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Insuficiencia cardíaca

versión On-line ISSN 1852-3862

Insuf. card. v.3 n.1 Ciudad Autónoma de Buenos Aires ene./mar. 2008

 

CARTAS DE LECTORES

Anticoagulación y deterioro de la función ventricular

Cecilia Perel*

* Médica cardióloga del Instituto Médico de Alta Complejidad. Buenos Aires. Rep. Argentina.

Correspondencia: Dra. Cecilia Perel.
Moreno 2950.
1209 - Ciudad de Buenos Aires. República Argentina.
E-mail: perelos@gmail.com

Respuesta

Como bien dice la Dra. Valentina Bichara, existe un consenso generalizado de que los pacientes con miocardiopatía dilatada e insuficiencia cardíaca crónica (ICC) tienen un riesgo tromboembólico (TE) incrementado, sostenido por la evidencia acumulada en ensayos clínicos con diuréticos o vasodilatadores en este contexto.
La fisiopatogenia del tromboembolismo de este subgrupo de pacientes está sustentada en 3 factores: anomalías en el flujo, anomalías en la motilidad y, por ultimo, anomalías del componente sanguíneo1 con una deficiente actividad endotelial2.
Ikeda3 estudió 17 pacientes portadores de cardiomiopatía idiopática en ritmo sinusal y sin antecedentes tromboembólicos previos con parámetros de activación trombínica (fibrinopéptido A y complejos T-AT) y plaquetaria (factor 4 y beta tromboglobulina), comparándolo con una población de individuos normales. Sólo la activación trombínica está presente en estos pacientes y además está correlacionada positivamente con el volumen de fin de diástole del ventrículo izquierdo (VI).
Además, demostró que el patrón de actividad trombínica es similar al hallado en la fibrilación auricular.
Jung4 demostró que existe un incremento de la actividad trombínica directamente relacionado con el grado de disfunción del VI.
Sin embargo se ha demostrado un incremento de la actividad plaquetaria en pacientes con grado avanzado de disfunción del VI, probablemente reflejando esos dos tercios de coronariopatía5.
En conclusión, la activación trombínica es el parámetro fisiopatogénico más importante en estos pacientes, sumada a la hiperactividad plaquetaria, hallada en estadios avanzados y en todos aquellos con evidencias de coronariopatía.
En publicaciones tempranas se publicó una alta incidencia de complicacionesTE6,7 de hasta un 50%, dato probablemente relacionado con la etiología, dado que en la actualidad la mayoría de los pacientes poseen un sustrato de cardiopatía isquémica, mientras que en series tempranas la valvulopatía reumática era un importante agente fisiopatogénico.
Fuster8, en una serie longitudinal de 107 pacientes con miocardiopatía dilatada, demostró una tasa embólica arterial anual de 3,2 eventos/100 pacientes anuales.
Natterson9 publicó una tasa embólica arterial de 3,2 eventos cada 100 pacientes en plan de trasplante.
En el año 2000 Sharma10 revisó la historia de 144 pacientes con severa disfunción del VI con respecto a su sobrevida y riesgo embólico. Se detectó un 12,5 % de embolismo arterial y en 5 pacientes se demostró un trombo en VI. El 55% de los que presentaron un evento embólico, comparado con el 15,9% de los que no lo presentaron, murieron o fueron trasplantados en ese periodo de seguimiento.
Es importante revisar la tasa tromboembólica reportada en otros ensayos de insuficiencia cardíaca. Así el ensayo V-HeFT11 reporto una tasa de 2,2-2,5 de eventos / 100 pacientes anuales. Aquellos pacientes con mayor deterioro de la función del VI y con peor consumo de O2 tuvieron una mayor tasa embolica.
El estudio SAVE12 publicó una tasa de 1,5 eventos/100 pacientes anuales, el grado de disfunción del VI fue un marcador de riesgo, así aquellos con una FEV < 28% duplicaron el riesgo embólico y además por cada 5% de disminución de la FEV se documentó un 18% de incremento del riesgo embólico.
Los estudios SOLVD evidenciaron una tasa similar embólica, mayor en sexo femenino: 2,4 vs. 1,8 eventos / 100 pacientes anuales.
En el ensayo PROMISE14, a través de la utilización de milrinone, se demostró la relación entre la FEV y el riesgo embólico, así aquellos con FEV < 20% presentaron una tasa embólica de 3,3% vs. 0,6% (p <0,05) en aquellos > 20%.
En conclusión, es indudable el mayor riesgo tromboembólico de estos pacientes y sin duda el mejor marcador de riesgo sea el grado de disfunción del VI, probablemente el mejor parámetro para indicar tratamiento anticoagulante en este grupo de pacientes.
En cuanto a la anticoagulación versus la aspirina, el ensayo V-HeFT I muestra que la tasa embólica de los pacientes que reciben anticoagulación es similar a aquellos que no la reciben: 2,9 vs. 2,7 eventos / 100 pacientes anuales, así también lo demuestra el estudio V-HeFT II14.
El ensayo SAVE demuestra en forma no randomizada una reducción del 81% del riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) y 56% respectivamente para anticoagulación o ácido acetilsalicílico (AAS)14.
Sin embargo en aquellos con disfunción sistólica (fracción de eyección ventricular -FEV- < 35%) el ensayo SOLVD demostró en el análisis multivariado15 que la warfarina reduce tanto el riesgo de muerte como la muerte (p = 0,0006) y rehospitalización por ICC (p=0,0002).
El ensayo PROMISE demostró que, la warfarina sólo reduce el riesgo de ACV en aquellos con FEV < 20%.
Las limitaciones de todos estos análisis son importantes y uno debe recurrir a las evidencias de ensayos randomizados para establecer algún grado de recomendación absoluta.
El ensayo WASH16 no demostró diferencias significativas en el evento primario con anticoagulación versus AAS pero si un exceso de reinternaciones por ICC en la rama AAS.
El ensayo WATCH, evaluando pacientes con FEV < 40% con una clase funcional (CF) de la New York Heart Association (NYHA) II-IV en 3 ramas: warfarina, AAS o clopidogrel, el estudio fue abruptamente interrumpido cuando se habían randomizado 1587 pacientes14 y no se encontraron diferencias significativas en lo que respecta al evento primario.
Para finalizar, un simple comentario con respecto a la interacción de la AAS y los inhibidores de la enzima convertidora, un subanálisis del ensayo SOLVD17 que demostró una interacción negativa entre ambos fármacos, sin embargo un análisis posterior de 4 ensayos no observó dicha interacción salvo en lo que respecta a un incremento en la tasa de infarto agudo de miocardio (IAM) (p = 0,01).
En conclusión, la insuficiencia cardíaca es una patología con claro riesgo tromboembólico debido a anomalías, tanto estructurales cardíacas, como a un perfil trombogénico definido principalmente por un incremento en la actividad trombínica y en aquellos pacientes con mayor deterioro funcional o patología coronaria asociada, siendo el grado de disfunción del VI el principal factor de riesgo tromboembólico.
Es difícil emitir recomendaciones absolutas para el uso de anticoagulantes orales o AAS en este grupo de pacientes en ausencia de la fibrilación auricular o la presencia de un trombo en el VI.
Se podría recomendar el uso de anticoagulación en los pacientes con peor CF o mayor deterioro del VI (FEV 20 - 30%), pero aun sin suficiente evidencia.

Referencias bibliográficas

1- Lip G. Does Heart failure confer a hypercoagulable state? Virchow triad revisited. J Am Coll Cardiol 1999;33:1424-1426.        [ Links ]

2- Kubo S. Endothelium-dependent vasodilatation is attenuated in patients with heart failure. Circulation 1991;84:1589-96.        [ Links ]

3- Ikeda U. Biochemical markers of coagulation activation in mitral stenosis, atrial fibrillation and cardiomyopathy. Clin Cardiol 1997;20:7-10.        [ Links ]

4- Jung S. Thrombin activation in dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 1993;21:311A.        [ Links ]

5- O Connor C. Usefulness of soluble and surface bound P selection in detecting heightened platelet activity in patients with congestive heart failure. Am J Cardiol 1999;83:1345-99.        [ Links ]

6- Spodick D. Idiopathic myocardial hypertrophy. Am J Cardiol 1958;1:610-23.        [ Links ]

7- Roberts W, Siegal R, McManus B. Idiopathic dilated. Cardiomyopathy: analysis of 152 necropsies patients. Am J Cardiol. 1987;60:1340-55.        [ Links ]

8- Fuster V. The natural history of idiopathic dilated warfarin. Am J Cardiol 1981;47:525-530.        [ Links ]

9- Natterson P. Risk of arterial embolization in 224 patients awaiting cardiac transplantation. Am Heart J 1995;129:564-570.        [ Links ]

10- Sharma N. Left ventricular thrombus and subsequent thromboembolism in patients with severe systolic dysfunction. Chest 2000;117:314-320.        [ Links ]

11- Dunkman W. Incidence of thromboembolic events in congestive heart failure. Circulation 1993;87(suppl. 6):VI94-VI101.        [ Links ]

12- Pfeffer M. Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med 1992;327:699-77.        [ Links ]

13- Dries D. Ejection fraction and risk of thromboembolic events in patients with systolic dysfunction and sinus rhythm: evidence for gender differences in the Studies of Left Ventricular Dysfunction trial. J Am Coll Cardiol 1997;29:1074-1080.        [ Links ]

14- Sirajuddin R. Anticoagulation in patients with dilated cardiomyopathy and sinus rhythm: a critical literature review. Cardiac Failure 2002;8:48-53.        [ Links ]

15- Al-Khadra A. Warfarin anticoagulation and survival: a cohort analysis from studies of left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol 1998;31:749-53.        [ Links ]

16- Cleland J. The warfarin aspirin study in heart failure (WASH) a randomized trial comparing antithrombotic strategies for patients with heart failure. Am Heart J 2004;148:157-64.        [ Links ]

17- Theo K. Effects of long term treatment with angiotensin-converting-enzyme-inhibitors in the presence or absence of aspirin: a systematic review. Lancet 2002;360:1037-1043.        [ Links ]