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Insuficiencia cardíaca

versión On-line ISSN 1852-3862

Insuf. card. vol.2 no.1 Ciudad Autónoma de Buenos Aires ene./mar. 2007

 

GUÍA DE MONITOREO HEMODINÁMICO

Monitoreo de las presiones de la arteria pulmonar
Catéter de Swan-Ganz
Parte I

Aina Lauga* y Alfredo D'Ortencio**

*Jefa de Enfermería. Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento. Bs. As. Argentina.
** Médico Cardiólogo. Jefe de Cardiología y Director UDH del
Instituto "Dr. Angel Roffo". Facultad de Medicina. UBA. Buenos Aires. Rep. Argentina.

Correspondencia: Lic. Aina Lauga
Jefatura de Enfermería.
Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento.
Marcelo T de Alvear 2346.
1122 - Buenos Aires. Rep. Argentina.
E-mail: ainalau@yahoo.com.ar

Trabajo recibido: 20/10/2006
Trabajo aprobado: 07/03/2007

Introducción

Antes de la disponibilidad de los dispositivos para el monitoreo hemodinámico invasivo usados en la cabecera del paciente, sólo contábamos con la clínica para determinar la función cardíaca y seleccionar el tratamiento.
Los signos y síntomas son expresiones de alteraciones fisiopatológicas que ocurren frente a una enfermedad, debiendo descartarse los distintos diagnósticos diferenciales para llegar al diagnóstico definitivo y decidir la conducta terapéutica. Por ejemplo, disnea, taquipnea y sonidos pulmonares adventicios pueden sugerir una patología pulmonar, cardíaca o sanguínea. El edema pulmonar (EP) cardiogénico es la manifestación secundaria, y en ocasiones tardía, de una disfunción ventricular izquierda severa. Pudiendo existir una diferencia de varias horas entre la instalación de la patología y la presentación de los hallazgos clínicos, como así también, la resolución del problema y la desaparición de los síntomas y signos. Por ejemplo, la evidencia auscultatoria y radiográfica de un EP cardiogénico puede persistir por varias horas después de la reducción de la presión de aurícula izquierda (AI) y de la presión capilar pulmonar (PCP) a sus valores normales, como expresión del aumento de la presión de fin de diástole (PFD) del ventrículo izquierdo (VI).
La diferencia entre el momento de aparición o resolución del evento patológico, y la aparición de signos clínicos y síntomas es particularmente notable en los pacientes críticos, presentando por lo general cambios muy rápidos en su función cardiovascular debido a su inestabilidad hemodinámica.
En 1962, la introducción del monitoreo de la presión venosa central (PVC) fue el primer paso en el control hemodinámico a la cabecera del paciente1. En ausencia de patología de la válvula tricúspide (VT), la PVC se correlaciona con la PFD del ventrículo derecho (VD). Por lo tanto, el estado del volumen intravascular y la función del VD pueden ser evaluados certeramente a través de la medición continua o intermitente de la PVC (Fig. 1).



Figura 1.
Monitoreo hemodinámico invasivo: posición del catéter de arteria pulmonar en cavidades derechas. A: balón del catéter inflado en arteria pulmonar. B: Balón del catéter inflado en posición de enclavamiento (wedge): el orificio distal del catéter recibe información directa de la presión diastólica del ventrículo izquierdo. La presión capilar pulmonar (de enclavamiento) refleja la presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo, siendo un indicador fundamental de la función cardíaca (precarga).

Se asumió entonces, inicialmente que la PFDVI podría ser comparada con las medidas de la PVC, porque se suponía que había una relación muy cercana entre las presiones de llenado de ambos ventrículos. Sin embargo, se demostró posteriormente que la PVC se correlacionaba escasamente con la PFDVI (Fig. 1); existía todo un sistema vascular entre ellos: arteria pulmonar (AP), arteriolas pulmonares, capilares pulmonares (CP), venas pulmonares, AI, válvula mitral (VM).
Como el VI es el principal impulsor de la sangre, el monitoreo correcto de sus presiones de llenado y función son esenciales en el manejo de los pacientes críticos2-5.
Entonces, para realizar un diagnóstico preciso, el cateterismo de las cavidades cardíacas dependió del uso de catéteres semi-rígidos6,7 que requerían control fluoroscópico8-11 y experiencia en su manejo. Pero, posiciones no habituales o anómalas de los grandes vasos, asociadas con dilataciones cardíacas, rotaciones o malformaciones congénitas planteaban dificultades, aún para hemodinamistas experimentados12,13. Por ello, un escalón fundamental en el monitoreo hemodinámico fue el invento de los catéteres con un balón inflable en su extremo guiados por el flujo sanguíneo y diseñados para uso experimental14 y clínico15-19 sin fluoroscopía. Esta técnica, además de poder realizarse sin demasiada complejidad, evita la formación de coágulos y la aparición de arritmias ventriculares durante su introducción, a diferencia de otros métodos.

Catéter de Swan-Ganz

El desarrollo y la aplicación clínica de un catéter en la AP dirigido por flujo y con un balón en la punta por Swan y Ganz20, en 1970, proporcionó un medio relativamente simple, seguro, rápido y preciso para medir la PFDVI, estimado por la presión de enclavamiento en una arteriola pulmonar (wedge) o PCP (en ausencia de valvulopatía mitral y de estenosis de venas pulmonares), así como las presiones sistólica y diastólica de la AP (Fig. 2).



Figura 2.
Características y valores normales de las presiones de cavidades derechas (AD, VD, AP y PCP) durante la introducción del catéter de arteria pulmonar (Swan-Ganz). AD: Aurícula derecha. VD: Ventrículo derecho. AP: Arteria pulmonar. PCP: Presión capilar pulmonar.

Las anomalías que afectan el corazón derecho y/o la circulación pulmonar, no impiden la evaluación de las presiones de llenado del VI y su función. Por cierto, el catéter en la AP, hace posible distinguir el EP cardiogénico del no cardiogénico y establecer un diagnóstico hemodinámico diferencial para el tromboembolismo pulmonar (TEP) masivo. Se han producido muchas modificaciones al catéter original21,22. Actualmente, se puede monitorear continua o intermitentemente el gasto cardíaco23 (GC), determinar la fracción de eyección (FE) del VD, medir en forma continua la presión de aurícula derecha (AD) y la saturación de oxígeno de la sangre venosa mixta, así como marcapasear la aurícula o el ventrículo (Fig. 3). Las resistencias vasculares sistémicas (RVS) y pulmonares24, el consumo y transporte de oxígeno, la diferencia arteriovenosa de oxígeno y la fracción de shunt intrapulmonar25 se pueden obtener a través de mediciones hemodinámicas y de gasometría arterial26.



Figura 3. Catéter de arteria pulmonar (Swan-Ganz) de 4 lúmenes (el más utilizado).

Sin embargo, el beneficio clínico potencial de estos dispositivos de monitorización depende de la habilidad del profesional para insertar el catéter y mantenerlo en el lugar adecuado, de su capacidad para obtener e interpretar las mediciones hemodinámicas, de correlacionar la información con los datos clínicos y de laboratorio e integrar toda la información para llevar a cabo una terapéutica adecuada.

Fundamento

Los catéteres con un balón inflado en su extremo distal son llevados por la circulación sanguínea por arrastre y guiados desde las grandes venas intratorácicas hacia la AD y de allí atravesando la VT al VD, y a través de la válvula pulmonar (VP) a la AP (Fig. 4). El balón inflado, que protruye sobre la punta misma del catéter como un salvavidas, protege de este modo a la misma de chocar con el endocardio (ya sea a causa de la manipulación o por efecto de los latidos cardíacos), merced a una superficie amplia y suave, previniendo la aparición de arritmias y/o evitando dañar al endocardio. El registro de la PCP puede lograrse desde una AP grande sin necesidad de enclavar el catéter. Es más, una vez enclavado el balón y tomada la presión wedge o de enclavamiento se debe desinflar el balón y dejarlo flotando en la AP. Si esta presión wedge no difiere en más de 6 mm Hg de la presión diastólica de la AP, será de referencia como PCP y así evitar complicaciones como por ejemplo un infarto pulmonar por dejar olvidado el balón enclavado e inflado. La presión de la AP puede obtenerse de la misma posición sin mayor manipulación.



Figura 4.
Catéter de Swan-Ganz con balón inflado en la arteria pulmonar.

Indicaciones para la cateterización de la arteria pulmonar

No existen reglas absolutas que definan la necesidad de un catéter de Swan-Ganz (SG). Generalmente, se indica en pacientes en los que las presiones, los flujos y los volúmenes circulantes requieren un manejo preciso e intensivo27.
Los objetivos terapéuticos basados en la información obtenida son:
1- Mejorar el GC y la oxigenación tisular.
2- Aliviar o prevenir las anormalidades pulmonares como el EP de tipo cardiogénico.
3- Evaluación de la función cardiovascular y la respuesta a la terapia en pacientes con:
- Infarto de miocardio complicado (IAM)28-34.
- Shock cardiogénico.
- Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) severa (miocardiopatía, pericarditis constrictiva)35-38.
- Alteraciones estructurales agudas (ruptura del septum interventricular).
- Disfunción del VD.
- Lesiones valvulares (regurgitación mitral aguda).
- Taponamiento cardíaco.
- Monitoreo perioperatorio del paciente de cirugía cardiovascular.
- Toda clase de shock.
4- Evaluación del estado pulmonar y respuesta a la terapéutica en pacientes con:
- EP cardiogénico o no cardiogénico.
- TEP.
- Insuficiencia respiratoria aguda.
- Hipertensión pulmonar (HTP) para diagnóstico y tratamiento.
5- Evaluación de requerimiento de fluidos en pacientes con:
- Trauma multisistémico severo.
- Grandes quemados.
- Sepsis.
6- Monitoreo perioperatorio de pacientes sometidos a cirugía mayor, siendo portadores de patología de alto riesgo39,40.
7- Evaluación de pacientes obstétricas con eclampsia, complicada con hipertensión refractaria, oliguria y/o EP.

Contraindicaciones y consideraciones especiales

No existen contraindicaciones absolutas. Sin embargo, el monitoreo hemodinámico invasivo no se justifica en el caso que la patología del paciente no puede ser modificada o corregida con medicación, no siendo decisivo para realizar un diagnóstico diferencial ni fundamental para la toma de una conducta terapéutica. Las contraindicaciones relativas incluyen41-43:
1- Pacientes con coagulopatías severas o terapia trombolítica, por el riesgo de hemorragia durante y después del acceso venoso.
2- Pacientes con VT protésica, porque el catéter puede dañarla o causar el mal funcionamiento de la misma.
3- Pacientes con marcapasos endocárdicos, porque el catéter de SG puede alterar la ubicación del mismo o anudarse alrededor de él.
4- Pacientes con una enfermedad vascular severa o por la presencia de vasos sanguíneos tortuosos. La anormalidad de las paredes vasculares sistémicas y/o pulmonares también implica un alto riesgo de daño o ruptura de las mismas.
5- Pacientes con HTP por la incidencia de ruptura de la AP, que es mayor en aquellos vasos distendidos y friables, o en aquellos que presentan altas presiones pulmonares.
6- Pacientes con una deficiencia en el sistema inmunológico como en el caso de: embarazo, falla renal, síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) o congénita, por el aumento del riesgo de sepsis asociada al catéter.
7- Pacientes que están en lugares que no cuentan con profesionales entrenados en la colocación del catéter, así como, en la interpretación y manejo de las presiones intravasculares y datos hemodinámicos.
Una consideración especial en la colocación de este tipo de catéteres son los pacientes con una hipotensión sistémica severa o un bajo GC. La disminución del flujo sanguíneo a través del corazón derecho, hace difícil el desplazamiento y la adecuada ubicación del catéter. En estos pacientes, es necesario mejorar el estado circulatorio con el aporte de volumen (para mejorar la precarga) o con medicación inotrópica.
A veces, es necesario colocar al paciente en posición de Azoulay (posición en decúbito supino con los brazos y piernas levantados) para optimizar el retorno venoso central. En otros casos, es necesaria la colocación de este catéter bajo control radioscópico (Fig. 5).



Figura 5. Rx de tórax de paciente con colocación de catéter en arterial pulmonar y shock cardiogénico.

Tipos de catéteres para la arteria pulmonar

Los catéteres para la AP están disponibles en varios tamaños, ya sea que se utilicen para pacientes pediátricos o adultos. El catéter de SG (Flow Directed Catheter, Edwards Laboratories, Santa Ana, California, EE.UU.) está constituido (Fig. 3) de cloruro de polivinilo y tiene un cuerpo flexible que se ablanda aún más con la temperatura del cuerpo. Posee un balón a 1 ó 2 mm de la punta. El catéter común es de 110 cm de largo y de 5 ó 7 French (F) de diámetro externo.
Los volúmenes de inflado del balón van de 0,5 a 1,5 ml y el diámetro de los mismos de 8 a 13 mm. Ambos tamaños tienen 2 lúmenes: uno pequeño para inflar el balón y uno más grande que se abre en la punta del catéter y que sirve para registrar presiones y tomar muestras de sangre. El catéter de calibre 7 F tiene una curvatura preformada en su extremo distal a fin de facilitar su pasaje por el VD. Para cateterismos pediátricos hay disponibles catéteres más cortos (de 60 cm de largo) y en diámetros de 4 y 5 F. Existen catéteres de triple lumen (7 F: 110 cm de largo), con orificio proximal y distal que permiten la medición simultánea de la presión de AD y de AP y capilar pulmonar44-50.
En todos los catéteres, el balón se halla montado en tal forma que cuando se lo infla con más de 0,8 ml de gas, protruye por encima y alrededor de la punta del catéter. El catéter es radioopaco y puede ser visualizado por fluoroscopía si es necesario.
El catéter presenta marcas cada 10 cm, constituidas en bandas estrechas de color negro de 1 a 4, o sea de 10 a 40 cm, la marca de los 50 cm es una banda más gruesa que las anteriores y después de ésta se van agregando bandas finas nuevamente para los 60, 70, 80 y 90 cm, esto ayuda a determinar la ubicación de la punta del catéter.
Actualmente, la disponibilidad de catéteres es sumamente amplia. Hay catéteres de dos lúmenes, de cuatro, (es el que se usa más frecuentemente), los hay de 5 lúmenes (tienen una vía proximal adicional para administración de fluidos) y el catéter de fibra óptica que mide continuamente la saturación de sangre venosa mixta. También, está el que tiene incorporados 5 electrodos que se pueden utilizar para marcapasear al paciente o el que tiene un lumen adicional para la introducción de un catéter marcapasos temporario y aquél que puede calcular la fracción de eyección del VD por medición de los volúmenes de fin de sístole y fin de diástole.
En la actualidad, se cuenta con un catéter que informa continuamente sobre el GC por termodilución. El catéter de SG de cuatro lúmenes, que es el más utilizado para el paciente adulto, se presenta en tamaños de 5 y 7 F. La vía distal recorre la longitud del catéter y se abre en la punta del mismo. Esta vía distal mide las presiones de AP y la del capilar pulmonar enclavado. Se pueden obtener muestras de sangre venosa mixta por esta vía cuando la punta del catéter está posicionada en la AP.
No se debe administrar ningún tipo de soluciones hiperosmolares o drogas por esta vía, ya que la infusión de este tipo de soluciones en la AP puede causar daños o reacciones tisulares severas.
La vía que permite el inflado del balón termina dentro de éste.
La vía proximal termina en un orificio que se abre aproximadamente a 30 cm de la punta del catéter. Esta vía se ubica en la AD cuando la punta del catéter se encuentra en la AP.
La vía proximal se puede utilizar para medir las presiones de la AD, administrar líquidos intravenosos y electrolitos, algún tipo de medicamentos, tomar muestras de sangre de la AD e inyectar las soluciones para determinar el GC por termodilución51,52.
La vía proximal no debería usarse para infundir drogas vasoactivas y/o inotrópicas, mientras se realizan las mediciones por termodilución, ya que el paciente recibiría de este modo minibolos de medicamentos cardiovasculares altamente activos en cada determinación del GC.
La vía del termistor, tiene una cuerda termosensible, que termina aproximadamente a 4 ó 5 cm de la punta del catéter. La porción terminal de esta cuerda, se ubica en una AP principal, cuando el catéter está correctamente ubicado. La conexión de esta vía del catéter con una computadora de volumen minuto, permite determinar el GC después de la inyección de una solución fría por la variación de la temperatura de la sangre.

Efectos de la caterización pulmonar en el alta del paciente

Si bien, el catéter pulmonar ha sido un avance muy importante en la disponibilidad de datos fisiológicos para el diagnóstico y manejo de los pacientes gravemente enfermos, podemos preguntarnos53-57:
¿El monitoreo hemodinámico reduce la estadía en el centro de salud?
¿Reduce el costo de la atención del paciente?
¿Reduce la morbilidad y la mortalidad de los pacientes?
No hay ningún estudio que documente los beneficios de la colocación de los catéteres de AP. El problema no está en la colocación del catéter, sino en cómo se usa.
El profesional que utilice este dispositivo debe:
1- Tener una técnica impecable en la preparación del catéter para su inserción y manejo.
2- Ser capaz de interpretar las ondas hemodinámicas, los datos fisiológicos y sus relaciones con el problema clínico subyacente.
3- Tener conciencia de los errores y fallas que se pueden producir en el sistema.
4- Entender que la vigilancia debe ser continua para ajustar la terapéutica a las necesidades del paciente.
Debemos entender que el uso de este tipo de catéteres no tiene un efecto positivo en el tratamiento del paciente, si no se utiliza apropiadamente, si los datos obtenidos no son certeros o son malinterpretados y si las acciones terapéuticas no se toman en el momento apropiado.

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