ACTUALIZACIÓN

Monitoreo hemodinámico: Piu avanti!

Lilia Luz Lobo Márquez*

* Jefe Departamento de Insuficiencia Cardíaca.
Médico de Planta Unidad Coronaria. Instituto de Cardiología. San Miguel de Tucumán. Tucumán. Rep. Argentina.
Miembro del Comité de Insuficiencia Cardíaca de la Federación Argentina de Cardiología.

Correspondencia: Dra. Lilia Luz Lobo Márquez
Avenida Mitre 760
San Miguel de Tucumán. Tucumán. República Argentina.
Tel.: 54 0381 323007 / 4330389
Fax: 54 0381 4230368
E-mail: cucu@tucbbs.com.ar

Trabajo recibido: 28/09//2007
Trabajo aprobado: 18/10//2007

La dificultad de reconocer clínicamente el verdadero estado hemodinámico de un paciente con insuficiencia cardíaca (IC) crónica descompensada estimula la idea de realizar un monitoreo invasivo con catéter de Swan-Ganz (SG) en esta población. El estudio ESCAPE (Evaluation Study of Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery Catheterization Effectiveness) comparó el manejo terapéutico guiado por variables clínicas con el manejo guiado por monitoreo hemodinámico (MH). No se observaron diferencias significativas en los puntos finales de muerte u hospitalización a los 6 meses de seguimiento. Dada la falta de un protocolo de manejo terapéutico endovenoso predeterminado para el ajuste de las variables hemodinámicas encontradas, y habiendo dejado tal intervención a criterio médico, los resultados obtenidos en el grupo invadido podrían haber sido influenciados por la heterogeneidad del manejo clínico. Existe una población no analizada en el ESCAPE, que refiere a los pacientes con clara indicación de MH, es decir: pacientes refractarios, inestables hemodinámicamente, con IC avanzada. Son estos pacientes los candidatos a una terapia de ajuste con el objetivo de alcanzar los valores hemodinámicos relacionados a una mayor sobrevida. Obviamente, debemos tratar de indicar a nuestros pacientes aquellas medicaciones que sabemos no tendrán un impacto negativo en el pronóstico inmediato ni alejado. Creemos que el conocimiento de las variables hemodinámicas con el uso del monitoreo ambulatorio continuo en pacientes con falla cardíaca crónica, podría tener un impacto diferente al observado en el estudio ESCAPE. El uso de estos nuevos dispositivos permitiría el manejo ambulatorio de la terapia vía oral, tratando de evitar la congestión hemodinámica. No es que el conocimiento y manejo de variables hemodinámicas no resultaría útil, somos nosotros los que aún no sabemos como manejar estos valiosos datos.

Palabras clave: Insuficiencia cardíaca; Variables clínicas; Monitoreo hemodinámico

Summary
Hemodynamic monitoring: PIU AVANTI!

Recognizing the actual hemodynamic status of chronic cardiac failure (CCF) in an unstable patient is a clinical challenge which encourages invasive monitoring with Swan-Ganz catheter. The ESCAPE (Evaluation Study of Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery Catheterization Effectiveness) study compared two therapeutic approaches based on clinical variables and hemodynamic monitoring (HM). The end-points for death or hospital-stay showed no significant differences at six months' followup. The lack of a protocol for intravenous therapy adjusted to hemodynamic variables has led practitioners to support intervention on medical judgment; hence, the findings observed in the group treated with invasive measures might have been biased by the range of the clinical approaches used. A group of ESCAPE patients with a clear indication of HM (i.e. refractory, unstable patients) are candidates for adjusted therapy in an attempt to achieve hemodynamic values associated with improved survival in the study. However, such a group was not studied. Adjustments should be obviously made so as to make sure patients receive medication known to cause no negative impact on either short or long-term outcome. Understanding hemodynamic variables and continuous ambulatory monitoring of chronic cardiac failure patients may yield a different impact from that noted in the ESCAPE study. The use of new devices should allow for the implementation of the out-patient oral approach in an effort to prevent hemodynamic congestion. Thus, it is not the knowledge and the management of hemodynamic variables that may prove to be useless, but the lack of knowledge to cope with valuable data.

Key words: Cardiac failure; Clinical variables; Hemodynamic monitoring

Resumo
Monitoramento hemodinámico: PIU AVANTI!

A dificuldade de reconhecer clinicamente o verdadeiro estado hemodinâmico de um paciente com insuficiência cardíaca (IC) crônica descompensada estimula a idéia de realizar um monitoramento invasivo com cateter de Swan Gang nesta população. O estudo ESCAPE comparou a manipulação terapêutica guiada por variáveis clínicas com a manipulação guiada por monitoramento hemodinâmico (MH). Não se observaram diferenças significativas nos pontos finais de morte ou hospitalização aos 6 meses de seguimento. Dada à falta de um protocolo de manipulação terapêutico endovenoso predeterminado para o ajuste das variáveis hemodinâmicas encontradas e havendo deixado tal intervenção a critério médico, os resultados obtidos no grupo invadido poderiam ter sido influenciados pela heterogeneidade da manipulação clínica. Existe uma população não analisadas no ESCAPE, que se refere aos pacientes com clara indicação de MH, ou seja, pacientes refratários, instáveis hemodinamicamente, com IC avançada. São estes pacientes os candidatos para uma terapia de sobrevida. Obviamente, devemos tratar de indicar a nossos pacientes aquelas medicações que sabemos que não terão impacto negativo no prognóstico imediato nem em longo prazo. Acreditamos que o conhecimento das variáveis hemodinâmicas com o uso do monitoramento ambulatório contínuo em pacientes com falha cardíaca crônica, poderia ter um impacto diferente ao observado no estudo ESCAPE.O uso destes novos dispositivos permitiria a manipulação ambulatória da terapia via oral, tratando de evitar a congestão hemodinâmica. Não é que o conhecimento e manipulação das variáveis hemodinâmicas não resultariam úteis, somos nós os que ainda não sabemos como manipular estes valiosos dados.

Introducción

En la vieja clasificación hemodinámica de Forrester -propuesta para la evaluación de la insuficiencia cardíaca (IC) post infarto agudo de miocardio- se distinguen diferentes clases hemodinámicas (CH) de I a IV de acuerdo a mediciones realizadas por un cateterismo derecho: catéter de Swan-Ganz (SG)¹. Esta clasificación toma en cuenta como límites: el índice cardíaco (mayor o menor de 2,2 L/min/m²) y la presión capilar pulmonar (PCP) (mayor o menor de 18 mm Hg)². En base a esta clasificación y siguiendo a Lynne Warner Stevenson, se establecen patrones de evaluación clínica en pacientes con IC aguda: pacientes normoperfundidos (calientes) A y B (equivalentes a la CH I y II de Forrester) y los hipoperfundidos (fríos) L y C (que corresponden a la CH III y IV de Forrester), según se encuentren por arriba o por debajo del índice cardíaco límite. Además, se consideran a los pacientes sin congestión pulmonar (secos): tipos A y L, y los que presentan congestión pulmonar (húmedos): tipos B y C, de acuerdo a que se encuentren con PCP por debajo o por arriba de 18 mm Hg³. La mayoría de los pacientes que se hospitalizan con IC aguda, en su mayoría del grupo con IC crónica descompensada, ingresan con un perfil clínico húmedo/caliente, es decir patrón tipo B, que se correlaciona con una CH tipo II, es decir un índice cardíaco > de 2,2 L/min/m² y una PCP > de 18 mm Hg.
El Registro ADHERE (a report from the Acute Decompensated Heart Failure National Registry)^4,5 considera, desde un punto de vista fisiopatológico, que hay dos poblaciones muy diferentes de pacientes según la forma de presentación clínica en el momento del ingreso hospitalario: 1) los vasculares y 2) los miocárdicos. Ambos grupos comparten una clínica común, el patrón congestivo, es decir presiones de llenado ventricular elevadas, y se diferencian por el tipo de disfunción ventricular presente: los vasculares con función sistólica preservada y los miocárdicos con alteraciones de la misma. Además, el comportamiento de las resistencias vasculares sistémicas (RVS) confiere a cada grupo una característica especial.
Analizaremos el grupo falla miocárdica, representado en la población de pacientes con IC crónica descompensada. Esta población incluye a pacientes con presión arterial normal o baja, empeoramiento gradual de los síntomas (días), retención hídrica, congestión sistémica más que pulmonar y PCP crónicamente elevada (+++). Los estertores pulmonares pueden faltar, y en la radiografía de tórax se aprecia congestión leve o ausencia de la misma. Hay aumento del peso corporal e importantes edemas periféricos. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) es < al 40%. El comportamiento de la RVS es variable y puede presentar valores normales o bajos. La respuesta al tratamiento es parcial, persistiendo la congestión sistémica a pesar de la respuesta sintomática inicial.
Varios estudios demuestran hospitalizaciones reiteradas en pacientes con falla miocárdica severa que inicialmente no presentaban síntomas clínicos que validen este concepto -disociación clínico/hemodinámica-. Esta situación se explica debido a que la IC crónica se caracteriza por múltiples mecanismos compensadores que pueden reducir la exactitud y precisión de los hallazgos clínicos usuales. El Dra. Lynne W. Stevenson comparó los signos físicos con las medidas hemodinámicas en 50 pacientes con IC crónica (FEVI promedio del 18%). Rales, edemas y presión venosa elevada estuvieron ausentes en 18 de 43 pacientes con PCP ≥ a 22 mm Hg, por lo que la combinación de estos signos tuvo un 58% de sensibilidad y un 100% de especificidad. La presión del pulso se correlacionó con el índice cardíaco; así, una presión del pulso menor del 25% se correlacionó con un índice cardíaco < a 2,2 L/min/m² con una sensibilidad del 91% y una especificidad del 83%. Parecería que el examen de la distensión venosa yugular en reposo o por test de reflujo hepato-yugular tiene una alta sensibilidad (81%) y especificidad (80%) con valor predictivo positivo del 81% para PCP > a 18 mm Hg; por lo tanto, permite valorar las presiones del corazón izquierdo, siendo un signo útil para una determinación rápida de las presiones de llenado⁶. Esta dificultad para reconocer clínicamente el verdadero estado hemodinámico de un paciente con IC crónica descompensada estimula la idea de realizar un monitoreo hemodinámico (MH) en esta población (Gráfico 1).

Gráfico 1. 1-Gráfico que correlaciona estados clínicos (LW Stevenson) y perfiles hemodinámicos (Forrester). 2-Clasificación fisiopatológica según registro ADHERE: Falla Vascular-Mixta-Miocárdica. 3- Correlación ventrículo-arterial según función ventricular y comportamiento de Resistencias Vasculares Sistemicas (RVS). 4-Diferentes formas clínicas de presentación de IC aguda. Zona gris: representa aquellos pacientes de mayor difícultad en la interpretación y manejo clínico.

Con este objetivo se diseño el estudio ESCAPE - Evaluation Study of Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery Catheterization⁷ que comparó el manejo terapéutico guiado por variables clínicas con el manejo guiado por MH. No se observaron diferencias significativas en los puntos finales de muerte u hospitalización a los 6 meses de seguimiento. Cabe destacar que los pacientes con clara indicación de monitoreo hemodinámico fueron excluidos del estudio ESCAPE. Actualmente el cateterismo derecho no es una indicación rutinaria en el manejo de pacientes con falla aguda. Resulta interesante que a pesar de la falta de beneficio del grupo con monitoreo hemodinámico en el estudio ESCAPE, la colocación del SG no se acompañó de mayor mortalidad. En este estudio participaron centros con vasta experiencia en IC, esto explicaría que el examen clínico, buscando presencia o no de congestión circulatoria y presencia o no de bajo volumen minuto (VM), permitiría el manejo terapéutico adecuado sin necesidad de monitoreo hemodinámico. Visto desde otra perspectiva también podríamos decir que la participación de centros especializados en IC explicaría la baja incidencia de complicaciones relacionadas a la colocación del catéter en los grupos invadidos. De este modo, pacientes con IC crónica descompensada podrían beneficiarse del MH, ya que no registrarían aumento de mortalidad por este procedimiento, sí mejoría de síntomas. El objetivo de mejorar calidad de vida es muy preciado en pacientes portadores de IC avanzada.
Los resultados del ESCAPE se contraponen con reportes previos que registraron un aumento de mortalidad en pacientes sometidos a MH⁸. No debemos olvidar que ese aumento de mortalidad, atribuido tantas veces a la colocación del catéter de SG, se podría relacionar con la enfermedad de base y no con el MH. Son justamente los pacientes más graves los que necesitan ser monitorizados. Siguiendo con el análisis del ESCAPE y en defensa del grupo invadido, podríamos pensar que dada la falta de un protocolo de manejo terapéutico endovenoso (EV) predeterminado para el ajuste de las variables hemodinámicas encontradas, y habiendo dejado tal intervención a criterio médico, los resultados obtenidos en este grupo, fueron influenciados por la elección de la terapia EV: tipo de droga usada y dosis alcanzada. Es probable que el uso de altas dosis de vasodilatadores y/o inotrópicos asociados a diuréticos, podrían haber generado eventos adversos como hipotensión severa, falla renal, isquemia, arritmias, que enmascararon el potencial beneficio del manejo hemodinámico.
Ahora bien, excluyendo el grupo en los cuales la indicación de MH con catéter de SG no se discute y no siendo una indicación de rutina en esta población, ¿seremos capaces de diseñar un régimen terapéutico guiado sólo por variables clínicas? Las formas clínicas que hemos visto, ¿se correlacionan siempre con los parámetros hemodinámicos de Forrester como para decidir con seguridad la terapia que se debe implementar?¿Es la presión arterial sistólica (PAS) un buen indicador clínico para decidir terapia? ¿Podremos tener certeza si la PAS registrada depende más del volumen sistólico o de resistencias vasculares sistémicas (RVS)? Sólo la experiencia clínica en el manejo de estos pacientes podría resolver en parte estos interrogantes.
Existe una población no analizada en el ESCAPE, excluida del estudio principal pero que se incorpora a un registro, que refiere a los pacientes con clara indicación de MH, es decir pacientes refractarios, inestables, con IC avanzada. Son estos pacientes los candidatos a MH y terapia de ajuste con el objetivo de alcanzar valores hemodinámicos relacionados a una mayor sobrevida.
Obviamente que debemos tratar de ajustar a nuestros pacientes con aquellas medicaciones que sabemos no tendrán un impacto negativo en el pronóstico inmediato ni alejado.
Los criterios para realizar monitoreo hemodinámico son:
1- Evidencia de hipoperfusión:
- Presión del pulso menor de 25 mm Hg = PAS-PAD
(PAD: Presión Arterial Diastólica).
- Obnubilación mental.
- Empeoramiento de la función renal en presencia de congestión.
2- Congestión en presencia de:
- Angina de pecho
- Arritmia ventricular sintomática
- Insuficiencia renal basal.
3- Congestión persistente a pesar de:
- Restricción de sal y agua.
- Ajuste múltiples de diuréticos de asa.
- Adición de diuréticos⁹ .
Se demostró que estos pacientes pueden mantener VM adecuado con presiones de llenado normal^10,11. Estos pacientes tienen máxima dilatación ventricular, con consumo de toda su regulación heterométrica (o Ley de Frank y Starling), a este nivel la dilatación del sarcómero es máxima y aumentos de presiones de llenado no originarían mayor contracción, sino por el contrario podría resultar perjudicial. Las bajas presiones de llenado disminuyen tensión y stress parietal, consumo de oxigeno, isquemia celular y grado de regurgitación mitral, efecto más favorable en aquellos pacientes con insuficiencia mitral moderada a severa. Este beneficio en la regurgitación mitral sería no sólo por descenso de la RVS y del volumen¹² sino, aparentemente, por alteraciones en la geometría del aparato mitral disminuyendo volumen regurgitante y orificio del área mitral. La disnea es uno de los síntomas principales en estos pacientes y el descenso de presiones de llenado también mejoraría el estado sintomático de estos pacientes.
Las medidas hemodinámicas deseadas son:
PCP ≤ 15 mm Hg.
PAD ≤ 8 mm Hg.
RVS ≤ 1200 dynas/seg/cm^-5
PAS ≥ 80 mm Hg
Indice cardíaco13 ≥ de 2,2 L/min/m²
Se aconseja que si la PAS es mayor de 80 mm Hg y RVS mayor de 1200 dynas/seg/cm^-5, con una PCP elevada, iniciar con vasodilatadores como el nitroprusiato de sodio (NPS) y diuréticos. En caso de necesitar mayor descenso de presiones de llenado se podría asociar con nitrogliserina (NTG). Se debe mantener un índice cardíaco de por lo menos 2,2 lt/min/m² . Si en este intento de descenso de presión de llenado, cae el índice cardíaco se debería asociar un inotrópico.
Si al iniciar el MH partimos con un índice cardíaco bajo y RVS menores de 1200 dynas/seg/cm^-5 con PAS menor de 80 mm Hg, se indica de entrada un inotrópico. La medicación EV, con la que se logró alcanzar los objetivos hemodinámicos buscados, se debe mantener 24 a 48 horas. Luego se retira paulatinamente las drogas EV y se inicia las drogas orales, con ascensos graduales, hasta lograr mantener las medidas hemodinámicas buscadas¹⁴ .
Creemos que el conocimiento de las variables hemodinámicas con el uso del monitoreo ambulatorio continuo en pacientes con falla cardíaca crónica, podría tener un impacto diferente al observado en el estudio ESCAPE (monitoreo agudo de pacientes hospitalizados). El uso de estos dispositivos de monitoreo ambulatorio (Chronicle) permitiría el manejo de la terapia vía oral, ajuste de vasodilatadores y diuréticos aún antes de evidenciar clínicamente signos o síntomas de IC, tratando de anticiparnos a la congestión clínica, evitando la congestión hemodinámica¹⁵.
Recientemente se demostró la utilidad de nuevos dispositivos, producto de la nanotecnología, que son liberados y depositados en forma crónica en arteria pulmonar. Estos sensores de presión tienen la capacidad de trasmitir vía wireless datos que se capturan en forma electrónica y permitirían no sólo el conocimiento real del estado hemodinámico sino su manejo terapéutico posterior¹⁶.
Los nuevos marcapasos con resincronizadores asociados o no a cardiodesfibriladores brindan la posibilidad de medir impedancia transtorácica la cual se relaciona inversamente con los valores de PCP, de este modo la interrogación del dispositivo brinda datos de importancia electrofisiológica y hemodinámica. La factibilidad de interrogar el dispositivo en forma simultanea con el servicio de electrofisiología, el mismo día de la consulta médica, abre un nuevo horizonte en el manejo interdisciplinario. De este modo no sólo evaluaríamos clínicamente a nuestro paciente, también tendríamos acceso a su estado hemodinámico y electrofisiológico, diseñando la mejor terapia médica (terapia a medida) y la mejor programación del dispositivo para ese momento.
Otra opción de esta nueva tecnología en dispositivos, es el monitoreo a distancia. Los datos del dispositivo se envían en forma transtelefónica, desde la casa del paciente a bases de datos, que en forma centralizada, analizan la información y vía Internet o vía fax, las envían a nuestros consultorios^17,18.
Sin duda que estos desafíos tecnológicos distan mucho de nuestro viejo catéter de SG, pero fue gracias a los datos obtenidos por él, que en las ultimas décadas entendimos que la clínica puede resultar tardía al momento de tomar decisiones terapéuticas, que existe disociación entre patrones clínicos y hemodinámicos y que el pronostico podría depender de perfiles hemodinámicos.
Debemos por último, aprender a manejar e interpretar correctamente los datos hemodinámico obtenidos, caso contrario podríamos recurrir en lo evidenciado en el ESCAPE, en donde la heterogeneidad de manejos terapéuticos podría haber interferido en el beneficio en sobrevida, objetivo esperado pero no alcanzado, del grupo invadido.
Tal vez debamos aceptar que "No es el conocimiento y manejo de variables hemodinámicas lo que no resultaría útil, sino que aún no sabemos como interpretar y manejar estos valiosos datos".

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