RESINCRONIZACIÓN CARDÍACA

Terapia de resincronización cardíaca:
¿qué lugar ocupa entre las terapias que combaten la insuficiencia cardíaca?

Roberto Paganini*

*Unidad de Insuficiencia Cardíaca. Servicio de Marcapasos Cardíacos. Servicio de Cirugía Cardíaca. Asociación Española Primera de Socorros Mutuos. Montevideo. Uruguay.

Correspondencia: Dr. Roberto Paganini
Servicio de Cirugía Cardíaca.
Ana Monterroso de Lavalleja 2266
Montevideo - Uruguay
rpaganini@yahoo.com

Trabajo recibido: 15/3/2006
Trabajo aprobado: 20/7/2006

Evolución de la evidencia obtenida a partir de estudios clínicos

La terapia de resincronización cardíaca (TRC) comienza su historia a principios de los 80 con las primeras comunicaciones de De Teresa¹, a las que se suceden las de Cazeau^2,3, Blanc⁴, Leclercq⁵, Auricchio⁶, Kerwin, Saxon^7,8 y Kass⁹ en los 90.
En estas iniciales etapas, ya se mostraba que la TRC mejora, en agudo, la dP/dt y la presión de pulso, disminuye el volumen de fin de sístole y aumenta la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI).
Inmediatamente, comenzaron los estudios para demostrar que el efecto se mantenía en el tiempo.
En el 2001, se publica el MUSTIC¹⁰ con 67 pacientes donde se muestra que en tres meses de TRC se aumenta la distancia en la "Prueba de la Caminata" (6MWT), mejora el consumo pico de O₂ (VO₂ pico), mejora la calidad de vida (QoL) y disminuyen las hospitalizaciones (70%). Se debe destacar que sólo el 87% de los pacientes tenían bloqueo completo de rama izquierda (BCRI) y únicamente el 80% de los electrodos lograron ubicarse en la vena lateral.
En 2002, se publica el VIGOR CHF¹¹ con 53 pacientes de cuales sólo el 63% tenían BCRI, se implantó el electrodo ventricular izquierdo por toracotomía mínima y se les siguióúnicamente por 3 meses; sin embargo, se observó mejoría de todos los datos ecocardiográficos (VFSVI, VFDVI, FE), incluyendo disminución de la insuficiencia mitral.
También se demuestra la disminución de la norepinefrina (NE) circulante principalmente en pacientes insuficientemente beta bloqueados.
Aparecen los resultados del PATH-CHF¹² con 41 pacientes: sólo el 71% tenían QRS > 150 mseg y con el electrodo ventricular izquierdo implantado por toracotomía mínima por lo que el 40% de las ubicaciones fueron subóptimas (ápex o pared anterior del VI).
En este estudio se demostró aumento de la variabilidad de frecuencia cardíaca, mejoría del VO₂ máximo, de la 6MWT, del la capacidad funcional (CF) (NYHA) y de los datos ecocardiográficos. Asimismo se observó disminución del número de internaciones (60%) y del tiempo internado (75%; p<0,01).
Había comenzado la era de demostrar el beneficio funcional y de la remodelación reversa en el plazo intermedio.
En 2002, se publica el MIRACLE ^13-15 que compara durante 6 meses a 453 pacientes con QRS > 130 mseg, tensión arterial sistólica (TAS) > 80 mm Hg y creatininemia > 3 mg/dL divididos en dos grupos: TRC contra tratamiento médico. Se utilizó un electrodo de seno coronario para el VI.
Hubo beneficio significativo en 6MWT, QoL y CF (NYHA) (objetivos primarios).
Los datos ecocardiográficos son similares a los de los demás estudios, pero el análisis de subgrupos mostró que los beneficios se mantienen presentes incluso en los pacientes que no recibieron beta bloqueantes y en las diferentes etiologías.
También, se observó disminución la mortalidad del 7 al 5,26% (25%), disminución del 40% (p=0,02) del número de internaciones y del 80% en la duración de ellas y del riesgo de un evento mayor (muerte o hospitalización) de 40% (p=0,03).
Había comenzado la era de mostrar el efecto favorable en internaciones y en muerte.
Hasta aquí era evidente que la TRC modificaba la remodelación, se comenzó a mostrar una mejoría en el metabolismo regional, Popovic logra exhibir cambios favorables en el desempeño del VI con el ecocardiograma Doppler tisular¹⁶) en todo lo que debía tener alguna relación con la disminución de la muerte por descompensación o incluso súbita.
Concomitantemente, comenzaban a aparecer los estudios que encontraban disminución de la incidencia de TVNS y EV^17,18. El seguimiento durante 2 meses de 54 pacientes del estudio VENTAK CHF¹⁹ encontró una disminución significativa del número de episodios de TVS (58%; p=0,035) en una población conformada por pacientes que en un 43% habían tenido TVS, 30% pertenecían a criterios MADIT y 15% habían sufrido fibrilación ventricular (FV).
En el mismo sentido, aparece el complejo estudio COMPANION^20,21 y muestra que el objetivo primario mortalidad y hospitalización de cualquier causa disminuye un 20% con CRT sola (el CRT+D no mejoró este resultado, también fue exactamente 20%) sobre el tratamiento farmacológico.
La mortalidad total disminuyó el 24% con CRT (HR 0,76 IC 95% 0,58-1,01; p=0,059) y 36% con CRT D (HR 0,64 IC 95% 0,48-0,86; p=0,003).
La muerte y hospitalización por causa cardíaca disminuyó el 25% en el CTR (p<0,001) y 28% en el CRT D (p<0,001). La muerte y hospitalización por insuficiencia cardíaca disminuye el 34% en el CTR (p<0,001) y 40% en el CRT D (p<0,001).
Estos resultados se obtuvieron sobre una población que tenía QRS > 120 mseg (media 160 mseg, 12% de BCRD y con pérdida de "un número sustancial de pacientes en el grupo farmacológico por considerarse necesario pasarlos al grupo con dispositivos" y terminación anticipada cuando se logró el objetivo primario y el secundario para CRTD): o sea que se suspendió antes, porque se habían conseguido dos objetivos y no se consideró ético aguardar a que se completara el tercero al que le faltó muy poco y fue el de la mortalidad con TRC contra tratamiento farmacológico (25%).
También, se evidenció un hecho importante del punto de vista clínico, que ya se había mostrado en agudo: la tensión arterial (TA) subió significativamente 4 mm Hg.
La importancia clínica de este hecho radica en que si bien el 89% de los pacientes recibían IECA con este incremento de la TA se podrá, sin duda, no sólo incrementar el número de pacientes tratados sino también la dosis lo que sin duda redundará en una disminución de la muerte total y arrítmica entre otros beneficios ya conocidos^22-26.
En el mismo sentido y buscando el mismo efecto, se podrá aumentar el tratamiento beta bloqueante^27-41, no sólo por el aumento de la TA, sino también por el respaldo que da la braditerapia. En el COMPANION el porcentaje de pacientes beta bloqueados fue del 68%.
Este beneficio ulterior al implante del resincronizador se aprovecha siempre en la clínica de insuficiencia cardíaca (IC); sin embargo, con el actual diseño de los estudios no se ha podido estudiar en su justa magnitud. Y la misma consideración que el tratamiento con amiodarona tiene en estos pacientes^42-45.
Para finalizar, aparecen los tan esperados resultados del CARE HF⁴⁶, cuyo diseño exige un QRS > 150 mseg o desincronía demostrada por Eco y un seguimiento a 29 meses (rango 18-44).
El objetivo primario consabido de muerte de cualquier causa u hospitalización fue del 27% menor en el grupo con TRC (HR 0,63 95% CI 0,51-0,77 p<0,001).
La muerte de cualquier causa a los dos años fue del 25,1% en el grupo control y del 18% en el TRC. En total, hubo un abatimiento del 36% de la muerte de cualquier causa (HR 0,64 95% CI 0,48-0,85 p<0,001).
También disminuyó la muerte u hospitalización por IC (46%), el VFDVI y la insuficiencia mitral y mejoró la CF, la QoL, la FEVI y la TA.
El beneficio que se logra es una vida y tres internaciones por cada 7 dispositivos implantados.
Este resultado se obtuvo a pesar de tratarse de una población con baja mortalidad en relación a las habitualmente tratadas, ya que a los dos años la sobrevida en el grupo de tratamiento farmacológico fue del 75%.

Efecto de la TRC sobre las diversas formas de muerte en la IC avanzada

La muerte en los pacientes con IC avanzada (ICav) se divide en muerte por descompensación progresiva y muerte súbita (MS).
La MS se debe a bradicardia extrema, disociación electromecánica, taquiarritmias ventriculares e infarto agudo de miocardio o severa isquemia no diagnosticada (Uretsky: mostró que el 67% de los muertos por MS eran isquémicos aunque en muchos casos desapercibidos, el 47% tenía evento coronario agudo, el 37% de los supuestamente idiopáticos eran isquémicos desconocidos)⁴⁷.
A estas causas debemos agregar la iatrogenia por disionías (diuréticos, etc.).
La TRC actuaría sobre la muerte en la ICav a través de varios mecanismos posibles.
Disminuye la muerte por descompensación progresiva como ha sido demostrado.
La braditerapia ataca la MS por bradiarritmia y las arritmias ventriculares pausa dependiente. Pero sin dudas, también modifica el sustrato arritrmogénico al remodelar eléctricamente el corazón, ya que disminuye la posibilidad de macroentrada como mecanismo eléctrico. También hay remodelación estructural lo que modifica los tiempos de conducción locales.
La mejoría de los volúmenes y de la FEVI modifican el status neuroendócrino, disminuye el nivel de NE en sangre, mejora la variabilidad de la FC, etc., los que sin duda son un gatillo arritmogénico importantísimo en esta condición al igual que lo son en otras.
Por otra parte, la TRC adecua los tiempos isovolumétricos de contracción y relajación ventricular y sincroniza la contracción septo-parietal, mejora la insuficiencia mitral presistólica y posiblemente la producida por desincronía de la base del VI, cambia las dimensiones del ventrículo, disminuye el estrés parietal del VI y contribuye a mejorar los trastornos del metabolismo miocárdico^48-50.
Ya discutimos la importancia de poder aumentar los IECA y beta bloqueantes, así como otros grupos farmacológicos con efecto marginal, como forma de potenciar el efecto que éstos tienen en la disminución de la muerte por descompensación e incluso arrítmica.
No menor es la posibilidad de cambiar al paciente de clase funcional y su grado de congestión con lo que se disminuye la necesidad de diuréticos, no sólo disminuyendo la concentración de NE plasmática, sino que en sí mismo es un indicador de mejor pronóstico en cuanto a muerte súbita.

Conclusiones

Si hoy nos preguntamos que lugar ocupa la TRC en el arsenal terapéutico podemos concluir que es uno muy importante, pues desde que se empezó a investigar ha ido mostrando beneficios significativos, tanto más, cuanto más comprendemos cuales son los mecanismos involucrados.
La TRC se ha constituido en una herramienta importante en la mejoría de la clase funcional y disminución de los ingresos por descompensación aguda de la ICC pero también en el combate de la muerte en esta condición cardiovascular y esto a través de las modificaciones de los proceso fisiopatológicos involucrados.
El abaratamiento en dinero gastado en días de internación, seguimiento ambulatorio y en costo social, no es para despreciar teniendo en cuenta que nos referimos a la primer causa de internación sobre 65 años y al peso relativo que tiene la ICC descompensada en la estructura hospitalaria en particular y en la tasa de utilización en el subsector salud en general.
Por otra parte, el abaratamiento de los dispositivos ha inclinado significativamente la balanza costo/beneficio hacia el beneficio.
Se debe, por lo tanto, considerar seriamente la TRC en todo paciente con ICC sintomático con evidencia de desincronización (Tabla 1).

Tabla 1: Resúmen de los resultados de los principales estudios comparativos de terapia de resincronización analizados en el texto.

Futuras indicaciones

Con respecto a los pacientes con fibrilación auricular crónica (FAC), el MUSTIC II⁵¹ mostró un posible camino que debería investigarse con mas intensidad puesto que el 27% de los pacientes en clase III-IV padecen esta arritmia. Lo mismo, debemos estudiar el posible beneficio de implantar un marcapasos DDD o uno con TRC a los pacientes con ICC asintomática que requieran braditerapia como forma de prevenir su empeoramiento.
Aun no hay datos en cuanto a pacientes asintomáticos; sin embargo, se podría pensar que la misma progresión conceptual que llevó a que estudiáramos los IECA y los beta bloqueantes en pacientes con IC asintomáticas podrá llevarnos a estudiar la TRC en esta subpoblación, pues si bien aun no se manifiestan los síntomas (IC etapa B) los mecanismos ya están en marcha y es cuestión de tiempo que pasen a ser sintomáticos (IC etapas C o D). Quizás se logre retrasar el inicio de síntomas y habrá que ver que efectos podrían tener sobre la muerte.
Tampoco hay mucha información sobre pacientes portadores de desincronía evidenciada por ecocardiograma pero con QRS estrecho.
Sin embargo y por ahora, basta contentarnos con esta herramienta terapéutica que hoy contribuye sin dudas al combate a la insuficiencia cardíaca.

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