ACTUALIZACIÓN

Asistencia circulatoria mecánica
Parte II

Oscar Mugianesi*

*Médico cardiólogo y terapista del Servicio de Cirugía Cardiovascular. Coordinador del Área de Recuperación de Cirugía Cardiovascular y Trasplantes Intratorácicos. Hospital Italiano de Mendoza. Prov. de Mendoza. Rep. Argentina.

Correspondencia: Dr. Oscar Mugianesi
Ramponi 6293 Barrio Santa Ana
5521 - Mendoza, República Argentina.

Trabajo recibido: 15/12/2006
Trabajo aprobado: 20/03/2007

TABLA DE ABREVIATURAS
IC: Insuficiencia cardíaca.
TxC: Trasplante cardíaco.
ACM: Asistencia circulatoria mecánica.
DAVI: Dispositivo de asistencia ventricular izquierda.
DAV: Dispositivo de asistencia ventricular.
ECMO: Oxigenación con membrana extracorpórea.
CEC: Circulación extracorpórea.
VD: Ventrículo derecho.
VI: Ventrículo izquierdo.
AV: Aurículo-ventricular.
FE: Fracción de eyección.
AI: Aurícula izquierda.
RVP: Resistencia vascular pulmonar.
IAM: Infarto agudo de miocardio.
DABV: Dispositivo de asistencia biventricular.
DAVD: Dispositivo de asistencia ventricular derecha.
CF: Clase funcional.
FR: Función renal.
HTP: Hipertensión pulmonar.
CAT: Corazón artifificial total.
DFDVI: Diámetro de fin de diástole del ventrículo izquierdo.
VMC = Volumen minuto cardíaco.
TA = Tensión arterial.
ON = Oxido nítrico.
ET1 = Endotelina.
AP = Arteria pulmonar.
PCP = Presión capilar pulmonar.
RPT = Resistencia periférica total.
UW = Unidades wod.
ACT = Tiempo de coagulación activado.
BCIP = Balón de contrapulsación intrapulmonar.
RHA = Ruidos hidroaéreos.
HAD = Hormona antidiurética.
SRIS = Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.
rpm = Revoluciones por minuto.
AD = Aurícula derecha.
NPS = Nitropusiato de sodio.
TAM = Tensión arterial media.
GC = Gasto cardíaco.
ARM = Asistencia respiratoria mecánica.
ECG = electrocardiograma.
DAVP = Dispositivo de asistencia ventricular paracorpóreo.
Ac = Anticuerpos.
ACV = Accidente cerebrovascular
TCI = Termo Cardiosystems implantable
VE = Vented electric model
FMO = Falla multiorgánica.

Asistencia mecánica ventricular

A- Bombas de flujo continuo

Si a pesar de haber instaurado un tratamiento médico óptimo y haber colocado el balón de contrapulsación intraaórtico, el paciente no se compensa; podemos emplear otros dispositivos de ayuda ventricular que nos permitirán soportar, ayudar o sustituir un corazón gravemente enfermo^97,210.
La ACM debe ser precoz en todo paciente que no responde al tratamiento convencional ya que para recuperarse debe contar con una reserva funcional suficiente y no esperar a que llegue a un estadío terminal e irrecuperable.
Las bombas de flujo continuo a diferencia de las pulsátiles no requieren de cámaras ni válvulas.
Se ha comprobado que el empleo de dispositivos de flujo continuo (Jarvik 2000, HeartMate II) sería beneficioso sobre los pulsátiles (HeartMate I), pues permitiría a los pacientes mantener un nivel de hormona antidiurética (HAD) más elevado, lo que le permitiría lograr una mayor presión arterial y tener menor mortalidad.

1.- Bomba de rodillo
El sistema de soporte cardiopulmonar utilizando la bomba de rodillo ofrece un flujo continuo. Recordemos que manteniendo una presión de perfusión de 70 mm Hg. no se necesita pulsatilidad para lograr una adecuada oxigenación tisular^{18,19,27,28,32,34,39,43,118}. La canulación del paciente puede ser quirúrgica (en la vena cava superior y la aorta) o por punción a nivel inguinal colocando una cánula venosa que se lleva hasta la vena cava inferior o aurícula derecha (AD) y una cánula arterial que se lleva hasta la arteria ilíaca o aorta abdominal.
Con este tipo de asistencia, algunos pacientes han sobrevivido más de 48 hs, aunque se aconseja no mantenerla más de 6 hs, ya que el uso prolongado de este sistema produce hemólisis, activación leucocitaria que podría desencadenar o agravar un síndrome de respuesta inflamatoria inespecífica sistémica (SIRS), agregación plaquetaria que favorece la aparición de trombosis en el postoperatorio, desnaturalización de las proteínas plasmáticas y mayor edema tisular, debido a la salida de líquido intracapilar hacia el intersticio.
Este dispositivo de asistencia es útil en pacientes con shock cardiogénico, especialmente si requieren corrección quirúrgica, o bien como puente hacia otro sistema de soporte circulatorio mecánico tal como un DAVI o ECMO, el cual emplea cánulas de mayor diámetro para reducir la hemólisis e intercala un oxigenador especial para disminuir la pérdida de plasma en el circuito y hacer oxigenación extracorpórea (ECMO), enviando la sangre desde las cavidades derechas a la aorta, pasando previamente por el oxigenador realizando un by pass al pulmón. Dichos oxigenadores pueden estar recubiertos con heparina para reducir el riesgo de trombos (Figura 3).

Figura 3.

2.- Bomba centrífuga (Biomedicus, Medos, Saint Jude y Sarns)^{26-34,38,39,112,139,142}
La bomba centrífuga genera un flujo de sangre continuo que, si bien tiene un efecto deletéreo sobre los elementos formes de la misma, es menor que el ocasionado por la bomba roller.
Consta de una consola externa con el motor y sus comandos, que hace rotar un cabezal de 0 a 6.000 revoluciones por minuto (rpm), generando un flujo que puede alcanzar hasta los 10 latidos/minuto (lat/min), pero que no guarda relación directa con la velocidad de rotación.
Este sistema permite enviar la sangre desde la AI o el VI a la aorta, o bien desde la AD o el VD a la AP, según se desee realizar el soporte mecánico al VI, al VD o a ambos, teniendo en cuenta que las variaciones en la precarga de la centrífuga (expresada por la presión venosa central y la presión wedge) y las variaciones en la postcarga (expresada por la tensión arterial media y la RPT), se acompañan de cambios en el flujo de la misma, siendo el volumen eyectado directamente proporcional a la precarga e inversamente proporcional a la postcarga. Por lo tanto, si se desea mantener un flujo de 3,5-4 L/min, se deberá mantener adecuada precarga y una tensión arterial media entre 50-60 mm Hg con la ayuda de nitroprusiato de sodio (NPS), ya que si la tensión arterial media es de 90 mm Hg el flujo cae a 2,5 L/min. También en este circuito, se puede intercalar un oxigenador y hacer ECMO.
Algunos optan por anticoagular al paciente con heparina EV para mantener el KPTT en 1,5-2 veces el valor normal. Otros prefieren no anticoagular mientras se mantenga un flujo mayor a 2 L/min y hacer sólo profilaxis, manteniendo un ACT > de 150 segundos para evitar la formación de coágulos alrededor de las cánulas. Finalmente, si el GC que se maneja con la centrifuga es < de 500 se anticoagula, manteniendo un ACT > de 400 segundos.
Este sistema tiene la ventaja de ser de bajo costo, fácil colocación y manejo, requiriendo sólo una anticoagulación reducida, pudiendo además intercalar un oxigenador de membrana recubierto con heparina y hacer ECMO, si fuera necesario por disfunción pulmonar aunque ya requeriría estricto control durante las 24 horas, pero nos permitirá evaluar al paciente y su posibilidad de recuperación antes de emplear dispositivos de ACM más costosos.
La desventaja es que sólo puede dar soporte por corto plazo (hasta 4 días), aunque en algunos casos se ha usado hasta 30 días.
Es útil para ser usado como puente hacia la recuperación ventricular de aquellos pacientes que no se pueden separar de la bomba de CEC, lo que constituye su empleo más frecuente, ya sea después de una cirugía de revascularización coronaria, reemplazo valvular, corrección de cardiopatía congénita en pacientes pediátricos, o TxC que desarrolla un fallo severo del VD potencialmente reversible.
Los pacientes pueden ser separados del soporte hasta en el 70% de los casos, otros mueren por FMO y otros deberán ser trasplantados o retrasplantados, lo que también conlleva una elevada mortalidad.
También, se ha empleado como puente (bridge) para la recuperación de la función de un ventrículo dañado y como bridge al TxC.
Como complicaciones se han descrito: hemólisis, coagulopatía, fenómenos tromboembólicos, insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria, arritmias, falla ventricular, infecciones ya que las cánulas salen sin protección de la piel favoreciendo la mediastinitis y la sepsis. Además, cuando se empleó por tiempo prolongado (> de 5 días y hasta 25 días) en pacientes con prótesis valvular aórtica, se ha visto la aparición de trombosis a nivel de la prótesis, seguida de fenómenos tromboembólicos coronarios que determinaron la muerte (Figura 4).

Figura 4.

3- Hemopump^19-25,48,54
Es una microbomba intraarterial de alta velocidad, montada sobre un catéter abierto en ambos extremos e impulsada por un cable conectado a un motor electromagnético paracorpóreo que la hace girar entre 17.000-48.000 rpm con lo que descarga el VI, aspirando sangre desde dicha cavidad para luego bombearla hacia la aorta con un flujo axial continuo, unidireccional, no pulsátil e independiente del ritmo cardíaco.
Como otros DAVI de flujo axial continuo (MicroMed, De-Bakey, Jarvik 2000, HeartMate II, Streamliner, Impella, Berlin Incor, Valvo pump y el IVAP), la hemopump se ha usado para tratar pacientes con falla severa del VI (clase III-IV de la NYHA), pudiendo ser usado como puente al TxC, como terapia de destino y también en aquellos con disfunción ventricular postcardiotomía, periparto, post-IAM y trasplantados cardíacos con falla del implante o rechazo agudo.
El flujo varía en relación inversa a la postcarga, pudiendo alcanzar un GC de 3,5-5 L/min, aún con el corazón sin latir y con una hemólisis mínima.
En estos pacientes, al igual que en todos aquellos en los que se hace soporte del VI, las catecolaminas se deberán reducir lentamente para tratar de prevenir la falla del VD.
El dispositivo se introduce, en forma percutánea, por la arteria femoral hasta llegar al VI, siendo la cánula de entrada al mismo fabricada con silicona, de unos 20 cm de largo y 7 mm de diámetro, con un bisel radio opaco que facilita y permite controlar la entrada a través de la válvula aórtica. No se ha evidenciado regurgitación a través de dicha válvula, ni reducción del flujo coronario.
Se debe anticoagular con heparina EV para mantener el KPTT en 1,5 -2 veces el valor normal.
Presenta las siguientes contraindicaciones: estenosis o insuficiencia aórtica, disfunción de válvula aórtica mecánica, aneurisma disecante de aorta, defectos septales auriculares o ventriculares, enfermedad aortoilíaca severa, resistencia vascular sistémica elevada, falla del VD o biventricular.
Y presenta las siguientes complicaciones: eyección de la
cánula desde el VI, falla del VD, fractura del cable conductor, hemólisis leve a moderada cuando se superan las 27.000 rpm, trombocitopenia que retorna a lo normal después de 10 días de retirada la hemopump, tromboembolismo por el desprendimiento de trombos intramurales, infecciones, isquemia del miembro inferior por donde se realizó su colocación, injuria vascular y valvular y, también, arritmias (Figura 5).

Figura 5.

4- Jarvik 2000^{22,35,39-49,87,120,124,129,131}
Es una bomba electromagnética intraventricular de flujo axial continuo que pertenece a la segunda generación de sistemas de soporte circulatorio. A diferencia de la primera generación de dispositivos para asistencia del VI que fueron desarrollados en los años 70 y diseñados para reemplazar al VI, ya que lo descargaban totalmente capturando todo el volumen minuto cardíaco, este sistema se diseño para asistir al VI, descargándolo sólo parcialmente para normalizar el volumen minuto cardíaco y logrando un aumento de la función del corazón nativo crónicamente enfermo por un tiempo prolongado, permitiendo mejorar la sobrevida y la calidad de vida con pocos efectos adversos.
Se implanta en el ápex del VI por toracotomía lateral izquierda, con by pass parcial, suturado al miocardio por un extremo y por el otro descarga en la aorta descendente.
La fuente de poder suele ser portable, accediendo por una línea a través de la pared abdominal o ubicarse detrás de la aurícula sobre una base de titanio.
El dispositivo mide 5,5 cm de largo y 2,5 cm de diámetro. Cuenta con una cámara que tiene una capacidad de 25 ml y un sistema impelente que gira a una velocidad de 1500-2000 rpm y da un flujo de hasta 10 L/min, optimizando la hemodinamia del paciente y funcionando sinérgicamente con el ventrículo nativo. Y así, incrementa el GC, disminuye la PCP y la RPT, pudiendo llegar a permitir la suspensión de las drogas inotrópicas.
Presenta un bajo índice de infección, ya que está encapsulado en el miocardio, y también, un bajo nivel trombogénico, ya que recibe toda la sangre directamente desde la válvula mitral sin necesitar tubos de entrada ni válvulas.
Permite asistir al paciente por tiempo prolongado, siendoútil como puente para la recuperación ventricular izquierda, constituyendo además una estrategia emergente en el tratamiento de la IC terminal, como terapia de destino o como puente al TxC. También, es una alternativa útil para tratar aquellos pacientes en los que no se puede realizar un TxC ortotópico por presentan RVP elevada, ya que se ha logrado mejorar el GC y reducir la RVP a valores casi normales después de 3-6 meses de tratamiento, permitiendo hacer el TxC ortotópico con bajo riesgo y buen resultado.
Se debe monitorizar la coagulación en forma rigurosa y realizar un ecocardiograma transesofágico periódicamente para valorar la función ventricular.
Es conveniente tener el equipo quirúrgico stand by, ya el 25% de los pacientes se reopera por sangrado o taponamiento cardíaco.
Este dispositivo se haya contraindicado si texiste falla biventricular o del VD, si bien se ha desarrollado un Jarvik 2000 que permite hacer asistencia biventricular en forma segura y efectiva en pacientes con HTP severa, disfunción del VD y en aquellos con un ventrículo fibrilado, dando un volumen minuto (o sea un output device) de 3-11 litros por minuto.
Las complicaciones son arritmias, infecciones, hemólisis, fenómenos tromboembólicos que se previenen anticoagulando con warfarina, fallo del VD teniendo en cuenta que el Jarvik 2000 es un DAVI que se puede usar como DAVD, implantándolo en la AD por la misma vía (Figura 6).

Figura 6.

5- HeartMate II^{2,45,47,48,55-58,95,100,120,124}
Es un DAVI de flujo axial continuo, pequeño y fácil de implantar que puede detectar y corregir automáticamente la descarga excesiva del VI. Es de simple diseño con una cámara confeccionada en titanio con una superficie interna lisa para reducir los fenómenos tromboembólicos.
Se implanta por esternotomía mediana y actúa por un suave movimiento de rotación, pudiendo alcanzar un flujo de hasta 10 L/min. Su peso es de 400 g, por lo tanto no se percibe, siendo útil en pacientes jóvenes y pequeños. Se alimenta con baterías que son transportadas por el paciente y cuenta con un back up electrónico de seguridad.
Este dispositivo nos permite asistir al paciente para restaurar su hemodinamia, mejorando la sobrevida y pudiendo recuperar la función de otros órganos como el hígado y el riñón. Ello mejora la clase funcional hasta tal punto que en algunos casos podremos retirar el soporte; mientras que en otros, podremos asistir al paciente por un tiempo más prolongado, permitiéndole volver a su domicilio y realizar tareas habituales, lo que en un 60% de los casos se logra entre los días 17 al 68 del postoperatorio y por un tiempo que variable de 2 a 460 días constituyendo un método seguro que permite mejorar la calidad de vida de los pacientes que esperan un TxC.
Este dispositivo totalmente implantable, al igual que el Jarvik 2000 y Novacor, constituye una alternativa útil para tratar pacientes a los que no se les puede realizar un TxC ortotópico por presentar una RVP elevada, habiendo logrado mejorar el GC y reducir la RVP a valores casi normales después de 3-6 meses de tratamiento, lo que permite hacer el TxC ortotópico con bajo riesgo y buenos resultados. También, constituyen una opción de tratamiento permanente o terapia de destino para aquellos pacientes que no son candidatos a TxC.
Estos dispositivos tienen bajo índice de infección por poseer líneas de conducción finas y flexibles, bajo índice de trombosis y hemólisis por las características de la superficie de la bomba, que es biocompatible.
Las complicaciones más frecuentes del DAVI son la hemorragia y el tromboembolismo, debiendo anticoagular al paciente por prevención (Figura 7).

Figura 7.

Las bombas de tercera generación para ACM⁵², son todas de flujo axial continuo y cuentan con un sistema de levitación electromagnético que puede categorizarse en tres tipos:
1- El motor que hace funcionar al sistema impelente, levitado electromagnéticamente, es externo. Su ejemplo es la bomba DuraHeart. La desventaja de esta categoría es que usa un motor mecánico.
2- El motor hace funcionar el sistema impelente directamente, ya que la bomba se encuentra dentro del rotor del motor y el campo magnético que genera es lo que la hace girar, mientras otro sistema electromagnético la mantiene levitada. El mejor ejemplo es el Berlin Heart INCOR.
3- El sistema impelente funciona sin requerir motor ni soporte ya que un campo electromagnético levita y hace girar la bomba. Por lo tanto, no hay fricción ni generación de calor por lo que el trauma de los elementos formes de la sangre, el riesgo de hemólisis y la formación de trombos es mínimo, manteniéndose con un KPTT de 1,5/2,5. Este ejemplo corresponde al sistema Levitronix Centrimag del Impella Recover.

6- DuraHeart^{48,51,52,78,84,85,206}
Es un DAVI implantable que tiene un sistema de rotación eletromagnético que mantiene en suspensión el rotor, asegurando una mínima fricción y producción de calor. Evita el contacto entre los componentes en movimiento y la cámara de sangre, reduciendo las posibilidades de hemólisis.
Ha sido diseñado para asistencia ventricular prolongada.
Rota a 1.200-2.600 rpm, dando un flujo de 2 a 8 L/min. El peso de la bomba es de 540 gramos, y el de la fuente de energía y el controlador 700 gramos cada uno (Figura 8 y 9).

Figura 8.

Figura 9.

7- Berlin Heart Incor^{35,47,48,50-53,84,108}
Es una bomba implantable diseñada para asistir al VI (DAVI - LVAD=left ventricular assist device) por tiempo prolongado.
Tiene la ventaja de ser pequeña y liviana (pesa unos 200 gramos), tener bajo consumo de energía, ser de simple colocación, implantándose en la punta del VI y la aorta ascendente, y producir escasa hemólisis por su suave mecanismo de acción.
Se ha empleado por tiempo variable de días a años, sirviendo en algunos pacientes de puente al TxC, a la recuperación ventricular o como terapia de destino.
Tiene bajo índice de infección. Se han visto fenómenos de sangrado tardío, episodios de isquemia cerebral transitorios y tromboembólicos.
Las causas de muerte durante la asistencia, fueron principalmente el FMO (o sea que mantener un flujo adecuado no asegura que no se presente esta complicación, más aún si el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica -SRIS- ya está avanzado), el accidente cerebrovascular y el fallo de VD.

8- Impella Recover LP 2,5 - 5,0 y 10,0^{47,48,51,52,59-68,70-76,207}
Es una bomba centrífuga, miniaturizada, electromagnética e intravascular que genera un flujo axial, siendo útil para asistir al VI, VD o ambos (DAVI / DAVD-right ventricular assist device / DABV - biventricular assist device) por corto tiempo.
El equipo para soportar el VD pesa 17 gramos, y puede dar un flujo de hasta 6 L/min. Se conecta desde la AD a la pulmonar, permitiéndole al VD descansar y recuperarse. Es útil en pacientes con reducción severa de la función del VD postcirugía de by pass aorto-coronario, TxC o de otra causa. El dispositivo para soportar al VI pesa 8 gramos y puede dar un flujo de hasta 5 L/min.
Es un dispositivo de bajo costo y fácil de implantar ya que no requiere CEC. Se coloca por vía percutánea y en el caso de asistir al VI se introduce a través de la aorta ascendente, penetrando al VI a través de la válvula aórtica, para que lo descargue drenando la sangre por medio de un graft vascular en la aorta ascendente, con un flujo continuo de 3-5 L/min a 30.000 rpm, permitiendo incrementar el volumen minuto cardíaco en ± 1,4 L/min.
Es útil para asistir pacientes por corto tiempo, sirviendo por ejemplo como puente para ser usada precozmente en pacientes con fallo multiorgánico, por ser un método efectivo, seguro y poco costoso. Se utiliza como puente para recuperar al paciente para ser evaluado para TxC o intentar, si fuera necesario, hacer un soporte más prolongado y costoso.
También, se puede emplear como puente para recuperación ventricular en pacientes con shock cardiogénico o reducción severa de la función del VI y síndrome de bajo volumen minuto cardíaco postcardiotomía que no puede separarse de la CEC o post reemplazo de válvula aórtica con prótesis biológica, o que padece de miocarditis, IAM. Puede asociarse al balón de contrapulsación intraaórtica para transformar el flujo continuo en pulsátil.
También, es útil como puente al TxC o en caso de disfunción temprana del graft, empleándose como puente a la recuperación o al retrasplante. Se ha utilizado soporte biventricular en pacientes trasplantados con disfunción del graft. Se puede emplear como puente hasta decidir qué es lo más conveniente para el paciente y también como soporte en individuos de alto riesgo que van a ser sometidos a cirugía de revascularización coronaria o angioplastia (donde hasta ahora sólo se empleaba el balón de contrapulsación intraaórtico) o bien para ACM prolongada.
El ecocardiograma bi y tridimensional es útil antes, durante y después del implante, permitiéndonos descartar alteraciones anatómicas que contraindiquen su uso. Además permite monitorizar el posicionamiento del dispositivo intracavitario y detectar un mal funcionamiento del mismo y controlar al paciente para evaluar la carga del VI, lo cual es necesario para optimizar la función de la bomba.
La sobrevida promedio es del 50%, fundamentalmente en pacientes con un volumen minuto cardíaco residual de 1 L/min o más.
El soporte con este sistema se ha mantenido hasta un máximo de 14 días, si bien algunos lo han prolongado hasta 60 días.
No induce ni aumenta insuficiencia aórtica y tendría bajo índice de complicaciones como hemólisis y trombocitopenia. Requiere escasa o ninguna anticoagulación sistémica.
La causa más importante de muerte es la sepsis (Figura 10).

Figura 10.

9- Micromed DeBaky^{48,122,131,138,144,167}
Es un DAVI implantable de flujo axial continuo de segunda generación que emplea una pequeña bomba con la tecnología del impeller. Su peso es de 93 gramos.
Es útil para asistir paciente con fallo cardíaco terminal o shock cardiogénico que no se pueden compensar, a pesar de recibir un tratamiento adecuado con catecolaminas y balón de contrapulsación o bien que no pueden ser destetados de los mismos pudiendo servir como puente al TxC, a la recuperación ventricular o terapia de destino.
Tiene las ventajas de ser silencioso, tener bajo índice de infección y de falla del dispositivo. En cuanto a la incidencia de trombosis de la bomba y fenómenos de tromboembolismo se pueden reducir con el uso de elementos revestidos con heparina.

10- LionHeart^122,130,141
Es también un DAVI de segunda generación y flujo axial continuo, con la tecnología del Impeller y una durabilidad de 2-3 años. Este dispositivo es el único totalmente implantable o sea que no requiere de líneas percutáneas que son la principal fuente de infección, por lo tanto tienen menor incidencia de infección que los otros dispositivos, pudiendo asentar la misma a nivel de la herida quirúrgica del implante o producirse durante el cambio de baterías.
Es útil en pacientes con fallo cardíaco terminal o shock cardiogénico que no se compensan a pesar del tratamiento con catecolaminas y balón de contrapulsación o bien no pueden ser destetados de los mismos y no son candidatos a TxC, ya sea por la edad (mayores de 60-65 años) u otra condición patológica, viéndose beneficiados en su sobrevida y calidad de vida con el empleo de este dispositivo de soporte como terapia definitiva.

11- Orqis Medical Cancion CRS¹⁵⁶
Es un novedoso sistema de asistencia que consta de un circuito percutáneo de bajo flujo que asegura un aumento continuo del flujo aórtico,m permitiendo mejorar el GC, reducir la presión wedge (presión de enclavamiento o presión capilar pulmonar) y los diámetros auriculares y ventriculares a las 24-72 horas postimplante, manteniendo un flujo de 1,2 - 1,5 L/minuto.
Es útil en pacientes con fallo cardíaco agudo que después de 24 horas de evolución presentan un bajo GC (IC) y/o creatinina elevada a pesar del tratamiento instituido con inotrópicos y diuréticos.
La bomba toma la sangre por una cánula colocada es la arteria femoral y la vuelca en la aorta terminal a través de un pigtail colocado por vía percutánea, o en la arteria axilar a través de un graft colocado en ella.
El tiempo promedio de utilización del procedimiento fue de 72 horas.

12- ECMO^{1,5,15,18,34-38,79,96}
Es el procedimiento de primera elección para soportar neonatos, pacientes pediátricos y pacientes jovenes recuperables. En efecto, en estos grupos de pacientes, muchos autores prefieren hacer un rescate inicial empleando ECMO, mientras hacen una correcta evaluación de los mismos, ya que se ha visto que tienen la misma sobrevida que si emplearan otros dispositivos de DAVI. Sólo si estos pacientes logran mejorar su hemodinamia, la función de sus órganos y son aptos para TxC, serán soportados con otro DAVI como puente al TxC, teniendo en cuenta que los dispositivos pediátricos no son implantables.
El ECMO permite hacer soporte circulatorio y respiratorio al mismo tiempo, pero tiene la desventaja de que sólo puede ser usado por algunas semanas, debido a la alta incidencia de hemólisis, mientras que los modernos sistemas neumáticos de asistencia ventricular (Medos, Berlin Incor, Thoratec) pueden usarse durante meses, siendo razonable pasar al paciente a uno de ellos si se desea mantener como puente al TxC o hasta que se recupere la función ventricular.
La técnica consiste en canular al paciente a nivel veno-arterial, ya sea central (AD y aorta descendente) o periférico (vena femoral común y arteria femoral) o veno-venoso.
Se conecta a una bomba de flujo continuo y se intercala un oxigenador, teniendo en cuenta que cuando se emplea un oxigenador de membrana siliconado se debe emplear una bomba roller ya que tienen alta resistencia para flujos elevados de sangre, siendo mayor la posibilidad de hemólisis.
Se han estudiado oxigenadores de fibra hueca que tienen baja resistencia al flujo y permiten emplear bombas centrífugas, lo que asegura menos hemólisis y un adecuado intercambio gaseoso con un flujo de 3 L/min.
Se anticoagula con heparina comenzando después de resuelto el sangrado, para mantener un tiempo de coagulación activado (ACT) de 180-220 seg.
El flujo de la bomba se aumenta progresivamente hasta que se logra bloquear la oxigenación pulmonar, manteniendo una saturación de oxígeno en sangre arterial de 80-90% y teniendo en cuenta que el filtro se debe cambiar cuando no se obtenga un adecuado intercambio gaseoso. Está indicado cuando a pesar de una adecuada asistencia respiratoria mecánica (ARM), tenemos:
- Shunt > del 30%, lo que equivale a una saturacion de oxígeno en sangre arterial menor del 95% con una FIO₂ de 1.
- Presón parcial de anhidrido carbónico en sangre arterial > de 44 mm Hg.
- Compliance pulmonar < de 40 ml/cm de agua.
Esta técnica se emplea en:
- Niños con síndrome de membrana hialina o IC severa, que no responden al tratamiento convencional.
- Niños y adultos con síndrome de distress respiratorio de cualquier etiología.
- Pacientes con Tx pulmonar o cardiopulmonar que sufren una disfunción severa del graft pulmonar.
Los principales factores de riesgo para mortalidad son el desarrollo de insuficiencia renal o FMO.
Las causas más frecuentes de muerte son la FMO y la necrosis intestinal.
El weaning, o separación del ECMO, se planifica cuando el paciente comienza a recuperarse de la patología de base que determinó su colocación, bajando lentamente el flujo de la bomba y comprobando que el paciente puede mantener un adecuado GC, gases en sangre y oxigenación tisular.
Controles
Se deben monitorizar estrechamente:
- VMC.
- Precarga y postcarga.
- Gases en sangre arterial y venosa (saturación de oxígeno en sangre venosa central - SvcO₂ > de 70% lo que indica buena oxigenacion tisular).
- Anión Gap.
- Nivel de lacticidemia.
- Glucemia.
- Coagulación.

B- Bombas de flujo pulsátil

Los sistemas pulsátiles empleados durante los últimos 20 años son de gran tamaño y tienen mayor incidencia de complicaciones tromboembólicas, mayor incidencia de infección y menor durabilidad que los de flujo continuo, por lo cual en los últimos 2 años se ha trabajado más con bombas rotativas de tamaño reducido y flujo axial que son más durables y resistentes a la infección, aunque requerirían mayor anticoagulación por la tendencia a la trombosis de la bomba, surgiendo los DAVI de segunda y tercera generación útiles como puente al TxC y terapia de destino^{19,54,84,110,115-118,134,138}.
Sin embargo, estudios realizados han demostrado que el flujo pulsátil, a diferencia del continuo, se acompaña de una disminución en la activación de la cascada renina-angiotensina-aldosterona, o bien de un mayor clearance, lo que lo haría de elección en estos pacientes donde el nivel elevado de renina es considerado perjudicial para la recuperación del VI. Además, el flujo pulsátil produciría menor activación leucocitaria y respuesta inflamatoria, menos shunt y menos edema tisular.
Si bien, el flujo pulsátil descarga mejor al VI y reduce mejor sus diámetros, ambas formas de soporte permiten normalizar marcadores celulares de disfunción ventricular, como el factor alfa de necrosis tumoral miocárdico (FNT alfa) y el BNP.
Ambos sistemas, pulsátil y continuo, producen también una mejoría neurocognitiva equivalente.
Aproximadamente, un 1% de los pacientes sometidos a cirugía a corazón abierto no se pueden separar de la CEC y alrededor de un 20% de los candidatos a TxC mueren en lista de espera. Los 5 sistemas neumáticos y pulsátiles más importantes, que permiten dar una solución a este problema son Thoratec, Novacor, Thermetics, Symbion y Abiomed, y ninguno es óptimo para todos los pacientes, por lo que es conveniente conocer sus características para seleccionar el mejor en cada caso.

1- Thoratec^{5-7,49,50,77,81-85,92,94,96,99,101,103,105,106,108-113,121,139}
Es un dispositivo de asistencia uni o biventricular paracorpóreo, que cuenta con una consola neumática para hacerlo funcionar y dos ventrículos de poliuretano con válvulas mecánicas, con una capacidad de 65 cm³/latido, dando un volumen minuto máximo de 7,5 L/min.
El dispositivo se conecta por un lado a la AI o VI y/o AD o VD y por el otro a la arteria aorta y/o pulmonar, habiéndose comprobado que cuando se cánula el VI en lugar de la AI en el modo lleno/vaciado, se obtiene una mejor perfomance traducida por un mejor flujo del dispositivo con baja precarga, menor presión de vacum y menor duración sistólica.
Puede funcionar de tres modos:
- Manual: es asincrónico, se caracteriza por tener una frecuencia fija predeterminada por el operador y un volumen variable.
- Sincronizado con el electrocardiograma (ECG) que equivale al contrapulsador.
- Vaciado gatillado por llenado: eyectando el volumen completo una vez que se llenó el ventrículo. Es el más empleado. Tiene una frecuencia variable que depende del volumen de llenado.
Indicaciones
Este dispositivo se ha empleado en pacientes postcardiotomía en los que no se pudo hacer el weaning de la CEC, en pacientes postrasplante con fallo del graft, pacientes con IAM, miocarditis aguda severa y también como bridge en candidatos a cirugía reparadora o TxC.
También se ha usado en niños con IC terminal, como puente hacia la recuperación ventricular o al TxC. Al igual que el HeartMate II, se ha empleado en postoperatorio de cirugía de Fontan con anastomosis cava pulmonar total cuando se complica con síndrome de bajo volumen minuto cardíaco, conectándolo desde la cava superior e inferior a la AP.
Su utilización le permite al paciente prevenir o recuperarse de la FMO.
Tiene bajo índice de tromboembolismo e infección.
El paciente puede ser asistido durante días o años aún teniendo el ventrículo fibrilado.
Cuando se usan los dos módulos, asistencia biventricular, el rendimiento del VD siempre deberá ser menor que el del VI para no ocasionar un edema agudo de pulmón.
Anticoagulación
Se puede emplear:
1- Dextrán 40 a razón de 50 cm³/h durante 36 hs.
2- Heparina a razón de 400-1000 U/h durante 7 días.
3- Warfarina, cuando la asistencia dura semanas o meses.
El sistema paracorpóreo (DAVP) descrito precedió el desarrollo de un Thoratec implantable (DAVI) cuyas cámaras son de titanio recubiertas y permite hacer soporte uni o biventricular. La bomba de sangre es compatible con el TLC II lo que permite externar al paciente si cumple con los requisitos necesarios (Figuras 11.1 y 11.2).

Figura 11.1.

Figura 11.2.

 

2- Novacor^{45,49,50,74,79,82,84,90,92-99,101,109-131,134-138,177}
Es un dispositivo pulsátil para asistencia ventricular izquierda, alimentado eléctricamente, que cuenta con una bomba totalmente implantable unida a la punta del VI por un lado y a la aorta ascendente o descendente por el otro. La bomba o ventrículo, se coloca en el cuadrante superior externo del abdomen conectándola a una consola externa de control que le da al paciente mayor autonomía. Otras veces, es colocada en forma intraabdominal dentro de un saco de politetra-fluoroetileno para evitar el contacto con las vísceras. Esto reduciría la frecuencia de sangrado e infecciones a nivel del bolsillo que contiene la bomba en la pared abdominal.
La cáscara del ventrículo es de poliuretano y sus válvulas de tejido pericárdico.
Hay dos modelos, el N100 que eyecta 70 cm³/latido y el N 120 que da 90 cm³/latido. Puede eyectar hasta 10 L/min, aunque el índice cardíaco (sinónimo de output device) usado es de 2,4-3,4 L/min.
Se debe evaluar muy bien el estado del VD antes de indicarlo, ya que de su buen estado depende que el VI mecánico tenga una adecuada precarga y que la asistencia no se complique con una falla del VD.
Puede funcionar, al igual que el dispositivo anterior, de tres modos:
- Con frecuencia fija (asincrónico con el latido natural).
- Sincrónico con el ECG como un contrapulsador.
- Vaciado completo gatillado por el llenado de la cámara.
Este último modo, en contrapulsación sincrónica y automática es el más utilizado, haciendo que se llene durante la sístole ventricular y se vacíe durante la diástole.
Indicaciones
Este dispositivo es útil en pacientes entre los 15-65 años de edad con superficie corporal entre 1,5-2,5 m².
Se ha usado principalmente como puente al TxC para estabilizar la hemodinamia del paciente y evitar el deterioro de sus órganos, pero también se ha empleado en pacientes con IC refractaria al tratamiento.
Permite hacer una asistencia prolongada, cuya duración puede ir de 1 día a 6 años, con una sobrevida al año del 52%, comparada con el 25% que se obtiene con tratamiento médico.
Estudiando el cross match de los pacientes que lo emplean como puente al TxC con la técnica de anticuerpos contra panel, se ha comprobado que la ACM no sensibiliza al receptor, si bien a veces se ha observado la aparición de anticuerpos (Ac) que aumentan rápidamente al comienzo, pero luego decrecen, siendo la sobrevida postrasplante similar al grupo de pacientes que no recibió ACM. Asimismo también, se ha comprobado en algunos estudios, que los pacientes trasplantados que reciben transfusiones tienen menor incidencia de rechazo agudo del graft.
Contraindicaciones
- Enfermedad parenquimatosa pulmonar o HTP > de 6 UW.
- Falla ventricular derecha primaria o secundaria a enfermedad pulmonar.
- Insuficiencia renal o hepática irreversible.
- Válvula aórtica protésica.
- Discrasia sanguínea que pueda ocasionar hemorragia incontrolable.
- Cáncer con metástasis.
- Enfermedad vascular periférica sintomática.
- Enfermedad cerebrovascular sintomática.
Complicaciones
Se pueden presentar las siguientes complicaciones: infección, hemorragia, taponamiento cardíaco, accidente cerebrovascular (ACV) y FMO.
Tiene bajo índice de hemólisis y tromboembolismo, pero se ha comprobado que produce cambios en la forma de los glóbulos rojos, tornándolos más rígidos, afectando la microcirculación y aumentando la viscosidad sanguínea.
El empleo de un conducto de alimentación de politetra-fluoroetileno en lugar de poliéster, en pacientes asistidos con Novacor ha reducido significadamente la incidencia de ACV embólico (10% vs 23%).
Es el sistema que tiene menor incidencia de reparación y reemplazo, en pacientes que requieren asistencia prolongada (Figura 12).

Figura 12.

3- HeartMate I^{9,49,50,55,56,121,129,131,137,199-201}
Termo Cardiosystems (TCI) HeartMate vented electric (VE).
Es un DAVI que consta de una cámara de titanio recubierta con poliuretano, tiene válvulas biológicas y su superficie es rugosa, permitiendo desarrollar con el tiempo una pseudoíntima que disminuye el riesgo de trombosis y evita el uso de anticoagulantes.
Tiene una capacidad de 80 cm³/latido y la eyección máxima es de 10 L/min.
Al igual que el anterior es totalmente implantable, colocándolo en paralelo al corazón del receptor por toracotomía mediana, pudiendo funcionar accionado por:
- Aire: que es enviado desde una consola externa. Se usa cuando es empleado por un corto tiempo.
- Electricidad: por medio de un motor colocado dentro de la bomba y alimentado por baterías por vía percutánea. Se usa cuando es utilizado por tiempo prolongado.
La bomba puede funcionar en forma automática, acoplado al ECG, o por llenado (permitiendo adaptarse al ejercicio, fiebre, estrés).
Este sistema permite una asistencia prolongada, siendo el único sistema aprobado para terapia de destino. Los fenómenos de sangrado, infección y tromboembolismo son poco frecuentes y en algunas instituciones han tenido menor incidencia que con el Novacor. Se han visto con poca frecuencia complicaciones tales como mediastinitis, peritonitis asociada con el dispositivo, perforación de colon, hernia diafragmática postrasplante y requerimiento de reoperación para cambiar el equipo por desperfectos (Figura 13).

Figura 13. HeartMate I

4- Jarvik7-Symbion CAT-CardioWest^{7,49,51,69,79,82,84,97,163,164,169-190}
Constituye el mismo dispositivo que nació con el nombre de Jarvik 7 y evolucionó con los años a Symbion CAT y finalmente a CardioWest.
Es un dispositivo neumático, pulsátil y ortotópico que reemplaza totalmente a ambos ventrículos enfermos, efectuando una ventriculectomía bilateral, a diferencia de los otros sistemas, que sólo asisten a los ventrículos, pero no los reemplazan.
Permite hacer una asistencia circulatoria biventricular, siendo manejado por una consola externa.
Es de simple diseño, con válvulas de entrada y salida a los ventrículos más grandes que la de otros dispositivos lo que permite alcanzar un VMC de 6-8 L/min, aun con los ventrículos fibrilados, reduciendo las presiones de llenado y mejorando la perfusión tisular, lo que lleva a una rápida recuperación del paciente.
El CardioWest fue diseñado y probado como un corazón artificial permanente y el primer dispositivo utilizado como terapia de destino, aunque actualmente se emplea especialmente como puente al TxC.
Se debe usar en pacientes con una superficie corporal mínima de 1,5-1,7 m², siendo útil como puente al TxC en quienes presentan fallo biventricular y para rescatar pacientes con IC severa, especialmente, con claudicación del VD y RVP elevada o edema agudo de pulmón y disfunción renal o hepática secundaria al bajo GC. También es útil en aquellos pacientes que presentan severo daño miocárdico ya sea postinfarto, por rechazo del implante cardíaco, enfermedad de válvula nativa o mecánica y en pacientes con arritmias intratables.
La incidencia de fenómenos tromboembólicos, ACV e infección no varía respecto de otros dispositivos como el Thoratec o Novacor. Las complicaciones por sangrado pueden alcanzar un 17% con alto requerimiento de transfusiones y reoperaciones pero no se han producido muertes por sangrado.
El avance tecnológico ha permitido la miniaturización y facilitado la portación de este sistema de soporte, pudiendo enviar a los pacientes a su domicilio con el Cardiowest CAT, permitiendo considerar su empleo por tiempo prolongado como terapia de destino.
Las complicaciones más frecuentes son el sangrado, la infección (mediastinitis) y el tromboembolismo, el cual se previene con el agregado de anticoagulantes. Sin embargo, comparado con otros dispositivos, la incidencia de infecciones y fenómenos embólicos con secuela neurológica son menos frecuentes.
La mortalidad se debe habitualmente a sepsis, mal funcionamiento del dispositivo y FMO por el deterioro previo al implante. En efecto, el 80% de los pacientes que murieron por FMO tenían al menos 3 criterios de disfunción orgánica antes del implante, definiendo dicha disfunción por la necesidad de asistencia respiratoria mecánica por más de tres días, bilirrubina total y creatinina mayores de 2 mg%, recuento de plaquetas menor de 80.000/cm³, protrombina menor del 50% y alteraciones del sistema nervioso central (Figura 14).

Figura 14.

5- AbioCor¹⁸⁷
Al igual que el anterior es un dispositivo neumático, pulsátil y ortotópico que reemplaza totalmente ambos ventrículos enfermos. Fue diseñado como terapia de destino, para reemplazar en forma permanente el corazón dañado en aquellos pacientes con severa falla biventricular que no son candidatos para un TxC, permitiéndonos dar el alta domiciliaria de los mismos.
A diferencia de este dispositivo, el CardioWest se emplea en aquellos pacientes que siendo candidatos a trasplante se descompensan, requiriendo de un sistema de ACM como puente al trasplante, permitiéndonos a su vez dar de alta al paciente.

6- Berlin Heart Excor^{5,94,96-100,103,105,108,122,139,191-196}
Es un dispositivo extracorpóreo, neumático y de flujo pulsátil, que tiene la particularidad de ser producido en tamaño pediátrico, siendo útil para asistencia uni o biventricular en niños desde los 3 meses de edad, con 7 Kg de peso, 0,70 m² de superficie corporal y hasta los 18 años de edad, al igual que el Thoratec (cuyo ventrículo pediátrico tiene una capacidad de 13 cm³), Medos HIA y Biomedicus para asistencia uni o biventricular (con canulación biapical) y el Novacor para asistencia ventricular izquierda.
Se emplea con bombas y cánulas revestidas con heparina y anticoagulando al paciente.
La sobrevida obtenida con los sistemas de asistencia ventricular es mejor que con el ECMO (50% vs 45%), siendo la sobrevida del 70-80% en pacientes con cardiomiopatías y miocarditis, pero sólo del 27% en pacientes con cardiopatía congénita.
Es útil para ser empleado como bridge al TxC, para lograr la recuperación del VI o como terapia de destino. Las principales complicaciones son sangrado, eventos tromboembólicos e infección.

7- Abiomed BVS 5000 (BioCor)^{51,84,87,120,124,140,143-152,155-162}
Es un dispositivo neumático de asistencia ventricular que cuenta con una bomba pulsátil y paracorpórea, manejada automáticamente por volumen que permite asistir el VI, el VD o ambos.
Cuando el paciente está en reposo, se emplea una bomba que tiene dos cámaras, una superior que es un reservorio pasivo que se llena por gravedad desde las aurículas y otra inferior que es la cámara de bombeo o ventrículo, con válvulas de entrada y salida, que al llenarse eyecta la sangre hacia las arterias pudiendo alcanzar un VMC de hasta 6 L/min.
El hecho de ser un dispositivo paracorpóreo nos permite ajustar visualmente el volumen de carga, del cual dependerá el volumen minuto del sistema, alcanzando la precarga óptima con una presión auricular media de alrededor de 5 mm Hg, lo que corresponderá a una precarga de unos 20 mm Hg en el paciente. Si se superan estos valores puede aparecer o agravar se la insuficiencia de las válvulas aurículo-ventriculares.
Cuando el paciente deambula, se deberá emplear otro ventrículo, el cual se carga por vacum.
El peso del ventrículo cuando se permanecer en reposo es de 1,6 Kg, y cuando se deambula es de 300 gramos; además, ambos pueden intercambiarse. El peso de la consola es de 43 Kg.
Este dispositivo se puede usar para hacer ECMO, con la ventaja de que mantiene su flujo pulsátil a pesar del oxigenador, logrando una mejor perfusión renal y periférica. También, es útil para asistir por corto tiempo, ya sea que se espere una recuperación ventricular o bien como puente al TxC, a pacientes con fallo cardíaco agudo, shock cardiogénico post IAM con o sin defecto interventricular o de otra etiología, como por ejemplo: una miocarditis aguda. Se ha descrito mayor mortalidad en pacientes postcardiotomía.
Además, algunos pacientes con shock cardiogénico post IAM, fueron sometidos a cirugía de revascularización coronaria una vez puestos en DAVI y con el corazón latiendo.
La complicación más frecuente es el tromboembolismo, originado en la aurícula, el ventrículo o el sitio donde se implanto la cánula (Figura 15 y 16) (Algoritmo 1).

Figura 15.

Figura 16.

Algoritmo 1. Terapéutica de la insuficiencia cardíaca Clase Funcional (CF) III-IV.

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