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Insuficiencia cardíaca

versión On-line ISSN 1852-3862

Insuf. card. v.3 n.1 Ciudad Autónoma de Buenos Aires ene./mar. 2008

 

TERAPIA ELÉCTRICA EN INSUFICIENCIA CARDÍACA

Efecto de la resincronización cardíaca en la morbi-mortalidad de la insuficiencia cardíaca

Edgardo J. Kaplinsky*

Artículo de referencia
The Effect of Cardiac Resynchronization on Morbidity and Mortality in Heart Failure
John G.F. Cleland, M.D., Jean-Claude Daubert, M.D., Erland Erdmann, M.D., Nick Freemantle, Ph.D., Daniel Gras, M.D., Lukas Kappenberger, M.D., Luigi Tavazzi, M.D., for the Cardiac Resynchronization - Heart Failure (CARE-HF) Study Investigators
N Engl J Med 2005;352(15):1539-1549.

* Médico cardiólogo. Programa de Trasplante Cardíaco. Hospital de la Santa Creu I Sant Pau Barcelona, España.

Correspondencia: Edgardo J. Kaplinsky
Hospital de la Santa Creu I Sant Pau.
Sant Antoni m. Claret 167.
08025 - Barcelona, España.
E-mail: ejkaplinsky@yahoo.es

Recibido: 03/01/2008
Aceptado: 04/02/2008

El primer estudio que mostró beneficios de la terapia de resincronización cardíaca (TRC) en la supervivencia de pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) asociada a un trastorno de la conducción intraventricular (TCI) fue el COMPANION (Comparison of Medical Therapy, Pacing and defibrillation in Heart failure)1. Este estudio aleatorizó 1522 pacientes (3 ramas) con IC (clase funcional III-IV y QRS≥120 mseg) a recibir sólo tratamiento estándar para IC o bien asociado a TRC con o sin desfibrilador. El punto final era combinado (muerte + hospitalización por cualquier causa) y reveló que en comparación al tratamiento médico, la TRC aislada reducía de manera no significativa la mortalidad (24%; P=0,059); mientras, que la reducción asociada a un cardiodesfibrilador era significativa (36%; P=0,003).
En 2005, se publicó el estudio CARE-HF (Cardiac Resynchronization-Heart Failure)2 que incluyó 813 pacientes con las siguientes características:
- Edad ≥ 18 años.
- Clase funcional (CF) III-IV de la New York Heart Association (NYHA).
- Fracción de eyección (FE) ≤ 35%.
- Terapia optimizada para IC.
- Diámetro diastólico del ventrículo izquierdo (DDVI) ≥120 mseg (indexado p/estatura).
- QRS ≥ 120 mseg.
- Los pacientes con QRS entre 120 y 149 mseg debían reunir 2 de estos criterios de disincronía: retardo del período pre-eyectivo aórtico > 140 mseg, retardo mecánico interventricular > 40 mseg, o activación retardada de la cara posterolateral del ventrículo izquierdo (VI).
Los pacientes se randomizaron a terapia estándar sola (n: 404) o con TRC (n: 409) y el punto final primario fue muerte u hospitalización por cualquier causa. Los puntos finales secundarios incluían muerte, calidad de vida y parámetros analíticos y ecocardiográficos. Ambos grupos resultaron homogéneos: edad media de 66 años, etiología isquémica del 35% al 40%, FE media del 25%, QRS medio de 160 mseg, tratados con IECA (ARA II) el 95% y beta bloqueantes el 72%.
Con TRC, 159 pacientes alcanzaron el punto final primario; mientras que 224 lo hicieron en el grupo farmacológico (39% vs 55%; hazard ratio 0,63; 95% intervalo confianza, 0,51-0,77; P<0,001). Hubo 82 óbitos con TRC y 120 en el grupo farmacológico (20% vs 30%; hazard ratio 0,64; 95% intervalo confianza, 0,48 -0,85; P<0,002).
Respecto a los puntos finales secundarios, la mortalidad por todas las causas fue menor con TRC (-36% de riesgo relativo), en tanto que muerte y hospitalización por empeoramiento de la IC también disminuyeron significativamente. La CF y la calidad de vida fueron mejores con TRC, aumentó la presión arterial sistólica y disminuyó el valor de BNP. Adicionalmente, mejoró la FE del VI, el retraso mecánico interventricular y el área de regurgitación mitral.
Los autores concluyeron que la TRC en pacientes con IC moderada a severa y disincronía mejoraba la calidad de la vida, mientras que reducía las complicaciones y el riesgo de muerte.

Comentario

A diferencia del COMPANION, el CARE-HF demostró que la TRC sin necesidad de cardiodesfibrilador reduce la mortalidad en pacientes con IC (III-IV) y disincronía. No sólo mejoró la supervivencia, sino que ésta se vinculó con un beneficio tanto hemodinámico como sobre el remodelamiento.
Por tanto y tal como lo reflejan los consensos, resulta claro el papel de la TRC en la IC moderada a severa con disincronía3-5.
Sin embargo, persiste el interrogante sobre cuál sería la evolución si ésta se utilizara en fases precoces de la IC; es decir, ¿podría la TRC temprana prevenir la dilatación ventricular asociada a un TCI o la disfunción ventricular relacionada al uso de un marcapasos convencional?
La primera respuesta la aportará el estudio REVERSE (Resynchronization Reverses Remodeling in Systolic Left Ventricular Dysfunction)-6 y la segunda, el PREVENT-HF (Progressive Ventricular Dysfunction Prevention in Pacemaker Patients)7. Mientras tanto, el viejo interrogante subsiste sin respuesta: ¿es la progresión de la IC lo que desarrolla un TCI o es éste, el que condiciona la dilatación ventricular?

Referencias bibliográficas

1. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, et al., the Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart Failure (COMPANION) Investigators. Cardiac-Resynchronization Therapy with or without an Implantable Defibrillator in Advanced Chronic Heart Failure. N Engl J Med 2004;350:2140-2150.        [ Links ]

2. Cleland JGF, Daubert JC, Erdmann E, et al., for the Cardiac Resynchronization - Heart Failure (CARE-HF) Study Investigators. The Effect of Cardiac Resynchronization on Morbidity and Mortality in Heart Failure. N Engl J Med 2005;352:1539-1549.        [ Links ]

3. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult. http://www.acc.org/clinical/guidelines/failure/index.pdf        [ Links ]

4. Rabinovich R. Sesiones 2006 del American College of Cardiology. Insuf Cardíaca 2006;1;1:52-55.        [ Links ]

5. Paganini R. Terapia de resincronización cardíaca: ¿qué lugar ocupa entre las terapias que combaten la insuficiencia cardíaca? Insuf Cardíaca 2006;1;4:202-205.        [ Links ]

6. REsynchronization reVErses Remodeling in Systolic Left vEntricular Dysfunction (REVERSE). Available in http://www.clinicaltrials.gov/ct/show/NCT00271154        [ Links ]

7. Progressive Ventricular Dysfunction Prevention in Pacemaker Patients. Available in http://clinicaltrials.gov/show/NCT00170326        [ Links ]