ACTUALIZACIÓN

Asistencia circulatoria mecánica
Parte I

Oscar Mugianesi*

*Médico cardiólogo y terapista del Servicio de Cirugía Cardiovascular. Coordinador del Área de Recuperación de Cirugía Cardiovascular y Trasplantes Intratorácicos. Hospital Italiano de Mendoza. Prov. de Mendoza. Rep. Argentina.

Correspondencia: Dr. Oscar Mugianesi
Ramponi 6293 Barrio Santa Ana
5521 - Mendoza, República Argentina.

Trabajo recibido: 15/12/2006
Trabajo aprobado: 20/03/2007

TABLA DE ABREVIATURAS
IC: Insuficiencia cardíaca.
TxC: Trasplante cardíaco.
ACM: Asistencia circulatoria mecánica.
DAVI: Dispositivo de asistencia ventricular izquierda.
DAV: Dispositivo de asistencia ventricular.
ECMO: Oxigenación con membrana extracorpórea.
CEC: Circulación extracorpórea.
VD: Ventrículo derecho.
VI: Ventrículo izquierdo.
AV: Aurículo-ventricular.
FE: Fracción de eyección.
AI: Aurícula izquierda.
RVP: Resistencia vascular pulmonar.
IAM: Infarto agudo de miocardio.
DABV: Dispositivo de asistencia biventricular.
DAVD: Dispositivo de asistencia ventricular derecha.
CF: Clase funcional.
FR: Función renal.
HTP: Hipertensión pulmonar.
CAT: Corazón artifificial total.
DFDVI: Diámetro de fin de diástole del ventrículo izquierdo.
VMC = Volumen minuto cardíaco.
TA = Tensión arterial.
ON = Oxido nítrico.
ET1 = Endotelina.
AP = Arteria pulmonar.
PCP = Presión capilar pulmonar.
RPT = Resistencia periférica total.
UW = Unidades wod.
ACT = Tiempo de coagulación activado.
BCIP = Balón de contrapulsación intrapulmonar.
RHA = Ruidos hidroaéreos.
HAD = Hormona antidiurética.
SRIS = Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.
rpm = Revoluciones por minuto.
AD = Aurícula derecha.
NPS = Nitropusiato de sodio.
TAM = Tensión arterial media.
GC = Gasto cardíaco.
ARM = Asistencia respiratoria mecánica.
ECG = electrocardiograma.
DAVP = Dispositivo de asistencia ventricular paracorpóreo.
Ac = Anticuerpos.
ACV = Accidente cerebrovascular
TCI = Termo Cardiosystems implantable
VE = Vented electric model
FMO = Falla multiorgánica.

Introducción

La insuficiencia cardíaca (IC) es una entidad que se expande en la población con una pobre sobrevida y calidad de vida a pesar del tratamiento médico, determinando un incremento en el número de pacientes en lista de espera para trasplante cardíaco (TxC). Esta necesidad apremiante sumada a una disminución en el número de donantes (aproximadamente 2300/año), ha hecho que la asistencia circulatoria mecánica (ACM) sea aceptada como una opción terapéutica, debiendo determinar si vamos a emplear dispositivos de flujo pulsátil o continuo, soporte univentricular, biventricular o terapia de reemplazo y si vamos a hacer puente hacia la recuperación ventricular, hacia el TxC o terapia de destino.
El primer puente al TxC con un dispositivo de asistencia ventricular izquierda (DAVI) se hizo hace más de 21 años. El avance tecnológico en los últimos 15 años ha permitido desarrollar diversos dispositivos que varían en tamaño, calidad de soporte, mecanismo de funcionamiento y ubicación; de modo que si contamos con diferentes dispositivos, podremos recomendar para ser empleado por corto tiempo un sistema relativamente simple de ubicación extracorpóreo como la bomba centrífuga, la oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO) o Abiomed 5000, que permiten superar la situación de crisis y estabilizar hemodinámicamente al paciente permitiendo retirar el sistema de soporte cuando la función miocárdica se ha restablecido.
Si esto no es posible y no hay contraindicación para el TxC, el paciente puede beneficiarse con un dispositivo de ACM más complejo que le sirva como puente al trasplante. Así, el Thoratec DAV y Medos HIA-DAV son sistemas de ubicación paracorpóreo que se pueden emplear preferentemente para soporte por tiempo moderado.
Un 80% de los casos se mantienen libres de complicaciones a los 4 meses y la sobrevida de los pacientes trasplantados es del 58% a los 5 años.
Finalmente, el Novacor DAVI y HeartMate son dispositivos parcialmente implantables usados para asistencia ventricular por tiempo prolongado en pacientes que no requieren asistencia biventricular.
La ventaja de los sistemas implantables es que permiten dar de alta al paciente con el soporte, siendo la sobrevida con el HeartMate como terapia de destino del 90% a los 30 días y 60% al año.
Asimismo, han surgido dispositivos con flujo axial, confiables, fáciles para implantar y remover, como el Jarvik 2000 que optimiza la hemodinamia del paciente, funcionando sinérgicamente con el ventrículo nativo incrementando el gasto cardíaco (GC), disminuyendo la presión capilar pulmonar (PCP) y la resistencia periférica total (RPT), pudiendo llegar a suspender las drogas inotrópicas constituyendo una alternativa terapéutica al TxC.
El mejor conocimiento acerca del manejo de estos dispositivos, así como de la selección de candidatos y el momento de implantarlos, hace que las indicaciones de la ACM sean precisas dentro del grupo de pacientes que presentan una IC severa de cualquier etiología, permitiendo manejar situaciones de extrema gravedad y urgencia como un paro cardíaco, infarto agudo de miocardio (IAM) con shock cardiogénico, sobredosis de drogas, miocarditis aguda, falla cardíaca postoperatoria y fallo agudo del ventrículo derecho (VD) postrasplante.
Recientemente, la miniaturización de las fuentes de poder y los controladores de los dispositivos para asistencia del ventrículo izquierdo (VI) han posibilitado que sean más confortables para el paciente, permitiendo aumentar las indicaciones para su empleo por tiempo prologado en pacientes ambulatorios.
El advenimiento de las distintas alternativas de ACM, como parte del arsenal terapéutico con que contamos para el tratamiento de la IC terminal, ha permitido mejorar la sobrevida, capacidad funcional y la calidad de vida de estos pacientes, comparados con aquellos que sólo reciben tratamiento médico óptimo; si bien, desde el punto de vista costo/beneficio no serían eficaces^{1-4,14,39-41,51,77,78,81,89,93,99,102,112,131,134,141,166,208}.

Indicaciones

Los dispositivos de asistencia ventricular (DAV) se deben emplear precozmente en pacientes con deterioro hemodinámico sin respuesta al tratamiento médico completo para facilitar la recuperación miocárdica, descomprimiendo el ventrículo distendido y antes de que la falla multiorgánica (FMO) sea irreversible. Aun en aquellos centros que no hacen TxC, para poder manejar al paciente adecuadamente y derivarlo a centros de mayor complejidad para ser trasplantados o asistidos hasta que se recupere el miocardio afectado, constituyendo una alternativa terapéutica útil como puente al TxC, como puente a la recuperación ventricular o como terapia de destino^{7,14,40,51,95-99,108,131,134,141,148,151,153}.
En EEUU, sólo están autorizados el Thoratec, el Novacor y el HeartMate, existiendo muchos otros en diferente estados de experimentación, como el Cardio West CAT, el Abio Cor, el Lion Heart, el DeBakey y el HeartMate II, de los cuales se sabe muy poco.
El empleo de la ACM aumenta la chance de sobrevida, permitiendo estabilizar pacientes con severo deterioro de la reserva funcional miocárdica o shock cardiogénico postinfarto, como así también, aquellos pacientes postrasplante con disfunción del injerto o sometidos a cirugía cardíaca para corregir una cardiopatía isquémica, una valvulopatía o una cardiopatía congénita, pero que luego no pueden ser separados de la circulación extracorpórea (CEC) o bien presentan una severa falla cardíaca o cardiopulmonar y no responden al tratamiento convencional instaurado (Gráfico 1), a pesar de tener optimizadas la pre y postcarga (Gráfico 2). Son pacientes que están recibiendo dos o más drogas inotrópicas a dosis óptima (Gráfico 3), reúnen ciertos criterios hemodinámicos (Gráfico 4) y han fracasado otras alternativas terapéuticas como:
Hemofiltración. Permite compensar al paciente con IC, descompensado por sobrecarga de volumen, ya que disminuye la precarga del VD y su dilatación con lo que mejora la función del mismo, la clase funcional (CF) y la función renal (FR)²⁰². Esta mejoría es sostenida y se puede comprobar hasta 30 días post ultrafiltración, por una sostenida reducción de peso de paciente o bien por medio de un eco-Doppler cardíaco que muestra una disminución de la presión de fin de diástole ventricular izquierda (PFDVI), del volumen de la aurícula izquierda (AI), de la presión pulmonar sistólica y diastólica y una mejoría importante en el volumen sistólico y regurgitación mitral.
Resincronizador. Util en pacientes con IC CF III-IV que se acompaña de bloqueo aurículo-ventricular (AV) de primer grado, bloqueo completo de rama izquierda, QRS > de 130 mseg y ecocardiograma que nos permite evidenciar asincronía de la contracción ventricular.
Desfibrilador implantable. Util para el control de arritmias ventriculares en pacientes con miocardiopatía isquémica, hipertrófica o chagásica. Junto con el resincronizador, ya sea asociado o no, sirve como puente al TxC, pues reduce el número de eventos (muerte súbita o requerimiento de DAV) comparado con el tratamiento médico solo, permitiendo que los pacientes lleguen al mismo en mejores condiciones, e incluso en algunos casos se logra una mejoría de la CF de tal magnitud que permite sacar al paciente de la lista de espera²⁰³.
Restauración ventricular. Es un procedimiento quirúrgico que se emplea en pacientes con miocardiopatía dilatada idiopática con una fracción de eyección (FE) > del 20%. Este procedimiento se basa en remodelar el VI, sacando las zonas aquinéticas²⁰⁴.

Gráfico 1

Gráfico 2

Gráfico 3

Gráfico 4

Los potenciales candidatos a recibir ACM pueden ser agrupados en:

1- Pacientes con insuficiencia cardíaca severa
Pacientes con IC en CF III-IV de cualquier etiología, los cuales tienen una alta mortalidad a los 5 años a pesar del tratamiento médico, siendo el TxC la alternativa de elección; aunque alrededor de un 20% de los candidatos a TxC mueren en lista de espera por la falta de donación de órganos. Además el TxC tiene ciertas limitaciones^{1-5,9,11,13,14,29,38-40,50,78,98,108,112,141,155,161,162,208}.
Cuando estos pacientes se descompensan y se tornan refractarios al tratamiento, los DAVI como puente al TxC constituyen un avance que permite incrementar temporariamente el flujo sanguíneo a los distintos órganos de la economía, permitiendo al paciente esperar hasta que se disponga de un donante.
Al comienzo, sólo se podía asistir al paciente por unos meses, siendo el primer corazón artificial que se implantó el Jarvik 7, en 1982, con poco éxito; ya que el paciente tuvo mala calidad de vida y muchas complicaciones.
El desarrollo tecnológico ha permitido en la actualidad contar con dispositivos totalmente implantables, que poseen una batería interna recargable desde el exterior y que le permite al paciente deambular y retirarse a su domicilio.
En efecto, la reducción en el número de donantes y el rápido avance tecnológico explica por qué un número cada vez mayor de pacientes requerirá soporte con un DAVI para sobrevivir, cuando se deteriore su estado clínico y mientras se encuentra en lista de espera.
La pregunta que surge es: ¿estos pacientes deberán ser trasplantados?
Y de ser así: ¿con qué prioridad y cuándo?
Por otro lado, si no se deben trasplantar: ¿cuál sería la alternativa?
La sobrevida de los pacientes que reciben un DAVI cuando son trasplantados es tan buena como la de aquellos con un TxC convencional. Un pequeño número de pacientes (5-20%) con miocardiopatía dilatada puede mostrar una mejoría suficiente de la función ventricular como para permitir retirar el DAVI.
Los pacientes con DAVI implantable como terapia de destino tienen una sobrevida superior a la de aquellos con tratamiento médico y semejante a los trasplantados, favorecido por una menor incidencia de arritmias y fenómenos tromboembólicos a pesar de no emplear anticoagulantes.
Los resultados tempranos sugieren que los pequeños dispositivos de flujo continuo (Impeller pump) están asociados a menor índice de infección y fallo del dispositivo, pero presentan más fenómenos de tromboembolismo y hemorragia.

2- Pacientes sometidos a cirugía cardíaca
Aproximadamente un 1% de los pacientes sometidos a cirugía a corazón abierto para revascularización coronaria, reemplazo valvular o corrección de una cardiopatía congénita, no pueden ser separados de la CEC a pesar de estar totalmente revascularizados o de tener corregida la causa que determinó la cirugía, o de presentar una adecuada pre y post carga, o un adecuado soporte inotrópico, o el medio interno corregido y estar asistidos con balón de contrapulsación intra aórtico^{1,2,5,12-15,29,30,35-40,84,141}.
En estos pacientes sería de primera elección para iniciar el soporte circulatorio mecánico el empleo del ECMO, tomando la sangre desde la AI para controlar así la distensión del VI y el edema agudo pulmonar si lo hubiera y una vez que el VD haya recuperado su función, se podrá proceder a retirar el ECMO; el cual no se puede emplear por tiempo prolongado, debido a la alta incidencia de complicaciones. Si se considera necesario continuar asistiendo al paciente por la disfunción del VI, sería razonable pasarlo a un DAVI como puente al TxC o hasta que recupera la hemodinamia, pero ya con menor riesgo de desarrollar fallo agudo del VD y/o requerir asistencia biventricular.

3- Pacientes sometidos a trasplante cardíaco
Los pacientes sometidos a TxC y que presentan fallo primario del ingerto y/o disfunción severa del VD, habiendo fracasado las medidas clásicas para reducir la resistencia vascular pulmonar (RVP) y mejorar las condiciones hemodinámicas y el flujo sanguíneo pulmonar, se verán beneficiados por el empleo de DAV^{1,12-14,27,28,33,35,83,141,142,211}.
La falla aguda y refractaria del VD es poco frecuente y tiene alta mortalidad, obteniendo mejor sobrevida con menos complicaciones si los pacientes son asistidos con un dispositivo de asistencia ventricular derecha (DAVD) que con ECMO.
El factor de riesgo más importante para su aparición es la hipertensión pulmonar (HTP) del receptor. Su incidencia es del 2-3% después de un TxC.
Un alto porcentaje de pacientes puede ser separado de la asistencia, otros mueren por FMO y otros deben ser retrasplantados, pero con una alta mortalidad.

4- Pacientes con infarto agudo de miocardio
Los pacientes que sufren un IAM pueden evolucionar con un rápido deterioro hemodinámico y síndrome de bajo volumen minuto (SBVM) y/o shock cardiogénico, con una alta mortalidad con tratamiento médico^{1,2,6-10,13,151-153,184}. En estos pacientes, es útil el empleo de ACM con un DAVI cuando el cuadro es debido a una falla del VI, logrando una sobrevida del 54%, pero si la falla es biventricular se deberán asistir ambos ventrículos (DABV) para estabilizar al paciente y si fuera necesario esperar hasta el TxC, con una sobrevida del 71% el primer y segundo año postrasplante y del 54% a los 5 años.
Los pacientes con IAM y comunicación interventricular que fueron asistidos con un DAVI y sometidos a cirugía reparadora, sufrieron ruptura del septum, en otros sectores produciéndose un importante shunt de derecha a izquierda con hipoxia severa y daño neurológico.
El advenimiento de sistemas de soporte permanente puede obviar la necesidad de TxC.

5- Pacientes que presentan arritmias refractarias al tratamiento durante la CEC
Ya sean por miocardiopatía dilatada, hipertrófica o chagásica, o bien aquellos pacientes que padecen una arritmia ventricular sostenida (taquicardia/fibrilación ventricular) durante la CEC y que no responden al tratamiento con antiarrítmicos, encuentran en la ACM una posibilidad que permite retirarlos de la CEC, o bien puede servir como puente para colocar un cardiodesfibrilador implantable o someterlo a TxC^{81,88,154,158}. Debemos tener presente que en los pacientes con arritmia conviene emplear asistencia biventricular, la cual si bien no previene las arritmias, evita la muerte del paciente y simplifica su manejo, pues continúa soportándolo y manteniéndolo con vida a pesar de estar con una fibrilación ventricular o en asistolia.

Objetivo

En líneas generales con la ACM se pretende mejorar la calidad de vida, la capacidad funcional y la sobrevida del paciente que presenta una IC terminal CF IV, manteniendo los siguientes parámetros vitales^{1-3,13,29,55,56,63,115,}121,131,166:
- Un índice cardíaco ≥ 2,2 L/min/m².
- Presión de AI entre 10-15 mm Hg.
- Presión arterial media ≥ de 75 mm Hg.
- Un soporte inotrópico reducido o suspendido para disminuir el consumo de oxígeno miocárdico.

Criterios de exclusión para la ACM

Los criterios de exclusión para someter a un paciente a ACM son:
- Enfermedad vascular periférica severa.
- Enfermedad cerebrovascular sintomática.
- Cáncer con metástasis.
- Enfermedad hepática severa.
- Alteraciones de la coagulación.
- Infecciones severas y resistentes.
- Insuficiencia renal con uremia > de 100 mg% y/o creatininemia > de 5 mg%.
Si no es candidato a trasplante: este criterio ya ha sido desestimado puesto que hay algunos dispositivos de asistencia (DAV) que se pueden usar como asistencia crónica o permanente.

Métodos empleados

La ACM se puede hacer con bombas centrífugas, de flujo axial o neumáticas, las cuales pueden ser implantables, como el Novacor, HeartMate I VE o paracorpóreas^{35,38-40,75,77-80,112,132}.
Además, puede servir como soporte o como reemplazo ventricular y según el número de ventrículos asistidos puede ser uni o biventricular. Si se intercala un oxigenador de membrana se hace oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO).
A su vez contamos con dispositivos para hacer:
Soporte de la circulación sistémica
Balón de contrapulsación.
DAVI (left ventricular assist device) que asiste al VI, drenando sangre de la aurícula o el VI y la retorna a la aorta.
Un correcto llenado y funcionamiento del VD son esenciales para mantener un adecuado flujo del DAVI, lo que asegura una buena sobrevida y recuperación del paciente, la cual puede verse afectada por trastornos de conducción como un bloqueo AV completo que requerirá de la colocación de un marcapasos¹³².
Soporte de la circulación pulmonar
DAVD (right ventricular assist device) que asiste al VD, drenando sangre de la aurícula o el VD y la retorna a la arteria pulmonar (AP).
Soporte biventricular o asistencia circulatoria total^81,88,162
CAT (total artificial heart) que apoya ambas circulaciones.
Si bien no está bien establecido cuándo debemos emplear DAVI o DABV, podemos concluir que esta última se debe emplear siempre que el paciente sea un buen candidato para TxC, basándonos en los requerimientos hemodinámicos del mismo e indicándola cuando presentan una severa falla biventricular y/o arritmias cardíacas potencialmente letales, ya que aunque no previene las arritmias, sí evita la muerte del paciente y simplifica su manejo, pues continua soportándolo y manteniéndolo con vida a pesar de estar con una fibrilación ventricular o en asistolia.
Fuera de estas situaciones la asistencia univentricular tiene la misma sobrevida que la biventricular (Figura 1).

Figura 1. Dispositivo de Asistencia Ventricular (DAV).

Conducta

Una vez alcanzado el soporte circulatorio óptimo, empleando alguno de los dispositivos de ACM, trataremos de reducir o discontinuar los inotrópicos para disminuir el consumo de oxígeno miocárdico.
En efecto, las catecolaminas y los inhibidores de la fosfodiesterasa, aumentan el nivel del AMPc y la entrada de Ca⁺⁺ al intracelular, ocacionando, frecuentemente, taquicardia u otras arritmias, aumento del consumo de oxígeno, taquifilaxia y daño miocítico directo, por lo cual es importante restringir su uso en estos pacientes; ya que si bien pueden contribuir a su compensacion, podrían ocacionar más daño miocárdico y agravar la miocardiopatía previa, aumentando los índices de reinternación.

Alternativas evolutivas del paciente en ACM

Una vez puesto el paciente en ACM, puede evolucionar de acuerdo a tres alternativas:

1- Recuperación de la función ventricular
Un bajo porcentaje de pacientes (1-2% de los casos) recupera la función ventricular, especialmente cuando son portadores de una miocardiopatía dilatada idiopática, presentan una FE > del 40%, un diámetro de fin de diástole del ventrículo izquierdo (DFDVI) < de 55 mm y/o indicación de resincronizador^{1-5,13,21,22,41,42,78,80,98,101,104,107,110-114,141}.
Los pacientes con mayores posibilidades de recuperación son los que tienen menos fibrosis miocárdica.
El soporte circulatorio se deberá mantener hasta que el paciente recupere la función ventricular (promedio 1 mes), la cual se evaluará cada 48 hs, siendo el ecocardiograma transesofágico el mejor método. Cuando consideramos que se ha recuperado, deberemos asegurarnos que podrá mantener esa función antes de plantearnos retirar el dispositivo, utilizándose dos protocolos. Uno consiste en reducir la frecuencia del dispositivo, determinando un aumento transitorio de la carga ventricular por las variaciones que produce el dispositivo latido a latido; y otro, el más empleado, consiste en reducir el volumen que eyecta el dispositivo, determinando un incremento de la carga de volumen y presión del VI. Empleando este protocolo el weaning (retirada del dispositivo) se iniciará reduciendo gradualmente el flujo, a razón de un 25% cada 6 hs, monitorizando estrechamente el GC, las presiones de llenado y la tensión arterial (TA), agregando o incrementando el soporte inotrópico si fuera necesario. Una vez alcanzado un flujo de soporte de 1 L/min, si el paciente se mantiene estable durante 12 hs, se podrá remover el sistema de asistencia mecánica empleado.
La arritmia ventricular no es un predictor de sobrevida en el paciente que espera una recuperación miocárdica, siendo la sobrevida de los mismos a los 5 años del 80%. De estos pacientes, el 65% tienen una mejoría sostenida y el 35% restante presentan recurrencias de fallo de bomba y muchos de estos últimos son sometidos a TxC.
Los mecanismos por los que la asistencia circulatoria permite obtener este resultado son variados:
a- Descarga el ventrículo asistido con lo que reduce la presión de fin de diástole, lo que constituye el factor más importante para preservar la función miocárdica.
b- Reduce la carga y el trabajo ventricular al disminuir la tensión de la pared, con lo que disminuye el requerimiento metabólico del miocardio, reduciendo el consumo de oxígeno y por lo tanto el flujo sanguíneo requerido (pero no aumenta la perfusión miocárdica), mejorando la contractilidad y la función miocárdica.
c- Mejora el metabolismo mitocondrial a nivel miocítico.
d- Mejora el metabolismo endotelial aumentando el nivel de óxido nítrico (ON) y reduciendo el nivel de endotelina 1 (ET 1).
e- Permite que el septum interventricular se desplace hacia la izquierda, aumentando la compliance diastólica del VD. En efecto, cuando se coloca un DAVI para descargar un VI dañado el septum interventricular se desplaza hacia la izquierda, alterándose la geometría y perfomance del VD de modo que cada 10 mm Hg que cae la presión dentro del VI respecto del VD resulta en un 2% de reducción de la dimensión del VI y 2% de incremento en el VD.
f- Si la RVP es normal, al disminuir la PFDVI, disminuye la presión de la AI, y de la AP, disminuyendo la postcarga del VD.
g- Disminuye el factor natriurético atrial y cerebral originados en los miocitos, células endoteliales y fibroblastos, a nivel auricular el primero y a nivel ventricular el segundo, al dilatarse dichas cavidades.
h-Mejora el consumo máximo de oxígeno (VO₂ máx.), favoreciendo la recuperación funcional de los órganos afectados.
i- Reduce la producción de fibrosis miocárdica mientras dura la asistencia.
j- Mejora la actividad del sistema nervioso simpático a nivel miocárdico.
k- Regenera fibra miocárdica (miocardio resucitado), si bien la recuperación no seria definitiva y el miocardio se vuelve a deteriorar.
Todos estos efectos jugarían un rol importante para frenar y revertir el remodelamiento del VI.

2- Bridge para tomar una decisión terapéutica
La asistencia mecánica en algunos casos (2-3%) permite que pacientes con SBVM de cualquier etiología puedan sobrevivir más y mejor, manteniendo un aceptable funcionamiento del resto de sus órganos, permitiéndonos ganar tiempo para^{1,2,13,15,27,28}:
- Pensar en otra alternativa terapéutica (evaluar la evolución del tratamiento convencional, hacer hemofiltración, resincronización o cirugía).
- Hacer un puente para recuperar la hemodinamia.
- Hacer un puente al trasplante, esperando que aparezca un donante.
- Hacer un puente hacia la asistencia mecánica crónica como tratamiento definitivo.
Estas formas agudas de ACM se pueden mantener desde unas horas con ECMO hasta 1 semana con una bomba centrífuga.

3- Bridge para trasplante
La ACM permite en muchos casos (80-90%) que los pacientes con SBVM de cualquier etiología puedan sobrevivir, manteniendo un aceptable funcionamiento del resto de sus órganos, mientras se recupera la función miocárdica y pensamos en una alternativa terapéutica o bien aparece un donante^{1-4,6,7,13,21,22,40,42,45,46,98,119,121,135,140,141,168,169}. Permitiéndonos mejorar la sobrevida de estos pacientes antes y después del trasplante, comparados con aquellos que reciben una infusión continua de catecolaminas, equiparándose a la de aquellos con IC compensada, ya que la asistencia mecánica permite mejorar la CF, llevándola a una CF I-II de la NYHA (New York Heart Association), reducir el soporte inotrópico e incluso suspenderlo, reducir la PCP y la RPT mejorando la perfusión y función de órganos vitales, especialmente hígado y riñón afectados por el hipoflujo, mejorar la masa muscular y el estado nutricional haciendo al paciente menos susceptible a las infecciones.
Asimismo la ACM con dispositivos de soporte del VI (DAVI) constituye una alternativa eficaz con un riesgo aceptable para tratar la HTP severa, con rango de 4,4 a 6,5 unidades wod (UW) que se observa en pacientes con IC terminal y que determina mayor morbi-mortalidad en el TxC ortotópico.
Además la ACM permite, en algunos casos, que el paciente pueda estar fuera del área crítica y aún del hospital reduciendo la frecuencia de internación, sus complicaciones y sus costos.
Este tipo de asistencia mecánica ventricular se puede mantener desde 1 semana hasta 1 mes.

4- Tratamiento crónico o terapia de destino
Cada vez es mayor el número de pacientes con IC terminal por miocardiopatía dilatada y/o isquémica (5-10%) que son incluidos en un programa de ACM crónica prolongada como tratamiento definitivo, debido al reducido número de donantes y al incremento de los dispositivos de asistencia destinados a esta terapia^{1-4,9,13,21,22,40-43,46,53,55,78,91,95,98,102,120,122,124,129,134,169,205,208,209}.
Este tipo de asistencia se mantiene por más de 1 mes y en muchos casos ha superado el año de duración, con una sobrevida del 85% al año, 75% a los 2 años, 65% a los 3 años y 55% a los 4 años; siendo superior en pacientes con soporte implantable que paracorpóreo y en los centros que más dispositivos colocan.
El avance en el empleo del DAVI como terapia de destino ha determinado la necesidad de mejorar la selección de pacientes que van a ser sometidos a este tratamiento para obtener mejores resultados, teniendo en cuenta que la desnutrición, la edad, trombocitopenia y requerimiento de otros procedimientos en el momento del implante del dispositivo, aumentan la mortalidad al año.
Está especialmente indicado en pacientes > de 65 años que no son aptos para trasplante o tienen alguna contraindicación relativa para TxC ortotópico (Gráfico 5). Asimismo aquellos pacientes con IC terminal e HTP severa que no responden al tratamiento médico y por lo tanto no son candidatos para TxC ortotópico, se han visto beneficiados con el empleo de un DAVI (HeartMate, Novacor, Jarvik 2000, AbioCor CAT) que descargue en forma crónica el VI, más si tienen asociado a lo anterior una elevada presión de la AI, lo que puede revertir la RVP elevada permitiendo el TxC ortotópico (3-11 meses post asistencia). Estos pacientes pueden permanecer, en muchos casos, en su domicilio hasta el trasplante.

Gráfico 5

En este grupo de pacientes, se debe hacer soporte psiquiátrico y entrenar al paciente y la familia en el manejo del sistema y en la detección precoz de las complicaciones y síntomas por mal funcionamiento ya que puede ser necesario reemplazar la bomba por mal funcionamiento de la misma o por haber llegado al final de su vida útil. Esto le otorga mayor independencia al enfermo que es derivado a su domicilio.
Muchos de estos pacientes logran cierto grado de recuperación durante los primeros 8 meses, siendo máximo durante los 4 primeros. Recuperan fundamentalmente la FR con disminución de la creatinina y mejoran el VO₂ máximo.
Los pacientes que mejoran pueden pasar al grupo de bridge para trasplante si son aptos o bien, permanecer junto a los que no mejoran, en terapia permanente.

Complicaciones de la ACM

Su incidencia es menor en los centros más experimentados¹²⁵. Los pacientes diabéticos tienen mayor riesgo de mortalidad después de implantar un DAVI¹³⁰.
Las complicaciones mas frecuentes son:
1- Hemorragia. Es una complicación muy frecuente (22-35%), ya sea por problemas de técnica quirúrgica, incorrecto cierre de las cánulas, uso de anticoagulantes o desarrollo de coagulopatias^{4,6,7,9,11,89,93,102,121,128,137}. El papel de la activación plaquetaria no está bien conocido.
Requieren reoperación en un 25% de los casos, por lo tanto el centro debe contar con un equipo quirúrgico stand by.
2- Infección. Sigue siendo la principal causa de muerte en pacientes con miocardiopatía terminal sometidos a ACM, alcanzando una frecuencia mayor del 40%; si bien, una mejor selección de pacientes para recibir un dispositivo de asistencia ventricular, sumado a un mejor manejo de los pacientes y a una mayor durabilidad y mejor diseño de los sistemas, ha determinado una disminución en la frecuencia de infecciones relacionadas con el dispositivo^{4,7,9,11,13,86,89,92,102,121,137,197,198}. La incidencia es similar con cualquier tipo de dispositivo de ACM, tanto en asistencia univentricular como total. Sin embargo cuando se emplean sistemas paracorpóreos o parcialmente implantables que requieren líneas de funcionamiento transcutáneas, las infecciones asociadas al dispositivo son comunes y severas, incrementándose su frecuencia con la duración de la asistencia; pero no contraindican el TxC.
Los gérmenes más frecuentes en pacientes ambulatorios son el Stafilococcus Aureus y el Streptococcus Viridans.
En los pacientes sometidos a ACM se ha descrito un déficit en la inmunidad celular e hipogamma globulinemia (< de 700 mg%), que favorecería la mayor incidencia de infección tanto en el:
- Pretrasplante, pudiendo asentar a nivel torácico, abdominal, bolsillo de las cánulas o flebitis.
- Postrasplante, producida por citomegalovirus.
La infección en el trayecto de las líneas de funcionamiento suele ser de bajo riesgo y raramente progresa a mediastinitis.
Las medidas adoptadas para prevenir la infección son el uso profiláctico de antibióticos y antifúngicos, mantenimiento de las cánulas bien adheridas a la piel, lavado de los sitios donde hay cánulas percutáneas con solución fisiológica y reemplazo de las gammaglobulinas.
3- Fenómenos tromboembólicos. En la IC y en la ACM aumentan los factores procoagulantes, favoreciendo la producción de eventos embólicos a nivel sistémico o cerebral, debido a la formación de trombos dentro de los dispositivos o alrededor de las cánulas y válvulas protésicas, situación que se agrava por la activación plaquetaria y la alteración de las propiedades mecánicas de las células sanguíneas determinadas por la asistencia mecánica. Esto se trata de evitar o prevenir mejorando los dispositivos de asistencia así como la superficie interna del DAV^{4,9,19,31,32,55,102,128,133,185,195}.
Sin embargo, el riesgo real disminuye anticoagulando al paciente con:
- Heparina: en dosis de 2-5 U/kg/h, comenzando entre los días 1-3 del postoperatorio, cuando los tubos de drenaje dan menos de 30 cc/h durante 4 hs, manteniendo el tiempo de coagulación activado (ACT) en 180-200 segundos.
- Aspirina: en dosis de 50mg/día, entre los días 1-3 del postoperatorio si el recuento de plaquetas es ≥ 50.000-70.000 y el debito por los tubos de drenaje es < de 30 cc/h durante 4 hs, aumentando a 325 mg/día de aspirina o 75 mg de clopidogrel, con plaquetas ≥ 250.000/día.
Si no puede ingerir por VO podemos emplear tirofiban EV ajustando la dosis según el peso.
- Warfarina: se emplea para reemplazar la heparina, comenzando entre los días 7-14 del postoperatorio, en dosis de 2 mg/día, una vez que el paciente ha recuperado la función hepática y renal.
Se debe hacer control de coagulación con determinación de KPTT, protrombina (RIN 1,5-2) y recuento de plaquetas.
4- Embolia gaseosa.
5- Trastornos neurológicos. Se producen en el 7-28% de los casos.
Un efecto colateral indeseable producido por el empleo de un DAVI es el síndrome de hiperperfusión cerebral, el cual tiene alta mortalidad^{8,89,93,102,121,137,212}. Fue descrito en pacientes con hipoperfusión cerebral crónica en quienes se restableció la normal circulación cerebral después de una endarterectomía carotídea. El mismo efecto se produce después de implantar un DAVI, si se emplea de entrada un CO > del 50% del basal en lugar de ajustarlo lenta y progresivamente tratando de no superar el 50 % del valor inicial, ya que sino se superaría la capacidad de autorregulación del flujo cerebral, produciéndose dentro de los 30 días trastornos transitorios o definitivos, caracterizados por alteración de la conciencia que puede llegar al coma, déficits neurológicos de origen central, los cuales pueden retrogradar si se reduce el CO del DAVI.
6- Fallo hepático. Se presenta en el 11-20% de los casos. La hiperbilirrubinemia es una complicación frecuente del DAVI y está relacionada con un mala perfusión del hígado por un bajo GC en las primeras 24 horas post implante^{89,93,102,136}. Es máxima a los 3-7 días.
7- Falla multiorgánica^102,176.
8- Falla de ventrículo derecho. En un 15-25% de los casos, el empleo de DAVI se puede complicar con la aparición de una claudicación aguda del VD o agravamiento de una alteración previa^{7,9,10-14,48,49,89,93,102,163-165}. Esto se debe a que la asistencia del VI produce un aumento de la precarga del VD al aumentar el retorno venoso, un aumento de la postcarga y del volumen del VD; especialmente, si la RVP se encuentra elevada y aumentamos la presión en la AP y una disminución de la contractilidad del VD al disminuir el desplazamiento septal sistólico hacia la derecha durante el vaciado del VI.
Si embargo, la falla aguda refractaria del VD es poco frecuente, actuando como factores de riesgo para su aparición: la isquemia severa del VD, la HTP y un balance intraventricular alterado como sucede en pacientes con DAVI. Su incidencia es del 0,04-0,1% en pacientes postpericardiotomía, del 2-3% después de un TxC o tromboembolismo de pulmón y de casi un 25% en pacientes que requieren un DAVI. Por ello, es primordial después del implante prevenir o detectar precozmente la falla del VD, así como las infecciones y disfunción del sistema de soporte.
El desarrollo de una falla del VD en pacientes sometidos a DAVI les confiere una significativa morbi-mortalidad, ya que las medidas de soporte, generalmente, se inician tarde o finalizan precozmente. Por lo tanto en estos pacientes, se debe iniciar precozmente un tratamiento intensivo con inotrópicos, vasodilatadores pulmonares (incluyendo la inhalación de ON) y balón de contrapulsación intrapulmonar (BCIP), tendientes a disminuir la resistencia pulmonar y mejorar las condiciones hemodinámicas y el flujo sanguíneo pulmonar. De estos pacientes, un 7-15% no responde al tratamiento convencional y requiere del implante de un dispositivo de asistencia del VD (DAVD) en forma precoz (antes de 24 horas de producida la falla del VD) o tardía (después de transcurridas las 24 horas). La sobrevida de estos pacientes fue evaluada al año, a los 5 y 10 años postrasplante, si bien fue mayor en el grupo que no requirió DAVD, siendo la diferencia no estadísticamente significativa.
9- Arritmia. Después de colocar un DAVI hay un incremento significativo en la aparición de taquicardia ventricular monomorfa, pero no aumenta la incidencia de taquicardia ventricular polimorfa y fibrilación ventricular, no constituyendo un predictor de sobrevida en aquellos pacientes en los que esperamos una recuperación ventricular^87,104,107.
10- Obstrucción de la entrada (inflow) de la bomba. Esta entidad se produce por coágulos que se forman en la punta de la cánula.

Dispositivos para la asistencia mecánica

En la actualidad contamos con una importante variedad de dispositivos para asistir al paciente:
1- Balón de contrapulsación intra-aórtico (BCIA).
2- Asistencia mecánica ventricular: bombas de flujo continuo y bombas de flujo pulsátil.

Balón de contrapulsación intra-aórtico
La ACM debe comenzar por los dispositivos más simples, progresando hacia los más complejos, según la respuesta del paciente^16,17.
El BCIA es el método de soporte circulatorio temporario más empleado en la actualidad.
Se puede insertar por punción a través de la arteria femoral, quirúrgicamente, en la misma arteria o bien en la arteria ilíaca, subclavia, axilar o por vía transtorácica a través de la aorta ascendente, siendo menor la incidencia de complicaciones vasculares e infección de heridas en este último caso que sise inserta a través de la arteria femoral o ilíaca.
La punta del balón debe quedar posicionada a 3 cm por debajo de la arteria subclavia izquierda, entre el 2^do y 3^er espacio intercostal izquierdo, controlada por radioscopía o radiografía de tórax.
Tener en cuenta que para obtener contrapulsación, previamente debe haber pulsación o sea que el corazón debe estar latiendo.

Fisiología
El balón de contrapulsación intra-aórtico ejerce su efecto porque al inflarse durante la diástole (contrapulsación) permite aumentar la presión diastólica en la aorta, aumentando así el flujo coronario, siempre que la coronaria no esté obstruida o su lesión no sea crítica. También, permite aumentar el flujo cerebral, reducir la RPT y la postcarga ventricular izquierda, ya que al desinflarse bruscamente antes de que inicie la sístole, deja un espacio vacío en la aorta que permite que la sangre sea eyectada por el VI ante una menor resistencia.
Todos estos efectos descriptos permiten aumentar el GC un 20-40% del valor basal y disminuir el trabajo del VI, ya que disminuye la impedancia aórtica y la tensión de la pared del VI en sístole (postcarga); determinando una disminución del consumo de oxígeno miocárdico.

Indicaciones
Se pueden dividir en:
A- Prequirúrgicas (20% de los casos) en pacientes con:
- Shock cardiogénico.
- Insuficiencia mitral aguda.
- Ruptura del septum interventricular o músculo papilar post-IAM.
- Edema agudo de pulmón.
- IC e isquemia refractaria en paciente con tratamiento completo.
- En forma profiláctica en pacientes con angina inestable y tratamiento completo, previo a ser sometidos a cateterismo, angioplastia o cirugía.
- En forma profiláctica en paciente de alto riesgo para la cirugía de revascularización coronaria.
- Como puente al TxC.
El uso del balón, como el de todo dispositivo de ACM, debe ser precoz para obtener buen resultado en la miocardiopatía isquémica o de cualquier etiología.
B- Quirúrgicas (60% de los casos) en aquellos pacientes que no se pueden separar de la bomba de CEC: a pesar de estar recibiendo tratamiento completo con catecolaminas, tener una adecuada pre y postcarga, haber corregido el medio interno y la afección que determino la cirugía.
C- Postquirúrgicas (20% de los casos) en pacientes que presentan SBVM en el postoperatorio, a pesar de haber optimizado la pre y postcarga y las dosis de catecolaminas. Se produce en el 15% de los pacientes sometidos a CEC, y de éstos el 90% responde bien a las drogas y/o balón de contrapulsación.

Contraindicaciones
Son contraindicaciones absolutas: los pacientes con insuficiencia aórtica, disección de aorta, pacientes que padecen una severa enfermedad aórtica (enfermedad de Marfán, enfermedad quística de la media), pacientes irrecuperables que no pueden ser candidatos a TxC o que tienen incapacidad de generar presiones intraventriculares espontáneas.
Son contraindicaciones relativas: la enfermedad vascular periférica, prótesis valvular aórtica, arritmia supraventricular de alta respuesta ventricular, enfermedad terminal, diátesis hemorrágica o trombocitopenia severa.

Sincronización
El balón se debe sincronizar para que se infle durante la diástole, al producirse el cierre de la válvula aórtica y se desinfle antes del inicio de la sístole y se produzca la apertura de dicha válvula. La sincronización se puede hacer con:
- El electrocardiograma (ECG): inflando al medio de la onda T (fin de la sístole ventricular) y desinflando en el inicio del QRS (fin de la diástole ventricular).
- Onda de presión: permite inflar sobre la onda dícrota (inicio de la diástole ventricular) y desinflar al final de la diástole ventricular.
- Ecocardiograma: que en algunos pacientes, especialmente pediátricos, permite ver simultáneamente la válvula aórtica y el balón, corroborando que esté inflado cuando la válvula aórtica ya se cerró y desinflado antes de que se abra.

Trigger o gatillo
Para disparar el inflado y desinflado del balón se puede emplear:
- El ECG: es el más frecuente, reconociendo el complejo QRS. Si esto no es posible porque tiene un bloqueo de rama izquierda, una fibrilación auricular, extrasístoles supraventriculares o ventriculares frecuentes, se empleará el modo fibrilación auricular o modo pico del ECG, donde el equipo hace un promedio de 5-10 complejos y dispara el inflado, mientras que el desinflado es disparado por el sensado de la onda R.
- Modo marcapaso A o V: se emplea en los pacientes que tienen marcapaso transitorio o definitivo.
- Modo tensión arterial: se emplea cuando no se puede usar el ECG, utilizando la curva de TA.
- Modo internal trigger: es usado cuando no hay latido cardíaco, estando el paciente asistido con bomba centrifuga o de rodillo con flujo continuo.

Frecuencia de inflado
Mientras el paciente requiere asistencia máxima el inflado es 1:1, o sea que cada latido dispara un inflado y desinflado del balón. En la medida que mejora la función ventricular izquierda se va reduciendo progresivamente la frecuencia del inflado a 1:2, o sea que de 2 latidos sólo 1 dispara al balón. Luego si el paciente sigue estable, se reduce a 1:3 - 1:4 ó sea que de cada 3 ó 4 latidos sólo 1 es asistido por el inflado del balón.

Controles
Mientras el paciente está asistido con el BCIA se deben realizar una serie de controles que tienen por finalidad diagnosticar precozmente las complicaciones, las cuales se presentan en un 10% de los casos y están dadas por:
- Disección de aorta torácica o abdominal: se traduce por dolor interescapular o abdominal seguido de mayor deterioro hemodinámico.
- Lesión medular isquémica: se traduce por déficit motor de miembros inferiores (paraplejia).
- Infección: se traduce por temperatura, leucocitosis y cultivos positivos. Hacer control con hemogramas y retrocultivos semanales.
- Ruptura del balón: se caracteriza porque viene sangre por el tubo del balón, lo cual obliga a retirarlo de inmediato.
- Oclusión de la arteria subclavia izquierda por el balón cuando está muy introducido: se traduce por falta de pulso radial izquierdo, dolor y frialdad del miembro superior correspondiente.
- Oclusión u obstrucción de la arteria femoral por donde se introduce el balón: se traduce por disminución de la temperatura y dolor del miembro inferior correspondiente. Controlar pulso, temperatura y hacer Doppler vascular.
- Oclusión de arteria renal: ya sea por desplazamiento del balón o trombosis de la misma. Se traduce por oliguria.
- Infarto intestino-mesentérico: se traduce por dolor y/o distensión abdominal y pérdida de ruidos hidroaéreos (RHA).

Desconexión
Se inicia una vez que el paciente está hemodinámicamente estable con un apoyo inotrópico mínimo, reduciendo la frecuencia del inflado de 1:1 a 1:4, retirando el balón cuando el paciente se mantiene estable por más de 6 horas con una frecuencia del inflado de 1:3 ó menor. Se desconecta con éxito en el 73-88% de los casos.

Mortalidad
La mortalidad de los pacientes asistidos con BCIA es del 50% al mes, producto de embolias múltiples, accidente cerebrovascular o perforación de aorta.
El Cardio DAV¹²⁹ es un balón de contrapulsación crónicamente implantado en la aorta torácica descendente (Figuras 2.1 y 2.2).

Figura 2.1

Figura 2.2

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