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Insuficiencia cardíaca

versión On-line ISSN 1852-3862

Insuf. card. v.3 n.1 Ciudad Autónoma de Buenos Aires ene./mar. 2008

 

TERAPIA ELÉCTRICA EN INSUFICIENCIA CARDÍACA

La importancia del Estudio COMPANION
Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart Failure (COMPANION)

José A. Tallaj, MD* y Robert C. Bourge, MD*

Artículo de referencia
Cardiac-Resynchronization Therapy with or without an Implantable Defibrillator in Advanced Chronic Heart Failure.
Michael R. Bristow, M.D., Leslie A. Saxon, M.D., John Boehmer, M.D., Steven Krueger, M.D., David A. Kass, M.D., Teresa De Marco, M.D., Peter Carson, M.D., Lorenzo DiCarlo, M.D., David DeMets, Ph.D., Bill G. White, Ph.D., Dale W. DeVries, B.A., Arthur M. Feldman, M.D., Ph.D., for the Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart Failure (COMPANION) Investigators.
N Engl J Med May 20-2004; Number 21;Volumen 350:2140-2150.

* Universidad de Alabama en Birmingham, Birmingham Alabama, EE.UU.

Recibido: 11/10/2007
Aceptado: 31/10/2007

Actualmente, la terapia de la insuficiencia cardíaca (IC) abarca varias modalidades diferentes, incluyendo: (1) medicamentos para el control del volumen y la disminución de la precarga y la postcarga (mejora los síntomas); (2) medicamentos para mejorar la contractilidad (mejora los síntomas); (3) medicamentos que afectan las alteraciones neurohormonales asociadas con la IC (mejora la sobrevida), y (4) más recientemente, los dispositivos para corregir las anormalidades del sistema de conducción y el tratamiento potencial de las arritmias letales (mejora los síntomas y la sobrevida).
El uso de cardiodesfibriladores implantables (CDI) produce una significativa mejoría en la sobrevida1,2. También está claro que los disturbios de la conducción ocurren en un elevado porcentaje de pacientes con IC3. El bloqueo completo de rama izquierda, en particular, produce una disincronía en la contracción del ventrículo izquierdo (VI) asociada a un bajo gasto cardíaco, empeorando la regurgitación mitral y acelerando el remodelamiento cardíaco4. La terapia de resincronización cardíaca (TRC) sincroniza la activación ventricular, produciendo una mejoría de los síntomas y de la calidad de vida4,5. Sin embargo, previo a la publicación del estudio COMPANION (The Comparison of Medical Therapy, Pacing and Defibrillation in Heart Failure trial)6, sólo un interesante meta-análisis de varios estudios sobre TRC sugería una tendencia hacia la reducción de la mortalidad7.
El estudio COMPANION fue el primer estudio randomizado que mostró que la TRC, no sólo mejoraba la sintomatología; sino también, posiblemente, el riesgo de muerte, especialmente
cuando era combinado con un CDI8. Particularmente, este estudio incluye una de las poblaciones más enfermas de los estudios con IC. Los criterios de inclusión fueron: clase funcional (CF) III-IV de la New York Heart Association (NYHA), fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) ≤35%, duración del QRS≥120 mseg, y una hospitalización por IC en los últimos12 meses. Un total de 1520 pacientes fueron asignados al azar en una relación 1:2:2 para recibir solamente terapia farmacológica óptima (TFO) o en combinación con TRC o TRC-CDI. La mayoría de los pacientes estaban en CF III (85%), la FEVI media fue del 21%, la presión arterial media fue de 111/67 mm Hg, y la mayoría recibía una buena terapia médica según los estándares actuales (el 89% recibía IECA o ATII, el 68% beta bloqueante y el 54% espironolactona). La comparación de la TFO, TRC y TRC-CDI produjo una reducción del 34 al 40% en el punto final primario por muerte u hospitalización por IC (p<0,002 y p<0,001, respectivamente). Además, el grupo TRC-CDI presentó una reducción del 36% en el punto final secundario por muerte de cualquier causa (p=0,003). Es interesante hacer notar que la TRC sin CDI arrojó el resultado de una reducción del 24% para mortalidad de todas las causas. Aunque esta diferencia no alcanzó significancia estadística, mostró una fuerte tendencia (p=0,059). Es importante notar que este estudio se detuvo prematuramente, debido a una marcada mejoría en la mortalidad de ambos grupos con TRC; por consiguiente, es concebible que esta diferencia podría haber alcanzado significancia estadística, si el estudio se hubiera terminado. Como era de esperar, ambos grupos con TRC mostraron una mejoría en la CF, en el puntaje de calidad de vida, en la prueba de la caminata de los 6 minutos y resultaron en un aumento de la presión arterial sistólica, posiblemente como reflejo de un mejor rendimiento cardíaco.
El estudio COMPANION fue el primero en demostrar que la TRC sin CDI no sólo mejoraba la sintomatología; sino también, posiblemente, el riesgo de muerte. Los resultados preliminares fueron más tarde validados por el estudio CARE-HF (CArdiac REsynchronization-Heart Failure)9. Además, aunque el estudio COMPANION no fuera impulsado para evaluar los puntos finales en los subgrupos, los autores hallaron que los pacientes con miocardiopatía no isquémica que recibían TRC-CDI tenían una reducción del 50% en el riesgo de muerte, opuesto a la reducción del 27% en el grupo isquémico. Estos resultados fueron más tarde confirmados en el estudio SCD-HeFT10,11 el cual mostró una mejoría significativa en la sobrevida de los pacientes con IC recibían un CDI, independientemente de la etiología.
Las lecciones aprendidas del estudio COMPANION han afectado la práctica actual en el manejo de la IC. En adición, estas lecciones, más tarde corroboradas por los estudios CARE-HF y SCD-HeFT, fueron más tarde incorporadas a las actuales guías del American College of Cardiology / American Heart Association (ACC/AHA) para el manejo de la IC12. Basado en el estudio COMPANION y en los subsecuentes estudios que lo confirmaron, todo médico involucrado en el tratamiento de pacientes con IC y disincronía (definida como un QRS con una duración >120 mseg), quienes han persistido en CF II-III (NYHA) a pesar de la terapia médica máxima, debería considerar la colocación de un TRC-CDI, a menos que esté contraindicado.

Referencias bibliográficas

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8. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med. 2004;350;21:2140-50.        [ Links ]

9. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, et al. Cardiac Resynchronization-Heart Failure (CARE-HF) Study Investigators. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med 2005;352:1539-49.        [ Links ]

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