotensión durante ésta. Los agentes inodilatadores deben ser utilizados con cautela en pacientes con hipotensión grave. Estudios recientes demostraron que el uso del milrinone en pacientes con ICD, pero sin bajo débito, aumenta la incidencia de fibrilación auricular y de hipotensión⁶⁶.
Con el aumento creciente del número de pacientes que utilizan beta bloqueantes y que presentan ICD, esa terapia puede ser más atractiva, ya que no compite con los receptores beta adrenérgicos. Entretanto, aún no hay datos suficientes para su recomendación en esta situación específica⁶⁷.
4.c. Sensibilizadores del calcio. Estos fármacos constituyen una nueva clase terapéutica para el tratamiento de la ICD cuyos representantes son el pimobendan y levosimendan, siendo que apenas este último está disponible en América Latina. Este agente ejerce su acción inotrópica, aumentando la sensibilidad de la troponina-C al calcio ya disponible en el citoplasma, sin sobrecarga adicional de calcio, ni incremento del consumo de oxígeno^68-70. El levosimendan mejora la contractilidad miocárdica y la hemodinamia en grado comparable al observado con beta agonistas e inhibidores de la fosfodiesterasa y posee una acción vasodilatadora como resultado de la activación de canales de potasio ATP-dependientes^71-73. En ensayos clínicos randomizados, se asoció la menor mortalidad en el seguimiento a corto y mediano plazos^74-76. En presencia de un beta bloqueante, los efectos hemodinámicos del levosimendan están potenciados^77,78.

5. Digital (Tabla 17)

Tabla 17. Indicación de Digital, IECA, ARA-II, Heparina, Beta-bloqueante, Hidralazina + Nitrato, y Amiodarona para ICD

Aún no fue realizado un gran estudio sobre el efecto del digital en la ICD. En pacientes con fibrilación auricular (FA) y respuesta ventricular alta, su uso disminuye la frecuencia cardíaca (FC), pudiendo contribuir a la mejora clínica.

6. Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (Tablas 17 y 18)

Tabla 18. Dosis inicial y dosis-blanco máxima de los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina I

Los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) reducen la presión capilar pulmonar, llevando a disminución de la precarga y reducen la presión arterial sistémica, disminuyendo la postcarga⁷⁹. Estos efectos a corto plazo son deseables y pueden acelerar el proceso de compensación y mejorar los síntomas.
Estudios realizados en pacientes con IC crónica clase funcional III y IV (NYHA) demostraron que los IECA tienen un fuerte impacto en la calidad de vida y en la sobrevida a largo plazo^80,81, lo que nos lleva a concluir que estas drogas no deben ser suspendidas en la fase descompensada, a no ser que exista hiperpotasemia, desmejoramiento acentuado de la función renal o hipotensión importante y refractaria.
La dosis inicial debe ser baja, especialmente si el paciente necesitó internación, si estuviese hipotenso o si hubiese disminución de la función renal (creatinina > 2,5 mg%), debiendo ser titulada gradualmente hasta la dosis ideal. Cuando la administración de la droga haya sido interrumpida, el procedimiento para la readministración es el mismo. La dosis ideal es la misma de los pacientes con IC crónica (Tabla 17). Se recomienda que en los pacientes que están usando inotrópicos y vasodilatadores EV, los IECA sean administrados antes de la supresión de aquellos.

7. Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (Tabla 17)

Esta clase de drogas no fue testada en el tratamiento de la ICD. Debido a sus beneficios en la mortalidad en el largo plazo, es recomendable el mantenimiento de la misma dosis usada anteriormente, excepto si hubiese hiperpotasemia, disminución acentuada de la función renal, hipotensión importante y refractaria. Su indicación se hace en los pacientes que no toleran IECA.

8. Heparinas (Tabla 17)

La heparina de bajo peso molecular o las no fraccionadas deben ser usadas en los pacientes inmovilizados, a fin de prevenir la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar, con las siguientes dosis por vía subcutánea: heparina no fraccionada (5.000 UI dos veces al día), nadroparina (0,3 mL una vez al día), enoxaparina (40 mg una vez al día) y dalteparina (200 UI/ kg una vez al día).

9. Beta bloqueantes (Tabla 17)

En los pacientes que hacen uso crónico de beta bloqueantes, se debe intentar no suspender la droga, aún en aquellos que necesitaran de drogas inotrópicas a no ser en los casos de hipotensión acentuada, bradiarritmia u otros efectos colaterales graves. El riesgo del efecto rebote es indeseable, especialmente en los pacientes con isquemia miocárdica. Además, han surgido evidencias de que los pacientes que usan beta bloqueantes se benefician del mantenimiento de estos fármacos⁸²,con un potencial beneficio de estas drogas en la prevención de muerte súbita intra-hospitalaria.
En pacientes con IC crónica, CF IV (NYHA) la introducción y la titulación cuidadosa de la dosis del beta bloqueante, mismo en aquellos tratados con inotrópico endovenoso hasta 2 días anteriores, pueden ser bien toleradas^83,84.

C. Drogas para pacientes específicos (Tabla 17)

1. Hidralazina y nitratos
No existen trabajos con esta asociación en que fueran incluidos específicamente pacientes en clase IV o descompensados. Entretanto, la posibilidad de efecto semejante entre enalapril y la asociación de dinitrato e hidralazina es atractiva, aún más en el paciente de etiología isquémica. El uso de la asociación es justificado pues se demostró que la hidralazina previne el desarrollo de la tolerancia a los nitratos; además, no existe evidencia de beneficio cuando son usados aisladamente^85-89. Sin embargo, la posología de la asociación es más compleja⁹⁰.

2. Amiodarona
El uso por vía oral en bajas dosis es bien tolerado, entretanto, su uso endovenoso, en dosis más elevadas, requiere mejor observación, principalmente en la ICD, debido al riesgo de hipotensión. La amiodarona está indicada en la ICD para control de la respuesta ventricular en pacientes con FA, reversión química de la FA, y si hubiese indicación de tratamiento de arritmia ventricular frecuente y/o compleja^91,92.
Se ha demostrado la reducción de hospitalización principalmente en la clase funcional IV, con mejoría de la clase funcional^93,94.En los pacientes con FC > de 90 lat/min, su utilización puede ser benéfica⁹⁴, probablemente debido al efecto antiadrenérgico. Recientemente, en pequeñas series de pacientes se demostró beneficio de la amiodarona en aquellos con IC que no toleraban beta bloqueantes⁹⁵.

D. Drogas o intervenciones bajo investigación

1. Nesiritide
Es un péptido natriurético recombinante humano, del tipo B con efecto natriurético, en parte debido al efecto de inhibición de la aldosterona y efecto vasodilatador, que fue recientemente aprobado en los Estados Unidos. Aún no está disponible en América Latina. Los estudios realizados, mostraron mayor reducción en la presión capilar pulmonar, cuando fue comparado con la nitroglicerina^3,96-99, sin aumento de la FC basal y sin efecto proarrítmico¹⁰⁰. Un meta-análisis reciente levantó dudas en cuanto a la seguridad de la droga en relación con sus efectos sobre la mortalidad en el corto plazo¹⁰¹. Los estudios sugieren que la misma sea útil en el manejo de pacientes con ICD. No obstante, aún son necesarios estudios delineados para evaluar mortalidad.

2. Antagonistas de la vasopresina
Son drogas que bloquean los receptores V1, V2 ó ambos. Varias drogas están en prueba y vienen mostrando su utilidad para el control de pacientes en fase avanzada de la enfermedad, cuando la vasopresina se encuentra especialmente elevada. Los antagonistas de la vasopresina tienen indicación en los pacientes edematosos, con sodio bajo, situaciones en las que el tratamiento convencional se ha mostrado con poca eficacia^102-103.

3. Fármacos antagonistas de citocinas
La tentativa de antagonizar el factor de necrosis tumoral-alfa con el etanercept y otros antagonistas de citocinas no promovió resultados efectivos^105,106. Hay sugerencias de que la pentoxifilina y la talidomida pueden ser de utilidad en el tratamiento de la IC. Estudios preliminares vienen demostrando que la pentoxifilina y talidomida revierten la remodelación ventricular, siendo uno de los mecanismos de esta acción mediado por la reducción de los niveles del factor de necrosis tumoral-alfa^107,108.

4. Hormona del crecimiento (GH)
Hay evidencias de resistencia a la acción de la GH en la IC. La administración de GH en pacientes caquécticos en resultados preliminares puede determinar mejoría clínica y permitir la optimización de la terapéutica¹⁰⁹. Estudios randomizados son necesarios para evaluar su real efecto^110,111. Debe ser usada con cuidado en los pacientes con riesgo de cáncer o con arritmias.

5. Utilización de células progenitoras de la médula
La regeneración del corazón a través de células progenitoras obtenidas de la médula después de punción o de la sangre periférica después de movilización, o simplemente a través de la movilización, ha sido investigada en pacientes con IC refractaria debida a miocardiopatía chagásica, isquémica y dilatada. Las células obtenidas pueden ser inyectadas por vía intracoronaria, por vía transendocárdica, transepicárdica, vía seno venoso coronario o durante cirugía. Resultados preliminares en estudios no controlados han demostrado beneficio para la ICD^112-115.

E. Drogas de eficacia no comprobada (Tabla 17)

1. Inhibidores de la vasopeptidasa (INEP)
El ecodatril, el candoxatril y el omapatrilato son drogas que bloquean la enzima responsable por la degradación de los péptidos natriuréticos y, teóricamente, podrían ofrecer beneficios semejantes a la administración del nesiritide en la ICD. No existen estudios con IC crónica descompensada con estas drogas y en la IC crónica compensada aún no existen evidencias de beneficios¹¹⁶.

2. Antagonistas de las endotelinas
Aún cuando los antagonistas de las endotelinas, como el bosentan, sitaxsentan, darusentan, tezosentan y enrasentan tengan efecto hemodinámico benéfico, el uso en humanos no demostró beneficios^117,118.

3. Prostaciclina
Los resultados con la utilización de la prostaciclina (epoprostenol) para tratamiento de la IC demostraron disminución de la sobrevida, habiendo sido interrumpido precozmente^119-121.

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