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Insuficiencia cardíaca

versión On-line ISSN 1852-3862

Insuf. card. vol.2 no.3 Ciudad Autónoma de Buenos Aires jul./set. 2007

 

NOVEDADES DE ESTUDIOS MULTICÉNTRICOS

Efectos de la administración perioperatoria de Nesiritide en pacientes con disfunción ventricular izquierda sometidos a cirugía cardíaca
Estudio NAPA
(Effects of Perioperative Nesiritide in patients with Left Ventricular Dysfunction Undergoing Cardiac Surgery)

Sergio V. Perrone*

* Jefe de Servicio de Insuficiencia Cardíaca y Trasplante de Organos Intratorácicos. Instituto FLENI. Buenos Aires. Rep. Argentina.

Correspondencia: Dr. Sergio V. Perrone
Montañeses 2325
C1428AQK. Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
República Argentina.
E-mail: svperrone@intermedia.com.ar
Teléfono: (54-11) 5777-3200
Fax: (54-11) 5777-3209

Trabajo recibido: 20/06/2007
Trabajo aprobado: 16/07/2007

El deterioro de la función renal está altamente relacionado con el pronóstico de la insuficiencia cardíaca (IC)1-7. Más aún, si en el contexto del deterioro de la función renal y cardíaca nuestro paciente debe ser sometido a una cirugía cardíaca con la utilización de circulación extracorpórea8; seguramente, su pronóstico se verá empobrecido9-11.
Es conocido el efecto sobre la actividad neurohumoral y la función renal en pacientes sometidos a circulación extracorpórea8,12.
Algunos agentes farmacológicos fueron evaluados, pretendiendo mejorar la función renal o impedir su deterioro en pacientes sometidos a circulación extracorpórea13-18
En los últimos años se han suscitado discusiones referentes al beneficio o no de la utilización del péptido natriurético cerebral recombinante humanizado "nesiritide" en pacientes portadores de insuficiencia cardíaca aguda descompensada19-22. Muchas de estas discusiones se basaron en parte en el posible deterioro de la función renal observado en un grupo de pacientes19.
Otro inconveniente, que trae acarreado el deterioro de la función renal en pacientes con falla cardíaca sometidos a cirugía con circulación extracorpórea, radica en la prolongación de los días de internación, tanto en las áreas de cuidados críticos (con las complicaciones inherentes), como en los pisos de internación8,23-25.
Recientemente, se han comunicado los resultados del estudio NAPA26 (Effects of Perioperative Nesiritide in patients with Left Ventricular Dysfunction Undergoing Cardiac Surgery). El estudio, fue diseñado para evaluar los efectos del nesiritide en la función renal perioperatoria, la evolución clínica y hemodinámica en pacientes con deterioro de la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) que fueron sometidos a cirugía de revascularización coronaria, utilizando circulación extracorpórea.
La administración de nesiritide disminuye la precarga y postcarga, las resistencias vascualres sistémicas y pulmonares, incrementando en forma indirecta el volumen minuto sin inducir taquicardia27-29. Estos beneficios hemodinámicos se han asociado a una franca y rápida reducción de la disnea27. Su utilización se ha asociado a un incremento de la diuresis, reducción de la utilización de diuréticos, e incluso se han detectado fenómenos neurohumorales favorables como la reducción de los niveles de norepinefrina plasmática, endotelina y aldosterona30,31.
El estudio NAPA fue realizado durante un período de 15 meses (entre Marzo de 2004 y Mayo de 2005) en forma prospectiva, multicéntrica (54 centros en Estados Unidos de Norteamérica), randomizada, doble ciego y placebo-controlada en 303 pacientes portadores de deterioro de la función sistólica ventricular izquierda (FEVI ≤ 40%) sometidos a cirugía de revascularizacion coronaria con circulación extracorpórea, con o sin reemplazo o reparación valvular mitral (aquellos que necesitaban de un reemplazo o reparación valvular aórtica eran excluidos). Los pacientes fueron seguidos por un período de 6 meses.
Un cateter de Swan Ganz fue colocado en los pacientes, previo a la iniciación de la medicación en estudio. Aquellos pacientes "desprecargados", con presion capilar pulmonar de enclavamiento < 15 mm Hg, presión venosa central < 6 mm Hg o presion arterial sistólica < de 90 mm Hg, fueron excluidos del estudio.
Las poblaciones incluidas en ambos grupos (nesiritide n=152 y placebo n=151) presentaban características basales simi
lares (sin diferencias significativas).
Los pacientes fueron randomizados para recibir dosis fijas intravenosa de nesiritide (0,01 µg/kg/min) sin dosis de carga (bolo) o placebo por un período mínimo de 24 hs en adición a los cuidados postoperatorios habituales.
La medicación en estudio fue administrada luego de la inducción anestésica, pero antes de la incisión de piel, y fue continuada por un período mínimo de 24 hs y máximo de 96 hs (según el criterio del médico asistente). La duración media de la administración de la droga en estudio fue de 39,4±21,6 hs para el grupo nesiritide y 40,6±23,4 hs en el grupo placebo (p=0,67).
Durante el período de infusión, 13 pacientes (9,2%) del grupo nesiritide y 11 (8,0%) del grupo placebo (p=0,83), debieron reducir la dosis de la droga en estudio, principalmente, por la presencia de hipotensión arterial. Ninguna de estas reducciones fue debido a deterioro de la función renal o a incremento de los niveles de creatinina plasmática.
Los niveles de creatininemia se incrementaron en el postoperatorio en ambos grupos, pero este incremento se vio atenuado en aquellos pacientes del grupo nesiritide.
En el grupo nesiritide, los niveles de creatininemia retornaron a los niveles basales a las 12 hs de la cirugía y permanecieron estables durante la estadía hospitalaria. Contrariamente, en el grupo placebo, los niveles de creatinina plasmática se incrementaron significativamente en el postoperatorio y se mantuvieron elevados durante la estadía en el hospital (Figura 1).



Figura 1. Niveles de creatinina sérica.

Con respecto al estado basal, los niveles de creatininemia incrementaron 17±29% en el grupo nesiritide y 33±46% en el grupo placebo. La tasa de filtración glomerular disminuyó 11±22% en el grupo nesiritide y 20±24% en los pacientes que recibieron placebo.
Estos efectos beneficiosos sobre la función renal se vieron especialmente acentuados en aquellos pacientes con disfunción renal en el estado basal (nivel de creatininemia plasmática > 1,2 mg/dL). En estos pacientes, los niveles de creatininemia aumentaron 3,0±20% en el grupo nesiritide y 29±36% en el grupo placebo, y la tasa de filtración glomerular se incrementó 1,0±22% en el grupo nesiritide y disminuyó 19±23% en el grupo placebo, cuando fueron comparados con el estado basal.
Como es de suponer, el grupo nesiritide presentó una mayor diuresis en la primeras 24 hs postcirugía (2926±1179 ml vs 2350±1066 ml; p<0,001).
Es de destacar que en el postoperatorio no se observaron diferencias significativas en la medicación concomitante que recibieron ambos grupos.
Los parámetros hemodinámicos registrados en ambos grupos no presentaron diferencias significativas.
El tiempo en asistencia respiratoria mecánica tampoco presentó diferencias significativas (21,8±22,2 hs en el grupo nesiritide y 29,3±72,9 hs en el grupo placebo; p=0,498).
La estadía en la unidad de recuperación postquirúrgica fue de 78,8±92,2 hs en el grupo nesiritide vs 103,2±156,6 hs en el grupo placebo (p=0,370) y una estadía total en el hospital de 9,1±6,1 dias vs 11,5±9,8 días, respectivamente.
La supervivencia a 180 días postcirugía fue significativamente mejor para los pacientes incluidos en el grupo nesiritide. A los 30 días de iniciación de la droga en estudio, 4 pacientes en el grupo nesiritide (2,8%) y 8 (5,9%) en el grupo placebo (p=0,219) habían fallecido [HR para nesiritide vs placebo 0,48 (95 % CI 0,14 a1,59)]. A los 180 días, la mortalidad fue de 8 (6,6%) para el grupo nesiritide y 17 (14,7%) para el grupo placebo (p=0,046) [HR para nesiritide vs placebo 0,44 (95 % CI 0,19 a1,01)].

Conclusiones

Si bien algunos estudios retrospectivos sugirieron que la utilización de nesiritide ejercía efectos beneficiosos en pacientes que recibían cirugía cardíaca32-36, su certificación en estudios prospectivos, randomizados, doble ciegos, aun no se había realizado.
Son conocidos los beneficios que se pueden obtener de la administración de nesiritide en pacientes portadores de insuficiencia cardíaca, pero, extender estos beneficios para aquellos pacientes que deben ser sometidos a cirugía cardíaca con utilización de circulación extracorpórea puede ser de suma utilidad, dadas las consecuencias que provoca el deterioro de la función renal en estos pacientes8,24,37,38.
Sobre todo, si tenemos en cuenta, que los resultados del estudio NAPA, revelan un beneficio aun mayor en aquellos pacientes que poseen deterioro de la función renal en su estado prequirúrgico.
Es de notar que los pacientes "desprecargados" no fueron incluidos en el estudio, hecho éste que puede justificar, muchas veces, el deterioro de la función re
nal, observado en estos pacientes.
Otro dato importante a tener en consideración, se basa en la activación del sistema neurohumoral, la cual puede estar basada en las drogas utilizadas en primera instancia para tratar a nuestros pacientes con falla de bomba. Sica y colaboradores presentaron recientemente un estudio en el que la administración de nesiritide, previo a la administración intravenosa de furosemida, bloquea efectivamente la liberación de aldosterona; mientras, que la administración de furosemida incrementa marcadamente los niveles de aldosterona plasmática39.
Preservar la función renal de nuestros pacientes se ha tornado en uno de los puntos clave para la mejoría en la supervivencia y en la calidad de vida de nuestros pacientes. Este síndrome cardiorrenal constituye uno de los círculos viciosos que deterioran aun más la función cardíaca, razón por la cual nuestros objetivos deben estar dirigidos a la preservación funcional de ambos órganos.

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